BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Kanker serviks atau kanker leher rahim atau disebut juga kanker mulut rahim

merupakan salah satu penyakit keganasan di bidang kebidanan dan penyakit kandun-

gan yang masih menempati posisi tertinggi sebagai penyakit kanker yang menyerang

kaum perempuan. Kanker serviks adalah kanker leher rahim / kanker mulut rahim yang

di sebabkan oleh virus Human Papiloma Virus (HPV). Hanya beberapa saja dari ratu-

san varian HPV yang dapat menyebabkan kanker. Penularan virus HPV yang dapat

menyebabkan Kanker leher rahim ini dapat menular melalui seorang penderita kepada

orang lain dan menginfeksi orang tersebut. Penularannya dapat melalui kontak lang-

sung dan karena hubungan seks.1

Gejala yang mungkin timbul (umumnya pada stadium lanjut) adalah perdara-

han di luar masa haid, jumlah darah haid tidak normal, perdarahan pada masa

menopause (setelah berhenti haid), keputihan yang bercampur darah atau nanah serta

berbau, perdarahan sesudah senggama, rasa nyeri dan sakit di panggul, gangguan

buang air kecil sampai tidak bisa buang air kecil.2

Berdasarkan hasil survey kesehatan oleh Word Health Organitation (WHO),

(2010) dilaporkan kejadian kanker serviks sebesar 500.000 kasus baru di Dunia.

Kejadian kanker serviks di Indonesia, dilaporkan sebesar 20-24 kasus kanker serviks

baru setiap harinya. Kejadian kanker servik di Bali dilaporkan telah menyerang

sebesar 553.000 wanita usia subur pada tahun 2010 atau 43/100.000 penduduk WUS.

Berdasarkan AOGIN. Angka ini mengalami peningkatan sebesar 0,89% sejak tahun

2008.3 Angka kejadian kanker servik dalam kehamilan ditemukan kira-kira  1 sampai 

13  kasus dalam  10.000 kehamilan. Dan pada sebuah studi kasus dikatakan bahwa 1

% wanita yang di diagnosa dengan kanker serviks di temukan saat hamil.4

Sejak dahulu, hubungan karsinoma serviks dengan kehamilan merupakan

sesuatu yang diperdebatkan dalam hal pertumbuhan tumor, prognosis bagi penderita,

dan risiko penyebaran kanker selama persalinan pervaginam. Telah dinyatakan bahwa

faktor-faktor seperti perubahan hormonal, peningkatan vaskularisasi, dan toleransi

imunologi selama kehamilan mempengaruhi perubahan tumor.5

1.2 Rumusan Masalah

Apa saja faktor resiko kanker serviks pada kehamilan pasien ini?

Bagaimana manajemen kanker serviks dan kehamilan pada pasien ini?

Bagaimana prognosis ibu dan bayi ini?

1.3 Tujuan

Mengetahui faktor resiko kanker serviks pada ibu hamil

Mengetahui manajemen kehamilan pada kanker serviks

Mengetahui prognosis ibu dan bayi pada kehamilan dengan kanker serviks

1.4 Manfaat

Manfaat dari laporan kasus ini, dapat meningkatkan pengetahuan mengenai

definisi, etiologi, patofisiologi, penegakan diagnosa, manajemen serta prognosis pada

kehamilan dengan kanker serviks

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Kanker Leher Rahim

Kanker seviks adalah kanker yang paling sering ditemukan pada saat kehami-

lan dan juga paling sering didiagnosa pada wanita sebagai kanker kedua terbanyak se-

belum kanker payudara. Tingkat kematian dan angka terjadinya kanker serviks telah

menurun pada negara-negara maju karena adanya pemeriksaan rutin papanicolau

smear atau biasa kita sebut pap smear dan juga skrining dari human papillomavirus.7

2.2 Epidemiologi

Kurang lebih, 60% wanita yang didiagnosis dengan kanker serviks pada ne-

gara-negara maju adalah mereka yang tidak melakukan skrining rutin seperti pap

smear. Umur rata-rata seorang wanita terkena kanker serviks adalah sekitar 52.2 tahun

dan distribusi dari kejadian ini adalah bimodal, dimana dapat terjadi pada umur 35-39

tahun dan 60-64 tahun.8

Angka kejadian seorang ibu yang sedang hamil dan didiagnosis menderita

kanker serviks adalah sekitar 1.5-12 kasus per 100.000 wanita hamil.7

2.3 Faktor Resiko

Faktor resiko utama terjadinya kanker serviks adalah adanya paparan dengan

HPV, merokok, paritas dan imunosupresan. Faktor-faktor lain telah dihubungkan den-

gan kanker serviks adalah ras, sosio ekonomik dan infeksi menular seksual. 8

Infeksi HPV terlihat pada 99,7% dari kanker serviks. Faktor resiko tradisional

yang dapat menyebabkan kanker serviks adalah usia muda saat melakukan koitus per-

tama, pasangan sex yang berganti-ganti, multi paritas, kurangnya kontrasepsi dan per-

nah mengalami penyakit menular seksual sebelumnya.8

Merokok adalah faktor resiko yang mandiri pada perkembangan kanker serviks.

Perokok mempunyai faktor resiko terkena kanker seviks sebesar 4-5 kali lebih besar

daripada yang tidak merokok. Efek potensial dari rokok terlihat dalam jumlah terbatas

pada squamous cell carcinoma8

Keadaan imunosupresif dapat meningkatkan perkembangan terjadinya kanker

serviks lebih cepat dari periode pre-invasif sampai lesi invasif.8

2.4 Etiologi

Sel kanker serviks pada awalnya berasal dari sel epitel serviks yang mengalami

mutasi genetik sehingga mengubah perilakunya. Sel yang bermutasi ini melakukan

pembelahan sel yang tidak terkendali, imortal dan menginvasi jaringan stroma

dibawahnya. Keadaan ini yang menyebabkan mutasi genetik yang tidak dapat diper-

baiki akan menyebabkan terjadinya pertumbuhan kanker ini9

Penyebab utama kanker serviks adalah infeksi virus HPV. Lebih dari 90%

kanker serviks jenis skuamosa mengandung DNA virus HPV dan 50% kanker serviks

berhubungan dengan HPV tipe 16. Penyebaran virus ini terutama melalui hubungan

seksual. Dari banyak tipe HPV, tipe 16 dan 18 mempunyai peranan penting melalui

sekuensi gen E6 dan E7 dengan mengkode pembentukan protein-protein yang penting

dalam replikasi virus.9

Onkoprotein dari E6 akan mengikatdan menjadikan gen penekan tumor (P53)

