BAB I

BED SITE TEACHING

1.1 Identitas Pasien

a. Nama

: Ny. Fb. Umur

: 54 tahunc. Jenis kelamin: Perempuand. Alamat

: Pal V Kota Barue. Agama

: Islamf. Pekerjaan

: Ibu rumah tanggag. No. CM

: 552XXX1.2 Anamnesis

1.2.1 Keluhan utama

Sakit saat menelan 8 bulan 1.2.2 Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang

5 bulan nyeri saat menelan dan keluhan hilang timbul. Penderita tidak mengeluh panas, mual, maupun muntah. Terdapat sebuah benjolan di leher bagian kiri sebesar kelereng dan nyeri tekan (-)1.2.3 Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah merasakan keluhan seperti ini sebelumnya, pasien memiliki riwayat faringitis, riwayat alergi debu, riwayat hipertensi (-), DM (-), TBC (-), pasien pernah melakukan konkatomi 29 tahun yang lalu.1.2.4 Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

Riwayat penyakit yang sama di dalam keluarga disangkal. 1.3 Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum

: Tampak sakit ringanKesadaran

: Kompos mentis

Tanda vital

: Tekanan Darah120/80 mmHg

Nadi

85 x/ menit

Respiratory Rate20 x/ menit

Suhu

36,5 C

Kepala

: Normochepal

Mata

: Pupil isokor ka-ki 2 mm

Refleks cahaya (+/+)

Sclera Ikterik (-/-)

Konjungtivis anemis (+/+)

Telinga

: Bentuk normal, deformitas (-), tinitus (-)

Hidung

: Bentuk normal, deformitas (-), sekret (+)

Leher

: Pembesaran KGB (-)

Thoraks

: Pulmo

Inspeksi : simetris ka/ki, retraksi (-)

Palpasi : nyeri tekan (-)

Perkusi: sonor Auskultasi : vesikuler

Abdomen

:

Inspeksi: supel, simetris

Auskultasi : bising usus (+), metalik sound(-) Palpasi: Supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), pembesaran hepar dan lien (-),

Perkusi: timpani

Ektremitas: Edema (-), akral hangat, sianosis (-), tremor (-), benjolan (-)1.4 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan USG leher

USG Thyroid

1. Thyroid kiri :

Terdapat pembengkakan , ukuran diameter 1,44 cm dengan kista intra lobus

Terdapat kalsifikasi KGB leher (-)

2. Thyroid kanan :

Normal

Kesan : ca tiroid lobus kiri1.5 Diagnosis Kerja

ca tiroidDD : Karsinoma paratiroid

Limfoma maligna1.6 Penatalaksanaan

Konsul ke dokter spesialis Bedah OnkologiBAB IICASE REPORT SESSION2.1 Anatomi TiroidKelenjar tiroid adalah kelenjar yang kecil, berbentuk seperti kupu-kupu dan terletak di leher tepat di bawah jakun ( adams apple ), yaitu antara fasia koli media dan fasia prevertebralis. Di dalam ruang yang sama terdapat trakea, esofagus, pembuluh darah besar dan saraf. Terdiri atas dua lobus, terletak setinggi tulang vertebra servikal kelima sampai vertebra torakalis pertama. Kelenjar tiroid dihubungkan oleh istmus yang menutupi cincin trakea 2 dan 3. Setiap lobus tiroid yang berbentuk lonjong berukuran panjang 2,5 - 4 cm, lebar 1,5 2 cm dan tebal 1 1,5 cm. Berat kelenjar tiroid dipengaruhi oleh berat badan dan masukan yodium. Pada orang dewasa beratnya bervariasi sekitar 25 30 gram (lebih berat pada wanita).1,2

Gambar 2.1 Kelenjar Tiroid

Arteri karotis, vena jugularis interna, dan nervus vagus terletak bersama di dalam suatu sarung tertutup di laterodorsal tiroid. Kelenjar tiroid kaya vaskularisasi, yaitu berasal dari empat sumber, arteri karotis superior kanan dan kiri, cabang arteri karotis eksterna kanan dan kiri, kedua arteri tiroidea inferior kanan dan kiri, dan cabang arteri brakialis.1Kelenjar tiroid terdiri dari dua tipe sel, yaitu sel principal (folikuler tiroid) yang bertanggung jawab terhadap formasi dari koloid dan sel parafolikuler (C-cell) yang menghasilkan hormon kalsitonin (bertanggung jawab terhadap homeostasis kalsium).22.2 Karsinoma Tiroid2.2.1 Definisi

