BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Pendahuluan

Perdarahan adalah hal yang dapat menyebabkan kematian pada sebagian

besar pasien di rumah sakit. Perdarahan uterus abnormal adalah suatu proses

perdarahan yang terjadi di dalam maupun diluar siklus haid, yang disebabkan

gangguan fungsional mekanisme kerja hipotalamus-hipofisis-ovarium-

endometrium tanpa kelainan organik alat reproduksi. PUD paling banyak

dijumpai pada usia perimenars dan perimenopause.

Keadaan ini terjadi pada 5 – 10 % pada wanita dengan usia reproduksi

wanita yaitu pada menarche dan menopause karena pada usia ini sering terjadi

gangguan fungsi ovarium. Dilaporkan lebih dari 50% terjadi paa masa

premenopause ( usia 40 – 50 tahun ), sekitar 20 % terjadi pada masa remaja, 30 %

terjadi pada pada usia reproduktif serta cenderung terjadi pada wanita dengan

gangguan instabilitas emosional.

Pada remaja keadaan ini disebabkan fungsi hipotalamus – hipofisis –

ovarium belum matang, serta pada keadaan yang menyertai obesitas atau pada

akhir decade ke 4 dari seorang wanita. Kadang setelah 3 tahun pubertas sering

terjadi gangguan menstruasi karena gangguan respon ovarium terhadap FSH yang

akan mengakibatkan produksi estrogen berkurang sehingga endometrium tidak

cukup menerima rangsangan dan menimbulkan perdarahan.

1.2. Status Pasien

1. Tgl Masuk : 30-07-2010

2. Jam : 17.00

3. Reg/RM : 00933xxx

4. Dokter : dr. D, Sp.OG

5. Koass : Ar

6. Nama Pasien : Ny. N Umur: 16 tahun

7. Pekerjaan Pasien : Pelajar

8. Alamat : Cisarum

9. Pendidikan : SMA kelas 2

10. Tinggi Badan : 145 cm

11. Berat Badan : 45 kg

Anamnesis : Autoanamnesis

Keluhan Utama : Keluar darah dari jalan lahir

Anamnesis Khusus :

Seorang anak perempuan datang dengan keluhan keluar darah dari jalan

lahir sejak 1 bulan yang lalu. Darah keluar bergumpal-gumpal hingga sekarang.

Pasien mengaku telah mengganti pembalut tiap 1 jam sekali per hari. Pasien juga

mengatakan bahwa siklus mens sejak 1 tahun yang lalu menjadi tidak teratur

(tidak mens dalam 3 bulan , dan kemudian mens selama 3 minggu dan darahnya

bergumpal) . Selain gejala tersebut, pasien juga mengalami demam, mual, muntah,

pusing, badan pegal-pegal, berkeringat, dan mata berkunang-kunang sejak 4 hari

yang lalu. Pasien mengaku menggunakan pil KB sejak 6 bulan yang lalu dan

sejak itu menstruasinya teratur.

Anamnesis Tambahan :

Riwayat Penyakit Dahulu : Pernah mengalami hal yang sama setahun lalu

Riwayat Penyakit Keluarga : Ibu pasien memiliki siklus menstruasi yang tidak

teratur dan bila menstruasi darah bergumpal

Riwayat Penyakit Interne : -

Riwayat Operasi : -

Riwayat Menstruasi : menarche umur 14 tahun, siklus teratur dan

menjadi tidak teratur sejak 1 tahun yang lalu

HPHT : ± 30/06/2010

Riwayat Pernikahan : belum menikah

Riwayat KB : meminum pil KB (putih cokelat)

Riwayat Obstetri : -

Pemeriksaan Fisik (Status Interne)

Keadaan umum : baik

Kesadaran : compos mentis

TTV

• Tekanan darah : 100/60 mmHg

• Nadi : 100 x/menit

• Respirasi : 16 x/menit

• Suhu : 38,8 oC

Status Generalis

Kepala : konjunctiva anemis +/+, sclera ikterik -/-

Leher : tidak ada kelainan

Thoraks :

