LAPORAN KASUS

OTITIS MEDIA AKUT

Diajukan sebagai salah satu persyaratan dalam menempuh

Program Pendidikan Profesi Dokter (PPPD)

Bagian Ilmu Penyakit THT- KL

RSUD Dr. ADHYATMA,MPH Semarang

Oleh :

NANDA SATRIA EDITAMA

01.207.5401

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

SEMARANG

2012

HALAMAN PENGESAHAN

Nama : Nanda Satria Editama

Nim : 01.207.5401

Fakultas : Universitas Islam Sultan Agung

Tingkat : Program Pendidikan Profesi Dokter

Bagian : Ilmu THT

Judul Laporan Kasus : Otitis Media Akut

Pembimbing : dr. Dina Permatasari, SpTHT-KL

Semarang, Oktober 2012

Pembimbing Kepaniteraan Klinik

(dr. Dina Permatasari, Sp.THT-KL)

LAPORAN KASUS

Nama : Nanda Satria Editama

Nim : 01.207.5401

Tanda Tangan :

IDENTITAS PENDERITA

Nama Lengkap : An. Kaisar Ardhan Hakim

Jenis Kelamin/ Umur : Laki-Laki/4 tahun

Alamat Lengkap : Jl. Sriwibowo Utara V RT 02 / RW 03 Kembangarum, Semarang

Pekerjaan : Pelajar (TK)

No.RM : 198640

ANAMNESIS

Tanggal 19 Oktober 2012, Jam 10.00 WIB

1. Keluhan Utama : Telinga kanan terasa sakit

2. Perjalanan Penyakit Sekarang :

Telinga kanan terasa sakit sejak ± 1 hari ini. Nyeri dirasakan terus-menerus, disertai dengan

pilek yang tidak sembuh sejak ± 1 bulan ini. Pasien juga mengeluh demam (+) dan sudah

diberikan obat turun panas. Pasien belum berobat ke dokter sebelumnya. Nyeri kepala (-).

Pasien tidak mengeluh batuk (-), nyeri disendi sendi (-), mendengkur saat tidur (-).

3. Riwayat Penyakit Dahulu

ASMA : disangkal

Bronkitis : disangkal

Alergi Obat : disangkal

Alergi Makanan : disangkal

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Anggota keluarga tidak ada yang sakit seperti ini

Riwayat alergi dalam keluarga : ( - )

Riwayat asma dalam keluarga : ( - )

Riwayat bronchitis dalam keluarga : ( - )

5. Riwayat Sosial Ekonomi

Penderita adalah seorang pelajar TK dan tinggal bersama kedua orang tuanya.

Berobat kepoli THT dengan menggunakan jamsostek.

Kesan social ekonomi : cukup

PEMERIKSAAN FISIK

Dilakukan pada tanggal 19 Oktober 2012, jam 10.00 WIB.

1. STATUS GENERALISATA

Kesadaran : Composmentis

Aktivitas : Aktif

Kooperativitas : Kooperatif

Status Gizi : Baik

Mata : CA ( - / - ), SI ( - / - ), Sekret ( - )

Tekanan Darah : 120/70 mmHg

Nafas : 20x / menit

Nadi : 88 x / menit

Suhu : 36,7˚C

Jantung : tidak dilakukan pemeriksaan

Paru : tidak dilakukan pemeriksaan

Hati : tidak dilakukan pemeriksaan

Limfe : tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas : tidak dilakukan pemeriksaan

2. STATUS LOKALISATA

Telinga

Telinga Dextra Sinistra

Mastoid Nyeri Ketuk ( - ) Nyeri Ketuk ( - )

Preaurikula Nyeri Tekan ( - ) Nyeri Tekan ( - )

Retroaurikula Dbn Dbn

Aurikula Dbn Dbn

Canalis Akustikus EksternusAD AS

Mukosa hiperemis ( - ) ( - )

Discharge ( - ) ( - )

Serumen ( - ) ( - )

Granulasi ( - ) ( - )

Benda asing ( - ) ( - )

Membran Timpani AD AS

Warna Hiperemis Jernih

Reflek Cahaya ( ↓ ) ( - )

Perforasi ( - ) ( - )

3. HIDUNG DAN SINUS PARANASAL

Pemeriksaan Hidung Luar

Hidung Dextra Sinistra

Bentuk Dbn dbn

Deformitas ( - ) ( - )