Karsinoma tiroid adalah keganasan kelenjar tioroid. Kelenjar tiroid termasuk bagian tubuh yang jarang mengalami keganasan, tetapi di antara kelenjar endokrin, termasuk jenis keganasan kelenjar endokrin yang paling sering ditemukan, dengan prognosis relatif baik.3,4Karsinoma tiroid umumnya tergolong keganasan yang pertumbuhan dan perjalanan penyakitnya lambat, serta morbiditas dan mortalitas yang rendah, walau sebagian kecil ada yang tumbuh cepat dan sangat ganas dengan prognosis yang buruk. Tentunya hal ini merupakan tantangan bagi dokter untuk menentukan secara cepat apakah nodul tersebut jinak atau ganas.52.2.2 Epidemiologi

Karsinoma tiroid merupakan keganasan terbanyak ke-9 di antara 10 kanker terbanyak. Karsinoma tiroid merupakan sekitar 3-5% dari semua keganasan. Insidennya lebih tinggi di negara endemik struma, terutama jenis folikular dan jenis berdiferensiasi buruk/ anaplastik. Nodul tiroid dapat dijumpai di semua usia. Insidennya meningkat seiring dengan meningkatnya usia, dengan puncaknya pada usia antara 21-40 tahun. Nodul tiroid didapatkan pada 5-8% populasi, wanita 2-4 kali lebih sering mengalamu nodul ini daripada lai-laki.12.2.3 Faktor Risiko

Radiasi daerah leher merupakan salah satu faktor risiko yang penting. Lebih kurang 25% orang yang pernah menerima radiasi di leher pada usia muda suatu saat akan memperlihatkan nodul kelenjar tiroid berupa adenokarsinoma tiroid, terutama tipe papilar. Risiko menderita karsinoma tiroid akibat radiasi biasanya juga bergantung pada usia. Bila radiasi terjadi pada usia lebih dari 20 tahun, korelasi risikonya menjadi kurang bermakna. Masa laten mungkin lama sekali, sampai puluhan tahun, seperti terlihat pada penduduk Hiroshima dan penderita lain yang mengalami radiasi bentuk apapun pada lehernya.12.2.4 PatogenesisEtiopatogenesis kanker tiroid secara umum berdasarkan pendekatan biomolekuler disebutkan bahwa pada akhirnya semua jenis kanker termasuk kanker tiroid terkait dengan dan disebabkan oleh kelainan pada gen, yang dapat berupa hilangnya gen supresor tumor (tumor suppressor gene), aktivasi suatu onkogen, kerusakan pada mekanisme perbaikan (repair) DNA, atau kombinasi ketiga faktor tersebut. Sebagian besar kanker tiroid bersifat sporadik dan belum dapat diidentifikasikan satu penyebab tunggal. Beberapa faktor dianggap mempunyai peranan atau terkait dengan etiopatogenesis kanker tiroid seperti : radiasi, defisiensi iodium, hormon reproduksi dan faktor genetik. Radiasi (eksternal) merupakan faktor paling penting yang dapat menimbulkan kerusakan gen.32.2.5 Manifestasi Klinis

Dalam aplikasi klinik, ketepatan pemeriksaan fisik yang baik cuk tinggi (>80%), oleh karena itu sangat penting dalam upaya deteksi dini.6 Kecurigaan klinis adanya karsinoma tiroid didasarkan pada observasi, anamnesis, dan pemeriksaan fisik yang dikonfirmasi dengan pemeriksaan patologis, dibagi dalam kecurigaan tinggi, sedang, dan rendah.

Yang termasuk kecurigaan tinggi adalah :

a. Riwayat neoplasma endokrin multipel dalam keluarga

b. Pertumbuhan tumor cepat

c. Nodul teraba keras

d. Fiksasi daerah sekitar

e. Paralisis pita suara

f. Pembesaran kelenjar limfe regional

g. Adanya metastasis jauh

Yang termasuk kecurigaan sedang adalah :