menjadi tidak aktif, sedangnkan onkoprotein E7 akan berikatan dan menjadikan produk

gen retinoblastoma (pRb) menjadi tidak aktif. 9

Faktor lain yang berhubungan dengan kanker serviks adalah aktivitas seksual

terlalu muda (<16 tahun), jumlah pasangan seksual yang tinggi (>4 orang) dan adanya

riwayat infeksi berpapil (warts). Karena hubungannya yang erat dengan infeksi HPV,

wanita yang mendapat atau menggunakan penekan kekebalan (immunosuppresant)

dan pendertita HIV beresiko menderita kanker serviks. Bahan karsinogenik spesifik dari

tembakau dijumpai dalam lendir serviks wanita perokok. Bahan ini dapat merusak DNA

sel epitel skuamosa dan bersama dengan infeksi HPV mencetuskan transformasi ma-

ligna.9

Sampai saat ini penyebab kanker serviks belum diketahui secara pasti,tetapi

ditemukan beberapa faktor predisposisi yang berperan pada terjadinya kanker serviks

antara lain adalah10

1. Umur

Umur pertama kali saat berhubungan seksual. Penelitian menunjukkan bahwa se-

makin muda seorang wanita melakukan hubungan seksual maka akan rentan men-

galami kanker serviks. Menikah pada usia 20 tahun masih dianggap terlalu muda.

2. Jumlah Kehamilan dan Partus

Semakin sering partus, maka seorang wanita rentan terjadi kanker serviks

3. Infeksi Virus

Infeksi virus herpes simplex dan virus papiloma atau virus kondiloma akuinata

diduga sebagai penyebab terjadinya kanker serviks

4. Faktor umur dan paritas

Semakin tinggi paritas ibu akan makin mudah terjadi infeksi cairan amnion akibat

rusaknya struktur serviks pada persalinan sebelumnya.

5. Faktor tingkat sosio-ekonomi

Sosio-ekonomi yang rendah, status gizi yang kurang akan meningkatkan insiden

kanker serviks, lebih-lebih disertai dengan jumlah persalinan yang banyak, serta

jarak kelahiran yang dekat.

2.5 Patogenesis

Genom sel manusia, menyebabkan hilangnya kontrol normal dari pertumbuhan

sel serta ekspresi onkoprotein E6 atau E7 yang bertanggung jawab terhadap peruba-

han maturasi dan differensiasi dari epitel serviks. Lokasi awal dari terjadinya karsinoma

serviks biasanya pada atau dekat dengan pertemuan epitel kolumner di endoserviks

dengan epitel skuamous di ektoserviks atau yang juga dikenal dengan squamocolum-

nar junction. Terjadinya karsinoma serviks yang invasif berlangsung dalam beberapa

tahap. Tahapan pertama dimulai dari lesi pre-invasif, yang ditandai dengan adanya ab-

normalitas dari sel yang biasa disebut dengan displasia. Displasia ditandai dengan

adanya anisositosis (sel dengan ukuran yang berbeda-beda), poikilositosis (bentuk sel

yang berbeda-beda), hiperkromatik sel, dan adanya gambaran sel yang sedang bermi-

tosis dalam jumlah yang tidak biasa. Displasia ringan bila ditemukan hanya sedikit sel-

sel abnormal, sedangkan jika abnormalitas tersebut mencapai setengah ketebalan sel,

dinamakan displasia sedang. Displasia berat terjadi bila abnormalitas sel pada seluruh

ketebalan sel, namun belum menembus membrana basalis. Perubahan pada displasia

ringan sampai sedang ini masih bersifat reversibel dan sering disebut dengan Cervical

Intraepithelial Neoplasia (CIN) derajat 1-2. Displasia berat (CIN 3) dapat berlanjut men-

jadi karsinoma in situ. Perubahan dari displasia ke karsinoma in situ sampai karsinoma

invasif berjalan lambat (10 sampai 15 tahun).10

Penyebab utama karsinoma serviks adalah infeksi virus Human Papilloma yang

onkogenik. Risiko terinfeksi HPV sendiri meningkat setelah melakukan aktivitas sek-

sual. Pada kebanyakan wanita, infeksi ini akan hilang dengan spontan. Tetapi jika in-

feksi ini persisten maka akan terjadi integrasi genom dari virus ke dalam genom sel

manusia, menyebabkan hilangnya kontrol normal dari pertumbuhan sel serta ekspresi

onkoprotein E6 atau E7 yang bertanggung jawab terhadap perubahan maturasi dan dif-

ferensiasi dari epitel serviks. Lokasi awal dari terjadinya karsinoma serviks biasanya

pada atau dekat dengan pertemuan epitel kolumner di endoserviks dengan epitel skua-

mous di ektoserviks atau yang juga dikenal dengan squamocolumnar junction. Ter-

jadinya karsinoma serviks yang invasif berlangsung dalam beberapa tahap. Tahapan

pertama dimulai dari lesi pre-invasif, yang ditandai dengan adanya abnormalitas dari

sel yang biasa disebut dengan displasia. Displasia ditandai dengan adanya anisositosis

(sel dengan ukuran yang berbeda-beda), poikilositosis (bentuk sel yang berbeda-beda),

hiperkromatik sel, dan adanya gambaran sel yang sedang bermitosis dalam jumlah

yang tidak biasa. Displasia ringan bila ditemukan hanya sedikit sel-sel abnormal,

sedangkan jika abnormalitas tersebut mencapai setengah ketebalan sel, dinamakan

displasia sedang. Displasia berat terjadi bila abnormalitas sel pada seluruh ketebalan

sel, namun belum menembus membrana basalis. Perubahan pada displasia ringan

sampai sedang ini masih bersifat reversibel dan sering disebut dengan Cervical In-

traepithelial Neoplasia (CIN) derajat 1-2. Displasia berat (CIN 3) dapat berlanjut men-

jadi karsinoma in situ. Perubahan dari displasia ke karsinoma in situ sampai karsinoma

invasif berjalan lambat (10 sampai 15 tahun). Gejala pada CIN umumnya asimptomatik,

seringkali terdeteksi saat pemeriksaan kolposkopi. Sedangkan pada tahap invasif, ge-

jala yang dirasakan lebih nyata seperti perdarahan intermenstrual dan post koitus, dis-

charge vagina purulen yang berlebihan berwarna kekuning-kuningan terutama bila lesi

