Download - LBP Puskesmas
-
7/25/2019 LBP Puskesmas
1/1
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TOBA SAMOSIR
UPT PUSKESMAS TAMPAHANKECAMATAN TAMPAHAN
LEMBAR BUKTI PELAYANAN
Nama Peserta :
Tempat/Tanggal lahr :
NIK/KTP/KK :
Tanggal Pela!anan :
N"# Kart$ BP%S Kesehatan :
%ens Kelamn :
Dagn"sa :
Tn&a'an !g &la'$'an (#
)#
*#
Pasen/Kel$arga Pasen D"'ter/Pet$gas
Penangg$ng %a+a,
-...............#
-...............#
NIP# NIP#
NB : Ber'as T&a' D,a+a P$lang
______________________________________________________________________________________________
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TOBA SAMOSIR
UPT PUSKESMAS TAMPAHANKECAMATAN TAMPAHAN
LEMBAR BUKTI PELAYANAN
Nama Peserta :
Tempat/Tanggal lahr :
NIK/KTP/KK :
Tanggal Pela!anan :
N"# Kart$ BP%S Kesehatan :
%ens Kelamn :
Dagn"sa :Tn&a'an !g &la'$'an (#
)#
*#
Pasen/Kel$arga Pasen D"'ter/Pet$gas
Penangg$ng %a+a,
-...............#-...............#
NIP# NIP#
NB :Ber'as T&a' D,a+a P$lan g