1

LAPORAN KASUS

DIPLOPIA PADA KAVERNOMA THALAMUS

Pembimbing:

dr. Nurtakdir Setiawan Sp.S, M.Sc

Disusun oleh:

Aanisah Fraymaytika

1810221105

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMBARAWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UPN “VETERAN”

JAKARTA

2019

2

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. K

No RM : 017212-2012

Umur : 51 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Status Perkawinan : Menikah

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Agama : Islam

Alamat : Pandean RT 01/01

Ruang Rawat : Dahlia / Kelas II

Tanggal masuk : 6 Februari 2019

Tanggal keluar : 12 Februari 2019 (7 hari perawatan)

II. DATA DASAR

Autoanamnesis dan alloanamnesis dilakukan kepada pasien dan keluarga pasien

pada tanggal 8 Februari 2018 (hari perawatan ke-3).

Keluhan Utama

Konsulan dari penyakit dalam karena pandangan ganda (diplopia)

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluhkan pandangan ganda, sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit.

Pasien menjelaskan bahwa pandangannya seperti berbayang dan goyang-goyang.

Pasien biasanya rutin minum obat dari dokter saraf, lalu pasien merasa sudah

membaik dan tidak minum obat yang biasa diminum oleh pasien sehingga muncul

keluhan yang dikeluhkan pasien. Pasien mengatakan bahwa anggota gerak kanan

pasien kesemutan seperti ada semut yang berjalan pada lengannya. Hal ini dirasakan

pasien hilang timbul sejak 6 bulan lalu. Pasien juga mengatakan bahwa pendengaran

pasien pada telinga kanan menurun sejak 6 bulan yang lalu. Pasien hanya dapat

3

mendengar pada radius setengah meter dengan suara kencang. Pasien juga

mengeluhkan pusing berputar hilang timbul sejak 6 bulan yang lalu. Pusing berputar

muncul terutama saat pasien berubah posisi secara tiba-tiba, dan hilang saat pasien

beristirahat.

Riwayat Penyakit Dahulu

Menurut keluarga pasien pada bulan Agustus 2018 pasien mengalami

penurunan kesadaran dan anggota gerak kanan lengan maupun kaki

mengalami kelemahan secara tiba-tiba. Sebelum mengalami penurunan

kesadaran, keluarga pasien mengatakan bahwa pasien sempat muntah 1 kali,

isi muntahan adalah makanan yang telah dimakan pasien sebelumnya. Pasien

dibawa ke RSUD A, mendapatkan perawatan selama 7 hari dan di diagnosis

sebagai stroke. Setelah kesadaran pasien pulih, pasien mengalami afasia dan

berkomunikasi menggunakan isyarat tangan dan kedua bola mata tidak dapat

digerakkan, hanya dapat memnadang lurus ke depan sehingga pasien perlu

untuk menggerakkan seluruh kepala untuk dapat melihat pada sisi kanan dan

kiri pasien. Pasien maupun keluarga pasien tidak ingat pada hari keberapa

pasien mulai pulih kesadarannya. Dokter yang merawat pasien mengatakan

bahwa stroke yang dialami pasien mengarah pada stroke perdarahan. Pasien

belum pernah melakukan CT-scan pada saat stroke pertama. Setelah dirawat,

pasien melakukan pemeriksaan CT-Scan di rumah sakit lain. Setelah

didapatkan hasil CT-Scan, pasien dirujuk kembali ke RS lain pada bagian

bedah saraf dan dilakukan MRI pada pasien. Pasien setelah riwayat stroke

pertama, melakukan kontrol di poli saraf dan melakukan fisioterapi.

Riwayat penyakit jantung : disangkal

Riwayat kolesterol : disangkal

Riwayat penyakit diabetes : disangkal

Riwayat hipertensi : diakui

4

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat hipertensi : disangkal

Riwayat keluhan serupa : disangkal

Riwayat stroke : disangkal

Riwayat Sosial, Ekonomi, Pribadi :

Pasien tinggal bersama suami dan anak-anaknya, pasien tidak bekerja dan hanya

tinggal dirumah sebagai ibu rumah tangga. Kesan ekonomi pasien cukup. Biaya

pengobatan ditanggung BPJS. Pasien tidak suka berolahraga rutin.

Anamnesis Sistem:

Sistem neurologis : pandangan ganda, pendengaran kanan menurun,

kesemutan pada anggota gerak kanan, pusing berputar

Sistem kardiovaskular : tidak ada keluhan

Sistem respirasi : tidak ada keluhan

Sistem gastrointestional : tidak ada keluhan

Sistem integumen : tidak ada keluhan

Sistem urogenital : tidak ada keluhan

Resume Anamnesis

Pasien perempuan berusia 51 tahun dikonsulkan ke bagian saraf pada hari

kedua perawatan dengan keluhan pandangan ganda. Pasien mengeluh pandangan

ganda sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit dan kesemutan pada anggota gerak

kanan. Kesemutan pada anggota gerak kanan dirasakan hilang timbul sejak 6 bulan

yang lalu, pasien juga mengeluhkan pendengaran telinga kanan menurun sejak 6

bulan yang lalu, dan pusing berputar terutama jika pasien berubah posisi secara tiba-

tiba lalu hilang saat pasien beristirahat. Pada bulan Agustus 2018, pasien mengalami

penurunan kesadaran dan kelemahan anggota gerak kanan secara tiba-tiba, disertai

muntah sebelum mengalami penurunan kesadaran dan di diagnosis sebagai stroke.

Setelah kesadaran pasien pulih pasien mengalami afasia dan berkomunikasi dengan

5

menggunakan isyarat tangan. Kedua bola mata pasien tidak bisa digerakkan dan

hanya lurus kedepan. Menurut keluarga pasien, dokter mengatakan bahwa stroke

yang dialami pasien mengarah pada stroke perdarahan. Pasien belum melakukan CT-

Scan pada serangan stroke pertama. Setelah riwayat stroke pertama pasien kontrol di

poli saraf dan melakukan fisioterapi.

Diskusi I

Dari hasil data autoanamnesis dan alloanamnesis didapatkan adanya

pandangan ganda atau diplopia. Diplopia biasanya disebabkan karena adanya

kerusakan fungsi otot ekstraokular. Gangguan otot tersebut bisa terjadi karena

masalah mekanik, penyakit pada neuromuscular junction, atau gangguan pada saraf

kranial yang mengatur otot tersebut (N.III, IV, dan VI).

Pasien mengeluhkan adanya penurunan pendengaran pada telinga kanan.

Sistem pendengaran terdiri atas saraf yang ada pada organ cochlea dalam telinga

sebagai saraf aferen yang menerima rangsang saraf, lalu diteruskan ke otak melalui

nervus cochlearis yang nantinya bersama dengan nervus vestibularis menjadi nervus

vestibulocochlearis (N.VIII) berjalan menuju korteks lobus parietal di otak secara

kontralateral untuk kemudian di interpretasikan. Penurunan fungsi pendengaran

pasien bersifat kronis terhitung selama 6 bulan dari bulan Agustus sampai bulan

Februari saat dilakukan pemeriksaan.

