nanda yang baru

NANDA

KEKURANGAN VOLUME CAIRAN

Definisi : Keadaan individu yang mengalami penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan / atau cairan intrasel. Diagnosis ini merujuk ke dehidrasi yang merupakan kehilangan cairan saja tanpa perubahan dalam natrium.

Batasan karakteristik :

Penurunan status mental

Penurunan tekanan darah

Penurunan volume nadi

Penurunan tekanan nadi

Penurunan turgor kulit

Penurunan turgor lidah

Penurunan haluaran urin

Penurunan pengisian vena

Kulit kering

Membrane mukosa kering

Hematokrit meningkat

Suhu tubuh meningkat

Frekuensi nadi meningkat

Konsentrasi urin meningkat

Penurunan berat badan yang

tiba-tiba (kecuali pada lapisan

yang ketiga)

Kelemahan

Haus

Faktor yang berhubungan : Kehilangan volume cairan aktif

Kegagalan mekanisme pengaturan

NOC

Kriteria Hasil:

Keseimbangan Elektrolit dan Asam Basa

Keseimbangan Cairan

Hidrasi

Status Nutrisi : Asupan Makanan dan Cairan

1

NIC

Intervensi Keperawatan

Perhatikan adanya

perdarahan

Mengurangi perdarahan

Mengurangi perdarahan :

Antepatum uterus


Gastrointestinal


Postpartum uterus

Componen darah :

Administrasi

Perawatan jantung akut

Manajemen elektrolit

Manajemen elektrolit :

Hiperkalsemi


Hiperkalemi


Hipermagnesium


Hipernatrium


Hiperpospat


Hipokalsemi


Hipokalemi


Hipomagnesium


Hiponatrium


Hipopospat

Pantau elektrolit

Manajemen cairan / elektrolit

Manajemen cairan

Pantau cairan

Manajemen hipovolemi

Pengisian intravena


Manajemen cairan

Pantau cairan

Manajemen hipovolemi

Pengisian intravena

Terapi intravena

2

NANDA

BERSIHAN JALAN NAFAS YANG TIDAK EFEKTIF

Definisi:Ketidakmampuan untuk membersihkan atau mengeluarkan secret (gangguan) dari daerah pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas.

Batasan karakteristik:

Tidak adanya batuk

Bunyi nafas yang

menguntungkan

Perubahan nilai nafas

Perubahan irama

pernafasan

Cyanosis

Kesulitan bersuara

Pengurangan bunyi nafas

Dyspnea

Kelebihan dahak

Batuk yang tidak efektif

Orthopnea

Kurang istirahat

Mata yang melebar

Factor Yang Berhubungan

Lingkungan:

Menghirup asap rokok

Merokok

Penyimpanan secret

Adanya secret di bronchi.

Penghalang Pada jalan Nafas;

Adanya kejang pada jalan

nafas

Kelebihan mucus

Adanya pancaran di alveoli

Adanya benda asing di jalan

nafas

Adanya jalan nafas buatan

Fisiologi:

Alergi di jalan nafas

Asma

Penyakit paru kronik

Hyperplasia pada dinding

bronchial

Infeksi

Tidakberfungsinya

neuromuscular.

3

NOC

Kriteria Hasil :

Mengontrol pengambilan

nafas

Keadaan pernafasan: jalan

nafas yang jelas

Keadaan pernafasan:

pertukaran gas

Keadaan pernafasan: tempat

pertukaran gas/ventilasi.

Hasil Tambahan:

Kemampuan berpikir

Tingkat kenyamanan

Daya tahan tubuh

Control hypersensitive imun

Keadaan infeksi

Fungsi otot

Keadaan system saraf

Tingkat kesakitan

Control gejala-gejala penyakit

Sikap perawatan: keadaan

sakit atau terluka

NIC

Intervensi Keperawatan :

Masuknya udara pada jalan

nafas dan stabilisasi

Management jalan nafas

Penyedotan pada jalan

nafas

Pengurangan tingkat

kegelisahan

Penatalaksanaan jalan nafas

buatan

Tindakan pencegahan aspirasi

Fisioterapi dada

Peningkatan batuk

Ventilasi mekanik

Penghentian ventilasi secara

mekanik

Terapi oksigen

Posisi/kedudukan

Pemeriksaan pernafasan

Resusitasi: bayi yang baru

lahir

Pengawasan

Pertolongan ventilasi

Pemeriksaan tanda-tanda vital

4

Nanda

HIPERTERMI

Definisi : Suhu tubuh meningkat melebihi batas normal

Batasan Karakteristik

Konvulsi Kulit memerah Peningkatan suhu tubuh

diatas normal

Kejang Takikardi Takipnea Diraba hangat

Faktor Yang Berhubungan

Anestesi Penurunan keringat Dehidrasi Terpapar lingkungan yang

panas Pakaian yang tidak layak

Peningkatan metabolisme Penyakit Pengobatan Trauma Aktivitas yang berlebihan

NOC

Kriteria Hasil :

Termoregulasi

Termoregulasi : Neonatus

NIC


Mandi Manajemen lingkungan Pengobatan demam Manajemen cairan Regulasi hemodinamik Pengobatan Paparan Panas Kontrol infeksi Proteksi infeksi Manajemen pengobatan

Pencegahan hipertermi malignan

Pemberian pengobatan Manajemen syok Pengawasan kulit Regulasi temperatur Regulasi temperature :

intraoperatif Monitor tanda-tanda vital

5

NANDARESIKO KETIDAKSEIMBANGAN ELEKTROLIT

Defenisi : Resiko pertukaran tingkat elektrolit serum yang dapat membahayakan kesehatan

