LAPORAN KASUS

Oleh:Luky Mustika Dewi112011101084

Pembimbing:dr. Alif Mardijana, Sp. KJdr. Justina Evy Tyaswati, Sp.KJ

I. Identitas PasienNama : Tn. BS Umur: 52 tahun Jenis Kelamin: Laki-lakiPendidikan: SarjanaPekerjaan: Pengajar Agama: IslamStatus Perkawinan: Menikah Suku Bangsa: JawaAlamat: Jl. Dharmawangsa VIII No.9D Kaliwining RambipujiTanggal Pemeriksaan: 5 Juni 2015

II. ANAMNESISAnamnesis dilakukan secara autoanamnesis dengan pasien dan heteroanamnesis dengan istri pasien pada hari Jumat, 5 Juni 2015 di Poli Psikiatri RSD dr Subandi, dan hari Selasa, 9 Juni 2015 di rumah pasien.

Keluhan Utama : Pasien merasa cemas disertai kram perut dan pusingRiwayat Penyakit Sekarang:AUTOANAMNESISJumat, 5 Juni 2015, di Poli Psikiatri RSD dr Subandi Saat datang ke Poli Jiwa RSD dr Soebandi dengan menggunakan pakaian rapi sesuai dengan usia, rambut dan kuku dipotong rapi dan bersih. Pasien datang bersama dengan istrinya. Rasa cemas dan gelisah ini sangat menganggu dirinya dalam beraktivitas. Ini berawal saat 17 Februari 2014, keluhan ini semakin jelas terasa. Pasien selalu memikirkan setiap hal yang telah, akan, maupun akan dilakukannya. Terutama saat pasien memikirkan masalah tanggungan tanggungannya seperti pembayaran listrik, biaya sekolah, hingga biaya kebutuhan hidup keluarga tiap bulan. Pasien juga selalu kepikiran mengenai tanggungan disekolah sebagai guru bahasa inggris sekaligus penanggungjawab kurikulum dan pembuat soal untuk wilayah jember yang berat dan banyak

Selain itu, dilingkungan masyarakat, pasien termasuk tokoh masyarakat aktif yang memiliki peran penting sebagai takmir masjid hingga pengumpul dan penyetor pembayaran rekening listrik warga. Tidak hanya itu, pasien juga aktif dalam kegiatan olahraga. Akhir-akhir ini pasien sering merasa takut bila harta atau uang yang dimilikinya habis karena ada pengeluaran setiap bulannya walaupun sebenarnya dana itu kini ada dan mencukupi. Pikiran tentang masalah ekonomi Ini semenjak usaha konveksi istrinya mengalami kesurutan.Bahkan hal ini seringkali disertai keluhan fisik pada dirinya. Bila pasien merasa cemas, timbul keluhan perut keram, pusing, dan perasaan ingin pingsan. Saat berdiripun rasanya seperti berada di dalam kapal yang sedang tergoyang ombak yang membuat dirinya ingin pingsan saat sedang sholat. Karena keluhannya ini, pasien telah memeriksakan dirinya ke poli terkait masalah kesehatan yang dialami (Poli penyakit dalam, poli jantung, poli mata, poli saraf).

Keluhan kram perut sering hilang timbul dan muncul dengan waktu yang tidak menentu, terasa seperti kaku . Nyeri perut juga tetap terasa meskipun pasien makan dengan baik dan rutin. Pasien tidak mengeluhkan mual ataupun muntah.Keluhan pusing dirasakan berputar terkadang disertai nyeri. Pasien mengatakan pusing muncul dengan waktu yang tidak menentu. Saat kambuh, pusing bisa dirasa sangat hebat sehingga pasien sampai mau jatuh.Tidak didapatkan bukti klinis yang nyata terkait keluhan yang dialami, hasil pemeriksaan menunjukan keadaan normal. Atas jawaban disetiap dokter yang tidak menemukan penyakit di fisiknya, tidak membuat pasien merasa lega namun makin membuat pasien berpikir tentang penyakit apa yang sebenarnya ia alami.

Pasien juga mengaku sulit tidur, saat pasien tidur terasa seperti berada di dalam penjara, terasa seperti ada yang menarik dirinya. Dan ketika bangun perut terasa panas. Tidak begitu ada gangguan pada pola makannya. Namun karena pikiran yang terus mengganggu membuat berat badan pasien menjadi turun. Saat refreshing dalam kegiatan acara sekolahpun, pasien tidak bisa rileks karena menjadi penanggung jawab siswa-siswi. Menurut beliau, hal ini mungkin terjadi karena selama tiga hari yang lalu, berturut-turut pasien jongging dialun-alun 10 kali putaran (seperti biasanya), namun sesampai dirumah pasien langsung minum segelas air jeruk hangat buatan sang istri. Awalnya pasien tidak merasakan keluhan, namun lama-lama lambung terasa sakit dan mengkonsumsi obat yang pernah ia dapatkan. Puncaknya, pagi hari (5/6/2015) Pasien sudah tidak mampu lagi menahan rasa kecemasannya. Hingga setelah selama ini pasien berkonsultasi dengan kerabat maupun teman-temannya yang pernah mengetahui hal ini, pasien dianjurkan memeriksakan diri ke psikiatri.