Pasien mengeluhkan adanya kesemutan pada anggota gerak kanan sejak

serangan stroke pada bulan Agustus 2018. Sensasi kesemutan atau yang disebut

parestesia bisa disebabkan karena adanya gangguan pada saraf sensoris. Serabut saraf

sensoris aferen yang berada di kulit akan menerima impuls dari luar kemudian

dihantarkan menuju ke korteks serebrum melalui spinothalmic tract melewati

thalamus yang kemudian akan diinterpretasikan di somatosensory korteks. Parestesia

pasien bersifat kronis terhitung dari bulan Agustus sampai saat pemeriksaan yaitu

bulan Februari yaitu selama 6 bulan. Parestesia kronis umumnya dapat digolongkan

menjadi radikulopati yang disebabkan adanya penekanan saraf, neuropati yang terjadi

6

karena kerusakan saraf kronis misalnya pada kasus hiperglikemia, dan pada kondisi

lain seperti trauma, cedera, stroke, tumor, dan lainnya.

Pusing berputar dirasakan oleh pasien saat pasien berubah posisi secara cepat

dan hilang apabila pasien beristirahat. Pusing berputar merupakan sakit kepala

dimana pasien merasa bahwa lingkunga sekitarnya berputar-putar. Hal ini dapat

disebabkan karena vertigo ataupun kelainan pada otak seperti tumor otak.

TUMOR OTAK

1. Definisi

Tumor otak adalah suatu pertumbuhan jaringan yang abnormal di dalam otak

yang terdiri atas tumor otak benigna dan maligna. Tumor otak benigna adalah

pertumbuhan jaringan abnormal di dalam otak, tetapi tidak ganas, sedangkan tumor

otak maligna adalah kanker di dalam otak yang berpotensi menyusup dan

menghancurkan jaringan di sebelahnya atau yang telah menyebar (metastase) ke otak

dari bagian tubuh lainnya melalui aliran darah.

2. Epidemiologi

Dimana tumor otak primer tersebut kira-kira 41% adalah glioma, 17%

meningioma, 13% adenoma hipofisis dan 12% neurilemoma. Pada orang dewasa 60%

terletak supratentorial sedang pada anak 70% terletak infratentorial. Pada anak yang

paling sering ditemukan adalah tumor serebellum yaitu meduloblastoma dan

astrositoma, sedangkan pada dewasa adalah glioblastoma multiforme.

3. Klasifikasi

Klasifikasi Samuels (1986) berdasarkan atas lokasi tumor, yaitu :

Tumor supratentorial

o Hemisfer otak :

Glioma : glioblastoma multiforme, astrositoma, oligodendroglioma,

meningioma, tumor metastasis

o Tumor struktur median : adenoma hipofisis, tumor glandula

7

pinealis, kraniofaringioma

Tumor infratentorial

Dewasa :

a) Schwannoma akustikus (neurilemmoma, neurinoma akustik)

b) Tumor metastasis

c) Meningioma

d) Hemangioblastoma (Von Hippel – Lindau)

Anak-anak :

a) Astrositoma serebelaris

b) Medulloblastoma

c) Ependimoma

d) Glioma batang otak

4. Etiologi

Penyebab tumor hingga saat ini masih belum diketahui secara pasti, walaupun

telah banyak penyelidikan yang dilakukan. Adapun faktor-faktor yang perlu ditinjau,

yaitu:

1. Herediter

Riwayat tumor otak dalam satu anggota keluarga jarang ditemukan kecuali

pada meningioma, astrositoma dan neurofibroma dapat dijumpai pada anggota-

anggota sekeluarga. Sklerosis tuberose atau penyakit Sturge-Weber yang dapat

dianggap sebagai manifestasi pertumbuhan baru, memperlihatkan faktor familial

yang jelas. Selain jenis-jenis neoplasma tersebut tidak ada bukti-buakti yang kuat

untuk memikirkan adanya faktor-faktor hereditas yang kuat pada neoplasma.

2. Sisa-sisa Sel Embrional (Embryonic Cell Rest)

Bangunan-bangunan embrional berkembang menjadi bangunan-bangunan

yang mempunyai morfologi dan fungsi yang terintegrasi dalam tubuh. Tetapi ada

kalanya sebagian dari bangunan embrional tertinggal dalam tubuh, menjadi ganas

dan merusak bangunan di sekitarnya. Perkembangan abnormal itu dapat terjadi

pada kraniofaringioma, teratoma intrakranial dan kordoma.

8

3. Radiasi

Jaringan dalam sistem saraf pusat peka terhadap radiasi dan dapat

mengalami perubahan degenerasi, namun belum ada bukti radiasi dapat memicu

terjadinya suatu glioma. Pernah dilaporkan bahwa meningioma terjadi setelah

timbulnya suatu radiasi.

4. Virus

Banyak penelitian tentang inokulasi virus pada binatang kecil dan besar

yang dilakukan dengan maksud untuk mengetahui peran infeksi virus dalam

proses terjadinya neoplasma, tetapi hingga saat ini belum ditemukan hubungan

antara infeksi virus dengan perkembangan tumor pada sistem saraf pusat.

5. Substansi-substansi Karsinogenik

Penyelidikan tentang substansi karsinogen sudah lama dan luas dilakukan.

Kini telah diakui bahwa ada substansi yang karsinogenik

seperti methylcholanthrone, nitroso-ethyl-urea. Ini berdasarkan percobaan yang

dilakukan pada hewan.

5. Patofisiologi

Gangguan neurologik pada tumor otak biasanya dianggap disebabkan oleh

dua faktor: gangguan fokal akibat tumor dan kenaikan tekanan

intrakranial. Gangguan fokal terjadi apabila terdapat penekanan pada jaringan otak,

dan infiltrasi atau invasi langsung pada parenkim otak dengan kerusakan jaringan

neural. Perubahan suplai darah akibat tekanan tumor yang tumbuh menyebabkan

nekrosis jaringan otak. Gangguan suplai darah arteri pada umumnya bermanifestasi

sebagai hilangnya fungsi secara akut dan mungkin dapat dikacaukan dengan

gangguan serebrovaskuler primer. Serangan kejang sebagai manifestasi perubahan

kepekaan neuron dihubungkan dengan kompresi, invasi, dan perubahan suplai darah

ke jaringan otak. Peningkatan ICP disebabkan oleh : bertambahnya massa dalam

tengkorak, terbentuknya edema sekitar tumor, dan perubahah sirkulasi cairan

serebrospinal. Pertumbuhan tumor akan menyebabkan bertambahnya massa karena

9

tumor akan mendesak ruang yang relatif tetap pada ruangan tengkorak yang kaku.

Tumor ganas menimbulkan edema dalam jaringan otak sekitarnya. Mekanisme belum

begitu dipahami, tetapi diduga disebabkan oleh selisih osmotik yang menyebabkan

perdarahan. Obstruksi vena dan edema akibat kerusakan sawar darah otak, semua

menimbulkan peningkatan volume intrakranial dan ICP. Obstruksi sirkulasi CSF dari

ventrikel lateralis ke ruang subarachnoid menimbulkan hidrosefalus.