Massa ( - ) ( - )

Merah / Radang ( - ) ( - )

Sinus

Merah ( - ) ( - )

Bengkak ( - ) ( - )

Nyeri tekan ( - ) ( - )

Nyeri ketuk ( - ) ( - )

Pemeriksaan Rinoskopi Anterior

Hidung Dextra Sinistra

Mukosa Edema ( - ) Edema ( - )

Konka Hipertrofi ( - ) Hipertrofi ( - )

Septum ( - ) ( - )

Sekret ( - ) ( - )

Massa ( - ) ( - )

Epistaksis ( - ) ( - )

4. TENGGOROKAN

Faring

Orofaring

Palatum : Hiperemis (-)

Arcus faring : Hiperemis (-)

Uvula : dbn

Mukosa : edema (-), hiperemis (-)

Tonsil

Tonsil Dextra Sinistra

Ukuran T1 T1

Warna Merah muda Merah muda

Kripte Dbn Dbn

Permukaan Halus Halus

Detritus (-) (-)

Peritonsil Abses ( - ) Abses ( - )

Massa ( - ) ( - )

Nasofaring ( Rinoskopi Posterior ) : Tidak dilakukan

Discharge

Mukosa

Adenoid

Ostium Tuba

Resesus Faring

Koana

Post nasal drip

Laringofaring : Tidak dilakukan

Mukosa

Valekula

Reses Pirifomis

Porta Oesofagus

Laring ( Laringoskopi Indirek ) : Tidak dilakukan

Supraglotis

Epiglottis

Tumor

Glotis

Comissura anterior

Comissura posterior

Plika vokalis

Subglotis

Mukosa

Tumor

5. KEPALA DAN LEHER

Kepala : Mesochepal, rambut tidak rontok, tebal

Wajah : radang ( - ), kelainan congenital ( - ), allergic signer ( - )

Leher : pembesaran kelenjar limfe ( - )

6. GIGI DAN MULUT

Gigi dan Geligi : caries dentis ( - )

Wajah : simetris, radang ( - )

Pipi : bengkak ( - )

PEMERIKSAAN LABORATORIUM / PENUNJANG

Tidak dilakukan.

RINGKASAN

1. Pemeriksaan Subyektif

a. Keluhan Utama : Telinga kanan terasa sakit

b. Perjalanan Penyakit Sekarang

Telinga kanan terasa sakit sejak ± 1 hari ini. Nyeri dirasakan terus-menerus, disertai dengan

pilek yang tidak sembuh sejak ± 1 bulan ini. Pasien juga mengeluh demam (+) dan sudah

diberikan obat turun panas. Pasien belum berobat ke dokter sebelumnya. Nyeri kepala (-).

Pasien tidak mengeluh batuk (-), nyeri disendi sendi (-), mendengkur saat tidur (-).

2. Pemeriksaan Obyektif

a. Telinga :

Membran Timpani AD AS

Warna Hiperemis Jernih

Reflek Cahaya ( ↓ ) ( - )

Perforasi ( - ) ( - )

b. Hidung :

Hidung Dextra Sinistra

Mukosa Edema ( + ) Edema ( + )

Konka Hipertrofi ( - ) Hipertrofi ( - )

Septum ( - ) ( - )

Sekret ( - ) ( - )

Massa ( - ) ( - )

Epistaksis ( - ) ( - )

c. Tenggorok : Dalam batas normal

DIAGNOSIS BANDING

1. Otitis Media Akut Stadium II

2. Rhinitis Kronis

DIAGNOSIS SEMENTARA

Otitis Media Akut Stadium II

RENCANA PENGELOLAAN

1. Medikamentosa

Antibiotik : Cefadroxil syr 3 x 1 cth

Anti inflamasi : Otopraf 3 x 2 tts AD

Antipiretik dan Analgesik : Paracetamol syr 3 x 1 cth

Antihistamine : Cetirizine ¼

Dexamethasone ½

GG ½

Pulveres 2x1

2. Edukasi

Minum obat teratur

Jangan suka mengorek kuping sendiri

Istirahat

Kontrol teratur

PROGNOSIS

Ad vitam : Dubia ad bonam

Ad sanam : Dubia ad bonam

Ad fungsional : Dubia ad bonam