LAPORAN PENDAHULUAN ISPA

A. Konsep Teori

1. Pengertian

ISPA adalah penyakit infeksi yang sangat umum dijumpai pada anak-anak

dengan gejala batuk, pilek, panas atau ketiga gejala tersebut muncul secara

bersamaan (Meadow, Sir Roy. 2002:153).

ISPA adalah Infeksi saluran pernafasan yang berlangsung sampai 14 hari yang

dapat ditularkan melalui air ludah, darah, bersin maupun udara pernafasan yang

mengandung kuman yang terhirup oleh orang sehat (Depkes RI, 2012).

Infeksi saluran pernafasan adalah mulai dari infeksi respiratori atas dan

adneksanya hingga parenkim paru. Sedangkan pengertian akut adalah infeksi

yang berlangsung hingga 14 hari (Nastiti, 2008).

Infeksi pernafasan akut adalah proses inflamasi yang disebabkan oleh virus,

bakteri, atipikal (mikro plasma) atau aspirasi substansi asing, yang melibatkan

suatu atau semua bagian saluran pernafasan (Wong,D.L,2003:458).

a. Infeksi adalah masuknya kuman atau mikroorganisma ke dalam tubuh

manusia dan berkembang biak sehingga menimbulkan gejala penyakit.

b. Saluran pernafasan adalah organ mulai dari hidung hingga alveoli beserta

organ adneksanya seperti sinus-sinus, rongga telinga tengah dan pleura. ISPA

secara anatomis mencakup saluran pernafasan bagian atas, saluran pernafasan

bagian bawah (termasuk jaringan paru-paru) dan organ adneksa saluran

pernafasan. Dengan batasan ini, jaringan paru termasuk dalam saluran

pernafasan (respiratory tract).

c. Infeksi akut adalah infeksi yang berlangsung sampai dengan 14 hari. Batas 14

hari diambil untuk menunjukkan proses akut meskipun untuk beberapa

penyakit yang dapat digolongkan dalam ISPA proses ini dapat berlangsung

lebih dari 14 hari.

1

2. Etiologi

Etiologi ISPA terdiri lebih dari 300 jenis bakteri, virus dan riketsia.

Bakteri Penyebabnya antara lain dari genus Streptococcus, Stafilococcus,

Pnemococcus, Hemofilus, Bordetella dan Corinebakterium. Virus penyebabnya

antara lain golongan Micsovirus, Adenovirus, Coronavirus, Picornavirus,

Micoplasma, Herpessvirus (Depkes RI, 2000).

Bakteri tersebut di udara bebas akan masuk dan menempel pada saluran

pernafasan bagian atas yaitu tenggorokan dan hidung. Biasanya bakteri tersebut

menyerang anak-anak yang kekebalan tubuhnya lemah misalnya saat perubahan

musim panas ke musim hujan (PD PERSI, 2002).

3. Manifestasi Klinis

Gambaran klinis infeksi saluran pernafasan akut bergantung pada tempat

infeksi serta mikroorganisme penyebab infeksi. Semua manifestasi klinis terjadi

akibat proses peradangan dan adanya kerusakan langsung akibat mikroorganisme.

Manifestasi klinis antara lain :

a. Batuk

b. Bersin dan kongesti nasal

c. Pengeluaran mukus dan rabas dari hidung

d. Sakit kepala

e. Demam

f. Malaise (Corwin, 2008)

Menurut Suyudi,2002 gejala ISPA adalah sebagai berikut :

a. Gejala ISPA ringan

Seorang anak dinyatakan menderita ISPA ringan jika ditemukan gejala

sebagai berikut :

1) Batuk

2) Serak, yaitu anak bersuara parau pada waktu mengeluarkan suara

(misalnya pada waktu berbicara atau menangis).

3) Pilek yaitu mengeluarkan lendir atau ingus dari hidung.

2

4) Panas atau demam, suhu badan lebih dari 370C atau jika dahi anak diraba

dengan punggung tangan terasa panas.