Paru : B/P simetris, VBS Kanan=Kiri, Ronchi -/-, Wheezing -/-

Cor : Bunyi Jantung Murni reguler, Murmur (-)

Abdomen : Soepel, Bising usus (+), nyeri tekan RLQ (+)

Ekstremitas : Akral dingin, Edema -/- Refleks Fisiologis : +/+

Refleks Patologis : -/-

Pemeriksaan Fisik (Status Ginekologis)

Inspeksi :

Vulva : -

Vagina : -

Fluor : -

Fluksus : -

Tumor : -

Diagnosa Kerja

Suspek DHF dan Dysfunctional Uterine Bleeding

Usul Pemeriksaan:

Lab darah (Hb, Ht, Leukosit, Trombosit, waktu perdarahan, waktu

pembekuan)

NS1Ag

BT

Ureum, Na, K

SGOT, SGPT

Urine Rutin

Rencana terapi

Parasetamol 3x500 mg prn

Ceftriakson 3x1

Ranitidine 1 amp (IV)

Progesterone 1x1

As. Tranexamid 3x1 amp (IV)

Donperidone 1 amp prn

Observasi:

Hasil pemeriksaan penunjang

Hb : 10, 4 g/dL SGOT : 134

Ht : 30 % SGPT : 115

Leukosit : 3500 Na : 135

Tc : 117000 K : 3,6

1.3. Identifikasi Masalah

Mengapa terjadi perdarahan pada kasus ini?

BAB II

PEMBAHASAN

Perdarahan Uterus Disfungsional

1. Definisi

a. Perdarahan uterus abnormal yang terjadi di dalam maupun diluar siklus

haid, yang disebabkan gangguan fungsional mekanisme kerja hipotalamus-

hipofisis-ovarium-endometrium tanpa kelainan organik alat reproduksi.

b. PUD paling banyak dijumpai pada usia perimenars dan perimenopause.

2. Etiologi

Thrombocytopenia, hypothyroidism, hyperthyroidism, Cushing disease,

liver disease, hypertension, diabetes mellitus, and adrenal disorders.

Kehamilan dapat berhubungan dengan perdarahan vagina dan pasien

biasanya mengeluhkan durasi, kuantitas, dan waktu yang abnormal pada

menstruasi.

Trauma pada cervix, vulva, atau vagina

Carcinoma vagina, uterus, cervix, ovarium

Penyebab lain DUB: functional ovarian cysts, cervicitis, endometritis,

salpingitis, and leiomyomas.

Pemakaian alat kontrasepsi IUDs dan oral kontrasepsi yang disebabkan

dosis yang tidak adekuat dari estrogen dan progestin

Gangguan Psikis

3. Insidensi

Di amerika 10% wanita dengan siklus ovulatory yang normal pernah

mengalami DUB.

Mortalitas dan morbiditas

Morbiditas tergantung dari jumlah darah yang dikeluarkan sewaktu

menstruasi.

4. Kategori DUB

Estrogen Withdrawal Bleeding, perdarahan akibatnya hentinya estrogen,

bisa timbul akibat oophorectomy, radiasi, kemoterapi keganasan,

pemberhentian terapi estrogen mendadak.

Estrogen Breakthrough Bleeding, perdarahan dicetuskan estrogen,

perdarahan merupakan hasil dari estrogen yang terus menerus

menstimulasi endometrium untuk berproliferasi.

Progesterone Withdrawal Bleeding, perdarahan akibat hentinya

progesterone, regresinya corpus luteum, atau berhentinya nonestrogenic

synthetic progestin yang menyebabkan desquamasi endometrium.

Progesterone Breakthrough bleeding, perdarahan dicetuskan progesterone,

dimana ratio progesterone lebih tinggi dibandingkan estrogen. Terapi

progesterone tanpa estrogen yang adekuat menimbulkan perdarahan

dengan durasi yang berbeda. Tipe ini terjadi pada penggunaan long-acting

progestin-only contraceptive methode seperti Norplant dan Depo-Provera.