nekrotik, berbau dan dapat bercampur dengan darah , sistisis berulang, dan gejala

akan lebih parah pada stadium lanjut di mana penderita akan mengalami cachexia, ob-

struksi gastrointestinal dan sistem renal.12

2.6 Gejala Klinis

Gejala-gejala kanker rahim yang sering ditemui sebelum terserang adalah perdara-

han di luar masa haid yang berlebihan, siklus menstruasi yang abnormal, nyeri perut

bagian bawah atau kram panggul, keluar cairan putih yang encer atau jernih (pada

wanita pasca menopause), nyeri atau kesulitan saat berkemih, juga timbulnya nyeri

ketika melakukan hubungan seksual.10

Gejala pada CIN umumnya asimptomatik, seringkali terdeteksi saat pemeriksaan

kolposkopi. Sedangkan pada tahap invasif, gejala yang dirasakan lebih nyata seperti

perdarahan intermenstrual dan post koitus, discharge vagina purulen yang berlebihan

berwarna kekuning-kuningan terutama bila lesi nekrotik, berbau dan dapat bercampur

dengan darah , sistisis berulang, dan gejala akan lebih parah pada stadium lanjut di

mana penderita akan mengalami cachexia, obstruksi gastrointestinal dan sistem re-

nal.12

2.7 Stadium Kanker Serviks

Kanker serviks timbul di T-Zone atau squamous-collumnar junction (SCJ) yaitu

daerah peralihan epitel skuamosa yang terdapat di ektoserviks (porsio) menjadi epitel

kolumnar yang terdapat di endoserviks. Serviks yang normal, secara alami mengalami

proses metaplasia (erosion) akibat saling desak-mendesanya kedua jenis epitel yang

melapisi. Dengan masuknya mutagen, porsio yang mengalami metaplasia fisiologik

dapat berubah menjadi patologik (displastik-diskariotik). Penyakit ini diawali oleh lesi

prakanker, yang disebut juga neoplasia interepitel serviks/NIS (Cervical Intraephitelial

Neoplasia/CIN) dengan tingkatan NIS-I, II, III, dan KIS (karsinoma in situ). Periode dari

NIS-I s.d KIS disebut periode laten atau fase prainvasif yang masih mengalami regresi

spontan dengan atau tanpa pengobatan. Namun bila lesi sudah menjadi mikro invasive

atau invasive, proses keganasan akan terus berlanjut. 8

Staging karsinoma seviks merunut pada sistem klasifikasi dari FIGO (Federa-

tion of Gyenaecologic and Obstetrics) tahun 2000 dilihat berdasarkan lokasi tumor

primer, ukuran besar tumor, dan adanya penyebaran keganasan. Staging ini dibuat un-

tuk mempermudah perencanaan terapi yang efektif dan optimal bagi pasien dan mem-

perkirakan prognosis pasien.8

2.8 Diagnosis

Deteksi dini kanker serviks secara teratur sangat dianjurkan bagi setiap wanita,

biasanya dimulai tiga tahun setelah wanita aktif secara seksual atau berusia lebih dari

21 tahun. Selain dari anamnesa dan pemeriksaan fisik, diperlukan deteksi dini berupa:

1. Pemeriksaan IVA (Inspeksi Visual dengan Asam Asetat) merupakan metode

inspeksi yang sangat sederhana, murah, nyaman, praktis, dan mudah.

Pemeriksaan ini dilakukan dengan cara mengoleskan larutan asam asetat 3% -

5% pada serviks sebelum melakukan inspeksi visual. Pemeriksaan ini disebut

positif bila terdapat area putih (acetowhite) didaerah sekitar porsi serviks.10

2. Pemeriksaan pap smear, merupakan pemeriksaan sitologi untuk mendeteksi

karsinoma serviks uteri. Pemeriksaan ini dilakukan dengan mengambil contoh

sel epitel serviks melalui kerokan dengan spatula khusus, kemudia hasil

kerokan dihapuskan pada kaca objek. Apusan sel pada kaca obejek tersebut

selanjutnya diamati di bawah mikroskop oleh ahli patologi10

3. Pemeriksaan DNA, HPV, merupakan suatu ter laboratorium yang dapat

mendeteksi tipe-tipe HPV yang dapat menyebabkan kanker serviks10

Jika diperoleh hasil Pap Smear yang abnormal, maka dibutuhkan beberapa

pemeriksaan tambahan untuk mengkonfirmasi diagnosisi, mengetahui penyebaran

kanker, dan menentukan pilihan pengobatan.10

1. Kolposkopi, merupakan pemeriksaan visual serviks uteri dengan

menggunakan alat optic khusus yang disebut kolposkop. Pemeriksaan ini

dapat mengenali dysplasia maupun karsinoma, baik in situ maupun invasif,

dengan baik10

2. Biopsi, merupakan gold standart dalam menentukan diagnosis kanker yaitu

dengan mengambil sedikit jaringan lesi kemudia diperiksa secara

histopatologik . Jaringan yang diambil harus cukup dalam serta meliputi

beberapa area di empat kuadran serviks dan beberapa area vagina yang

dicurigai10

3. Pemeriksaan visual kandung kemih dan kolon dengan sitoskopi dan

protoskopi, serta pemeriksaan imejing seperti chest X-ray, CT, MRI, dan PET

untuk mengetahui penyebaran dari kanker ke organ-organ sekitar.10

2.9 Penatalaksanaan

Setelah diagnosis kanker serviks ditegakkan, harus ditemukan terapi apa yang

tepat untuk setiap kasus. Secara umum, jenis terapi yang tepat dapat diberikan

bergantung pada usia dan keadaan umum penderita, luasnya penyebaran, dan

komplikasi lain yang menyertai. Pada umumnya kasus stadium lanjut (stadium Iib, III

dan IV) dipilih pengobatan radiasi yang diberikan secara intrakaviter dan eksternal,

sedangkan stadium awal dapat diobati melalui pembedahan atau radiasi. Pada

dasarnya untuk stadium lanjut (IIb, III dan IV) diobati dengan kombinasi radiasi

eksterna dan intrakaviter. Kombinasi ini untuk mendapatkan dosis cukup pada titik A.

teknologi radiasi eksterna dimulai pada tahun 1954 dengan ditemukannya alat radiasi