Batasan Karakteristik : Diare Disfungsi endokrin Ketidakseimbangan cairan (dehidrasi) Kerusakan mekanisme pengaturan (diabetes insipidus, sindrom tidak

tepat sekresi hormon antidiuretic) Disfungsi renal Efek samping perawatan (pengobatan, drains) Muntah

NOC Kriteria Hasil :

Keseimbangan elektrolit & asam/basa

Hidrasi Pengetahuan: cara perawatan

Respon Pengobatan Kontrol resiko Deteksi resiko Status tanda-tanda vital

NIC Intervensi Keperawatan :

Manajemen elektrolit Manajemen elektrolit :

hiperkalsemia Manajemen elektrolit :

hiperkalemia Manajemen elektrolit :

hipermagnesemia Manajemen elektrolit :

hiperpospatemia Manajemen elektrolit :

hipernatremia Manajemen elektrolit :

hipokalsemia

Manajemen elektrolit : hipomagnesemia

Manajemen elektrolit : hipopospatemia

Manajemen elektrolit : hiponatremia

Monitor elektrolit Terapi intravena (IV) Manajemen syok Pengawasan Monitor tanda-tanda vital Manajemen elektrolit :

hipokalemia

6

NANDADIARE

Defenisi: Feses keluar dengan cepat dan tidak berbentuk

Batasan Karakteristik Nyeri abdomen Kram Bising usus hiperaktif Urgensi Sedikitnya sehari mengalami tiga kali defekasi dalam bentuk cair

Faktor yang berhubungan Psikologis- Ansietas- Tingkat stres yang tinggi

Situasi- Efek merugikan dari pengobatan- Penyalahgunaan alkohol- Bahan atau zat yang dapat mengontaminasi- Penyalahgunaan obat pencahar- Radiasi- Racun- Perjalanan- Pemberian makanan melalui slang

Fisiologis- Proses infeksi- Inflamasi- Iritasi- Malabsorpsi- Parasit

NOC

Tujuan yang disarankan : Eliminasi defekasi Keseimbangan elektrolit dan asam basa Keseimbangan cairan Hidrasi Kepelikan gejala

7

Tambahan hasil yang terkait: control kecemasan Status infeksi Respon obat Status nutrisi: Tindakan biokimia Status nutrisi: makanan dan asupan cairan Kontrol resiko: menggunakan alkohol Kontrol resiko: menggunakan obat perawatan diri: non-obat parenteral Kontrol gejala Pengobatan perilaku penyakit atau cedera

NICIntervensi keperawatan:

Perawatan inkontinensia usus : encopresis Manajemen bowel Manajemen diare, p. 205 Pemantauan elektrolit Manajemen cairan/elektrolit Manajemen cairan Pemantauan cairan Manajemen pengobatan Resep pengobatan Manajemen nutrisi Perawatan perineal Pemeriksaan kulit Manajemen berat badan

8

NANDAKELELAHAN

Definisi : Rasa berkelanjutan yang luar biasa dari kelelahan dan penurunan kapasitas untuk kerja fisik dan mental pada tingkat biasa.

Batasan Karakteristik:

Dikompromikan konsentrasi Dikompromikan libido Penurunan kinerja Tertarik di lingkungan Mengantuk Perasaan bersalah karena

tidak menjaga dengan tanggung jawab

Ketidakmampuan untuk mempertahankan rutinitas biasa

Ketidakmampuan untuk mengembalikan energi bahkan setelah tidur

Kenaikan keluhan fisik

Kenaikan persyaratan lain Introspeksi Kurangnya energi Lesu Lesu Dirasakan perlu energi

tambahan untuk menyelesaikan tugas-tugas rutin

Lelah Verbalisasi dari kurangnya

energi tak henti-hentinya Verbalisasi dari kurangnya

energi yang luar biasa

Faktor-faktor yang Terkait

Phychological Kegelisahan Membosankan gaya hidup Depresi Stres

Fisiologis Anemia Penyakit negara Peningkatan fisik axertion Malnutrisi Kondisi fisik yang buruk Kehamilan Kurang tidur

Lingkungan Kelembaban Lampu Kebisingan Suhu

Situasional Negatif peristiwa dalam

kehidupan Pendudukan

9

NOCHasil yang disarankan:

Kegiatan Toleransi Ketahanan Konservasi energi Status gizi: energi Physhomotor energi

Tambahan hasil yang terkait:

Kendali glukosa darah Tingkat kenyamanan Konsentrasi Mobilitas tingkat Suasana ekuilibrium Nyeri tingkat Istirahat Tidur

Perawatan diri: aktivitas hidup sehari-hari (ADL)

Perawatan diri: instrumen aktivitas hidup sehari-hari (IADL)

Kualitas hidup Kesejahteraan

NICIntervensi Keperawatan:

Manajemen energi Peningkatan Latihan Menetapkan tujuan timbale balik Manajemen nutrisi Peningkatan Tidur

Tambahan pilihan Intervensi:

Krisis intervensi Pengambilan keputusan

dukungan Demensia manajemen Sekarat perawatan Latihan promosi: peregangan Latihan Terapi: ambulasi Latihan Terapi: saldo

Latihan Terapi: mobilitas sendi

Latihan Terapi: kontrol otot Sederhana dipandu citra Sederhana pijat Sederhana terapi relaksasi Sistem pendukung

peningkatan

10

NANDA

PERFUSI JARINGAN PERIFER TIDAK EFEKTIF

Definisi : Penurunan sirkulasi darah ke perifer yang bisa menyebabkan gangguan kesehatan.