Jika anak menderita ISPA ringan maka perawatan cukup dilakukan di rumah

tidak perlu dibawa ke dokter atau Puskesmas. Di rumah dapat diberi obat

penurun panas yang dijual bebas di toko-toko atau Apotik tetapi jika dalam

dua hari gejala belum hilang, anak harus segera di bawa ke dokter atau

Puskesmas terdekat.

b. Gejala ISPA sedang

Seorang anak dinyatakan menderita ISPA sedang jika di jumpai gejala ISPA

ringan dengan disertai gejala sebagai berikut :

1) Pernapasan lebih dari 50 kali /menit pada anak umur kurang dari satu

tahun atau lebih dari 40 kali/menit pada anak satu tahun atau lebih.

2) Suhu lebih dari 390C.

3) Tenggorokan berwarna merah.

4) Timbul bercak-bercak pada kulit menyerupai bercak campak

5) Telinga sakit atau mengeluarkan nanah dari lubang telinga

6) Pernafasan berbunyi seperti mendengkur.

7) Pernafasan berbunyi seperti mencuit-cuit.

Dari gejala ISPA sedang ini, orangtua perlu hati-hati karena jika anak

menderita ISPA ringan, sedangkan anak badan panas lebih dari 390C, gizinya

kurang, umurnya empat bulan atau kurang maka anak tersebut menderita

ISPA sedang dan harus mendapat pertolongan petugas kesehatan.

c. Gejala ISPA berat

Seorang anak dinyatakan menderita ISPA berat jika ada gejala ISPA ringan

atau sedang disertai satu atau lebih gejala sebagai berikut:

1) Bibir atau kulit membiru

2) Lubang hidung kembang kempis (dengan cukup lebar) pada waktu

bernapas

3) Anak tidak sadar atau kesadarannya menurun

4) Pernafasan berbunyi mengorok dan anak tampak gelisah

5) Pernafasan menciut dan anak tampak gelisah

3

6) Nadi lebih cepat dari 60x/menit

7) Sela iga tertarik ke dalam pada waktu bernapas

8) Tenggorokan berwarna merah

4. Klasifikasi

Program Pemberantasan ISPA (P2 ISPA) mengklasifikasi ISPA sebagai berikut:

a. Pneumonia berat: ditandai secara klinis oleh adanya tarikan dinding dada

kedalam (chest indrawing).

b. Pneumonia: ditandai secara klinis oleh adanya napas cepat.

c. Bukan pneumonia: ditandai secara klinis oleh batuk pilek, bisa disertai

demam, tanpa tarikan dinding dada kedalam, tanpa napas cepat.

Rinofaringitis, faringitis dan tonsilitis tergolong bukan pneumonia

5. Hubungan Ispa dengan virus

Beberapa penelitian agen telah di lakukan di luar negeri. Seperti penelitian

yang di lakukan oleh debora tahun 2012, dalam penelitiannya tentang

“Rhinovirus detection by real-time RT-PCR in children with acute respiratory

infection in Buenos Aires, Argentina”, yaitu deteksi rhinovirus pada anak dengan

infeksi saluran pernafasan akut (ISPA).

ISPA merupakan penyakit yang sangat umum dan jenis infeksi bervariasi

yang sangat dipengaruhi oleh faktor-faktor seperti usia, lingkungan, dan kondisi

komorbiditas. Lebih dari 200 virus penyebab yang berbeda telah dijelaskan. Salah

satu penelitian yang dilakukan oleh Debora di Buenos Aires, Argentina

menyatakan bahwa rhinovirus (HRV) merupakan penyebab utama flu biasa dan

dapat menyebabkan ISPA pada manusia. Rhinovirus Manusia (HRV) merupakan

famili dari Picornaviridae, dan di klasifikasikan dalam genus Enterovirus. Sampai

saat ini, lebih dari 100 serotipe telah dijelaskan dan diklasifikasikan menjadi 3

spesies: A, B dan C. Spesies HRV C hanya dapat dideteksi dengan menggunakan

metode molekuler. Genom mereka adalah satu 7,2-kb RNA untai positif dengan

satu bingkai bacaan terbuka (Savolainen, 2003).