5. Patofisiologi

Perdarahan uterus disfungsional dapat terjadi pada siklus ovulatorik,

anovulatorik maupun keadaan folikel persisten. Pada siklus ovulatorik,

perdarahan terjadi karena kadar estrogen rendah. Siklus anovulatorik

dipengaruhi keadaan defisiensi progesteron dan kelebihan estrogen. Folikel

persisten sering dijumpai pada perimenopause.

6. Gejala klinik

o Amenorrhea, oligomenorrhea, menorrhagia, or metrorrhagia

o Perdarahan biasanya dapat menyebabkan: hypotension, tachycardia,

diaphoresis, and pallor

o Pasien biasanya tidak mengeluh adanya sakit pada vagina atau pelvis

sewaktu terjadi perdarahan.

7. Dasar diagnosis

o Anamnesis

Langkah pertama menyingkirkan kelainan organik

Perlu diketahui usia menache

Siklus haid setelah menache

Lama dan jumlah darah haid

Latar belakang kehidupan keluarga

Penggunaan kontrasepsi

o Pemeriksaan fisik

Dinilai apakah ada hipo/hipertiroid dan gangguan hemostasis seperti

petekie

Mengevaluasi derajat atau tingkat anemia

Pemeriksaan ginekologi dilakukan untuk menyingkirkan adanya

kelainan organik seperti luka pada genitalia, erosi/radang atau polip

serviks, maupun mioma uteri.

Diagnosis ditegakkan berdasarkan pengukuran suhu basal badan atau

pemeriksaan hormon FSH dan LH.

o Pemeriksaan penunjang

Biopsi endometrium (pada wanita yang sudah menikah)

Laboratorium darah dan hemostasis

USG

Radio immuno assay

8. Penatalaksanaan

Jika tidak ada kelainan organic yang menyebabkan perdarahan abnormal, terapi

medis lebih dianjurkan daripada terapi pembedahan. Dikarenakan anovulation

bleeding adalah penyebab paling umum dari DUB, terapi progestrational

biasanya dijadikan sebagai lini awal terapi.

Medical therapy for DUB

Non- acute bleeding

- Birth control pills (BCP)

- Oral or depo-medroxyprogesterone acetate.

- Nonsteroidal anti-inflammatory drugs.

- Other (such as GnRH analogue (Depot Lupron), Danazol, or Tranexamic

Acid).

Acute bleeding

- Airway, breathing, circulation.

- Intravenous conjugated estrogens 25mg (4 hourly, 4 doses, or until

bleeding subsides)

High risk of deep venous thrombosis or pulmonary embolism OR High dose BCP

in tapering doses OR Depo-medroxyprogesterone acetate (150mg +/- oral

medroxyprogesterone acetate, 10 mg once daily for 10 days).

Agen progestational

Medroxyprogesterone acetate, dengan dosis 10 mg per hari selama 10 hari

setiap bulan.

Terapi ini berguna untuk menghambat pertumbuhan endometrium, dengan

cara menghambat reseptor estrogen pada sel target dan merangsang

aktivasi 17-b-hydroxysteroid dehidronase dan aktifasi

sulfotransferase,yang mengubah estradiol jadi estron sulfat

Estrogen

Apabila terjadi perpanjangan perdarahan dan tidak ada cukup jaringan

agar progestin dapat bekerja maka terapi estrogen diindikasikan ,untuk

menstimulasi pertumbuhan dari endometrium dan untuk menstimulasi

pembekuan darah dari kapiler

Pasien dgn perdarahan berat akut : 25 mg estrogen terkonjugasi secara iv/4

jam sampai perdarahan dapat dikendalikan selama 12 jam.atau estrogen

oral 1,25 mg/2 mg estradiol setiap 4 jam selama 24 jam.

Pada perdarahan ringan : depot progestin (depo provera) 1,25 mg /hr

selama 7-10 hari

Kontrasepsi oral

Dapat bekereja dengan mengontrol perdarahan baik yang akut maupun

kronis

Dosis: 2 pil sehari selama 5-7 hari.