HETEROANAMNESIS (Jumat, 5 Juni 2015, di Poli Psikiatri RSD dr Subandi)Menurut istri pasien, pasien dikeluhkan sering cemas karena tanggungan tanggungan yang banyak seperti pembayaran rekening listrik warga, masjid, biaya pendidikan hingga kebutuhan keluarga perbulan. Kemudian tanggung jawab disekolah yang berat dan banyak serta kehidupan dimasyarakat. Hal ini terpikirkan terutama saat usaha konveksi miliknya mengalami kesurutan. Sebenarnya sang istri ingin menebus kesalahannya yang membuat surut dengan usahanya mencari uang sendiri, namun suami melarang dan menyuruhnya berhenti usaha untuk menemani suami saja mencari ketenangan menyambut bulan suci ramadhan. Sang istri tetap ingin meneruskan usahanya demi mendapat pendapatan uang untuk menambah masukan biaya rumah tangganya.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULUPasien belum pernah mengalami penyakit ini sebelumnya

RIWAYAT PENGOBATANDokter Sp.Pd: dugaan iritasi lambung, usg dan endoskopi didapatkan hiperemis.Terapi: sucralfat, braxidin, lansoprazole, defenseDokter Sp.JP: tidak ditemukan kelainan, terapi (-)Dokter Sp.S: tidak ditemukan kelainan, terapi (-)Dokter Sp.M: tidak ditemukan kelainan, terapi (-)Omega

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGATidak ada keluarga yang memiliki penyakit seperti ini

RIWAYAT SOSIALPendidikan: SarjanaStatus: MenikahFaktor premorbid: Tertutup, Pemikir, PerfeksionisFaktor pencetus: Masalah tanggung jawab dan ekonomi Faktor organik: disangkalFaktor keturunan: disangkalFaktor psikososial: Pasien adalah seorang yang aktif dalam berbagai kegiatan organisasi dan cenderung memikirkan semua tanggung jawabnya

Status InternaKeadaan umum: Cukup Kesadaran: Kompos mentis Tensi: 120/80 mmHgNadi: 82x/menit Pernafasan: 20x/menit Suhu: 36,5 o C

Pemeriksaan FisikKepala-leher: a/i/c/d: -/-/-/-Thorax :Cor: S1S2 tunggal Pulmo : Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-Abdomen: Flat, bising usus normal, timpani, soepelEkstremitas: Keempat ekstremitas akral hangat,oedema (-)

Status PsikiatriKesan Umum: Pasien berpakaian rapi dan bersih sesuai usia, rambut pasien tampak rapiKontak: mata (+) , verbal (+) lancar, relevan, Kesadaran: kualitatif: normal kuantitatif : GCS 4-5-6Afek/emosi: adekuat/ anxietasProses/Berpikir:Bentuk: RealistikArus: KoherenIsi: Waham -, preokupasi somatik.

Persepsi:Gangguan psikofisiologis : Alat pencernaan(nyeri perut), Kepala dan saraf (vertigo dan nyeri kepala), Jantung dan Pembuluh darah (jantung berdebar-debar), Pancaindra (mata kabur)Halusinasi (-), ilusi (-), depersonalisasi (-), derealisasi (-)Intelegensia: dalam batas normalKemauan: Pekerjaan : menurunSosial: menurunPerawatan diri: menurunPsikomotor: dalam batas normalTilikan : 4 (Menyadari keadaan sakitnya disebabkan karena sesuatu yang tidak diketahui dalam diri pasien)

Diagnosis MultiaxialAksis I: F45.3 Disfungsi otonomik somatoform (dengan serangan panik)Aksis II: Z 03.2 Tidak ada diagnosis aksis IIAksis III: Tidak adaAksis IV: Masalah pekerjaan dan ekonomiAksis V: GAF Scale 80-71 gejala sementara, disabilitas sedang dan dapat diatasi, disabilitas ringan dalam sosial, pekerjaan, sekolah, dll.

Diagnosis BandingHipokondriasis (F 45.2)PsikosomatikSomatisasi (F 45.0)

Terapi

FARMAKOTERAPI P/O Sandepril tab 50 mg (1 dd 1)P/O Alprazolam tab 0,5 mg (2 dd 1)

PSIKOTERAPI SUPORTIFMeyakinkan pasien bahwa keluhan organik tersebut merupakan isi pemikiran yang tidak ada bukti medisnya, memotivasi pasien untuk mengindari tes-tes diagnosis, treatment dan obat-obatan yang tidak perlu.Memotivasi pasien untuk berpikiran positif termasuk mengenai keluarganya dan beraktivitas seperti sedia kala.