a. Usia kurang dari 20 tahun atau lebih dari 60 tahunb. Riwayat radiasi leher

c. Jenis kelamin pria dengan nodul soliter

d. Tidak jelas adanya fiksasi daerah sekitar

e. Diameter lebih besar dari 4 cm dan kistik

Yang termasuk kecurigaan rendah adalah tanda dan gejala di luar yang disebutkan diatas. Sebagian besar kasus, keluhan atau gejala pertama karsinoma tiroid berupa massa di leher, baik neoplasia intratiroid, nodul tiroid, atau metastasis di kelenjar getah bening regional. Kemungkinan suatu nodul bersifat ganas hanya sekitar 5-10%, tergantung dari : umur, jenis kelamin, riwayat keterpaparan terhadap radiasi, riwayat keluarga, dan juga faktor-faktor lain.3,4Beberapa kasus massa tumor mungkin tidak teraba secara klinik dan ditemukan secara kebetulan pada pemeriksaan pencitraan leher atau pada waktu operasi massa tiroid yang tadinya diduga jinak, meskipun dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang teliti pun, jarang diagnosa pasti karsinoma tiroid dapat ditegakkan, maka diperlukan modalitas diagnostik penunjang yang lain. Diagnosis pasti sebagai gold standart melalui pemeriksaan sitologi dan konfirmasi sitologi (Patologi Anatomi).4

Nodul ganas umumnya padat, soliter, dan tidak menangkap radioaktivitas pada sidik tiroid (nodul dingin); sekitar 5-10% nodul dingin kemungkinan ganas. Massa nodul/neoplasia biasanya keras, sukar digerakkan dari dasarnya (seperti terfiksasi), dan semakin lama membesar sehingga menimbulkan keluhan dan gejala mekanik seperti obstruksi esofagus dan trakea, atau penekanan pada pita suara. Dapat pula ditemukan pembesaran kelenjar limfe regional dan metastasis jauh ke tulang dan paru.3Sebagian besar KTF dan neoplasma sel Hurthle berukuran besar (2-5 cm), relatif lunak, dan nodul soliter. Gambaran sitologi biasanya dilaporkan sebagai indeterminate or suspicious for follicular or Hurthle cell neoplasm. Sekitar 80% neoplasma folikuler atau sel Hurthle bersifat jinak, tetapi jika ukurannya besar cenderung ganas, terutama pada pasien pria dan pasien yang berusia lebih dari 50 tahun.3 Bentuk lain karsinoma tiroid yang jarang ditemukan adalah Karsinoma Tiroid Medulare (KTM). KTM merupakan bagian dari sindroma MEN tipe 2, yaitu MEN tipe 2A (Sipples Syndrome) terdiri dari KTM, feokromositoma, dan neoplasia paratiroid. Sindroma ini biasanya ditemukan pada usia 30-40 tahun dengan KTM sebagai manifestasi pertama; yaitu berupa nodul soliter atau multipel, dengan atau tanpa pembesaran kelenjar betah bening. Kematian mendadak bisa terjadi disebabkan oleh feokromositoma atau metastasis KTM.

Penyakit ini diturunkan secara autosomal dominan. Karena sifat genetiknya, penyakit ini dapat dideteksi dengan melihat adanya mutasi RET proto-oncogene dan kadar kalsitonin basal yang tinggi atau setelah stimulasi (dengan glukagon atau gastrin). Hal tersebut penting artinya dalam uji saring anggota keluarga dari pasien dengan KTM atau MEN; diagnose dini KTM dapat ditegakkan sehingga dimungkinkan melakukan tindakan profilaktik berupa tiroidektomi sebelum gejala klinik muncul. Jenis karsinoma tiroid yang sangat agresif dan dengan prognosis buruk adalah Karsinoma Tiroid Anaplastik (KTA). Sering ditemukan pada wanita, umumnya pada dekade ke-5 sampai ke-6. Massa tumor sangat cepat membesar dan mendesak jaringan sekitar dengan gejala suara serak, sesak nafas, disfagia, dan nyeri servikal. Gejala lain bisa berupa sindroma vena kava superior, ball-valve tracheal obstruction, hipertiroid yang disebabkan nekrosis jaringan tiroid normal dan lepasnya hormon tiroid ke sirkulasi, serta keluhan metastasis di paru, tulang, otak, dan kulit serta usus (jarang). Perjalanan penyakit biasanya singkat, hanya sekitar beberapa minggu sampai bulan setelah diagnose ditegakkan.3 Biopsi bedah atau reseksi dilakukan di samping untuk konfirmasi diagnosis, juga untuk mempertahankan saluran nafas. Radioterapi eksternal (walaupun radioresisten) dan kemoterapi dapat dicoba untuk memperpanjang usia.32.2.6 Klasifikasi

