presus kasus radiologi
TRANSCRIPT
8/8/2019 Presus Kasus Radiologi
http://slidepdf.com/reader/full/presus-kasus-radiologi 1/9
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
PRESENTASI KASUS RADIOLOGI
NO.RM : 19-60-03
ANAMNESISNama : Tn.N Ruang : Edelweis
Umur : 28 tahun Kelas : III
Nama : Tn.N Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat dan tanggal lahir : Purworejo, 2 Juli 1982 Umur : 28 tahun
Alamat : Hardimulyo RT 02/01 Kaligesing Purworejo
Masuk RS tanggal : 15 Desember 2010
Diagnosis masuk : Observasi Abdominal Pain ec suspek appendicitis Acute
Ko asisten : Dian Caesarianna
Tanggal : 06 Januari 2010, alloanamsesis dilakukan dengan ibu os.
KELUHAN UTAMA : Nyeri perut kanan bawah sejak ± 2jam SMRS
1. Riwayat Penyakit Sekarang : (Secara kronologis setiap masalah yang ditemukan
diidentifikasi lengkap)
± 6 jam SMRS : os mengeluh nyeri perut kanan bawah, dirasakan mendadak dan hilang
timbul. Mual (-), muntah (-), BAK (+), BAB (+), Flatus (+) tidak ada keluhan. Demam (-).
SMRS : Saat tiba di IGD, os masih merasakan nyeri dibagian perut kanan bawah, dan
dirasakan hilang timbul bahkan dirasakan semakin sering. Mual (-), muntah(-), BAK (+),
BAB (+), Flatus (+) tidak ada keluhan. Demam (-). Riwayat minum obat sebelumnya (-).
2. Riwayat Penyakit Dahulu
◦ Riwayat penyakit serupa sebelumnya (+)
Dirasakan pada ± 1 tahun dan ± 6 bulan sebelum masuk rumah sakit. Os tidak berobat,
karena sakit yang dirasakan dapat sembuh saat istirahat dan menghilang dalam 3 hari
berikutnya
◦ Riwayat demam sebelumnya disangkal
◦ Riwayat mondol sebelumnya disangkal
◦ Riwayat alergi terhadap suatu jenis makanan disangkal
◦ Riwayat alergi obat disangkal
3. Riwayat Penyakit pada keluarga yang diturunkan (sebutkan penyakitnya terutama yang
ada hubungan dengan penyakit sekarang)
RM.01.
8/8/2019 Presus Kasus Radiologi
http://slidepdf.com/reader/full/presus-kasus-radiologi 2/9
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
PRESENTASI KASUS RADIOLOGI
NO.RM : 19-60-03
• Riwayat keluarga menderita penyakit serupa disangkal
• Riwayat keluarga menderita alergi terhadap suatu jenis makanan ataupun obat-
obatan disangkal.
1. Anamnesis sistem
• Sistem saraf pusat : Demam (-), Penurunan Kesadaran (-)
• Sistem kardiovaskular : Riwayat penyakit jantung (-)
• Sistem respirasi : Batuk (-), pilek (-), sesak (-)
• Sistem gastrointestinal : BAB (+) tidak ada keluhan
• Sistem urinaria : tidak ada keluhan
• Sistem anogenital : tidak ada keluhan
• Sistem musculoskeletal : tidak ada keluhan
• Sistem integumentum : tidak ada keluhan
PEMERIKSAAN
JASMANI
Nama : Tn.N Ruang : Edelweis
Umur : 28 tahun Kelas : III
KESAN UMUM
Kesan Umum : Sedang, Kesadaran : compos mentis.
Nadi : 76 x/menit, isi dan tegangan : kuat dan teratur.
Suhu badan : 36,8 °C
Pernafasan : 20x/menit
Kepala
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Hidung : nafas cuping hidung (-), sekret hidung (+/+)
Telinga : sekret telinga (-)
Mulut : mukosa mulut basah, mukosa lidah basah, selaput putih pada lidah (-), bibir
trismus (-), bibir sianosis (-).
Pharing : hyperemia (-), edema (-)
Gigi : dalam batas normal
Leher : kelenjar getah bening tidak teraba
PEMERIKSAAN FISIK :
Leher : simetri, pembengkakan limfonodi (-), kaku kuduk (-)
RM.02.
8/8/2019 Presus Kasus Radiologi
http://slidepdf.com/reader/full/presus-kasus-radiologi 3/9
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
PRESENTASI KASUS RADIOLOGI
NO.RM : 19-60-03
Thoraks : simetri kanan dan kiri , retraksi suprasternal (-), intercosta (-) dan
subcosta (-)
Jantung
Batas Jantung
Kanan atas : SIC II linea parasternalis kanan
Kanan bawah : SIC IV linea parasternalis kanan
Kiri atas : SIC II linea parasternalis kiri
Kiri bawah : SIC IV linea mid clavicularis kiri
Auskultasi : Bunyi jantung 1 tunggal, bunyi jantung dua pada saat inspirasi, s1-s2
reguler, bising jantung (-)
Paru-paru
Kanan Kiri
Depan Insp : Retraksi (+) Insp : Retraksi (+)
Ketinggalan gerak (-) Ketinggalan gerak (-)
Palp : Fremitus (n) Palp : Fremitus (n)
Perksi : Sonor Perksi : Sonor
Auskl : Vesiculer (+) Auskl : Vesiculer (+)
Belakang Insp : Ketinggalan gerak (-) Insp : Ketinggalan gerak (-)
Palp : Fremitus (n) Palp : Fremitus (n)
Perksi : Sonor Perksi : Sonor
Auskl : Vesiculer (+) Auskl : Vesiculer (+)
Abdomen
Inspeksi : simetris, perut datar (+), sikatrik (-), meteorismus (-), distended (-)
Auskultasi : bising usus (+) dalam batas normal
Palpasi : supel, , hepar/Lien :tak teraba (dalam batas normal)
nyeri tekan (+) di titik Mc.Burney
RM.03.