Peningkatan ICP akan membahayakan jiwa bila terjadi cepat akibat salah satu

penyebab yang telah dibicarakan sebelumnya. Mekanisme kompensasi memerlukan

waktu berhari-hari atau berbulan-bulan untuk menjadi efektif sehingga tidak berguna

bila tekanan intracranial timbul cepat. Mekanisme kompensasi ini bekerja

menurunkan volume darah intracranial, volume CSF, kandungan cairan intrasel, dan

mengurangi sel-sel parenkim. Peningkatan tekanan yang tidak diobati mengakibatkan

terjadinya herniasi unkus atau serebelum. Herniasi unkus timbul bila girus medialis

lobus temporalis tergeres ke inferior melalui incisura tentorial oleh massa dalam

hemisfer otak. Herniasi menekan mesencephalon menyebakan hilangnya kesadaran

dan menekan saraf otak ketiga. Kompresi medulla oblongata dan henti napas terjadi

dengan cepat. Perubahan fisiologi lain yang terjadi akibat peningkatan ICP yang

cepat adalah bradikardi progesif, hipertensi sistemik, dan gagal napas.

6. Cavernoma Thalamus

Cavernoma adalah sekelompok pembuluh darah abnormal, biasanya

ditemukan di otak dan sumsum tulang belakang. Kadang dikenal sebagai angioma

kavernosa, hemangioma kavernosa, atau malformasi kavernosa serebral. Cavernoma

yang khas terlihat seperti raspberry. Kavernoma dapat bervariasi ukurannya dari

beberapa milimeter hingga beberapa sentimeter.

Sebuah cavernoma seringkali tidak menyebabkan gejala, tetapi ketika gejala

itu terjadi mereka dapat meliputi perdarahan, kejang, sakit kepala, masalah

neurologis, seperti pusing, bicara cadel/pelo (disartria), penglihatan ganda, masalah

keseimbangan dan tremor, kelemahan, mati rasa, kelelahan, masalah ingatan dan

kesulitan berkonsentrasi, sejenis stroke yang disebut stroke hemoragik.

10

Tingkat keparahan dan lamanya gejala dapat bervariasi tergantung pada jenis

kavernoma dan di mana letaknya. Masalah dapat terjadi jika kavernoma berdarah atau

menekan bagian otak tertentu. Sel-sel yang melapisi cavernoma seringkali lebih tipis

daripada sel-sel yang melapisi pembuluh darah normal, yang berarti mereka rentan

terhadap kebocoran darah. Dalam kebanyakan kasus, perdarahan kecil mungkin tidak

menyebabkan gejala lain. Namun perdarahan massif bisa mengancam jiwa dan dapat

menyebabkan masalah jangka panjang.

Perawatan yang direkomendasikan untuk cavernoma akan bervariasi

tergantung pada keadaan dan faktor seseorang seperti ukuran, lokasi dan jumlah.

Beberapa gejala kavernoma, seperti sakit kepala dan kejang, dapat dikontrol dengan

obat-obatan. Tetapi pengobatan yang lebih invasif kadang-kadang dapat ditawarkan

untuk mengurangi risiko perdarahan di masa depan.

Jenis perawatan yang ditawarkan di Inggris untuk mengurangi risiko

perdarahan meliputi: bedah saraf: dilakukan dengan anestesi umum untuk

mengangkat kavernoma, stereotactic radiosurgery: di mana satu dosis radiasi yang

terkonsentrasi diarahkan langsung ke cavernoma, menyebabkannya menjadi menebal

dan rusak.

Dalam kebanyakan kasus, bedah saraf lebih disukai daripada radiosurgery

stereotactic karena efektivitas radiosurgery dalam mencegah perdarahan tidak

diketahui. Stereotactic radiosurgery biasanya hanya dipertimbangkan jika posisi

cavernoma membuat bedah saraf terlalu sulit atau berbahaya. Risiko pengobatan

invasif termasuk stroke dan kematian, meskipun risiko pastinya tergantung pada

lokasi kavernoma.

7. Sindrom Thalamus

Sindrom Thalamus adalah kondisi neurologis yang jarang terjadi akibat stroke

otak yang mempengaruhi thalamus otak. Kondisi ini umumnya terjadi pada individu

yang lebih tua. Thalamus adalah bagian dari otak tengah yang bertindak sebagai

stasiun pemancar sensasi, seperti sentuhan, rasa sakit, dan suhu, yang dibawa oleh

saluran yang berbeda dari sumsum tulang belakang. Thalamus, setelah menerima

11

sensasi ini, menyatukan dan mentransmisikannya ke bagian korteks otak yang sesuai.

Pendarahan atau gumpalan darah di pembuluh darah thalamus dapat menyebabkan

stroke, yang merupakan penyebab utama sindrom thalamus. Individu dengan irama

jantung yang tidak teratur, tekanan darah tinggi, dan kadar kolesterol tinggi berisiko

untuk mengembangkan kondisi tersebut.

Penyebab sindrom thalamus sebagian besar terkait dengan stroke di wilayah

thalamus (bagian dari otak). Faktor penyebabnya bisa berupa episode perdarahan

(stroke hemoragik), atau gumpalan darah (stroke iskemik) di pembuluh darah

thalamus. Ketika ada kerusakan pada thalamus, biasanya melibatkan pembuluh kecil

yang lebih dalam (seperti arteri thalamogenulate), ada respons yang berubah terhadap

sensasi yang diterima olehnya. Ini sebagian besar dimanifestasikan sebagai rasa sakit

yang hebat di ekstremitas dan kehilangan perasaan posisi. Jika area otak yang terkena

stroke besar, dapat menyebabkan kelemahan atau kelumpuhan tubuh di sisi yang

berlawanan.

Tanda dan gejala sindrom thalamus dapat bervariasi dari mati rasa dan

kesemutan, kehilangan sensasi, atau hipersensitivitas terhadap rangsangan

lingkungan, gerakan tak terkendali, dan kelumpuhan. Nyeri yang ekstrem dan

berkepanjangan juga telah dilaporkan, reaksi terhadap rasa sakit dapat dibesar-

besarkan sehingga bahkan pinprick dapat menyebabkan rasa sakit yang luar biasa,

sentuhan superfisial, stres emosional, dan suhu panas dan dingin dapat memicu rasa

sakit yang ekstrem juga. Individu, yang terkena stroke dan melaporkan rasa sakit atau

sensasi abnormal, dievaluasi untuk mengkonfirmasi diagnosis. Penyebab rasa sakit

ditegakkan melalui proses eliminasi, untuk sampai pada diagnosis sindrom thalamus.

Studi pencitraan otak mungkin diperlukan tambahan, untuk mengesampingkan

adanya tumor atau penyumbatan pembuluh darah.

Diagnosis sindrom thalamus dilakukan dengan menggunakan metode berikut:

pemeriksaan fisik menyeluruh dan penilaian gejala individu yang terkena, penilaian

riwayat medis, evaluasi neurologis menyeluruh, menghilangkan penyebab lain rasa

sakit dengan evaluasi klinik dan penggunaan teknik pencitraan. Beberapa penyebab

tersebut dapat berupa tumor atau penyumbatan pada pembuluh darah di otak CT-Scan

12

kepala dan leher, MRI otak, angiogram otak. Banyak kondisi klinis mungkin

memiliki tanda dan gejala yang serupa.