4

HRV merupakan penyebab paling sering pilek umum dan juga terkait

dengan otitis media akut pada anak dan sinusitis pada orang dewasa. Penelitian

terbaru telah menetapkan bahwa HRV dapat menginfeksi saluran pernafasan

bagian bawah sehingga menyebabkan pneumonia dan bronchiolitis pada anak-

anak (Papadopoulos, 2002). Infeksi HRV tanpa gejala juga dapat terjadi pada

bayi, anak-anak dan orang dewasa. Isolasi HRV dalam kultur sel sangat sulit

dilakukan, tidak sensitif dan memakan waktu yang lama. Pengembangan metode

molekuler telah meningkatkan kelayakan deteksi HRV. Beberapa reaksi berantai

(RT-PCR) tes transkripsi-polimerase terbalik telah dikembangkan untuk

mendeteksi sensitif dan diferensiasi HRV. Frekuensi HRV terdeteksi oleh metode

molekuler pada anak-anak yang dirawat di rumah sakit dengan infeksi saluran

pernapasan akut (ISPA) berkisar antara 6%-35%. Meskipun HRV sering

terdeteksi pada koinfeksi dengan virus pernapasan lainnya, peran simultan belum

diketahui. Beberapa penulis telah mengusulkan bahwa koinfeksi virus

meningkatkan keparahan penyakit, sementara yang lain tidak menemukan

perbedaan antara koinfeksi dan infeksi tunggal (Calvo, 2007).

6. Hubungan ISPA dengan bakteri

Bakteri dapat menyebabkan terjadinya ISPA secara langsung pada anak.

Penelitian yang dilakukan oleh Almasri tahun 2011 di Yunani menyebutkan

bahwa Mycoplasma pneumoni merupakan penyebab umum dari infeksi saluran

pernafasan (ISR) terutama pada anak-anak. Teknik diagnostik baru yang

ditawarkan informasi yang dapat diandalkan tentang epidemiologi infeksi oleh

patogen ini.

Penelitian ini melibatkan 225 anak yang dirawat di rumah sakit Yunani selama

periode 15 bulan. Metode yang digunakan dengan menggunakan spesimen usap

tenggorokan lalu diuji dengan PCR untuk mendeteksi Mycoplasma pneumoni,

sedangkan IgG dan IgM ditentukan dengan metode ELISA.

Hasil dari penelitian ini menunjukkan bahwa Infeksi Mycoplasma pneumoni di

diagnosis sebagai satu-satunya patogen di 25 kasus atau sekitar (11,1%).

Mycoplasma pneumoni adalah agen penyebab kedua Infeksi saluran pernafasan

5

setelah RSV. Proporsi anak dengan Mycoplasma pneumoni meningkat dengan

bertambahnya usia, sementara sebagian besar kasus yang dilaporkan selama

musim panas dan musim gugur.

Mycoplasma pneumoni memainkan peran yang lebih signifikan dalam

menyebabkan infeksi saluran pernafasan (ISR) pada anak. Gambaran klinis

infeksi Mycoplasma pneumoni berbagai macam, termasuk faringitis,

tracheobronchitis, sementara sekitar sepertiga dari pasien yang terinfeksi

menderita pneumonia. Namun, penelitian lain melaporkan bahwa kasus

pneumonia merupakan 3-10% dari infeksi, sedangkan mayoritas adalah sakit

pernapasan ringan. Pada anak-anak, Mycoplasma pneumoni menyebabkan hingga

40% atau lebih penyakit pneumonia dan sebanyak 18% dari kasus harus di rawat

di rumah sakit. Wabah infeksi Mycoplasma pneumoni dapat terjadi dalam

masyarakat atau dalam pengaturan tertutup atau semiclosed, seperti pangkalan

militer, rumah sakit, komunitas keagamaan, dan sekolah.

Diagnosis pneumonia didasarkan pada adanya infiltrat baru pada radiografi dada

(infiltrat, kekeruhan atau konsolidasi tunggal atau ganda), gejala (seperti

menggigil, suara serak, sakit tenggorokan dan nyeri dada), dan temuan

pemeriksaan fisik (rales atau crackles, mengeluarkan bunyi pada auskultasi pada

pernapasan bronkial).

7. Patofisiologi

Penyakit ISPA disebabkan oleh virus dan bakteri yang disebarkan melalui

saluran pernafasan yang kemudian dihirup dan masuk ke dalam tubuh, sehingga

menyebabkan respon pertahanan bergerak yang kemudian masuk dan menempel

pada saluran pernafasan yang menyebabkan reaksi imun menurun dan dapat

menginfeksi saluran pernafasan yang mengakibatkan sekresi mucus meningkat

dan mengakibatkan saluran nafas tersumbat dan mengakibatkan sesak nafas dan

batuk produktif.