Batasan Karakteristik :

Denyut nadi lemah/tidak terasa

Perubahan fungsi motorik Perubahan karakteristik kulit

(warna, elastisitas, bulu, kelembaban, kuku, perasaan, suhu).

Tekanan darah berubah dalam ektremitas

Pincang/ timpang

Warna yang tidak kembali semula pada kaki saat menurunkannya

Terlambatnya penyembuhan luka perifer

Denyut nadi diminished Udem Nyeri ekstremitas Kesemutan Warna kulit pucat pada

elevasi.

Faktor yang Berhubungan:

Kurangnya pengetahuan tentang faktor-faktor yang memberatkan seperti : merokok, gaya hidup yang monoton/santai, trauma (luka berat), kegemukan, pemasukan garam, kurang bergerak.

Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit seperti : diabetes, kadar lemak yang tinggi dalam darah.

Diabetes mellitus Tekanan darah tinggi Gaya hidup santai/ monoton Merokok

NOCTujuan yang disarankan :

Fungsi sensori : kutaneus Integritas jaringan : membrane kulit dan mukosa Perfusi jaringan : perifer

11


Manajemen Asam-Basa Pemantauan Asam-Basa Uji Labor Bedside(sisi

tempat tidur) Perawatan sirkulatori Perawatan sirkulatori :

Peralatan bantuan mekanis Tindakan pencegahan

sirkulatori Perawatan darurat Manajemen cairan/elektrolit Manajemen cairan Pemantauan cairan Perawatan kaki Pengaturan hemodinamik Manajemen hipovolemi Pemantauan TIK (tekanan

intra cranial) Pemantauan hemodinamik

invasive Interpretasi data

laboratorium

Pemantauan neurologis/saraf Manajemen nutrisi Terapi oksigen Manajemen sensasi perifer Tindakan pencegahan turniket

pneumatik Positioning/penempatan

tubuh Pencegahan penekanan

borok/bisul Resusitasi (mempertahankan

fungsi tubuh yang vital) Resusitasi : neonatus (BBL) Manajemen syok Manajemen syok : jantung Manajemen syok : vasogenik Pengamatan/pengawasan

Kulit Pemantauan tanda-tanda vital

NANDA

12

GANGGUAN MENELAN

Defenisi : fungsi abnormal dari hubungan mekanisme penelanan dengan kekurangan di mulut, paring, atau struktur dan fungsi esofagus.Batasan Karakteristik

Gangguan Tahap Esopagus

Tahap esopagus tidak normal dalam belajar menelan

Bau nafas asam Bruxism Keluhan seperti tertusuk

sesuatu Nyeri epigastrik Penolakan makanan Rasa panas dalam perut Hematemesis Pembesaran kepala (selama

melengkung atau setelah makanan)

Bangun pada malam hari Batuk pada malam hari

Memperhatikan tanda-tanda dari kesulitan menelan ( seperti berhentinya makanan pada rongga perut, batuk/tersedak)

Odynophagia Pemuntahan kembali isi

lambung (bersedawa air) Menelan berulang-ulang Kemarahan yang tidak jelas

pada waktu makan Jumlah terbatas Muntah Memuntahkan di bantal

Gangguan Tahap Oral

Ketidaknormalan tahap oral dalam belajar menelan

Tersedak sebelum menelan Batuk sebelum menelan Mengiler Keluarnya makanan dari

mulut Mendorong makanan keluar

dari mulut Hambatan sebelum menelan Ketidakmampuan

membersihkan rongga mulut Tidak sempurnanya

penutupan mulut

Tidak dapat mengunyah Tidak dapat aksi lidah dalam

bentuk bolus Lama makan dengan

konsumsi yang sedikit Reflux nasal Deglutinasi secara terus-

menerus Pengelompokan pada sulci

lateral Tempat masuk bolus

prematur Sialorrhea Pembentukan bolus lambat

Gangguan Tahap Paring

Ketidaknormalan tahap paring dalam menelan

13

Merubah posisi kepala Tersedak Batuk Lambat menelan Penolakan makanan Muntah Kualitas suara batuk

NOCHasil yang diusulkan:

Status Menelan Status Menelan: Tahap Esopagus Status Menelan: Tahap Oral Status Menelan: Tahap Paring

NICIntervensi Keperawatan

Pengisapan Jalan Udara Pengawasan Tindakan Pencegahan Aspirasi, p. 114 Terapi Menelan, p. 542 Melakukan Relaksasi Otot

NANDA

KERUSAKAN PERTUKARAN GAS

14

Defenisi : Penurunan jalannya gas oksigen dan karbondioksida antara alveoli paru dan sistem vaskular

Batasan karakteristik

Abnormalnya gas darah arteri.

Abnormal nya PH arteri.