Kalsifikasi karsinoma tiroid dibedakan atas dasar, 1. Asal sel yang berkembang menjadi sel ganas, dan 2. Tingkat keganasannya.71. Asal sela. Tumor epitelial Tumor berasal dari sel folikularJinak : adenoma folikular, konvensional, varia

Ganas : karsinoma

Berdiferensiasi baik : karsinoma folikular, karsinoma papilare (konvensional, varian)

Berdiferensiasi buruk (karsinoma insular)

Tak berdiferensiasi (anaplastik)

b. Tumor berasal dari sel C (berhubungan dengan tumor neuroendokrin)

Karsinoma medulare

c. Tumor berasal dari sel folikular dan sel C

Sarkoma

Limfoma malignum

Neoplasma miselaneus

3. Tingkat keganasan

a. Rendah : karsinoma papilare, karsinoma folikular (dengan invasi minimal)b. Menengah : karsinoma folikular (dengan invasi luas), karsinoma medulare, limfoma maligna, karsinoma tiroid berdiferensiasi buruk

c. Tinggi : karsinoma tidak berdiferensiasi, hemangioendothelioma maligna (angiosarcoma)

2.2.7 Diagnosis

Beberapa pemeriksaan dapat dilakukan dalam mengevaluasi nodul tiroid dan ada yang dapat digunakan utnuk membantu dalam apakah nodul tiroid tersebut jinak ataupun ganas, antara lain:81. Pemeriksaan Fisik

Kebanyakan dari nodul tiroid ditemukan sendiri oleh pasien atau saat pemeriksaan fisik. Palpasi dapat memperkirakan lokasi dan ukuran dari nodul, walaupun tidak secara akurat. Nodul yang teraba biasanya mempunyai ukuran lebih dari 1,5 cm, namun hal ini juga bergantung pada letak dan bentuk dari leher pasien. Pemeriksaan fisik dapat juga untuk melihat pergerakan nodul saat menelan. Mengestimasi adanya pemebesaran limfonodi di sekitar leher yaitu di daerah supraklavikular dan jugulo-carotid, yang sering terjadi pada karsinoma papilifer, juga dapat diketahui melalui pemeriksaan daerah leher.8Selain lokasi dan ukuran, palpasi juga dapat memperkirakan

konsistensi dari nodul. Adanya konsistensi nodul yang padat dan ireguler atau menempel pada jaringan sekitar, paralisis dari pita suara, disertai dengan pembesaran kelenjar limfe yang terpalpasi, dapat mengarah pada kecurigaan keganasan. Kecurigaan yang dapat mengarah kepada keganasan adalah apabila:8,9a. Pertumbuhan yang cepat

b. Adanya riwayat keluarga menderita karsinoma tiroid medularec. Adanya riwayat keluarga mengalami Multiple EndocrineNeoplasia 2 (MEN 2)

d. Usia muda (kurang dari 20 tahun)

e. Laki-lakif. Adanya riwayat telah dilakukan radiasi kepalag. Gejala kompresif, misalnya masalah dalam menelan h. Nodul yang besar (lebih dari 4 sentimeter)i. Tekstur kerasj. Nodul yang terfiksasi pada jaringan sekitark. Adanya paralisis pita suara atau suara serakl. Pembesaran kelenjar limfonodi

2. Pemeriksaan Laboratorium

Pengukuran kadar serum Thyroid Stimulating Hormone (TSH) dilakukan untuk menyingkirkan disfungsi tiroid, namun pemeriksaan ini tidak berguna untuk membedakan jenis jinak atau ganas.10 Pemeriksaan terhadap kadar serum tiroglobulin adalah petanda tumor yang berguna untuk digunakan sebagai follow up pasca dilakukannya pembedahan karsinoma tiroid. Beberapa studi menunjukkan bahwa pemeriksaan rutin dari kalsitonin pada pasien dengan nodul tiroid bisa digunakan untuk diagnosis preoperatif dari karsinoma tiroid meduler.113. Pencitraan

Peran skintigrafi tiroid dalam evaluasi diagnostik dari nodul tiroid bisa digunakan untuk membedakan antara nodul hangat, yang biasanya adalah jinak, dan nodul dingin. Pemeriksaan skintigrafi ini memiliki sensitifitas yang rendah utntuk mendeteksi nodul tiroid yang kecil dan tidak berguna untuk nodul yang bersifat kistik.

