LAPORAN KASUS SEORANG LAKI - LAKI 61 TAHUN DENGAN TRAUMA OS HUMERUS SINISTRA

Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Kepanitraan Klinik Stase Radiologi di RSUD DR. ADHYATMA Tugurejo Semarang

Pembimbing:dr. Zakiyah, Sp.Rad

Disusun oleh : Devi Anggraini G. A.H2A009012Gharini Sumbaga N.H2A009020

KEPANITERAAN KLINIK ILMU RADIOLOGIUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANGRSUD DR. ADHYATMA TUGUREJO SEMARANG2014HALAMAN PENGESAHAN

Nama/ NIM: Devi Anggraini G. A. H2A009012Gharini Sumbaga N.H2A009020Fakultas : Kedokteran UmumUniversitas : Universitas Muhammadiyah SemarangBidang pendidikan : RadiologiJudul Kasus : Seorang laki - laki dengan trauma os humerus sinistra Pembimbing : dr. Zakiyah, Sp. Rad

Telah diperiksa dan disahkan pada tanggal April 2014

Pembimbing

dr. Zakiyah, Sp. Rad

DAFTAR MASALAH

TanggalMasalah Aktif

12-04-2014Trauma Os. Humerus SinistraNyeri dan gangguan gerak lengan kiri

BAB 1STATUS PENDERITA

I. ANAMNESISA. Identitas Nama :Tn. KUmur :61 tahunJenis Kelamin:Laki - laki Agama:IslamPekerjaan:-Alamat : Wonotingal. Candisari, SemarangRuang: Dahlia 3No. CM: 44-52-28Tanggal Pemeriksaan : 2 April 2014Biaya pengobatan: BPJS

B. Keluhan Utama : Nyeri pada lengan kiri

C. Riwayat Penyakit SekarangPasien datang ke IGD RSUD Tugurejo Semarang Selasa, 1 April 2014 rujukan dari RS ST. ELISABETH dengan keluhan nyeri lengan atas sebelah kiri. Nyeri dirasakan setelah pasien jatuh ke dalam sungai dengan bagian bertumpuan pada siku sebelah kiri. Lengan dirasakan semakin nyeri. Nyeri dirasakan terutama saat digerakkan. Lengan atas bagian kiri dirasa bertambah bengkak dan sulit digerakkan. Pasien tidak mengeluh mual (-), muntah (-) dan pusing (-). D. Riwayat Penyakit Dahulu1. Riwayat trauma/ kecelakaan sebelumnya: Disangkal2. Riwayat penyakit hipertensi: Disangkal3. Riwayat penyakit kencing manis: Diakui4. Riwayat penyakit jantung: Disangkal5. Riwayat alergi makanan dan obat: Disangkal6. Riwayat penyakit asma: Disangkal7. Riwayat sakit di ginjal: Disangkal

E. Riwayat Penyakit Keluarga1. Riwayat sakit seperti ini : Disangkal2. Riwayat penyakit hipertensi: Disangkal3. Riwayat penyakit kencing manis: Diakui4. Riwayat penyakit jantung: Disangkal5. Riwayat penyakit asma: Disangkal6. Riwayat alergi makanan dan obat: Disangkal

F. Riwayat Sosial EkonomiPasien sudah tidak bekerja dan tinggal bersama anak. Biaya pengobatan mengguanakan BPJS

G. Riwayat Pribadi1. Riwayat merokok: Disangkal2. Riwayat konsumsi alkohol: Disangkal

II. PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan dilakukan pada tanggal 22 Maret 2014Keadaan umum: baik, Compos mentisTanda vital: Tensi : 120/90mmHg Nadi : 82 x/menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup Frekuensi respirasi : 22 x/menit, ireguler Suhu : 370C , axillerKepala: mesocepalMata:konjungtiva anemis (-/-), pupil bulat, central, reguler, isokor dan 3 mm, lesi (-), perdarahan (-), trauma orbita (-)Hidung : napas cuping (-), deformitas (-), lesi (-),darah (-)Teling: serumen (-/-), lesi (-), darah (-), deformitas (-)Mulut: sianosis (-),darah (-), hematom (-), lesi (-)Leher : tiroid (-), deviasi trakea (-), lesi (-)Thorax: a. Paru Paru depanParu belakang

Inspeksi Statis

DinamisNormochest, simetris, kelainan kulit (-/-), sudut arcus costa dalam batas normal, ICS dalam batas normalPengembangan pernafasan paru Normal Normochest, simetris, kelainan kulit (-/-)

Pengembangan pernapasan paru normal

Palpasi

Simetris (N/N), Nyeri tekan (-/-), ICS dalam batas normal, taktil fremitus dalam batas normalSimetris (N/N), Nyeri tekan (-/-), ICS dalam batas normal, taktil fremitus dalam batas normal

PerkusiKanan

KiriSonor seluruh lapang paruBatas paru-hatiSonor seluruh lapang paru.Sonor seluruh lapang paruPeranjakan paruSonor seluruh lapang paruPeranjakan paru

AuskultasiSuara dasarSuara TambahanVesicular Ronki (-/-), Wheezing (-/-)VesicularRonki (-/-), Wheezing (-/-)

b. Jantung Inspeksiictus cordis tidak tampak

PalpasiIctus cordis teraba pada ICS IV 1-2 cm ke arah medial linea midclavikula sinistra, thrill (-), pulsus epigastrium (-), pulsus parasternal (-), sternal lift (-)

Perkusi

KesanBatas atas jantung: ICS II linea parasternal sinistraPinggang jantung: ICS III linea parasternal sinsitra Batas kanan bawah: ICS V linea sternalis dextraBatas kiri bawah: ICS V linea midclavikula sinistra 1-2 cm ke arah medial Konfigurasi jantung (dalam batas normal)

AuskultasiSuara jantung murni: SI,SII (normal) reguler, suara jantung tambahan (-)

Abdomen Inspeksi: Permukaan datar, warna sama seperti kulit di sekitar, lesi (-)Auskultasi: Bising usus (+) normalPerkusi: Timpani seluruh regio abdomen, Pekak sisi (-), pekak alih (-), nyeri ketok ginjal (-/-)Palpasi: Nyeri tekan seluruh lapang perut (-), Tidak teraba pembesaran hepar, Lien dan ginjal tidak teraba

Ektremitas: Superior Inferior

Capilary RefillLesi Akral dinginSianosisEdemaNyeri gerakMotorik : Gerakan Kekuatan Tonus