Cobalt 60 yang sudah memberikan energi 1 cm dibawah kulit. Akhir-akhir ini yang

lebih disenangai adalah linear accelarator yang menghasilkan energi foton dan mulai

memberi energi 3-4 cm di bawah kulit. Kombinasi pemberian sisplatin mingguan

bersamaan dengan radiasi memberikan respon yang cukup baik. Akan tetapi bila

terjadi kekambuhan baik lokal maupun jauh, setelah terapi kemoradiasi ini biasanya

usaha pengobatan lain sering gagal. 9

Banyak penelitian tentang pemberian kemoterapi baik tunggal maupun

kombinasi untuk mengobati penderita kanker serviks stadium lanjut atau kasus

berualng yang tidak mungkin dilakukan terapi operatif atau radiasi. Kombinasi antara

bleomicin, sisplatin dan ifosfamid tampaknya memberi respons yang lebih baik, tetapi

efek samping pada sistem saraf pusat cukup menganggu. 9

Harapan hidup penderita akan menjadi lebih baik bila setelah pemberian

neoadjuvant, kemoterapi ini dapat dilanjutkan dengan operasi radikal. Evaluasi respons

kemoterapi neoadjuvan ini dengan bantuan MRI karena MRI dapat membedakan

antara gambaran jaringan fibrosis dan jaringan tumor. 9

Terdapat teknik operasi radikal kanker serviks stadium dini dengan

mempertahankan uterus. Operasi radikal ini dikenal sebagai trakhelektomi radikal,

dilakukan pada penderita kanker serviks stadium dini yang masih ingin hamil. Pada

saat itu trakhelektomi radikal, dilakukan pada penderita kanker serviks stadium dini

yang masih ingin hamil. Pada saat itu trakhelektomi radikal dilakukan melalui vagina

dan limpadenektomi dengan bantuan laparoskop. Trakhelektomi ini dapat juga

dilakukan melalui abdominal dengan cara dan peralatan yang sama dengan operasi

histerektomi radikal biasa. serviks dipotong setinggi orificium uteri internum. Radikal

trakhelektomi ini diindikasikan untuk stadium Ia2 dan Ib1 / Iia dengan lesi kurang 2 cm

dan tidak ada anak sebar pada kelenjar getah bening pelvis. 9

Pada tingkat klinik (KIS), tidak dibenarkan dilakukan elektrokoagulasi atau

elektrofulgerasi, bedah krio atau dengan sinar laser, kecuali penderitanya masih muda

dan belum memiliki anak. Biopsi kerucut juga bias digunakan baik sebagai alat

dianostik maupun terapi (Mardjikoen, 2007; Pitkin, 2003). Namun, bila penderita sudah

cukup tua dan sudah mempunyai cukup pemeriksaan, dapat dilakukan histerektomi

sederhana untuk mencegah kambuhnya penyakit. 10

Pada tingkat klinik Ia, umumnya ditangani sebagai kanker yang invasif. Bila

kedalaman invasif kurang dari atau hanya 1 mm dan tidak meliputi area yang luas serta

tidak melibatkan pembuluh limfa atau pembuluh darah, penanganannya dilakukan

seperti pada KIS di atas. 10

Pada tingkat Ib dan IIa dilakukan histerektomi radikal dengan limfadenektomi.

Pasca bedah biasanya dilanjutkan dengan penyinaran, tergantung ada atau tidaknya

sel tumor dalam kelenjar linfa regional yang diangkat. 10

Pada tingkat IIb, III, dan IV tidak dibenarkan melakukan tindakan bedah, untuk

primer adalah radioterapi. Menurut National Cancer Institute (2008), penanganan

standart untuk tingkat IIb sampai Iva adalah radiasi dan kemoterapi. Pada tingkat IVb

radiasi hanya bersifat paliatif. Pemberian kemoterapi dapat dipertimbangkan, walaupun

belum ada standart kemoterapi yang dapat diberikan. 10

Untuk mencegah rekuren, umumnya pasien akan menjalani pemeriksaan rutin

yang meliputi perabaan pembesaran kelenjar getah bening supraklavikula, pemerik-

saan rekto-vaginal, dan sitologi setiap 3-4 bulan dalam dua tahun pertama. Setelah dua

tahun, pemeriksaan dapat dilakukan lebih jarang, enam bulan hingga lima tahun paska

terapi, untuk selanjutnya satu tahun sekali.10

2.10 Komplikasi

Komplikasi berkaitan degan intervensi pembedahan sudah sangat menurun yang

berhubungan dengan peningkatan teknik-teknik pembedahan tersebut. Komplikasi

tersebut meliputi : fistula uretra, disfungsi kandung kemih, emboli pulmonal, limfosit,

infeksi pelvis, obstruksi usus besar dan fistula rektovaginal. Komplikasi yang dialami

segera saat terapi radiasi adalah reaksi kulit, sistisis, radiasi dan enteritis. Komplikasi

berkaitan pada kemoterapi tergantung pada kombinasi obat yang digunakan. Masalah

efek samping yang sering terjadi adalah supresi sumsum tulang, mual dan muntah

karena penggunaan kemoterapi yang mengandung sisplatin. 9

2.11 Prognosis

Prognosis kanker serviks adalah buruk. Prognosis yang buruk tersebut di-

hubungkan dengan 85-90 % kanker serviks terdiagnosis pada stadium invasif, stadium

lanjut, bahkan stadium terminal.3 Selama ini, beberapa cara dipakai menentukan faktor

prognosis adalah berdasarkan klinis dan histopatologis seperti keadaan umum, sta-

dium, besar tumor primer, jenis sel, derajat diferensiasi Broders. Prognosis kanker

serviks tergantung dari stadium penyakit. Umumnya, 5-years survival rate untuk sta-

dium I lebih dari 90%, untuk stadium II 60-80%, stadium III kira - kira 50%, dan untuk

stadium IV kurang dari 30%3

1. Stadium 0100 % penderita dalam stadium ini akan sembuh

2. Stadium 1

Kanker serviks stadium I sering dibagi menjadi IA dan IB. Dari semua wanita

yang terdiagnosis pada stadium IA memiliki 5-years survival rate sebesar

95%. Untuk stadium IB 5-years survival rate sebesar 70 sampai 90%. Ini

tidak termasuk wanita dengan kanker pada limfonodi mereka.

3. Stadium 2

Kanker serviks stadium 2 dibagi menjadi 2, 2A dan 2B. Dari semua wanita

yang terdiagnosis pada stadium 2A memiliki 5-years survival rate sebesar

70-90%. Untuk stadium 2B 5-years survival rate sebesar 60 sampai 65%.