Ultrasonografi (USG) tiroid yang dilakukan dengan frekuensi

tinggi (7,5-13 MHz), menjadi banyak digunakan sebagai pilihan pertama untuk evaluasi dari sebuah nodul. USG dapat mendeteksi adanya nodul padat yang berukuran 3 mm dan kistik nodul yang berukuran 2 mm. Dengan teknik pencitraan dari USG juga dapat membedakan komponen dari nodul, yaitu padat, kistik, atau campuran, serta dapat memperkirakan ukuran dari nodul tersebut. Beberapa ciri yang didapatkan dari hasil dari USG dapat mengarah menuju keganasan, seperti misalnya nodul yang hipoekoik, tepi yang ireguler, adanya mikrokalsifikasi dan hipervaskularisasi. Akan tetapi nilai prediktif dari USG tidak terlalu tinggi, sehingga semua nodul tiroid harus dilakukan biopsi jarum halus untuk menentukan diagnosis secara lebih akurat.104. Biopsi Aspirasi Jarum Halus/Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB)

Biopsi aspirasi jarum halus adalah pengambilan sejumlah kecil bagian dari sel atau cairan dari tiroid nodul menggunakan jarum yang sangat kecil. Prosedur ini aman untuk dilakukan. Sel-sel yang telah diambil akan dianalisa menggunakan mikroskop oleh ahli sitologi dan kemudian dapat dikategorikan menjadi jinak atau ganas.82.2.8 Pemeriksaan Radiologi (Ultrasonografi)Ultrasonografi dapat membedakan apakah lesi nodul tersebut berada pada intra atau ekstratiroid. Selain itu, juga dapat membedakan lesi kistik dari lesi solid, dengan nilai akurasi diagnostik mencapai 100%. Hal ini penting, karena keganasan lebih sering dijumpai pada lesi solid. USG dengan lebih mudah dapat menentukan apakahlesi di tiroid tersebut tunggal atau lebih dari satu, dimana hal ini cukup penting karena kecenderungan untuk keganasan tiroid banyak ditemukan pada lesi tunggal. Beberapa penulis melaporkan bahwa jika secara klinis teraba satu tonjolan di tiroid, maka sebanyak 40-50% akan ditemui lesi yang multipel pada pemeriksaan USG dan histopatologi. Sampai saat ini USG belum dapat membedakan lesi jinak dari lesi ganas secara pasti,walaupun ada beberapa kriteria secara USG untuk menyatakan satu lesi itu cenderung ganas atau jinak.12 USG juga mempunyai peranan pada golongan resiko tinggi untuk menemukan keganasan tiroid yaitu kelompok pasien yang pernah memperoleh radiasi di daerah leher semasa anak-anak. Selain itu, pemeriksaan serial USG juga bermanfaat untuk menilai respon pengobatan supresif.12 USG dapat memberikan gambar an atau informasi yang akurat yang bisa dipakai dalam menilai nodul tiroid, seperti: Ukuran nodul

Banyaknya nodul

Struktur ekografi (solid, kistik atau campuran)

Ekogenisiti (iso-, hiper- atau hipoekoik)

Ada tidaknya kalsifikasi

Batas lesi

Bentuk pembuluh darah Akurasi Ultrasonografi Tiroid

Dalam membedakan lesi jinak dan ganas, ultrasonografi mempunyai nilai rata-rata sensitifiti 63-94%, spesifisitas 61-95% dan akurasi 80-94%. Analisa statistik yang dilakukan di FK Universitas Baskent tahun 2001, dilaporkan angka sensitivitas, spesifitas, dan akurasi masing-masing sebesar 60%, 59%, dan 59% untuk USG.Ultrasonografi sebagai pengarah padabiopsi aspirasi jarum halus, secara signifikan meningkatkan sensitivitas dan spesifitas daripada Si-BAJAH. Terutama pada nodul tiroid yang sulit di palpasi oleh karena ukurannya yang sangat kecil, letaknyayang lebih dalam dan pada kasus-kasus adanya perubahan kistik yang luas atau adanya fibrosis; dengan panduan USG maka jarum halus dapat diarahkan ke bagian yang solid untuk mendapatkan spesimen yang akurat. Angkasensitivitas, spesifitas, akurasi, nilai prediksi positif dan negatif untuk BAJAH dipandu USG. masing-masing sebesar 100%, 73%, 85%, 57.1% dan 100%.132.2.9 Penatalaksanaan