Bila pasien tidak menghendaki kontrasepsi maka pengobatan

dihentikan ,setelah 3 bulan dilanjutkan dengan pemberian medroxi

progesterone asetat seperti diatas.

Anti-prostaglandin (NSAID)

NSAID menghambat siklooksigenase sehingga menghambat sintesis

keluarga prostaglandin.

Mekanisme menghentikan perdarahan masih belum jelas tapi secara

empiris terbukti perdarahan menurun sampai 50%.Terapi ini efektif

mengurangi perdaraha pada wanita yang masih ovulasi dan efektif

mengurangi dysmenorhea akibat perdarahan berat.

Anti-fibrinolitik agent

Obat: epsilon amino caproid acid,tanexamide acid,para amino metil

benzoid acid.

Walaupun efektif tapi obat ini bersifat toksik dengan banyak efek samping

termasuk stroke.Pengobatan ini merupakan usaha terakhir pada pasien

dengean masalah pembekuan darah.

Androgenic steroid

Obat : danazol 400-800 mg/hari

Mekanismenya belum jelas tetapi diduga dengan penghambatan FSH dan

mencegah terjadinya LH surge dan menginhibisi enzim yang berhubungan

dengan steroidogenesis.

Analog GnRH

Menekan pelepasan gonadotropin dari pituitary anterior dan menurunkan

kadar serum estradiol.efek terakhir dari GnRH analog adalah penghentian

dari menstruasi.walaupun efektif untuk menghentikan perdarahan tapi

hanya dapat digunakan dalam periode 6 bulan karena pengurangan masa

tulang dan harga obat yang relative mahal.

Desmopresin

Diberikan pada pasien dengan kelainan koagulasi mengakibatkan peningkatan

factor koagulasi 8 yang bertahan selama 6 jam.Pemberian obat ini bekerja pada

kasus akut.

Progestin IUD

Progesteron atau levonorgestrel dapat diberikan lagsung ke endometrium dengan

IUD.

Terapi operatif

dilatasi dan curetage prosedur ini dilakukan pada wanita pre menopause

apabila terapi dengan obat tidak berhasil.

hysterectomy merupakan terapi terbaik untuk DUB tetapi karena

mortality dan morbiditas serta biaya yang tinggi maka prosedur ini tidak

disarankan kecuali pada kasus yang ekstim,seperti pengobatan yang gagal

dan hyperplasia atipikal endometrium.

ablasi endometrium pada kasus dimana tidak ditemukan kelainan yang

patologi dan terapi medikamentosa tidak berhasil , pasien tidak dapat

melakukan operasi maka dilakukan ablasi endometrium.Tujuan terpai ini

untuk merusak lamina basalis endometrium sehingga endometrium tidak

dapat regenerasi.Terapi ini mngakibatkan amenorrhea total pada 50%

pasien dan sukses menghentikan perdarahan pada 90%.

Pada usia premenars, pengobatan hormonal perlu bila:

Tidak dijumpai kelainan organik maupun kelainan darah

Gangguan terjadi selama 6 bulan atau 2 tahun setelah menars belum

dijumpai siklus haid yang berovulasi.

Perdarahan yang terjadi sampai membuat keadaan umum memburuk.

Diberikan progesteron secara siklik dari hari ke -16 sampai 25 siklus haid

selama 3 bulan. Setelah itu dilihat apakah perdarahan berulang lagi dan

apakah telah terjadi ovulasi. Bila setelah 6 bulan pengobatan tetap tidak

terjadi ovulasi, maka dipikirkan pemberian obat-obat pemicu ovulasi

seperti klomifen sitrat, epimestrol, atau hormon gonadotropin.

PADA KASUS

Pada pasien ini, diduga mengalami Disfungsional Uterine Bleeding karena adanya

darah yang keluar terus-menerus dari jalan lahir dan juga usia pasien yang masih

muda.