Ketika saluran pernafasan telah terinfeksi oleh virus dan bakteri yang

kemudian terjadi reaksi inflamasi yang ditandai dengan rubor dan dolor yang

mengakibatkan aliran darah meningkat pada daerah inflamasi dengan tanda

6

kemerahan pada faring mengakibatkan hipersensitifitas meningkat dan

menyebabkan timbulnya nyeri. Tanda inflamasi berikutnya adalah kalor, yang

mengakibatkan suhu tubuh meningkat dan menyebabkan hipertermi yang

mengakibatkan peningkatan kebutuhan cairan yang kemudian mengalami

dehidrasi. Tumor, adanya pembesaran pada tonsil yang mengakibatkan kesulitan

dalam menelan yang menyebabkan intake nutrisi dan cairan inadekuat.

Fungsiolesa, adanya kerusakan struktur lapisan dinding saluran pernafasan

sehingga meningkatkan kerja kelenjar mucus dan cairan mucus meningkat yang

menyebabkan batuk.

Adanya infeksi virus merupakan predisposisi terjadinya infeksi sekunder

bakteri. Infeksi sekunder bakteri ini menyebabkan sekresi mucus bertambah

banyak dan dapat menyumbat saluran nafas sehingga menimbulkan sesak nafas

dan juga menyebabkan batuk yang produktif.

Dampak infeksi sekunder bakteri pun bisa menyerang saluran nafas

bawah, sehingga bakteri-bakteri yang biasanya hanya ditemukan dalam saluran

pernafasan atas, setelah terjadinya infeksi virus, dapat menginfeksi paru-paru

sehingga menyebabkan pneumonia bakteri (Sylvia, 2005).

7

Pathway

Gbr.bygoogle.picture/Erwinamaterasu/2013

8

8. Penatalaksanaan

Pengobatan ISPA dapat dilakukan dengan cara sebagai berikut (Rasmaliah, 2004):

a. Pneumonia berat : dirawat di rumah sakit, diberikan antibiotik parenteral,

oksigendan sebagainya. 

b. Pneumonia: diberi obat antibiotik kotrimoksasol peroral. Bila penderita tidak

mungkin diberi kotrimoksasol atau ternyata dengan pemberian kontrmoksasol

keadaan penderita menetap, dapat dipakai obat antibiotik pengganti yaitu

ampisilin, amoksisilin atau penisilin prokain. 

c. Bukan pneumonia: tanpa pemberian obat antibiotik. Diberikan perawatan

dirumah, untuk batuk dapat digunakan obat batuk tradisional atau obat batuk

lain yang tidak mengandung zat yang merugikan seperti kodein,

dekstrometorfan dan antihistamin. Bila demam diberikan obat penurun panas

yaitu parasetamol. Penderita dengan gejala batuk pilek bila pada pemeriksaan

tenggorokan didapat adanya bercak nanah (eksudat) disertai pembesaran

kelenjar getah bening dileher, dianggap sebagai radang tenggorokan oleh

kuman streptococcuss dan harus diberi antibiotik (penisilin) selama 10 hari.

9. Pencegahan

Keadaan gizi dan keadaan lingkungan merupakan hal yang penting bagi

pencegahan ISPA. Beberapa hal yang perlu dilakukan untuk mencegah ISPA

adalah:

a. Mengusahakan agar anak mempunyai gizi yang baik

1) Bayi harus disusui sampai usia dua tahun karena ASI adalah makanan

yang paling baik untuk bayi.

2) Beri bayi makanan padat sesuai dengan umurnya.

3) Pada bayi dan anak, makanan harus mengandung gizi cukup yaitu

mengandung cukup protein (zat putih telur), karbohidrat, lemak, vitamin

dan mineral.

4) Makanan yang bergizi tidak berarti makanan yang mahal. Protein

misalnya dapat di peroleh dari tempe dan tahu, karbohidrat dari nasi atau

9

jagung, lemak dari kelapa atau minyak sedangkan vitamin dan mineral

dari sayuran,dan buah-buahan.