Gejala-gejala sindrom thalamus diobati menggunakan opoid, anti-depresan,

anti-kejang dan obat-obatan topikal untuk rasa sakit. Penggunaan elektroda implan

untuk merangsang daerah otak yang terkena saat ini sedang diselidiki. Juga sedang

diteliti adalah stimulasi sumsum tulang belakang untuk meringankan gejala. Tidak

ada metode efektif yang tersedia untuk mencegah sindrom thalamus. Manajemen

yang efektif untuk kondisi kesehatan predisposisi, seperti tekanan darah tinggi dan

kadar kolesterol, dapat membantu meminimalkan kerentanan terhadap kondisi

tersebut.

Prognosis sindrom thalamus tergantung pada tingkat keparahan kondisinya,

dan yang lebih penting pada tingkat stroke otak. Seringkali, manajemen nyeri seumur

hidup melalui obat-obatan mungkin diperlukan.

8. Gambaran klinik

Gejala klinik pada tumor intrakranial dibagi dalam 3 kategori, yaitu :

1. Gejala Klinik Umum

Gejala umum timbul karena peningkatan tekanan intrakranial atau

akibat infiltrasi difus dari tumor. Gejala yang paling sering adalah sakit

kepala, perubahan status mental, kejang, nyeri kepala hebat, papil edema,

mual dan muntah. Tumor maligna (ganas) menyebabkan gejala yang lebih

progresif daripada tumor benigna (jinak). Tumor pada lobus temporal depan

dan frontal dapat berkembang menjadi tumor dengan ukuran yang sangat

besar tanpa menyebabkan defisit neurologis, dan pada mulanya hanya

memberikan gejala-gejala yang umum. Tumor pada fossa posterior atau pada

lobus parietal dan oksipital lebih sering memberikan gejala fokal dulu baru

kemudian memberikan gejala umum.

13

Nyeri Kepala

Merupakan gejala awal pada 20% penderita dengan tumor otak yang

kemudian berkembang menjadi 60%. Nyerinya tumpul dan intermitten. Nyeri

kepala berat juga sering diperhebat oleh perubahan posisi, batuk, maneuver

valsava dan aktivitas fisik. Muntah ditemukan bersama nyeri kepala pada 50%

penderita. Nyeri kepala ipsilateral pada tumor supratentorial sebanyak 80 %

dan terutama pada bagian frontal. Tumor pada fossa posterior memberikan

nyeri alih ke oksiput dan leher.

Perubahan Status Mental

Gangguan konsentrasi, cepat lupa, perubahan kepribadian, perubahan

mood dan berkurangnya inisiatif adalah gejala-gejala umum pada penderita

dengan tumor lobus frontal atau temporal. Gejala ini bertambah buruk dan

jika tidak ditangani dapat menyebabkan terjadinya somnolen hingga koma.

Seizure

Adalah gejala utama dari tumor yang perkembangannya lambat seperti

astrositoma, oligodendroglioma dan meningioma. Paling sering terjadi pada

tumor di lobus frontal baru kemudian tumor pada lobus parietal dan temporal.

Edema Papil

Gejala umum yang tidak berlangsung lama pada tumor otak, sebab

dengan teknik neuroimaging tumor dapat segera dideteksi. Edema papil pada

awalnya tidak menimbulkan gejala hilangnya kemampuan untuk melihat,

tetapi edema papil yang berkelanjutan dapat menyebabkan perluasan bintik

buta, penyempitan lapangan pandang perifer dan menyebabkan penglihatan

kabur yang tidak menetap.

14

Muntah

Muntah sering mengindikasikan tumor yang luas dengan efek dari

massa tumor tersebut juga mengindikasikan adanya pergeseran otak. Muntah

berulang pada pagi dan malam hari, dimana muntah yang proyektil tanpa

didahului mual menambah kecurigaan adanya massa intrakranial.

2. Gejala Klinik Lokal

Manifestasi lokal terjadi pada tumor yeng menyebabkan destruksi

parenkim, infark atau edema. Juga akibat pelepasan faktor-faktor ke daerah

sekitar tumor (contohnya : peroksidase, ion hydrogen, enzim proteolitik dan

sitokin), semuanya dapat menyebabkan disfungsi fokal yang reversibel.

Tumor Kortikal

Tumor lobus frontal menyebabkan terjadinya kejang umum yang

diikuti paralisis pos-iktal. Meningioma kompleks atau parasagital dan glioma

frontal khusus berkaitan dengan kejang. Tanda lokal tumor frontal antara lain

disartri, kelumpuhan kontralateral, dan afasia jika hemisfer dominant

dipengaruhi. Anosmia unilateral menunjukkan adanya tumor bulbus

olfaktorius.

Tumor Lobus Temporalis

Gejala tumor lobus temporalis antara lain disfungsi traktus

kortikospinal kontralateral, defisit lapangan pandang homonim, perubahan

kepribadian, disfungsi memori dan kejang parsial kompleks. Tumor hemisfer

dominan menyebabkan afasia, gangguan sensoris dan berkurangnya

konsentrasi yang merupakan gejala utama tumor lobus parietal. Adapun gejala

yang lain diantaranya disfungsi traktus kortikospinal kontralateral,

hemianopsia/ quadrianopsia inferior homonim kontralateral dan simple motor

atau kejang sensoris.

Tumor Lobus Oksipital

Tumor lobus oksipital sering menyebabkan hemianopsia homonym

yang kongruen. Kejang fokal lobus oksipital sering ditandai dengan persepsi

15

kontralateral episodic terhadap cahaya senter, warna atau pada bentuk

geometri.

Tumor pada Ventrikel Tiga dan Regio Pineal

Tumor di dalam atau yang dekat dengan ventrikel tiga menghambat

ventrikel atau aquaduktus dan menyebabkan hidrosepalus. Perubahan posisi

dapat meningkatkan tekanan ventrikel sehingga terjadi sakit kepala berat pada

daerah frontal dan verteks, muntah dan kadang-kadang pingsan. Hal ini juga

menyebabkan gangguan ingatan, diabetes insipidus, amenorea, galaktorea dan

gangguan pengecapan dan pengaturan suhu.

Tumor Batang Otak

Terutama ditandai oleh disfungsi saraf kranialis, defek lapangan

pandang, nistagmus, ataksia dan kelemahan ekstremitas. Kompresi pada

ventrikel empat menyebabkan hidrosepalus obstruktif dan menimbulkan

gejala-gejala umum.

Tumor Serebellar

Muntah berulang dan sakit kepala di bagian oksiput merupakan gejala

yang sering ditemukan pada tumor serebellar. Pusing, vertigo dan nistagmus

mungkin menonjol.

3. Gejala Lokal yang Menyesatkan (False Localizing Features)

Gejala lokal yang menyesatkan ini melibatkan neuroaksis kecil dari

lokasi tumor yang sebenarnya. Sering disebabkan oleh peningkatan tekanan

intrakranial, pergeseran dari struktur-struktur intrakranial atau iskemi.