4. Stadium 3

Pada stadium ini 5-years survival rate-nya sebesar 30-50%.

5. Stadium 4

Pada stadium ini 5-years survival rate-nya sebesar 20-30%.

6. Stadium 5

Pada stadium ini 5-years survival rate-nya sebesar 5-10%.

2.12 Pencegahan

Sebagian besar kanker dapat dicegah dengan kebiasaan hidup sehat dan

menghindari faktor-faktor penyebab kanker meliputi :

1. Menghindari berbagai faktor risiko, yaitu hubungan seks pada usia muda,

pernikahan pada usia muda, dan berganti-ganti pasangan seks. Wanita yang

berhubungan seksual dibawah usia 20 tahun serta sering berganti pasangan

beresiko tinggi terkena infeksi. Namun hal ini tak menutup kemungkinan akan

terjadi pada wanita yang telah setia pada satu pasangan saja.

2. Wanita usia di atas 25 tahun, telah menikah, dan sudah mempunyai anak perlu

melakukan pemeriksaan pap smear setahun sekali atau menurut petunjuk dok-

ter. Pemeriksaan Pap smear adalah cara untuk mendeteksi dini kanker serviks.

Pemeriksaan ini dilakukan dengan cepat, tidak sakit dengan biaya yang relatif

terjangkau dan hasilnya akurat. Disarankan untuk melakukan tes Pap setelah

usia 25 tahun atau setelah aktif berhubungan seksual dengan frekuensi dua kali

dalam setahun. Bila dua kali tes Pap berturut-turut menghasilkan negatif, maka

tes Pap dapat dilakukan sekali setahun. Jika menginginkan hasil yang lebih

akurat, kini ada teknik pemeriksaan terbaru untuk deteksi dini kanker leher

rahim, yang dinamakan teknologi Hybrid Capture II System (HCII)

3. Pilih kontrasepsi dengan metode barrier, seperti diafragma dan kondom,

karena dapat memberi perlindungan terhadap kanker leher rahim.

4. Memperbanyak makan sayur dan buah segar. Faktor nutrisi juga dapat men-

gatasi masalah kanker mulut rahim. Penelitian mendapatkan hubungan yang

terbalik antara konsumsi sayuran berwarna hijau tua dan kuning (banyak men-

gandung beta karoten atau vitamin A, vitamin C dan vitamin E) dengan kejadian

neoplasia intra epithelial juga kanker serviks. Artinya semakin banyak makan

sayuran berwarna hijau tua dan kuning, maka akan semakin kecil risiko untuk

kena penyakit kanker mulut rahim.

5. Pada pertengahan tahun 2006 telah beredar vaksin pencegah infeksi HPV tipe

16 dan 18 yang menjadi penyebab kanker serviks. Vaksin ini bekerja dengan

cara meningkatkan kekebalan tubuh dan menangkap virus sebelum memasuki

sel-sel serviks. Selain membentengi dari penyakit kanker serviks, vaksin ini juga

bekerja ganda melindungi perempuan dari ancaman HPV tipe 6 dan 11 yang

menyebabkan kutil kelamin.Yang perlu ditekankan adalah, vaksinasi ini baru

efektif apabila diberikan pada perempuan yang berusia 9 sampai 26 tahun yang

belum aktif secara seksual. Vaksin diberikan sebanyak 3 kali dalam jangka

waktu tertentu. Dengan vaksinasi, risiko terkena kanker serviks bisa menurun

hingga 75%.

BAB III

LAPORAN KASUS

3.1 Identitas

Nama : Ny. T

Umur : 26 tahun

Agama : Islam

Pendidikan : 12 tahun

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Sanan Jalan Kamboja RT 03/04 Singosari

MRS : 26 Januari 2013

Suami : Tn. B

Umur : 27 tahun

Pendidikan suami : 12 tahun

Pekerjaan suami : Pegawai Pabrik

Status : Menikah 1x, dengan suami ini, 5 tahun

3.2 Subjektif

Keluhan Utama

Keluar cairan dari jalan lahir

Perjalanan Penyakit

Pasien mengeluh keluar cairan dari jalan lahir pada pukul 13.00 tanggal 26

Januari 2013, tetapi pasien tetap di rumah. Pada pukul 14.00 cairan keluar semakin

banyak sehingga pasien berangkat ke RS Wava Husada. Di RS Wava Husada, pasien

diperiksa oleh dokter UGD dan diketahui bahwa ada benjolan pada daerah leher rahim

pasien, dan pasien mengaku telah didiagnosis dengan ca cervix sebelumnya. Oleh

karena itu, oleh dokter jaga UGD, pasien dirujuk ke RSU Dr. Saiful Anwar.

Cairan yang keluar berwarna bening dengan konsistensi cair, kurang lebih se-

banyak 2 pembalut wanita. Pasien akhirnya dirawat di RSU Dr Saiful Anwar pada tang-

gal 26 Januari 2013 pukul 16.00 WIB dengan diagnosa G2 P1001 Ab000, UK 39-40

Minggu, tunggal/hidup, dengan Ca Cervix. Tidak ditemukannya riwayat anyang-anyan-

gen / BAK nyeri.

Ditemukan juga riwayat keputihan, kemudian pasien berobat ke dokter spe-

sialis kandungan, dan ditemukan terdapat benjolan di daerah leher rahim. Kemudian di-

lakukan biopsi pada bulan September dan didapatkan diagnosis papil adenocarcinoma.

Hari pertama haid terakhir ( HPHT ) : 4 April 2012

Taksiran partus : 28 Januari 2013

Menarche : 13 tahun

Siklus : 28 hari

Lamanya haid : 7 hari

ANC : 10 kali kontrol bidan, 1 kali di dokter spesialis

kandungan

Riwayat Kehamilan/Persalinan

Ini kehamilan yang kedua. Kehamilan pertama pada usia kehamilan 9 bulan kurang

lebih 7 tahun yang lalu. Bayi lahir SptB ditolong bidan dengan berat badan 2950 gr.

Riwayat Kontrasepsi

Pasien menggunakan KB suntik selama 7 tahun.

Riwayat Pernikahan

8 tahun

Riwayat Penyakit

Riwayat penyakit seperti hipertensi, DM, penyakit jantung,asma, alergi, dan riwayat op-

erasi disangkal oleh pasien.