5) Bayi dan balita hendaknya secara teratur ditimbang untuk mengetahui

apakah beratnya sesuai dengan umurnya dan perlu diperiksa apakah ada

penyakit yang menghambat pertumbuhan. ( Dinkes DKI,2005).

b. Mengusahakan kekebalan anak dengan imunisasi

Agar anak memperoleh kekebalan dalam tubuhnya anak perlu mendapatkan

imunisasi yaitu DPT . Imunisasi DPT salah satunya dimaksudkan untuk

mencegah penyakit. Pertusis yang salah satu gejalanya adalah infeksi saluran

nafas (Depkes RI, 2002).

c. Menjaga kebersihan perorangan dan lingkungan

Perilaku hidup bersih dan sehat merupakan modal utama bagi pencegahan

penyakit ISPA, sebaliknya perilaku yang tidak mencerminkan hidup sehat

akan menimbulkan berbagai penyakit. Perilaku ini dapat dilakukan melalui

upaya memperhatikan rumah sehat, desa sehat dan lingkungan sehat (Suyudi,

2002).

d. Pengobatan segera

Apabila anak sudah positif terserang ISPA, sebaiknya orang tua tidak

memberikan makanan yang dapat merangsang rasa sakit pada tenggorokan,

misalnya minuman dingin, makanan yang mengandung vetsin atau rasa gurih,

bahan pewarna, pengawet dan makanan yang terlalu manis. Anak yang

terserang ISPA, harus segera dibawa ke dokter (PD PERSI, 2002).

10

B. Konsep Asuhan Keperawatan menurut Gordon

1. Pengkajian

Hal-hal yang perlu dikaji pada pasien dengan ISPA :

a. Riwayat : demam,batu,pilek,anoreksia,badan lemah/tidak bergairah,riwayat

penyakit pernapasan,pengobatan yang dilakukan dirumah dan penyakit yang

menyertai.

b. Tanda fisik : Demam,dyspneu,tachipneu,menggunakan otot pernafasan

tambahan,faring hiperemis,pembesaran tonsil,sakit menelan.

c. Faktor perkembangan : Umum ,tingkat perkembangan,kebiasaan sehari-

hari,mekanisme koping,kemampuan mengerti tindakan yang dilakukan.

d. Pengetahuan pasien/keluarga : pengalaman terkena penyakit

pernafasan,pengetahuan tentang penyakit pernafasan dan tindakan yang

dilakukan.

2. Diagnose Keperawatan

a. Pola napas tidak efektif b.d penurunan ekspansi paru.

b. Hipertermi berhubungan dengan invasi mikroorganisme

c. Risiko ketidaksembangan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d nyeri

menelan,penurunannafsu makan sekunder terhadap infeksi saluran pernapasan

akut.

d. Kurang pengetahuan tentang penatalaksanaan ISPA b.d kurang informasi

3. Intervensi

a. Tidak efektifnya pola nafas b/d penurunan ekspansi paru

Tujuan : Pola nafas kembali efektif.

Kriteria hasil :

Pola nafas efektif, bunyi nafas normal atau bersih, TTV dalam batas normal,

batuk berkurang, ekspansi paru mengembang.

11

Intervensi :

1) Kaji frekuensi kedalaman pernafasan dan ekspansi dada. Catat upaya

pernafasan termasuk penggunaan otot bantu pernafasan / pelebaran nasal.

Rasional : kecepatan biasanya mencapai kedalaman pernafasan bervariasi

tergantung derajat gagal nafas. Expansi dada terbatas yang berhubungan

dengan atelektasis dan atau nyeri dada.

2) Auskultasi bunyi nafas dan catat adanya bunyi nafas seperti krekels,

wheezing.

Rasional : ronki dan wheezing menyertai obstruksi jalan nafas / kegagalan

pernafasan.

3) Tinggikan kepala dan bantu mengubah posisi.

Rasional : duduk tinggi memungkinkan ekspansi paru dan memudahkan

pernafasan.

4) Observasi pola batuk dan karakter sekret.

Rasional : Kongesti alveolar mengakibatkan batuk sering/iritasi.

5) Dorong/bantu pasien dalam nafas dan latihan batuk.

Rasional : dapat meningkatkan/banyaknya sputum dimana gangguan

ventilasi dan ditambah ketidak nyaman upaya bernafas.