Kelumpuhan nervus VI berkembang ketika terjadi peningkatan tekanan

intrakranial yang menyebabkan kompresi saraf. Tumor lobus frontal yang

difus atau tumor pada korpus kallosum menyebabkan ataksia (frontal ataksia).

9. Diagnosis

Untuk menegakkan diagnosis pada penderita yang dicurigai menderita tumor

otak yaitu melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik neurologik yang teliti, adapun

pemeriksaan penunjang yang dapat membantu yaitu CT-Scan dan MRI. Dari

16

anamnesis kita dapat mengetahui gejala-gejala yang dirasakan oleh penderita yang

mungkin sesuai dengan gejala-gejala yang telah diuraikan di atas. Misalnya ada

tidaknya nyeri kepala, muntah dan kejang. Sedangkan melalui pemeriksaan fisik

neurologik mungkin ditemukan adanya gejala seperti edema papil dan deficit

lapangan pandang.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. CT scan dan MRI

Memperlihatkan semua tumor intrakranial dan menjadi prosedur

investigasi awal ketika penderita menunjukkan gejala yang progresif atau

tanda-tanda penyakit otak yang difus atau fokal, atau salah satu tanda spesifik

dari sindrom atau gejala-gejala tumor. Kadang sulit membedakan tumor dari

abses ataupun proses lainnya.

2. Foto polos dada

Dilakukan untuk mengetahui apakah tumornya berasal dari suatu

metastasis yang akan memberikan gambaran nodul tunggal ataupun multiple

pada otak.

3. Pemeriksaan cairan serebrospinal

Dilakukan untuk melihat adanya sel-sel tumor dan juga marker tumor.

Tetapi pemeriksaan ini tidak rutin dilakukan terutama pada pasien dengan

massa di otak yang besar. Umumnya diagnosis histologik ditegakkan melalui

pemeriksaan patologi anatomi, sebagai cara yang tepat untuk membedakan

tumor dengan proses-proses infeksi (abses cerebri).

4. Biopsi stereotaktik

Dapat digunakan untuk mendiagnosis kedudukan tumor yang dalam

dan untuk memberikan dasar-dasar pengobatan dan informasi prognosis.

5. Angiografi Serebral

Memberikan gambaran pembuluh darah serebral dan letak tumor

serebral.

17

6. Elektroensefalogram (EEG)

Mendeteksi gelombang otak abnormalpada daerah yang ditempati

tumor dan dapat memungkinkan untuk mengevaluasi lobus temporal pada

waktu kejang.

10. Terapi

Jika memungkinkan, maka tumor diangkat melalui pembedahan. Pembedahan

kadang menyebabkan kerusakan otak yang bisa menimbulkan kelumpuhan parsial,

perubahan rasa, kelemahan dan gangguan intelektual. Tetapi pembedahan harus

dilakukan jika pertumbuhannya mengancam struktur otak yang penting. Meskipun

pengangkatan tumor tidak dapat menyembuhkan kanker, tetapi bisa mengurangi

ukuran tumor, meringankan gejala dan membantu menentukan jenis tumor serta

pengobatan lainnya. Beberapa tumor jinak harus diangkat melalui pembedahan

karena mereka terus tumbuh di dalam rongga sempit dan bisa menyebabkan

kerusakan yang lebih parah atau kematian.

Meningioma, schwannoma dan ependimoma biasanya diangkat melalui

pembedahan. Setelah pembedahan kadang dilakukan terapi penyinaran untuk

menghancurkan sel-sel tumor yangt ersisa. Tumor ganas diobati dengan pembedahan,

terapi penyinaran dan kemoterapi. Terapi penyinaran dimulai setelah sebanyak

mungkin bagian tumor diangkat melalui pembedahan. Terapi penyinaran tidak dapat

menyembuhkan tumor, tetapi membantu memperkecil ukuran tumor sehingga tumor

dapat dikendalikan.

Kemoterapi digunakan untuk mengobati beberapa jenis kanker otak.

Kanker otak primer maupun kanker otak metastatik memberikan respon yang baik

terhadap kemoterapi.

Jika terjadi peningkatan tekanan di dalam otak, diberikan suntikan mannitol

dan kortikosteroid untuk mengurangi tekanan dan mencegah herniasi. Pengobatan

kanker metastatik tergantung kepada sumber kankernya. Sering dilakukan terapi

penyinaran. Jika penyebarannya hanya satu area, maka bisa dilakukanpembedahan.

18

Pemilihan jenis terapi pada tumor otak tergantung pada beberapa faktor,

antara lain kondisi umum penderita, tersedianya alat yang lengkap, pengertian

penderita dan keluarganya, luasnya metastasis. adapun terapi yang dilakukan,

meliputi terapi steroid, pembedahan, radioterapi dan kemoterapi.

Terapi Steroid

Steroid secara dramatis mengurangi edema sekeliling tumor intrakranial,

namun tidak berefek langsung terhadap tumor.

Pembedahan

Pembedahan adalah pengobatan yang paling umum untuk tumor otak.

Tujuannya adalah untuk mengangkat sebanyak tumornya dan meminimalisir sebisa

mungkin peluang kehilangan fungsi otak.

Operasi untuk membuka tulang tengkorak disebut kraniotomi. Hal ini

dilakukan dengan anestesi umum. Sebelum operasi dimulai, rambut kepala dicukur.

Ahli bedah kemudian membuat sayatan di kulit kepala menggunakan sejenis gergaji

khusus untuk mengangkat sepotong tulang dari tengkorak. Setelah menghapus

sebagian atau seluruh tumor, ahli bedah menutup kembali bukaan tersebut dengan

potongan tulang tadi, sepotong metal atau bahan. Ahli bedah kemudian menutup

sayatan di kulit kepala. Beberapa ahli bedah dapat menggunakan saluran yang

ditempatkan di bawah kulit kepala selama satu atau dua hari setelah operasi untuk

meminimalkan akumulasi darah atau cairan.

Efek samping yang mungkin timbul pasca operasi pembedahan tumor otak

adalah sakit kepala atau rasa tidak nyaman selama beberapa hari pertama setelah

operasi. Dalam hal ini dapat diberikan obat sakit kepala.

Masalah lain yang kurang umum yang dapat terjadi adalah menumpuknya

cairan cerebrospinal di otak yang mengakibatkan pembengkakan otak (edema).

Biasanya pasien diberikan steroid untuk meringankan pembengkakan. Sebuah operasi

kedua mungkin diperlukan untuk mengalirkan cairan. Dokter bedah dapat

menempatkan sebuah tabung, panjang dan tipis (shunt) dalam ventrikel otak. Tabung

19

ini diletakkan di bawah kulit ke bagian lain dari tubuh, biasanya perut. Kelebihan

cairan dari otak dialirkan ke perut. Kadang-kadang cairan dialirkan ke jantung

sebagai gantinya.

Infeksi adalah masalah lain yang dapat berkembang setelah operasi (diobati

dengan antibiotic).