Abnormalnya

pernapasan(seperti

irama,frekuensi napas,depth)

Abnormalnya warna

kulit(seperti pucat,dusky)

Kebingungan

Sianosis

Diphoresis

Dyspnea

Pusing ketika bangun

Hypercapnia

Hipoksemia

Hipoksia

Iritabilitas

Nasal flaring(napas cuping

hidung)

Kelelahan

Somnolen

Takikardi

Gangguan visual

Faktor yang berhubungan

Perubahan membran alveolar-kapiler Perfusi ventilasi

NOCOutcomes yang disarankan

Keseimbangan elektrolit dan

asam basa

Tingkat

kekacauan/kebingungan akut

Respons alergi :

sistemik

Respon ventilasi mekanis :

dewasa

Status respiratori

Status respiratori : pertukaran

gas

Status respiratori : ventilasi

Perfusi jaringan : pulmonal

Status tanda tanda vital

NICIntervensi keperawatan

Manajemen asam basa Peningkatan batuk

15

Manajemen asam basa :

Asidosis metabolik


Alkalosis metabolik


Asidosis respiratori


Alkalosis respiratori

Monitor asam basa

Manajemen jalan napas

Dorongan latihan

Perawatan intrapartal : pada

resiko tinggi

Interpretasi data laboratrium

Terapi oksigen

Perawatan pasca anestesi

Memantau pernapasan

Resusitasi

Monitor tanda tanda vital

NANDAGANGGUAN INTEGRITAS JARINGAN

16

Defenisi :Kerusakan membrane mukosa, corneal, jaringan pembungkus atau jaringan subkutan.


Jaringan rusak (seperti: corneal,membrane mukosa,jaringan pembungkus,atau jaringan subkutan)

Kerusakan jaringan

Faktor-faktor yang berhubungan :

Kumpulan sirkulasi Bahan kimia yang mengganggu Kekurangan cairan Kelebihan cairan Gangguan / hambatan gerakan fisik Pengetahuan yang kurang Faktor mekanik (seperti: tekanan,mencukur,dan pergeseran) Faktor nutrisi (seperti: kekurangan atau kelebihan) Radiasi Suhu yang berlebihan

NOCKriteria yang disarankan :

Integritas jaringan : kulit dan membrane mukosa Penyembuhan luka : tujuan pertama Penyembuhan luka : tujuan kedua

Kriteria hasil tambahan:

Keseimbangan cairan Ketidakmampuan bergerak secara fisiologis Pengetahuan : cara pengobatan Status nutrisi Perawatan diri : kebersihan Pengaturan suhu Pengaturan suhu : bayi baru lahir Perfusi jaringan : peripheral Kebiasaan pengobatan : penyakit atau luka


Pengurangan pendarahan : pencernaan

17

Pengurangan pendarahan : pada hidung Pengurangan pendarahan : pada uterus setelah melahirkan Proses transfusi darah / pemberian darah Manajemen cairan Kontrol cairan Mengontrol pendarahan Pencegahan infeksi Tindakan pencegahan getah Manajemen nutrisi Pemeliharaan kesehatan mulut Posisi / kedudukan Hernia Balutan Jahitan bedah Sistem Perawatan Kelumpuhan Penyembuhan luka

Intervensi Tambahan:

Memandikan Kontol Infeksi Intrapartal: Resiko Pengantaran Terapi Lintah Pelaksanaan Pengobatan Pelaksanaan Pengobatan: Topical Manajemen Pengobatan Pemijatan Sederhana Pemeriksaan Tanda-tanda Vital

NANDA

KERUSAKAN MOBILITAS FISIK

Defenisi : keadaan ketika seorang individu mengalami atau beresiko mengalami keterbatasan gerak fisik, tetapi bukan immobile.

18


Pengurangan reaksi waktu Keterbatasan kemampuan

untuk gerak kasar Kesulitan berpidah Keterbatasan kemampuan

untuk gerak biasa Keterbatasan tentang gerak Keterbatasan rentang gerak

Gangguan dyspenea Berpindah-adanya tremor Perubahan langkah Postur yang tidak stabil Hambatan berpindah Pergerakan yang lambat Tidak terkoordinasinya

gerakan

Faktor yang berhubungan : Intoleransi aktifitas Perubahan metabolisme sel Kekakuan pada sendi Kecemasan Lingkungan yang mendukung

(mis. Presentase bantuan layanan

pada lansia fisik dan sosial ) Gangguan sensorik Hambatan kognitif Kardiovaskular Kontraktur Penurunan integritas tulang Kepercayaan kebudayaan Malnutrisi

Penurunan kondisi Medikasi Penurunan kesabaran Hambatan muskuloskeletal Depresi Hambatan neuromuskular Penurunan kontrol otot Nyeri Penurunan kekuatan otot Restriktif pergerakan Nilai aktifitas fisik Inisiatif berpindah Ketidaknyamanan Gaya hidup

NOCOutcomes :

Ambulansi : berjalan Ambulansi : kursi roda Posisi tubuh : inisiatif sendiri Pergerakan sendi : aktif Tingkat pergerakan Fungsi sensorik : kepemilikan Perpindahan aktifitas

Tambahan outcomes : Kepatuhan pada kebiasaan Fungsi otot Keseimbangan Status saraf Pemulihan tulang

Energi konserfatif Perawatan diri : kehidupan

sehari-hari(ADL) Konsekuensi imobilitas :

fisiologis

19

Status nutrisi Kemampuan kognitif Status nutrisi : energi Pelaksanaan kebiasaan Tingkat nyeri Kesabaran Energi psikomotor

Perawatan diri : obat Konsekuensi imobilitas :

psikomognitif Fungi sensorik Pengetahuan : kepercayaan

kesehatan Pengetahuan : aktifitas

prescribed


Tirah baring Terapi latihan : kontrol otot Meningkatkan perfusi otak Posisi Pengaturan energi Posisi : intraoperatif Pengaturan lingkungan Posisi : saraf Peningkatan latihan