6) Kolaborasi

a) Berikan oksigen tambahan

b) Berikan humidifikasi tambahan misalnya : nebulizer

Rasional : memaksimalkan bernafas dan menurunkan kerja nafas,

memberikan kelembaban pada membran mukosa dan membantu

pengenceran sekret

12

b. Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan proses infeksi

Tujuan : suhu tubuh pasien menurun

Kriteria hasil : suhu tubuh normal, batuk berkurang, klien tidak rewel

1) Kompres air hangat

Rasional : Pori-pori kulit membesar, panas tubuh akan turun

2) Banyak minum air hangat

Rasional : Air hangat dapat mengencerkan secret

3) Theraphy obat pct, dan OBH

Rasional : Pct : obat penurun panas

OBH : obat batuk

c. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake yang tidak

adekuat.

Tujuan :

Kebutuhan nutrisi dapat terpenuhi.

Kriteria hasil :

Keadaan umum baik, mukosa bibir lembab, nafsu makan baik, tekstur kulit

baik, klien menghabiskan porsi makan yang disediakan, bising usus 6-12

kali/menit, berat badan dalam batas normal.

Intervensi :

1) Kaji status nutrisi klien (tekstur kulit, rambut, konjungtiva).

Rasional : menentukan dan membantu dalam intervensi selanjutnya.

2) Jelaskan pada klien tentang pentingnya nutrisi bagi tubuh.

Rasional : peningkatan pengetahuan klien dapat menaikan partisipasi bagi

klien dalam asuhan keperawatan.

3) Timbang berat badan dan tinggi badan.

Rasional : Penurunan berat badan yang signifikan merupakan indikator

kurangnya nutrisi.

4) Anjurkan klien minum air hangat saat makan.

Rasional : air hangat dapat mengurangi mual.

13

5) Anjurkan klien makan sedikit-sedikit tapi sering

Rasional : memenuhi kebutuhan nutrisi klien.

6) Kolaborasi

7) Konsul dengan tim gizi/tim mendukung nutrisi.

Rasional : menentukan kalori individu dan kebutuhan nutrisi dalam

pembatasan.

a) Berikan obat sesuai indikasi.

b) Vitamin B squrb 2×1.

Rasional : defisiensi vitamin dapat terjadi bila protein dibatasi.

c) Antiemetik rantis 2×1

Rasional : untuk menghilangkan mual / muntah.

d. Kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya berhubungan dengan

kurang informasi

Tujuan : Pengetahuan keluarga meningkat

Intervensi :

1) Kaji sejauh mana tingkat pengetahuan keluarga pasien tentang penyakitnya

Rasional : mengetahui apa yang diketahui keluarga pasien tentang

penyakitnya.

2) Beri pendidikan kesehatan tentang penyakit dan perawatan pasien

Rasional : supaya pasien tahu tata laksana penyakit, perawatan dan

pencegahan penyakit ISPA.

3) Beri kesempatan pasien dan keluaga pasien untuk bertanya bila ada yang

belum dimengerti.

Rasional : mengetahui sejauh mana pengetahuan pasien dan keluarga

pasien setelah di beri penjelasan tantang penyakitnya.

14

DAFTAR PUSTAKA

Departemen Kesehatan RI. 2005. Pedoman pemberantasan penyakit infeksi saluran pernapasan akut untuk penanggulangan pneumonisa pada Balita: Jakarta.

DepKes RI. Direktorat Jenderal PPM & PLP. 2007. Pedoman Pemberantasan Penyakit Infeksi Saluran Pernafasan Akut (ISPA). Jakarta. 

Gordon,et.al,2006, Nursing Diagnoses : definition & Classification 20052006,Philadelpia,USA.

Meadow,Sir Roy dan Simen.2006.Lectus Notes:Pediatrika.Jakarta:PT.Gelora Aksara Pratama.

Naning R,2006,Infeksi Saluran Pernapasan Akut (Handout kuliah Ilmu Kesehatan Anak)PSIK FK UGM tidak dipublikasikan.

Soegijanto, S (2007). Ilmu penyakit anak; diagnosa dan penatalaksanaan.Jakarta: Salemba medika

Suriadi,Yuliani R,2005,Asuhan Keperawatan pada Anak,CV sagung Seto,Jakarta

Wong and Whaley. ( 2004 ). Clinical Manual of Pediatric Nursing. Philadelphia:

15