Apabila ada pasien yang datang dengan benjolan / nodul di leher pertama-tama yang harus dilakukan adalah pemeriksaan klinisuntuk menentukan apakah nodul tiroid tersebut suspect benigna atau suspect maligna. Bila nodul tersebut suspect maligna harus dibedakan apakah nodul tersebut operable atau inoperable.Bila kasus yang dihadapi nodul tiroid suspect maligna inoperable maka dilakukan tindakan biopsi insisi dengan pemeriksaan histopatologik secara blok paraffin. Dilanjutkan dengan tindakan debulking dan radiasi eksterna atau kemoterapi.Bila kasus yang dihadapi nodul tiroid supect maligna operable maka dilakukan tindakan isthmolobektomi dan pemeriksaan potong beku ( VC ). Akan ada 5 kemungkinan hasil yang di dapat :1. Lesi jinak maka tindakan operasi isthmolobektomi selesai lalu dilanjutkan dengan observasi.2. Karsinoma papilare

Dibedakan atas resiko tinggi dan rendah Bila resiko tinggi, dilakukan tindakan tiroidektomi total. Bila resiko rendah, tindakan operasi isthmolobektomi selesai dilanjutkan dengan observasi.3. Karsinoma folikulareDilakukan tindakan tiroidektomi total.4. Karsinoma medulare Dilakukan tindakan tiroidektomi total.5. Karsinoma anaplastic Bila memungkinkan, dilakukan tindakan tiroidektomi total. Bila tidak memungkinkan, cukup dilakukan tindakan debulking dilanjutkan dengan radiasi eksterna atau kemoradioterapi.Bila nodul tiroid tersebut secara klinis suspect benigna maka dilakukan tindakan BAJAH.Ada2 kelompok hasil yang mungkin di dapatkan :1. Hasil BAJAH suspect maligna, dilakukan tindakan isthmolobektomi dengan VC seperti di atas.2. Hasil BAJAH benigna, dilakukan terapi supresi TSH dengan tablet hormone tiroid ( thyrax ) selama 6 bulan kemudiaan di evaluasi, bila nodul tersebut mengecil diikuti dengan tindakan observasi dan apabila nodul tersebut tidak mengalami perubahan atau bertambah besar sebaiknya dilakukan tindakan isthmolobektomi dengan VC.DAFTAR PUSTAKA

1. Sjamsuhidajat R, de Jong W. Buku Ilmu Bedah. Edisi 2. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2005.2. Guyton, Arthur C, John E.Hall. Buku Ajar: Fisiologi Kedokteran. Editor: Irawati S Ed 9 Jakarta: EGC. 1997

3. Buku Ajar Tiroidologi Klinik. In: Djokomoeljanto, editor. Semarang: Badan Penerbit Undip; 2009.

4. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. In: Noer S, editor. 3 ed. Jakarta: FK UI; 1996.

5. Lubis HML. Karsinoma tiroid. 2010. Diunduh dari: repository.usu.ac.id/bitstream/.../4/Chapter%20II.pdf , pada tanggal 16 Jan 20156. Eric J Lentsch MAPoO-HaNS, Medical University of South Carolina College of Medicine. Thyroid, Papillary Carcinoma, Early. Epub Jun 2, 2011.

7. Sudoyo, Aru w, dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Ed. 4. Vol.2.Jakarta; EGC. Juni 2006.

8. Sarah Parengi RP. Thyroid Disease. California: Greenwood; 2011.

9. Nadia Khati TA, Karen S. Johnson, Michael C Hill. Ultrasound of the Thyroid and Parathyroid Glands. 2003;19(4):162-76

10. Martin Schlumberger FP. Thyroid tumor. 2006.

11. Mousa U GA, Ozdemir H, Moray G. Medullary thyroid carcinoma in a patient with Hashimoto's thyroiditis diagnosed by calcitonin washout from a thyroid nodule. 2011

12. Pasaribu ET. Hubungan Multifokal Dengan Group Risiko Multifaktorial Sistem Ames Pada Penderita Karsinoma Tiroid Berdifrensiasi Baik. 2004. USU digital library.

13. Adeniran AJ ZZ, Gandhi M, Steward DL, Fidler JP, Giordano TJ, Biddinger PW, Nikiforov YE. Correlation between genetic alterations and microscopic features, clinical manifestations, and prognostic characteristics of thyroid papillary carcinomas. 2006:30(2):216-22. Department of Pathology and Laboratory Medicine, University of Cincinnati, Cincinnati, OH 45267-0529, USA.