Posisi : kursi roda Meningkatkan latihan : usaha Membantu perawatan diri Terapi latihan : ambulansi Pengajaran : aktifitas/latihan

yang ditentukan Terapi latihan : keseimbangan Sistem/perawatan imobilisasi Terapi latihan : mobilitas

sendiPilihan tambahan intervensi :

Aktifitas terapi mengontrol saraf Latihan ketangkasan pengaturan nyeri Peningkatan gerakan tubuh pengaturan berat badan Umpan balik biologis pengaturan sensasi periferal Penolakan perawatan diri phototerapy : neonate Penolakan perawatan : basah pertahanan fisik Perawatan sirkulasi

Tindakan pencegahan sirkulasi

pengaturan tekanan kemajuan relaksasi otot Pengaturan pengobatan perawatan kelemahan Pencegahan resiko jatuh pijatan sederhana Perawatan kaki pengawasan keamanan Hypnosis Pengawasan kulit sentuhan terapeutik Pembidaian

NANDA

INTOLERANSI AKTIVITAS

Defenisi: energi fisiologis atau psikologis tidak cukup untuk bertahan atau menyelesaikan aktivitas sehari-hari reuired atau diinginkan.


Tekanan darah yang abnormal EKG iskemia mencerminkan

20

respon terhadap aktivitas Jantung abnormal tingkat

respon terhadap aktivitas EKG mencerminkan

perubahan aritmia

perubahan Exersi ketidaknyamanan Exersi dispnea Verbal laporan kelelahan Verval laporan kelemahan

Faktor-faktor yang terkait:

Istirahat di tempat tidur Ketidakseimbangan antara

suplai oksigen / permintaan

Imobilitas Sedetary gaya hidup Generalized kelemahan

NOC Hasil yang diharapkan:

Intoleransi aktivitas Daya Tahan Konservasi Energi

Aktivitas Perawatan Diri Hidup sehari-hari (ADL)

Perawatan Instrumental Aktivitas Sehari-hari (IADL)

Hasil Tambahan:

Ambulasi: Berjalan Ambulasi: Kursi Roda Kontrol Asma Efektivitas Pompa Jantung Sirkulasi Status Konsekuensi Imobilitas:

Fisiologis Tingkat Mobilitas

Status gizi: Energi Nyeri: Efek Mengganggu Kebugaran Fisik Psikomotor Energi Status Pernapasan:

Pertukaran Gas Status Pernapasan: Ventilasi Suasana hati Ekuilibrium

NIC Terapi aktifitas Manajemen energy Perawatan jantung : rehabilitasi

NANDA

KELEBIHAN VOLUME CAIRAN

Defenisi : Peningkatan retensi cairan isotonic


Perubahan suara napas Perubahan elektrolit

Intake melebihi output Distensi vena jugularis

21

Anasarka Ansietas Perubahan tekanan darah Perubahan kesadaran Perubahan pola napas Penurunan Hematokrit Penurunan Hb Dispnea Edema Peningkatan tekanan vena

sentral

Oliguri Ortopnea Efusi pleura Reflek hepatojugular (+) Perubahan tekanan arteri

pulmonal Kongesti pulmonal Gelisah Bunyi jantung S3 Penambahan berat badan

dalam waktu singkat

Faktor yang berhubungan :

Mekanisme pangatuaran regulator Kelebihan intake cairan Kelebihan intake sodium

NOCHasil yang diharapkan

Keseimbangan elektrolit dan asam basa Keseimbangan cairan Hidrasi

NIC Manajemen elektrolit

Manajemen elektrolit : hiperkalesemia

Manajemen elektrolit : hiperkalemia

Manajemen elektrolit : hipernatremia

Manajemen elektrolit : hipokalesemia

Manajemen elektrolit : hipokalemia

Manajemen elektrolit : hiponatremia

22

Monitoring elektrolit


Manajemen cairan

Terapi intravena

Pencegahan syok

Pengaturan suhu

Monitor tanda tanda vital

NANDA

HIPOTERMIA

Defenisi: suhu tubuh dibawah rentang normal


suhu tubuh dibawah rentang normal kulit dingin kuku sianosis hipertensi

23

pucat takikardia piloerecksi kapiler refil lambat menggigil

Faktor yang berhubungan:

umur konsumsi akohol kerusakan hipotalamus penurunan kemampuan

menggigil penurunan metabolisme rate evaporasi dari kulit pada

lingkugan yang dingin

terekspos dengan lingkungan yang dingin

sakit inaktivity pakaian tidak adekuat malnutrisi medikasi trauma

NOCKriteria evaluasi:

termoregulasi termoregulasi: neonates


Pengobatan hipotermia Pengaturan suhu (regulasisuhu) Pemantauan tanda-tanda vital

NANDAKERUSAKAN INTEGRITAS KULIT

Defenisi : Suatu kondisi seorang individu yang mengalami perubahan epidermis dan atau dermis

Batasan Karakteriatik :

Kerusakan pada lapisan kulit (dermis) Gangguan pada permukaan kulit (epidermis) Invasi dari struktur tubuh

24

Faktor-faktor yang berhubungan:

Eksternal (lingkungan)

Substansi kimia Usia yang ekstrim Kebasahan Hipertermia Hipotermia Faktor-faktor mekanik

(misalnya terpotong, tertekan, dan akibat restrein)