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluarga pasien memiliki penyakit seperti hipertensi, DM, penyakit jantung,

asma, alergi, dan riwayat operasi disangkal oleh pasien

3.3 Objektif

3.3.1 Pemeriksaan Fisik

Tanggal 26 Januari 2013 pukul 1 5 .00

a. Status Interna

Keadaan umum : baik, compos mentis TB: 160 cm BB: 60 Kg

Tekanan darah : 120/70 mmHg

Nadi : 80x/menit

Laju respirasi : 20x/menit

Tax/Trec : 36.5 C/ 36.8°C

K/L : an -/-, ict -/-, edema -/-, sianosis -/-

Thoraks : p/ rhonki ( - ) ( - ) wheezing ( - ) ( - )

( - ) ( - ) ( - ) ( - )

( - ) ( - ) ( - ) ( - )

c/ S1S2 tunggal, murmur -, gallop –

Abdomen : FU 30 cm letak bujur, DJJ : 143 x/menit (Doppler), TBJ

, His : (+)

Ekstremitas : Edema (-)

b. Status Obstetri

- Genitalia Ekterna : aliran ketuban (+)

- Inspekulo : lakmus +, cairan ketuban menggenang di fornix posterior

- Pemeriksaan Dalam (VT)

- Ø 1 cm, eff 50 %, HI

- cairan ketuban (+), jernih

- presentasi kepala

- denominator : sulit dievaluasi

3.3.2 Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium (26-01-2013):

Darah Lengkap:

Leukosit : 11.18 10³/mm³ (N = 4.7 – 11.3)

Hb : 12.5 g/dl (N = 11,4 -15,1)

Hct : 38.50 % (N = 36 – 42)

Trombosit : 366 10³/mm³ (N = 142 – 424)

Faal Hemostasis

PPT : 11.3 detik (N=11.5 detik)

APTT : 30.7 detik (N= 26.5 detik)

PPT dan APTT dalam batas normal

NST

26 Januari 2013

Baseline: 150 bpm, Variability: 5-10 bpm, Acc (+), Decc (-)

Kesimpulan: Normal

3.4 Diagnosis

26 Januari 2013 :

G2 P1001Ab000 gr 39-40 mg T/H + Ca Cervix

3.5 Perencanaan

3.5.1 Rencana Diagnostik

-

3.5.2 Rencana Terapi

Usul terminasi dengan SC

Persiapan operasi:

- IVFD RL 1000 ml

- Injeksi Gentamycin 5 mg IV

- Injeksi Metcloperamide 10 mg IV

- Injeksi Ranitidine 50 mg IV

- SP / Sedia darah

- Daftar OK

- Konsul anastesi

- DL

Pro observasi vital sign, keluhan, his, DJJ

KIE

Konsul senior

3.5.3 Rencana Edukasi

KIE keluarga tentang:

1. Kondisi pasien

2. Prosedur tindakan medis yang akan dilakukan

3. Efek samping dan komplikasi dari tindakan yang dilakukan

3.6 Outcome

27 Januari 2013 Pk 02.00

Lahir bayi laki-laki, melalui SCTP, BBL / PB= 3500 gr / 49cm, , AS 7-9, anus (+), ke-

lainan (-)

BAB IV

PEMBAHASAN

4.1 Faktor Resiko Terjadinya Kanker Serviks pada Kehamilan

Beberapa penyebab atau faktor resiko terjadinya kanker serviks pada kehami-

lan adalah :

Wanita di atas usia 50 tahun

Penderita Endometrial hyperplasia

Endometrial hyperplasia merupakan suatu peningkatan dalam jumlah sel-sel

lapisan rahim/uterus. Itu bukan kanker. Namun, terkadang itu dapat berkem-

bang menjadi kanker. Periode-periode menstruasi yang berat, perdarahan di-

antara periode-periode dan setelah menopause adalah gejala-gejala umum dari

hyperplasia.

Terapi sulih hormon/HRT (Hormone replacement therapy)

Terapi ini, digunakan untuk mengatasi gejala-gejala menopause, mencegah os-

teoporosis/pengeroposan tulang, dan mencegah resiko penyakit jantung dan

stroke. Wanita yang menggunakan hormon estrogen tanpa progesteron mem-

punyai suatu peningkatan resiko kanker kandungan, terutama bagi yang meng-

gunakannya dengan dosis tinggi dalam jangka panjang

Kelebihan berat badan

Sebagian estrogen dalam tubuh dibuat di dalam jaringan lemak sehingga

wanita yang gemuk memiliki kadar estrogen yang lebih tinggi. Tingginya kadar

estrogen merupakan penyebab meningkatnya resiko kanker rahim pada wanita

obesitas

Pemakaian tamoksifen

Tamoksifen biasanya digunakan untuk mencegah atau mengatasi kanker payu-

dara. Wanita yang menggunakan obat ini, mempunyai resiko yang lebih besar

untuk terserang kanker rahim. Tamoksifen memiliki efek antiestrogen pada sel

kanker payudara tetapi berefek estrogenik pada rahim sehingga penggunaan

obat ini, menjadi salah satu faktor resiko bagi seorang wanita terserang kanker

rahim

Wanita berkulit putih

Menstruasi pertama sebelum usia 12 tahun

Adanya polip pada endometrium.

Pada kasus ini, tidak didapatkan faktor resiko yang mungkin menyebabkan

pasien ini terkena kanker serviks. Ibu ini didiagnosis dengan kanker serviks pada saat

kehamilan. Kemungkinan hal yang dapat menyebabkan ibu ini terkena kanker serviks

adalah karena virus HPV. Hal ini tidak dapat dipastikan dengan pemeriksaan penun-

jang.

4.2 Penegakkan Diagnosis

Setiap perdarahan pervaginam pada wanita dalam masa reproduksi pertama-

tasma harus dipikirkan 2 penyebab utama: kehamilan dan kanker. Hampir selalu terjadi

perdarahan pada wanita hamil dengan kanker serviks. Oleh karena itu, setiap perdara-

han pervaginam pada wanita hamil harus mendapat cukup perhatian. Diagnosis karsi-

noma in-situ (KIS) pada kehamilan sukar ditentukan, oleh karena pada kehamilan ter-

jadi juga perubahan-perubahan pada epitel serviks. Diagnosis KIS dapat ditegakkan

dengan pemeriksaan sitologi dan kolposkopi. Konisasi sering dilakukan untuk konfir-

masi, tetapi tindakan ini sering menyebabkan abortus (20%) dan partus prematurus

(20%).Diagnosis kanker yang jelas secara klinik, cukup dengan dibiopsi saja (punch

biopsi).7

Pada pasien ini dilakukan pemeriksaan biopsi untuk mengetahui jenis kanker

yang diderita. Hasil biopsi menunjukkan papil adenocarcinoma.