Operasi otak dapat merusak jaringan normal. kerusakan otak bisa menjadi

masalah serius. Pasien mungkin memiliki masalah berpikir, melihat, atau berbicara.

Pasien juga mungkin mengalami perubahan kepribadian atau kejang. Sebagian besar

masalah ini berkurang dengan berlalunya waktu. Tetapi kadang-kadang kerusakan

otak bisa permanen. Pasien mungkin memerlukan terapi fisik, terapi bicara, atau

terapi kerja.

Radiosurgery stereotactic adalah tehnik "knifeless" yang lebih baru untuk

menghancurkan tumor otak tanpa membuka tengkorak. CT scan atau MRI digunakan

untuk menentukan lokasi yang tepat dari tumor di otak. Energi radiasi tingkat tinggi

diarahkan ke tumornya dari berbagai sudut untuk menghancurkan tumornya. Alatnya

bervariasi, mulai dari penggunaan pisau gamma, atau akselerator linier dengan foton,

ataupun sinar proton.

Kelebihan dari prosedur knifeless ini adalah memperkecil kemungkinan

komplikasi pada pasien dan memperpendek waktu pemulihan. Kekurangannya adalah

tidak adanya sample jaringan tumor yang dapat diteliti lebih lanjut oleh ahli patologi,

serta pembengkakan otak yang dapat terjadi setelah radioterapi. Kadang-kadang

operasi tidak dimungkinkan. Jika tumor terjadi di batang otak (brainstem) atau

daerah-daerah tertentu lainnya, ahli bedah tidak mungkin dapat mengangkat tumor

tanpa merusak jaringan otak normal. Dalam hal ini pasien dapat menerima radioterapi

atau perawatan lainnya.

Radioterapi

Tumor diterapi melalui radioterapi konvensional dengan radiasi total sebesar

5000-6000 cGy tiap fraksi dalam beberapa arah. Kegunaan dari radioterapi

hiperfraksi ini didasarkan pada alasan bahwa sel-sel normal lebih mampu

20

memperbaiki kerusakan subletal dibandingkan sel-sel tumor dengan dosis tersebut.

Radioterapi akan lebih efisien jika dikombinasikan dengan kemoterapi intensif.

Kemoterapi

Jika tumor tersebut tidak dapat disembuhkan dengan pembedahan, kemoterapi

tetap diperlukan sebagai terapi tambahan dengan metode yang beragam. Pada tumor-

tumor tertentu seperti meduloblastoma dan astrositoma stadium tinggi yang meluas

ke batang otak, terapi tambahan berupa kemoterapi dan regimen radioterapi dapat

membantu sebagai terapi paliatif.

11. Prognosis

Meskipun diobati, hanya sekitar 25% penderita kanker otak yang bertahan

hidup setelah 2 tahun. Prognosis yang lebih baik ditemukan pada astrositoma dan

oligodendroglioma, dimana kanker biasanya tidak kambuh dalam waktu 3-5 tahun

setelah pengobatan. Sekitar 50% penderita meduloblastoma yang diobati bertahan

hidup lebih dari 5 tahun.

Pengobatan untuk kanker otak lebih efektif dilakukan pada:

o Penderita yang berusia dibawah 45 tahun

o Penderita astrositoma anaplastik

o Penderita yang sebagian atau hampir seluruh tumornya telah diangkat

melalui pembedahan.

Berdasarkan data di Negara-negara maju, dengan diagnosis dini dan juga

penanganan yang tepat melalui pembedahan dilanjutkan dengan radioterapi, angka

ketahanan hidup 5 tahun (5 years survival) berkisar 50-60% dan angka ketahanan

hidup 10 tahaun (10 years survival) berkisar 30-40%. Terapi tumor otak di Indonesia

secara umum prognosisnya masih buruk, berdasarkan tindakan operatif yang

dilakukan pada beberapa rumah sakit di Jakarta. 2

Meskipun diobati, hanya sekitar 25% penderita kanker otak yang bertahan

hidup setelah 2 tahun. Prognosis yang lebih baik ditemukan pada astrositoma dan

oligodendroglioma, dimana kanker biasanya tidak kambuh dalam waktu 3-5 tahun

21

setelah pengobatan. Sekitar 50% penderita meduloblastoma yang diobati bertahan

hidup lebih dari 5 tahun. Pengobatan untuk kanker otak lebih efektif dilakukan pada:

o Penderita yang berusia dibawah 45 tahun

o Penderita astrositoma anaplastik

o Penderita yang sebagian atau hampir seluruh tumornya telah diangkat

melalui pembedahan.

12. Komplikasi

a. Edema Serebral

Peningkatan cairan otak yang berlebih yang menumpuk disekitar

lesi sehingga menambah efek masa yang mendesak (space-occupying).

Edema Serebri dapat terjadi ekstrasel (vasogenik) atau intrasel

(sitotoksik).

b. Hidrosefalus

Peningkatan intracranial yang disebabkan oleh ekspansin massa

dalam rongga cranium yang tertutup dapat di eksaserbasi jika terjadi

obstruksi pada aliran cairan serebrospinal akibat massa.

c. Herniasi Otak

d. Peningkatan intracranial yang terdiri dari herniasi sentra, unkus, dan

singuli.

e. Metastase ketempat lain

III. DIAGNOSIS SEMENTARA

Diagnosis Klinis : diplopia, penurunan pendengaran kanan, kesemutan

anggota gerak kanan, pusing berputar acute on chronic

Diagnosis Topik : Hemisfer sinistra

Diagnosis Etiologi : - Vascular: stroke rekuren

- Neoplasma: stroke like presentation

22

IV. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan saat di IGD:

GCS : E4M6V5

Tanda-Tanda Vital :

- Tekanan darah : 131/92 mmHg

- Frekuensi nadi : 94x/menit, reguler, isi cukup, kuat angkat

- Frekuensi nafas : 20x/menit, regular

- Suhu tubuh : 36,7°C

IV.1 Pemeriksaan Umum (8 Februari 2019)

o GCS : E4M6V5

o Tanda-Tanda Vital:

- Tekanan darah : 130/90 mmHg

- Frekuensi nadi : 90x/menit, reguler, isi cukup, kuat angkat

- Frekuensi nafas : 22 x/menit, regular

- Suhu tubuh : 36,8°C

IV.2 Status generalis

Kepala : Bentuk kepala normocephal, rambut hitam, terdistribusi merata,

tidak mudah dicabut.

Leher : Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening pada leher. Kaku

kuduk (-), burdzinsky I (-)

Wajah : Raut muka pasien baik dan tidak terdapat kelainan facies.

Mata : Edema palpebra (-/-), alis mata hitam dan tersebar merata,

konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat isokor Ø

3mm/3mm, refleks cahaya (+ melambat/+), refleks kornea (+/+)

Telinga : AD/AS: Bentuk telinga normal, serumen (+), membran timpani

sulit dinilai, nyeri tekan dan tarik (-)

Hidung : Bentuk hidung normal. Deviasi (-)Sekret (-) Nafas cuping hidung(-)

Mulut : Mukosa gusi dan pipi tidak hiperemis, ulkus (-), perdarahan gusi (-),

sianosis (-).