EdukasiMenjelaskan tentang sakit yang dialami pasien kepada keluarga agar keluarga dapat memahami keadaan pasien dan meminimalisir keadaan yang dapat memicu timbulnya gejala pasienMenjelaskan dan memotivasi keluarga untuk memberi dukungan kepada pasien dan memberikan perhatian kepada pasien. Mengawasi kepatuhan minum obat secara teratur dan kontrol sebelum obat habis. Jika pengobatan dilakukan secara dini, tepat, dan adekuat dan disertai keteraturan pasien untuk minum obat maka prognosis penyakit yang diderita pasien semakin baik. Pengobatan yang konsisten, ditangani oleh dokter yang sama.

Prognosis Dubia ad bonam, karena:Umur permulaan sakit (usia dewasa): baikPerjalanan penyakit (kronik): burukOnset ( jelas, 1 tahun): baik Kepribadian Premorbid (tertutup, pemikir, perfeksionis): burukPatogenesis progesif (-): baikFaktor keturunan (tidak ada): baikFaktor pencetus (diketahui): baikPerhatian keluarga (baik): baikEkonomi (cukup): baik Pengobatan (sudah): baikJenis kelamin (laki-laki): buruk

Follow up

TanggalSelasa, 9 Juni 2015 (di rumah pasien)AnamnesisAutoanamnesisSaat dikunjungi ke rumahnya, pasien sedang duduk di kursi ruang tamu dengan pakaian rapi dan tampak bersih. Pasien mulai menceritakan pengalamannya setelah berobat ke poli psikiatri. Sesampai dirumah,pasien meminum obat resep dari dokter untuk siang hari. Pada awalnya, pasien merasa ragu untuk meminumnya dikarenakan dosis yang menurut pasien cukuptinggi. Namun setelah melakukan konsultasi dengan ahli psikiatri, kini pasien tidak ragu lagi untuk mengkonsumsinya. Pasien merasa kesulitan untuk mengatur jadwal minum obatnya jika dengan patokan jam yang sama untuk setiap harinya, sehingga tidak rutin minum obat pada hari awalnya. Pasien mulai rutin mengkonsumsi obat pada sabtu, 6 juni 2015 malam. Pasien sudah menyadari bahwa keluhan yang dirasakan selama ini disebabkan karena pemikiranya sendiri yang berakibat pada diri sendiri.

Pasien kini sudah tidak merasakan keluhan fisiknya dengan semakin mendekatkan diri pada Tuhan. Pasien saat ini merasa lebih percaya diri. Saat berdiri beribadah sholatpun sudah tidak terlalu goyang. Goyang saat berdiri dirasa hanya jika pasien merasa kaget atau sedang berpikir. Pasien sudah bisa tidur tapi kurang nyenyak. Saat tidur sudah tidak ada lagi perasaan yang seperti ada tarikan. Namun siang tadi tidur terasa ketakutan tidak seperti biasanya. Tidak ada gangguan dalam pola makan. Pasien mulai suka cemilan makanan yang mampu membuat dirinya rileks. Saat ini pasien berencana ingin refreshing untuk menenangkan pikiran.

AnamnesisHeteroanamnesisMenurut istri pasien, setelah berobat di poli psikiatri siang hari sesampai di rumah pasien meminum obat untuk siang hari. Awalnya pasien merasa takut meminum obat karena mengetahui dosis obat yang dirasa pasien cukup tinggi. Namun pasien merasa tidak ragu lagi setelah melakukan konsultasi ke ahli psikiatri. Menurut beliau, sudah terdapat perubahan yang membaik pada kondisi psikis sang suami.

Status Interna Singkat1. Keadaan umum: cukup 2. Kesadaran: kompos mentis 3. Tensi: 120/80 mmHg4. Nadi: 80 x/menit 5. Pernafasan: 20 x/menit 6. Suhu: 36,6 o C

Status PsikiatriKesan Umum: Pasien berpakaian rapi dan bersih sesuai usia, rambut pasien tampak rapiKontak: mata (+) , verbal (+) lancar, relevan, Kesadaran: tidak berubah; GCS 4-5-6Afek/emosi: anxietasProses/Berpikir:Bentuk: RealistikArus : KoherenIsi: Waham -, preokupasi somatikPersepsi:Gangguan psikofisiologis : Alat pencernaan(nyeri perut), Kepala dan saraf (vertigo dan nyeri kepala) Intelegensia: dalam batas normalKemauan: Pekerjaan : dalam batas normal Sosial: dalam batas normalPerawatan diri: dalam batas normalPsikomotor: dalam batas normalTilikan : 5 (Tilikan intelektual: menyadari sakitnya dan bahwa gejala dan kegagalan dalam penyesuaian sosial karena perasaan irasionaltertentu atau gangguan dalam diri pasien, tetapi tidak menerapkan kesadaran ini pada pengalamannya di kemudian hari)

*