Pengobatan Kelembaban Immobalisasi fisik Radiasi

Internal (somatik)

Perubahan status cairan Perubahan pigmentasi Perubahan turgor kulit

(elastisitas) Faktor-faktor perkembangan Ketidakseimbangan status

nutrisi (misalnya: obesitas, kekurusan)

Defisit kekebalan tubuh Kerusakan sirkulasi Kerusakan status metabolik Kerusakan sensasi Penonjolan tulang

NOCOutcome yang dianjurkan:

Integritas Jaringan : Kulit dan Membran Mukosa Penyembuhan Luka : Tahapan Utama Penyembuhan Luka : Tahapan Kedua

Outcome tambahan yang berhubungan : Dialisis : Akses Integritas Keseimbangan Cairan Konsekuensi Immobilitas : Psikologikal Tingkat Nutrisi Pemeliharaan Mandiri: Kebersihan Termoregulasi Termoregulasi: Neonate Perfusi jaringan: Peripheral Keputusan Perlakuan: Sakit atau Luka


Perawatan Amputasi Mandi Pengurangan Pendarahan Pengurangan Pendarahan :

Luka Perawatan Pembalut Gips:

Managemen Obat Perawatan Ostomi Perawatan Perinea Posisi Managemen Tekanan Perawatan Dekubitus

25

Mempertahankan Perawatan Pemblut Gips:

Basah Precausi Sirkulasi Monitor Elektrolit Menjaga Latihan Managemen Cairan/Elektrolit Perawatan Kaki Perawatan tempat Luka

Korekan Tindakan Pencegahan

terhadap Getah Administrasi Obat : Topikal

Pencegahan Dekubitus Perawatan Prosthesis Perawatan Kulit: Pengobatan

Topikal Pengawasan Kulit Pembidaian Jahitan Parawatan

Tarikan/Immobilisasi Perawatan Luka Perawatan Luka: Drainase

tertutup Irigasi Luka

Intervensi Tambahan :

Stimulasi Pada Kulit Menjaga Latihan: Peregangan Terapi Latihan: Ambulasi Terapi Latihan: Mobilitas

sendi Terapi Latiha : Kontrol Otot Pengendalian Infeksi Perlindungan dari Infeksi Terapi Lintah Managemen Nutrisi

Perawatan Kateter Peripherally Inserted Central (PIC)

Pengawasan Administrasi Total Parenteral

Nutrion (TPN) Transcutaneous Electrical

Nerve Stimulatoan (TENS) Memantau tanda-tanda vital

NANDAKERUSAKAN VENTILASI SPONTAN

Definisi : Suatu ketidakmampuan individu untuk mempertahan kan Nafas yang adekuat, guna mendukung kehidupan yang diakibatkan oleh pola respon penurunan cadangan energiBatasan karakteristik

Ketakutan Penurunan kerjasama Penurunan PO2 Penurunan volume tidal Dyspnea Peningkatan denyut jantung

Peningkatan kecepatan metabolik

Peningkatan PCO2 Peningkatan kegelisahan Peningkatan penggunaan otot

bantu pernafasan

26

Faktor yang berhubungan Faktor-faktor metabolic Keletihan otot pernafasan

NOC Ketahanan Fungsi otot-otot

Status neurologi Status TTV (tanda-tanda vital)

NIC Manajemen asam basa Manajemen asam basa –

asidosis respiratory Manajemen asam basa –

alkalosis respiratory Monitoring asam basa Manajemen jalan udara Airway suctioning Airway reduction Manajemen jalan napas

buatan Pencegahan respirasi Tekning penenangan Fisioterapi dada Dukungan emosional Manajemen energi Manajemen lingkungan Manajemen lingkungan yang

menyenangkan

Manajemen lingkungan – keamanan

Manajemen cairan/elektrolit Manajemen cairan Monitor cairan Resusistasi cairan Control infeksi Perlindungan infeksi Ventilasi mekanik Penghentian ventilasi

mekanik Pemeliharaan kesehatan

mulut Terapi oksigen Positioning/PENEMPATAN Pemantauan respirasi Bantuan ventilasi Pengawasan kulit Monitoring tanda-tanda vital

NANDAKETIDAKSEIMBANGAN NUTRISI : LEBIH DARI KEBUTUHAN TUBUH

Defenisi : keadaan individu yang mengalami asupan nutrisi melebihi kebutuhan metabolik

Batasan Karakteristik : Konsentrasi asupan makanan

pada akhir hari Pola makan yang

disfungsional, seperti makan sambil melakukan aktivitas lainnya

Makan sebagai respon terhadap pengaruh eksternal, seperti waktu siang atau situasi social

Aktivitas yang kurang

Makan sebagai respon terhadap pengaruh internal lainnya selain rasa

lapar (misalnya ansietas, marah, depresi, bosan, stress, dan kesepian).

