LAPORAN KASUS PASIEN

CATATATAN PRE OPERASI

ANAMNESE PRIBADI

Nama : Tn Pandapotan Hutasoit Umur : 54 Tahun Pekerjaan : Wiraswasta Alamat : Dolok Sanggul Jenis kelamin : laki-laki Berat badan : 65 kg

ANAMNESE PENYAKIT

Keluhan Utama : benjolan dikantong pelir kanan hilang timbul

Telaah : os mengeluh ± 6 bulan sebelum masuk rumah sakit benjolan hilang timbul dikantong pelir kanan, timbul ketika berdiri, hilang ketika tiduran. Mual (-), muntah (-), demam (-). buang air besar (+) normal, buang air kecil (+) normal. RPT : Hipertensi (+) sejak 7 tahun yang lalu tidak terkontrol,

Riw Trauma capitis 7 tahun yang lalu.RPO : Riw. minum obat disangkal.

KEADAAN PASIEN SEBELUM OPERASI

B1(Breath)

Airway : clear Frekuensi Nafas : 20 x/i Suara pernafasan : vesikuler Suara Tambahan : rh(-), wh(-) Riw. Asma/ sesak/batuk/alergi : disangkal Foto thorax : CTR > 50

B2 (Blood)

Akral : hangat Tekanan darah : 130/80 mmHg Frekuensi nafas :76x/i Temperatur : 36,8 c Konjungtiva palpebra :anemis(-) Riwayat hipertensi : (+)

B3 (Brain)

Sensorium : compos mentis Refleks cahaya : +/+ Pupil : isokor, D 3mm

B4(Bladder)

Urine : + Volume : 120 cc/jam Warna : kuning jernih

B5 (Bowel)

Abdomen : soepel

Peristaltik : + (N)

Mual/ muntah : -

BAB/Flatus : +/+

B6 (Bone)

Fraktur : -

Oedem : -

Luka : -

PEMERIKSAAN HASIL LABORATORIUM

Darah Rutin

Hb : 4,46 X 10 6/Ul

Ht : 97,1 fL

Leukosit : 13,4 X 103 /uL

Trombosit : 271 X 10 3/uL

MCV : 97.1 fL

MCH : 34.0 pg

MCHC : 35.1 g/dl

Masa Perdarahan : 3’10”

Masa pembekuan : 6’24”

Liver Function Test

SGOT : 36 u/L

SGPT : 44 u/L

Ureum : 28 mg%

Creatinin : 0,9 mg%

KGDS : 101gr/dl

Pemeriksaan Radiologi

Rongen thoraks

Kesan : CTR > 50 %

Rongsen Abdomen BNO

Kesan :

Pemeriksaan Elektrokardiogrphy

Interpretasi

Kesan T inverted lead I, II. III, AVF, V4-V6.Hipertrofi Ventrikuler Kiri

Diagnosa : Hernia Sacrotalis Dextra + Non ST Elevasi Miokard Infark iskemik inferolateral.

PS ASA : III

Konsul Penyakit Dalam

Instruksi : Bisoprolol 1x1/4 tab

Aptor 1x1 tab

Clopidogril 1x 75 mg

Anjuran : jika tidak ada keluhan nyeri dada, diperbolehkan operasi, saat anastesi hindari obat-obatan golongan vasokontriktor.

Rencana Tindakan : Laparatomi

Rencana Anastesi : Regional Anastesi – Spinal

Posisi : Supine

Persiapan Anastesi

Puasa selama 6 jam sebelum operasi Pemasangan IVFD RL 20gtt/I di tangan sebelah kiri

a. Persiapan obat Regional Anastesi dengan tehknik Spinal Premedikasi : tidak dilakukan Anastesi : dengan Bufivacaine 15 mgMedikasi : ketamin Relaksasi : -Persiapan Cairan : RL 3 Fl ( 1500 cc )

- Cor 2 Fl- IVFD RL 40 gtt/i ( 1 Fl)

b. Teknik anastesi Desinfeksi identifikasi Lumbal 2 – Lumbal 3 spinocat No 23 cairan sereborospinal keluar barbatoge masukan Bufivacaine 15 mgTinggi Blok Thorakal 4.

Durasi operasi

Lama Anastesi : 4 Jam

Lama Operasi : 55 menit

Perdarahan

Kassa Basah : 10 cc x 2 = 20 cc

Kassa ½ basah : 5 cc x 4 = 20 cc

Suction : 100 cc

Handuk : 100 cc

Total : 240 cc

EBV : 70 kg x 70 % = 4900 ccEBV – Perdarahan =4900-240 = 4660 cc

Urine output 250 cc selama operasi.

Monitoring Vital Sign selama operasi setiap 5 menit .

10.10 WIB 10.15 WIB 10.20 WIB 10.25 WIB

TD : 150/90 mmhg 150/90 130/80 120/70

HR :88x/I 80x/I 80 x/I 78x/i

RR :24x/I 24x/I 22x/I 22x/i

Saturasi:96 % 96 % 97% 97%

T : Afebris Afebris Afebris Afebris

10.30 WIB 10.35 WIB 10.40 WIB 10.45 WIB

TD : 120/70 mmhg 110/70 110/70 110/70

HR : 77 x/I 74xx/I 72 x/I 70x/i

RR : 22 x/I 22x/I 22x/I 22x/i

Saturasi: 98% 96 % 97% 97%

T : Afebris Afebris Afebris Afebris

Post operasi pasien dipindahkan ke ruangan rawat inap Zaal C

Dengan terapi sesuai anjuran dokter Bedah.