7/25/2019 LBP Puskesmas

1/1

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TOBA SAMOSIR

UPT PUSKESMAS TAMPAHANKECAMATAN TAMPAHAN

LEMBAR BUKTI PELAYANAN

Nama Peserta :

Tempat/Tanggal lahr :

NIK/KTP/KK :

Tanggal Pela!anan :

N"# Kart$ BP%S Kesehatan :

%ens Kelamn :

Dagn"sa :

Tn&a'an !g &la'$'an (#

)#

*#

Pasen/Kel$arga Pasen D"'ter/Pet$gas

Penangg$ng %a+a,

-...............#

-...............#

NIP# NIP#

NB : Ber'as T&a' D,a+a P$lang

______________________________________________________________________________________________

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TOBA SAMOSIR

UPT PUSKESMAS TAMPAHANKECAMATAN TAMPAHAN

LEMBAR BUKTI PELAYANAN

Nama Peserta :

Tempat/Tanggal lahr :

NIK/KTP/KK :

Tanggal Pela!anan :

N"# Kart$ BP%S Kesehatan :

%ens Kelamn :

Dagn"sa :Tn&a'an !g &la'$'an (#

)#

*#

Pasen/Kel$arga Pasen D"'ter/Pet$gas

Penangg$ng %a+a,

-...............#-...............#

NIP# NIP#

NB :Ber'as T&a' D,a+a P$lan g