Lipatan kulit trisep lebih dari 15 mm pada pria dan 25 mm pada wanita

Berat badan 20% diatas berat badan dan kerangka ideal

27

NOCOutcome yang disarankan :

Status nutrisi : Intake makanan dan cairan Status nutrisi : Intake nutrisi Pengontrolan berat badan

Tambahan outcome yang sejenis : Pengetahuan : diet Status nutrisi

NIC

Intervensi Keperawatan: Modifikasi tingkah laku Manajemen ketidakteraturan

makan Meningkatkan aktivitas Manajemen cairan Manajemen nutrisi Konseling nutrisi Monitor nutrisi Manajemen berat badan Bantuan pengurangan berat

badan

Tambahan Pilihan Intervensi : Reduksi kecemasan Pemberian makanan botol Pemasukan saluran makanan Monitor cairan Manajemen hipoglikemia Manajemen hiperglikemia Perawatan bayi Mengatur tujuan yang

bermutu Perawatan saat kelahiran Terapi nutrisi Penyerahan

NANDAKETIDAKSEIMBANGAN NUTRISI KURANG DARI KEBUTUHAN TUBUH

Definisi : Keadaan individu yang mengalami kekurangan asupan nutrisi untuk memenuhi kebutuhan metabolicBatasan karakteristik :

Kram abdomen Nyeri abdomen Keengganan untuk makan BB kurang dari 20% atau

lebih di bawah ideal Kapiler rapuh Diarrhea Rambut rontok Bising usus hiperaktif Kurangnya makanan Kurang informasi Kurang minat pada makanan Kehilangan berat badan

dengan intake yang adekuat Miskonsepsi

Misinformasi Luka membrane mukosa Merasakan tidak mampu

menelan makanan Kehilangan tonus otot Melaporkan perubahan

sensasi rasa Melaporkan intake makanan

kurang dari RDA Merasa segera kenyang

setelah memasukan makanan Luka rongga mulut Steatorhea Kelemahan otot menelan atau

mengunyah

28

Faktor yang berhubungan :

Faktor biologi Faktor ekonomi Ketidakmampuan memasukan makanan Ketidakmampuan mencerna makanan Faktor psikologi

NOC Status nutrisi Status nutrisi: pemasukan makan dan minum Status nutrisi: pemasukan nutrisi Kontrol berat badan

Tambahan NOC:

Eliminasi usus Daya tahan tubuh Pengetahuan: diet Status nutrisi: biochemical measures Status nutrisi: massa tubuh Status nutrisi: energi Fungsi sensori: penciuman dan perasa

NIC:

Diet bertahap Manajemen gangguan

makan Manajemen cairan Monitor cairan Laktasi konseling Manajemen nutrisi

Terapi nutrisi Konseling nutrisi Monitor nutrisi Terapi menelan Bantuan berat badan Manajemen berat badan

Tambahan NIC:

Manajemen alergi Bottle feeding Manajemen usus Dementia management Energy management Enteral tube feeding Exrcise promotion Gastrointestinal intubation Hyperglychemia management Hypoglychemia management

Medication management Mutual goal setting Newborn setting Newborn care Phlebotomy: venous blood

sample Postioning Referral Teaching: individual Teaching: prescribed diet

29

Infant care Intravenous (IV) insertion Intravenous theraphy

Total parenteral nutrition (TPN) administration

Venous access devices (VAD) maintenance

NANDAKONSTIPASI

Defenisi: penurunan frekuensi normal yang disertai dengan kesulitan atau keluarnya feses tidak lengkap dan atau keluarnya feses yang sangat keras dan kering.Batasan Karakteristik:

Nyeri perut Nyeri tekan pada abdomen

dengan atau tanpa disertai dengan resistensi otot yang dapat dipalpasi

Anoreksia Tampilan atipikal pada lansia

(misal perubahan status mental, inkontiinensia urin, jatuh yang tidak dapat dijelaskan dan peningkatan suhu tubuh

Perubahan pada suara abdomen (borborigmi)

Darah merah segar dalam feses

Perubahan pola defekasi Penurunan frekuensi Penurunan volume feses Perasaan penuh pada rektal

Feses yang kering, keras dan berbentuk

Bising usus hiperaktif Bising usus hipoaktif Peningkatan tekanan

abdomen Nausea Pengeluaran cairan feses

lambat Massa abdomen yang dapat

dipalpasi Massa rektal yang dapat

dipalpasi Adanya feses seperti pastel

lembut dalam rektum Bunyi pekak pada perkusi

abdomen Nyeri saat defekasi Flatus berat Mengejan saat defekasi

30

Perasaan tekan pada rektal Kelelahan umum Sakit kepala

Tidak mampu mengeluarkan feses

Mual

Faktor Resiko atau Faktor yang berhubungan

Fisiologis Perubahan pola makan dan

kebiasaan makanan yang dikonsumsi

Dehidrasi Penurunan motilitas saluran

gastrointestinal Kebersihan mulut dan gigi

yang tidak adekuat Asupan serat yang tidak

cukup Asupan cairan yang tidak

cukup Pola makan yang buruk

Farmakologis Antasi berisi aluminium Anti kolinergik Anti konvulsan Anti depresan Garam bismuth Kasuim karbonat Penghambat saluran kalsium Diuretik Garam besi Penurunan laksatif berlebihan Agen non steroid anti

inflamasi Opiat Sedatif Simpatomimetik

Psikologis Depresi Status emosi Konfusi mental

Fungsional Kelemahan otot perut Pengingkaran kebiasaan atau

mengabaikan keinginan untuk defekasi

Ketidakadekuatan defekasi ( misalnya tanpa mengenla waktu, posisi saat defekasi, dan privasi)

Kebiasaan defekas tidak teratur

Aktivitas fisik tidak cukup Perubahan lingkungan yang

terjadi

Mekanis Ketidakseimbangan elektrolit Hemoroid Megakolon (penyakit

Hisrchprung) Gangguan neurologis Obesitas Obstuksi pasca operasi Kehamilan Pembesaran prostat Abses rektal Striktura anal rektal Ulkus rektal Prolaps rektal Rektokel Tumor

NOCKriteria hasilnya :

Eliminasi defekasi Hidrasi

31

NIC Irigasi bowel Management defekasi Bowel training Management konstipasi atau impaksi Diet staging Pengelolaan cairan Monitor cairan Pengobatan sesuai resep dokter Manajemen nutrisi Pengelolaan prolaps rektal

NANDA

MUAL

Defenisi : Suatu sensasi seperti gelombamg yang tidak menyenangkan pada belakang tenggorok, epigastrium, atau melalui abdomen yang dapat atau tidak menimbulkan muntah.