4.3 Penatalaksanaan Kehamilan dengan Kanker Serviks

Dalam merencanakan pengobatan ada 3 hal yang harus diperhatikan, yaitu:

1) usia kehamilan;

2) stadium klinik dan

3) keinginan penderita.

Tidak seperti pada beberapa keganasan lainnya, pada kanker serviks ini tidak

ada risiko metastasis kanker kepada hasil konsepsi. Pada karsinoma insitu, kehamilan

dapat ditunggu sampai aterm dan persalinan seperti biasa yaitu pervaginam, dan his-

terektomi dapat dilakukan kemudian. Sedang pada ESI, konisasi dapat saja dilakukan

setiap waktu dalam masa kehamilan. Pada kanker yang invasif, pengobatan dilakukan

tanpa memperhatikan janinnya, kecuali kalau kehamilan sudah lebih dari 28 minggu.7

Pengobatan karsinoma serviks selama kehamilan menjadi individual, dengan

pertimbangan pada umur kehamilan, stadium karsinoma, dan keinginan ibu. Secara

umum, selama trimester pertama kehamilan, pengobatan dilakukan secara cepat,

tanpa mempertimbangkan fetus. Jika diagnosis dibuat setelah kehamilan 20 minggu,

terapi dapat dilakukan setelah persalinan. 7

Dari keterbatasan data yang tersedia, sedikit keterlambatan pada terapi awal

tidak menampakkan efek samping pada hasil akhir terapi. Pada 2 penelitian, tidak ada

bukti bagi perkembangan tumor yang dilaporkan selama keterlambatan pengobatan di

antara 18 penderita yang hamil. Walaupun terapi ditunda dari minggu ke 11 menjadi

minggu ke 17 selama trimester kedua kehamilan, 6 penderita dengan karsinoma

serviks stadium I tetap bebas dari kelainan untuk 3 sampai 10 tahun. Ibu yang meminta

penundaan pengobatan sampai setelah persalinan pada fetus yang viabel, sebagian

saat keganasan didiagnosis selama trimester pertama kehamilan, yang merupakan pe-

nundaan lamanya terapi, diberi pengarahan tentang risiko perkembangan interval tu-

mor.7

Persalinan biasanya dilakukan segera setelah tampak adanya data-data ke-

matangan paru dimana perkembangan tumor menunjukkan memang membutuhkan in-

tervensi segera. Penderita yang gelisah tentang penyakitnya, yang tidak ingin melan-

jutkan kehamilan, dan yang tidak mempunyai tingkat fosfolipid cairan amnion yang im-

matur dapat diberikan terapi kortikosteroid profilaksis 24 sampai 48 jam mendahului

rencana persalinan. Walaupun beberapa penelitian menunjukkan penurunan insiden

dan sindroma kegawatan respirasi dengan terapi kortikosteroid antenatal, efektifitas ba-

han ini saat digunakan untuk pengobatan pada fetus sebelum umur kehamilan 26

minggu adalah tidak jelas.7

Ibu-ibu yang tidak yakin untuk memilih mengakhiri kehamilan, umumnya ketika

diagnosis dibuat sebelum 24 minggu, diberi informasi yang dibutuhkan untuk mem-

perkirakan keluaran fetus sebagai suatu proses dalam pengambilan keputusan. Berat

lahir tampaknya menjadi determinan yang paling penting bagi kelangsungan hidup

neonatal. Data yang berasal dari Chicago Lying-In Hospital, Universitas Chicago sama

dengan dari institusi lain. Angka kelangsungan hidup untuk bayi pada kelompok berat

badan 500–899 gram adalah 28%,sedang untuk kelompok 900 – 1199 gram dan 1200

– 1500 gram masing-masing 79% dan 86%. Akurasi perkiraan berat badan fetus ante-

natal dapat dihitung.7

Stadium penyakit juga merupakan faktor penting dalam merencanakan terapi.

Radikal histerektomi dengan limpadenektomi pelvik tampaknya sesuai untuk penderita

dengan tumor stadium Ib dan IIa yang kecil dengan risiko minimal keterlibatan limfatik,

masih dibutuhkannya fungsi koital dan ovarian, riwayat divertikulitis atau peradangan

pelvik, dan keinginan untuk masa terapi yang pendek. Pembengkakan kehamilan mem-

fasilitasi prosedur operatif.7

Angka kesakitan berhubungan dengan bentuk terapi ini dapat diterima. Selama

trimester pertama kehamilan, radikal histerektomi dapat dilakukan dengan fetus di

dalamnya, dimana pada umur kehamilan lebih dari 20 minggu disarankan setelah his-

terotomi dengan irisan fundal vertikal atau seksio sesarea klasik. Terapi radiasi adalah

seefektif radikal histerektomi untuk karsinoma serviks stadium awal yang kecil dan ter-

api pilihan untuk lesi lanjut yang lokal.7

Ketika diagnosis dibuat selama trimester pertama kehamilan, pengobatan dimu-

lai dengan irradiasi eksternal tanpa terminasi kehamilan. Selama trimester pertama,

abortus spontan biasanya terjadi sebelum brachyterapi (selama 4 – 7 minggu, rata-rata

33 hari). Jarak waktu antara mulainya iradiasi dan abortus lebih lama pada trimester

kedua (selama 5 – 9 minggu, rata-rata 44 hari). Jika abortus spontan tidak terjadi,

uterus dievaluasi sebelum terapi intra cavitary. Sebagai pilihan, kombinasi pembeda-

han dan radioterapi dapat dipilih untuk lesi stadium awal yang menunjukkan respon

yang sesuai dengan terapi radiasi; histerektomi ekstra fascia dapat dilakukan setelah

eksternal iradiasi dan satu insersi intracavitary.7

Terapi radiasi dihindari selama periode menunggu, jika ibu memutuskan untuk

melanjutkan kehamilan sampai fetus viabel. Kebanyakan bayi yang terpapar radiasi

dengan dosis di atas 250 cGy antara umur kehamilan 4 dan 11 minggu mempunyai

malformasi berat pada organ utama. Dengan dosis yang sama dimana persalinan an-

tara umur kehamilan 11 dan 20 minggu berhubungan dengan keterbelakangan pertum-

buhan, keterbelakangan mental dan mikrosefalus. Setelah umur kehamilan 20 minggu

risiko pada fetus sama seperti paparan pada postpartum. Iradiasi dapat meningkatkan

kemungkinan pembentukan bahan karsinogen di kemudian hari.7

Pengobatan sebaiknya dilakukan selama kehamilan pada penderita dengan

penyakit lanjut dimana harapan hidup ibu terbatas, terutama jika diagnosis dibuat se-

lama trimester ketiga. Hanya satu kasus kelainan serviks ibu yang melibatkan plasenta

yang dilaporkan; tidak ada kasus metastasis ke fetus. Dengan demikian, abortus ter-

apeutik tidak dilakukan untuk indikasi fetus. Disarankan untuk melakukan pemeriksaan

makroskopik dan mikroskopik terhadap hasil konsepsi.7

Bila operasi yang akan dipilih, perencanaannya ialah sebagai berikut:

1. Trimester I dan awal trimester II: histerektomi radikal dan limfadenektomi

dengan janin in utero

2. Trimester II akhir: tunggu sampai matang kemudian lakukan seksio sesar

Klasik, dilanjutkan dengan histerektomi radikal dan limfadenektomi.

3. Trimester III: seksio sesar dilanjutkan dengan histerektomi radikal dan lim-

fadenektomi

4. Nifas: histerektomi radikal dan limfadenektomi.

Bila radiasi yang akan dipilih, perencanaannya sebagai berikut:

1. Trimester I dan awal trimester II: radiasi intrakaviter atau radiasi eksternal

(3000 rads) dan tunggu abortus spontan, atau kalau perlu lakukan histero-

tomi dan dilanjutkan dengan radiasi intrakaviter dan radiasi eksternal.

2. Trimester III : bila janin sudah matang lakukan seksio sesar, kemudian di

berikan radiasi eksternal dan dilanjutkan radiasi intrakaviter.

3. Nifas: radiasi diberikan sama seperti tidak hamil. Biasanya untuk mencegah

infeksi diberikan radiasi eksternal lebih dahulu, baru kemudian intrakaviter.

Tidak ada perbedaan hasil pengobatan kanker serviks dengan stadium yang

sesuai antara kehamilan dan tanpa kehamilan.

Pada pasien ini dilakukan terminasi kehamilan per abdominam setelah umur bayi

cukup minggu. Tidak dilakukan tindakan kemoterapi atau radiasi selama masa kehami-

lan. Histerektomi akan dilaksanakan setelah ibu melewati masa nifas dengan baik dan

kondisi ibu cukup stabil untuk dilakukan operasi.

4.4 Jenis Persalinan

Seksio sesarea disarankan sebagai metode persalinan karena kemungkinan per-

darahan. Data yang disebarluaskan tidak memberikan pertimbangan peningkatan

penyebaran tumor atau efek samping prognosis dengan persalinan pervaginam. Angka

harapan hidup 5 tahun setelah persalinan pervaginam tampaknya sebaik atau lebih

baik dibandingkan setelah persalinan perabdominal.

BAB V

KESIMPULAN DAN SARAN

5.1 Kesimpulan

1. Manifestasi klinis pada pasien ini berupa keluhan keluarnya cairan dari jalan lahir.

Pemeriksaan fisik menunjukkan adanya aliran cairan ketuban dan tampak

genangan cairan di forniks posterior. Tes lakmus juga menunjukkan perubahan

warna.

2. Manajemen pada pasien ini adalah dilakukan perawatan konservatif seperti

induksi maturasi paru, pemberian antibiotik, pemberian tokolitik dan pemeriksaan

leukosit. Setelah itu, dilakukan terminasi kehamilan melalui seksio sesarea. Lalu

dilakukan terapi lanjutan untuk penanganan kanker.

3. Prognosis pada ibu dan bayi pada kasus ini baik, tidak didapatkan komplikasi

pada bayi dan ibu.

5.2 Saran

1. Pentingnya KIE (Komunikasi, Informasi, dan Edukasi) tentang ca serviks pada

kehamilan, penanganannya serta komplikasi yang akan dihadapi oleh pasien.

2. Pentingya KIE (Komunikasi, Informasi, dan Edukasi) pada pasien yang

didiagnosa ca serviks, derajat keparahan, penanganan serta komplikasi yang

akan dihadapi.

DAFTAR PUSTAKA

1. Manuaba IBG. 2008.Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan &Keluarga Berencana

Untuk Pendidikan Bidan.Jakarta: EGC

2. Prawirohardjo S. 2005. Gangguan Bersangkutan dengan Konsepsi. Dalam: Ilmu

Kandungan. Edisi II. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo

3. Sankaranarayanan Rengaswamy et al. Effective screening programmes for cervi-

cal cancer in low- and middle- income developing countries. Bulletin of the World

Health Organization.2010;79(10)

4. Suharto O. 2007. Hubungan Antara Karakteristik Ibu Dengan Partisipasi Ibu

Melakukan Pemeriksaan Papsmear di Klinik Adhiwarga PKBI Yogyakarta.

(Skripsi) Yogyakarta : Universitas Ahmad Dahlan.

5. Wiknjosastro, Ginekologi Onkologi , edisi ketiga, Yayasan Bina Pustaka Sarwono

Prawirohardjo, Jakarta, 2008

6. Prayetni. 1996. Asuhan Keperawatan Ibu dengan Gangguan Reproduksi.Jakarta

7. Hurt, Joseph K. 2008. The Johns Hopkins Manual of Gynecology and Obstetrics.

America : Lippincot Williams and Wilkins

8. Koren, Gideon. 2007. Cancer in Pregnancy and Lactation: The Motherisk Guide.

Cambridge : Cambridge University Press

9. Prawirohardjo, Sarwono. 2010. Onkologi dan Ginekologi. Jakarta: PT Bina Pus-

taka Sarwono Prawirohardjo.

10. Digilin. Kanker Leher Rahim. http://digilib.unimus.ac.id/files/disk1/103/jtptunimus-

gdl-arifatulul-5137-2-bab2.pdf (diakses tanggal 13 Februari 2013)

11. Deherba. 2012. Gejala-Gejala Kanker Rahim. http://www.deherba.com/gejala-

gejala-kanker-rahim.html (diakses tanggal 13 Februari 2013)

12. USU. http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/26069/4/Chapter%20II.pdf

(diakses tanggal 13 Februari 2013).

13. Muniarti. 2011. Kanker Serviks dan Kehamilan.

http://munartiblog.multiply.com/journal/item/26?&show_interstitial=1&u=

%2Fjournal%2Fitem (diakses tanggal 14 Februari 2013)