23

Thoraks

Pulmo :

Inspeksi : Normochest, gerak dada simetris, retraksi (-)

Palpasi : Taktil fremitus kanan dan kiri sama

Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru

Auskultasi: VBS (+/+), ronkhi (-/-),wheezing (-/-)

Cor :

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V linea midclavikularis sinistra

Perkusi : Batas kiri bawah: ICS IV linea axillaris anterior sinistra

Batas kiri atas: ICS II linea parasternalis sinistra

Batas kanan bawah: ICS IV linea parasternalis dekstra

Batas kanan atas: ICS II linea parasternalis dekstra

Auskultasi : BJ I dan II (+), murmur (-) sistolik, gallop (-).

Abdomen :

1. Inspeksi : Datar, supel.

2. Auskultasi: Bising usus (+), normal

3. Perkusi : Timpani di semua regio abdomen

4. Palpasi : Dinding perut supel, hepar dan lien ttb, nyeri tekan (-)

Ekstremitas : CRT <2 detik, sianosis (-), akral hangat (+)

IV.2 Status Psikiatri

Tingkah Laku : Baik

Orientasi : Baik

Kecerdasan : Sesuai dengan pendidikan

Daya Ingat : Mudah lupa

24

IV.3 Status Neurologis

a. Saraf Kranialis

Nervus Pemeriksaan Kanan Kiri

N. I. Olfaktorius Daya penghidu + +

N. II. Optikus

Daya penglihatan + +

Pengenalan warna + +

Lapang pandang + +

N. III.

Okulomotor

Ptosis - -

Gerakan mata ke medial + +

Gerakan mata ke atas + +

Gerakan mata ke bawah + +

Ukuran pupil 3mm 3 mm

Bentuk pupil Bulat Bulat

Refleks cahaya + menurun +

N. IV. Troklearis

Strabismus divergen - -

Gerakan mata ke lat-bwh - -

Strabismus konvergen - -

N. V. Trigeminus

Menggigit + +

Membuka mulut Normal Normal

Sensibilitas muka + +

Refleks kornea + +

Trismus - -

N. VI. Abdusen Gerakan mata ke lateral + +

Strabismus konvergen - -

N. VII. Fasialis

Kedipan mata + +

Lipatan nasolabial - -

Sudut mulut dbn dbn

Mengerutkan dahi dbn dbn

Menutup mata + +

Meringis dbn dbn

Menggembungkan pipi dbn dbn

Daya kecap lidah 2/3 ant dbn dbn

N. VIII.

Vestibulokoklearis

Mendengar suara bisik - dbn

Tes Rinne Tidak

dilakukan

Tidak

dilakukan

Tes Schwabach Tidak

dilakukan

Tidak

dilakukan

25

N.IX (GLOSSOFARINGEUS) Keterangan

Arkus Faring Simetris

Daya Kecap 1/3 Belakang dbn

Reflek Muntah Tidak dinilai

N. X (VAGUS) Keterangan

Reflek muntah Tidak dinilai

Bersuara dbn

Menelan dbn

N. XI (AKSESORIUS) Keterangan

Memalingkan Kepala +

Sikap Bahu dbn

Mengangkat Bahu dbn

Trofi Otot Bahu (-)

N. XII (HIPOGLOSUS) Keterangan

Artikulasi dbn

Menjulurkan lidah dbn

b. Fungsi Motorik :

1. Kekuatan motorik

5/5/5/5 5/5/5/5

5/5/5/5 5/5/5/5

2. Tonus

Eutonus Eutonus

Eutonus Eutonus

3. Gerak

Bebas Bebas

Bebas Bebas

26

4. Trofi

Eutrofi Eutrofi

Eutrofi Eutrofi

Refleks Fisiologis

Refleks Biceps Dbn Dbn

Refleks Triceps Dbn Dbn

Refleks ulna dan radialis Dbn Dbn

Refleks Patella Dbn Dbn

Refleks Achilles Dbn Dbn

Refleks Patologis

Babinski + -

Chaddock - -

Oppenheim - -

Gordon - -

Schaeffer - -

Mendel Bachterew - -

Rosollimo - -

Gonda - -

Hofman Trommer - -

c. Fungsi Sensorik

Kanan Kiri

Rasa nyeri Dbn Dbn

Rasa raba Dbn Dbn

d. Rangsang Meningeal

Kaku kuduk : negative

Kernig sign : negative

Pemeriksaan Brudzinski :

Brudzinski I : negative

Brudzinski II : negative

Brudzinski III : negative

Brudzinski IV : negative

e. Fungsi Vegetatif

Fungsi Vegetatif: BAK (+), BAB (+)

27

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Hematologi

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Darah lengkap

Hb 14.8 11,5 – 15,5 gr/dl

Ht 45.7 35 - 47%

Eritrosit 5.1 3.8– 5,2 juta/µL

MCV 84.5 82 – 98 fL

MCH 29,3 27 – 32 pg

MCHC 34,5 32 – 37 gr/dL

Trombosit 283000 150.000 – 400.000/µL

Leukosit 10,7 3.600 –11.000/µL

Hitung Jenis

Eosinofil 0.05 0.04-0.8 %

Basofil 0.04 0-0.2%

Neutrofil 7,4 1.8-7.5 %

Limfosit 36 25-40 %

Monosit 0.36 0.2-1 %

RDW-CV 14.2 10-18%

Kimia Klinik

HDL direct 39 37-92

LDL-cholesterol 95,2 <150

Cholesterol 154 <200 dianjurkan

200-239 resiko sedang

>= 240 resiko tinggi

Trigliserida 139 70-140

Elektrolit

Na 139 136-146 mmol/L

K 3,7 3.5-5.1 mmol/L

28

2. CT Scan tanggal 2 September 2018

Gambar. Hasil CT Scan Kepala Sagital dan Axial

Ekspertise:

- Massa solid di thalamus sinistra

- Infark di corona radiata sinistra

- Tak tampak gambaran intracranial hemmorage

29

3. MRI dengan kontras

Gambar. Hasil MRI dengan Kontras

Ekspertise:

- Lesi bentuk bulat dengan haemosiderin rim pada thalamus kiri (diameter ± 1,23

cm), tak tampak efek massa/edema → cenderung thalamic cavernoma kiri

- Subacute lacunar infarction pada corona radiate kiri dan thalamus kanan

- Small vessel ischemic disease pada white matter lobus frontal, parietal, dan

corona radiate kanan kiri

- Tak tampak tanda peningkatan tekanan intracranial

DISKUSI II

Pada pemeriksaan fisik status generalisata didapatkan semua dalam batas

normal dengan kesadaran compos mentis, pada pemeriksaan motorik pasien dapat

menggerakan sesuai instruksi pemeriksa dan dapat bergerak dengan bebas dengan

kekuatan normal. Pada pemeriksaan tanda vital saat di igd didapatkan tanda vital

tekanan darah 131/92 mmHg, frekuensi nadi 94x/menit, reguler, isi cukup, kuat

angkat, frekuensi nafas 20 x/menit, regular dan suhu tubuh 36,7°C. Pada pemeriksaan

hari perawatan ketiga saat dilakukan pemeriksaan yaitu tekanan darah 130/90 mmHg,