8/8/2019 Presus Kasus Radiologi
http://slidepdf.com/reader/full/presus-kasus-radiologi 4/9
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
PRESENTASI KASUS RADIOLOGI
NO.RM : 19-60-03
Perkusi : timpani (dalam batas normal)
Psoas sign (-)
Obturator sign (-)
Rovsing sign (-)
Ekstremitas Tungkai Lengan
Kanan kiri kanan kiri
Gerakan : Bebas bebas bebas bebas
Tonus : normal normal normal normal
Trofi : eutrofi eutrofi eutrofi eutrofi
Clonus : (-) (-)
PEMERIKSAAN LABORATORIUM DASAR
Darah Nilai Normal
◦ WBC : 9,8 (10^3/uL) M : 5-10 F : 5-10
◦ RBC : 6.93 (10^3/uL) M : 4.5-5.5 F : 4-5
◦ HGB : 13,3 (g/dL) M : 13-16 F : 12-15
◦ HCT : 41.6 (%) M : 40-48 F : 37-43
◦ PLT : 218 (10^3/uL) 150-400
◦ Neutrofil : 7.17 (10^3/uL) 1.8-8
◦ Limfosit : 4.59 (10^3/uL) 0.9-5.2
◦ Monosit : 1.38 (10^3/uL) 0.16-1
◦ Eosinofil : 0.04 (10^3/uL) 0.045-0.44
◦ Basofil : 0.01 (10^3/uL) 0-0.2
PEMERIKSAAN RONTGEN THORAKS
RM.04.
8/8/2019 Presus Kasus Radiologi
http://slidepdf.com/reader/full/presus-kasus-radiologi 5/9
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
PRESENTASI KASUS RADIOLOGI
NO.RM : 19-60-03
Hasil : Pulmo dan COR dalam batas normal
APPENDICOGRAM
RM.05.
8/8/2019 Presus Kasus Radiologi
http://slidepdf.com/reader/full/presus-kasus-radiologi 6/9
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
PRESENTASI KASUS RADIOLOGI
NO.RM : 19-60-03
RM.06.
8/8/2019 Presus Kasus Radiologi
http://slidepdf.com/reader/full/presus-kasus-radiologi 7/9
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
PRESENTASI KASUS RADIOLOGI
NO.RM : 19-60-03
Dilakukan pemeriksaan appendicogram dengan menggunakan kontras BaSO4 peroral kira-
kira 12 jam sebelum pemeriksaan
Hasil :
– Kontras mengisi caecum sampai dengan sigmoid
– Tak tampak pengisian kontras ke appendix
Kesan : non filling appendicogram, adanya appendicitis belum bisa disingkirkan
RINGKASAN ANAMNESIS & Nama : Tn.N Ruang : Edelweis
RM.07.
8/8/2019 Presus Kasus Radiologi
http://slidepdf.com/reader/full/presus-kasus-radiologi 8/9
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
PRESENTASI KASUS RADIOLOGI
NO.RM : 19-60-03
PEMERIKSAAN JASMANI Umur : 28 Tahun Kelas : III
Anamnesa :
• Nyeri perut kanan bawah, dirasakan mendadak, dan hilang timbul
• Riwayat penyakit serupa sebelumnya (+)
• Riwayat kejang pada keluarga disangkal
Pemeriksaan Fisik :
Keadaan Umum : Sedang, kesadaran compos mentis.
Nadi : 76 x/ menit
Pernapasan : 20x/menit
Suhu badan : 36,8°C
Pemeriksaan Fisik :
Kepala: dbn
Kulit : dbn
Leher : dbn
Cor : dbn
Pulmo : Ketinggalan gerak (-),
Abdomen :simetris, sikatrik(-), timpani, nyeri tekan (+) di titik Mc Burney, bising usus(+) dalam batas normal, psoas sign (-), obturator sign (-), rovsing sign(-).
Ekstremitas: dbn
Diagnosis banding :
• Appendisitis
• Neprolithiasis
• Infeksi Saluran Kemih
• Gastroenteritis Akut
Diagnosis kerja:
Appendisitis Kronis
RM.08.
8/8/2019 Presus Kasus Radiologi
http://slidepdf.com/reader/full/presus-kasus-radiologi 9/9
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
PRESENTASI KASUS RADIOLOGI
NO.RM : 19-60-03
Rencana pengelolaan ( rencana tindakan, pemeriksaan laborat dll, rencana terapi dan
edukasi ) sesuai dengan masalah yang ada.
Terapi
• Monitoring keadaan umum dan vital sign
• Diet bebas TKTP
• Infus RL 20 tpm
Terapi medikamentosa
• Antibiotik
Injeksi Cefotaxim 2 x 1 gr
Plan : Appendicogram tanggal 17 Desember 2010
Persiapan Appendicogram :
Pada tanggal 16 Desember 2010, pukul 20.00 : pasien meminum BaSO4 1 ons yang sudah
dilarutkan dalam 1 gelas air matang. (+)
Kemudian pasien puasa (+)
Diperiksa dan disahkan olehDokter Pembimbing,
Co-Assisten
dr. Tuti Widowati, Sp.Rad Dian Caesarianna
RM.09.