30

nadi 90x/menit dengan irama regular dan isi cukup, laju nafas 22x/mnt dalam batas

normal, suhu 36,8 derajat (afebris). Pada pemeriksaan fisik lokalis tidak ditemukan

adanya kelainan. Selanjutnya pemeriksaan status psikiatri dan pemeriksaan

neurologis saraf kranialis semua dalam batas normal kecuali pada reflex cahaya mata

sebelah kanan terdapat perlambatan. Reflex cahaya adalah reflex mengecilnya pupil

terhadap cahaya. Pengaturan diameter pupil ini bekerja dengan cara rangsang saraf

parasimpatis dari saraf okulomotorius (N.III) yang kemudian akan merangsang otot

sfingter pupil sehingga memperkecil pupil (meiosis), dan rangsangan saraf simpatis

merangsang serabut radial iris dan menimbulkan dilatasi (midriasis). Gangguan pada

N.III dapat menyebabkan penurunan reflex cahaya, pada pasien ini terdapat gangguan

pada N.III ipsilateral yaitu pada sebelah kanan.

Pada pemeriksaan fungsi motorik didapatkan hasil semua dalam batas normal.

Didapatkan adanya refleks patologis yang positif pada ekstremitas yang mengalami

kelemahan pada saat riwayat serangan stroke pertama diantaranya refleks Babinski

(+). Temuan diatas merupakan tanda khas pada lesi susunan saraf pusat atau lesi

upper motoric neuron. Selanjutnya pada pemeriksaan sensoris didapatkan hasil

semua dalam batas normal dibandingkan antara kanan dan kiri.

Pemeriksaan penunjang yang dilakukan adalah pemeriksaan darah rutin, kimia

klinik dan profil lipid untuk mencari faktor resiko lain yang kemungkinan terlibat

pada penyakit gangguan cerebrovaskular. Didapatkan hasil profil lipid yang normal.

Selanjutnya telah dilakukan pemeriksaan penunjang CT Scan kepala dan MRI yang

merupakan Golden Diagnosis dalam penegakkan diagnosis SOP intraserebral. Hasil

CT Scan menunjukkan massa solid di thalamus sinistra, infark di corona radiata

sinistra, dan tak tampak gambaran intracranial hemmorage. Hasil MRI menunjukkan

lesi bentuk bulat dengan haemosiderin rim pada thalamus kiri (diameter ± 1,23 cm),

tak tampak efek massa/edema → cenderung thalamic cavernoma kiri, subacute

lacunar infarction pada corona radiate kiri dan thalamus kanan, small vessel ischemic

disease pada white matter lobus frontal, parietal, dan corona radiate kanan kiri, tak

tampak tanda peningkatan TIK.

31

VI. DIAGNOSIS AKHIR

Diagnosis klinis : Diplopia, penurunan pendengaran kanan, parestesia anggota

gerak kanan, pusing berputar, mudah lupa, parese N.III acute

on chronic

Diagnosis topis : Hemisfer sinistra

Diagnosis etiologi : Neoplasma intracranial susp. thalamic cavernoma

VII. TATALAKSANA

1. Non Medikamentosa

Tirah baring

Edukasi keluarga mengenai penyakitnya:

Diagnosis pasien

Tatalaksana yang akan dilakukan

Prognosis dari penyakit yang diderita pasien

2. Medikamentosa

PO Citicolin 2x500mg

PO Ranitidine 2x150mg

PO Methylprednisolone 2x32mg

PO Gabapentin 1x300mg

PO Flunarizin 2x5mg

DISKUSI III

Tatalaksana pada pasien ini meliputi tatalaksana non medikamentosa dan

medikamentosa. Tatalaksana nonmedikamentosa meliputi tirah baring dan edukasi.

Pemberian medikamentosa pada pasien ini sebagai berikut:

1. PO Citicolin

Citicolin berperan untuk perbaikan membran sel saraf melalui peningkatan

sintesis phosphatidylcholine dan perbaikan neuron kolinergik yang rusak melalui

potensiasi dari produksi asetilkolin. Citicoline juga menunjukkan kemampuan untuk

32

meningkatkan kemampuan kognitif, Citicoline diharapkan mampu membantu

rehabilitasi memori pada pasien dengan luka pada kepala dengan cara membantu

dalam pemulihan darah ke otak. Studi klinis menunjukkan peningkatan kemampuan

kognitif dan motorik yang lebih baik pada pasien yang terluka di kepala dan

mendapatkan citicoline. Citicoline juga meningkatkan pemulihan ingatan pada pasien

yang mengalami gegar otak.

2. PO Ranitidine

Pemberian Ranitidine ditujukan sebagai gastroprotektor untuk mencegah

terjadinya stress ulcer pada lambung karena obat

3. PO Methylprednisolone

Methylprednisolone adalah suatu glukokortikoid yang merupakan hormon

yang muncul secara alami yang mencegah atau menekan inflamasi dan respons imun

ketika diberikan dalam dosis farmakologis. Pada tingkat molekuler, glukokortikoid

yang tidak terikat mudah melintasi membran sel dan berikatan dengan afinitas tinggi

terhadap reseptor sitoplasma spesifik. Ikatan ini menginduksi respons dengan

memodifikasi transkripsi dan, akhirnya, sintesis protein untuk mencapai aksi steroid

yang dimaksud. Tindakan tersebut dapat meliputi: penghambatan infiltrasi leukosit di

tempat peradangan, gangguan fungsi mediator dari respon inflamasi, dan penindasan

respon imun humoral. Tindakan antiinflamasi kortikosteroid dianggap melibatkan

protein penghambat fosfolipase A2, yang secara kolektif disebut lipokortin.

Lipokortin mengendalikan biosintesis mediator ampuh peradangan seperti

prostaglandin dan leukotrien dengan menghambat pelepasan molekul prekursor asam

arakidonat.

Pemberian methylprednisolone telah digunakan sejak abad 19 yang diketahui

baik untuk mengurangi edem serebri vasogenik yang berhubungan dengan tumor otak

baik primer ataupun jenis metastasis, digunakan juga pada pasien dengan abses otak.

Pemberian methylprednisolone jangka pendek juga dapat mengurangi kerusakan

akibat edema serebri, menurunkan tekanan intracranial dan juga memperbaiki brain

blood barrier atau sawar darah otak.

33

4. PO Gabapentin 1x300mg

Gabapentin adalah suatu obat golongan anti kejang. Kejang merupakan

komplikasi tumor otak yang sering dijumpai dan tumor intracranial dianggap

memiliki peranan dalam epileptogenesis.

VIII. HASIL KONSULAN PASIEN

Kami dapatkan:

CT-Scan: SOP Intracranial

Tampak Cavernoma thalamic lateral

Diagnosis: SOP Intracranial

Terapi:

Citicolin 2x500mg

Metilprednisolon 2x32mg

Ranitidin 2x150mg

Gabapentin 1x300mg

Flunarizin 2x5mg

Kontrol poli saraf