Batasan Karakteristik Keseganan untuk makan Gagging sensasi Peningkatan saliva Peningkatan swallowing Report of mual Rasa asam di mulut

Faktor yang Berhubungan:

Biofisik Disoder biokimia (seperti

uremia, diabetes ketoasidosis)

Penyakit esofagus Distensi lambung Iritasi lambung Peningkatan tekanan

intrakranial Tumor intra abdominal Labyrinthitis Peregangan kapsul hepar Lokasi tumor (seperti

Situasional Cemas Takut Berbahaya odors Rasa berbahaya Nyeri Faktor psikologik Unpleasant visual

stimulation

Treatment Distensi lambung Iritasi lambung

32

acoustic neuroma, tumor otak primer atau sekunder, metastase tulang di dasar otak)

Meningitis Penyakit meniere’s Mabuk dalam perjalanan Nyeri Penyakit pankreas Kehamilan Peregangan kapsul limpa Toksin

Pharmaceuticals / obat-obatan

NOCKriteria hasil yang disarankan:

Level kenyamanan Hidrasi Status nutrisi : intake makanan dan cairan Symptom Severity

Kriteria hasil yang berhubungan: Eliminasi usus Keseimbangan elektrolit dan asam basa Keseimbangan cairan Status infeksi Pengetahuan: medikasi Pengetahuan: kehamilan Status neurologi: autonomic Level suffering Kontrol gejala Perfusi jaringan: organ abdominal

NIC Intervensi Keperawatan:

Tindakan pencegahan aspirasi Monitoring elektrolit manajemen pengobatan konsul nutrisi maintenance kesehatan mulut manajemen nyeri

33

NANDANYERI AKUT

Defenisi: Pengalaman emosional dan sensori yang tidak menyenangkan yang muncul dari kerusakan jaringan secara aktual dan potensial atau menunjukkan adanya kerusakan (Assosiation for Study of Pain) : serangan mendadak atau perlahan dari intensitas ringan sampai berat yang diantisipasi atau diprediksi durasi nyeri kurang dari 6 bulan.

Batasan Karakteristik: Melaporkan nyeri secara

verbal dan nonverbal Menunjukkan kerusakan Posisi untuk mengurangi

nyeri Gerakan untuk melindungi Tingkah laku berhati-hati Muka topeng Gangguan tidur (mata sayu,

tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai)

Fokus pada diri sendiri Fokus menyempit (penurunan

persepsi waktu, kerusakan proses berfikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan )

Tingkah laku distraksi (jalan-jalan, menemui orang lain, aktifitas berulang)

Respon otonom (diaporesis, perubaha tekanan darah, perubahan nafas, nadi dilatasi pupil)

Perubahan otonom dalam tonus otot (dalam rentang lemah ke kaku)

Tingkah laku ekspresif (gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang, mengeluh)

Perubahan dalam nafsu makan

Faktor yang berhubungan : Agen cedera (biologi, psikologi, kimia, fisika)

NOCKriteria hasil

34

kontrol nyeri Nyeri pengganggu Tingkat Kenyamanan Tingkatan nyeri

NIC Manajemen nyeri Pemberian analgesic Pemberian obat penenang

NANDANYERI KRONIK

Defenisi: Pengalaman emosional dan sensori yang tidak menyenangkan yang timbul dari kerusakan jaringan secara aktual dan potensial atau menunjukkan adanya kerusakan (Assosiation for Study of Pain) : serangan mendadak atau perlahan dari intensitas ringan sampai berat, tetap atau berulang tanpa adanya antisipasi atau tidak diketahui dampak dan memiliki waktu >6 bulan.Batasan Karakteristik :

Mengganggu aktivitas sebelumnya

Kecemasan Berhentinya pertumbuhan

seluruh otot Perubahan pola tidur Melaporkan tanda tanda Depresi Wajah topeng Kelemahan Tingkah laku berhati hati

Menjaga kelakuan Mudah marah Mencegah perilaku protektif Mengurangi interaksi dengan

orang lain Gelisah Fokus pada diri sendiri Respon simpatik ( temperatur,

dingin, perubahan posisi tubuh, hipersensitivitas )

Melaporkan secara verbal tentang nyeri

Faktor pendukung Gangguan fisik kronik Gangguan psikososial kronik

NOC Level kenyamanan Kontrol depresi Level depresi Kontrol nyeri Level nyeri

35

NIC Intervensi :

Administrasi analgetik Manajemen nyeri Pasien kontrol analgetik ( PCA ) asisten

NANDAPENURUNAN CURAH JANTUNG

Definisi : jantung tidak adekuat memompa darah untuk metabolisme, tuntutan kebutuhan tubuh

Batasan Karakteristik : Perubahan ritme jantung ( tidak teratur,bradikardi,perubahan EKG,

detak jantung,takikardi, r). Perubahan preload( edema, penurunan tekanan pembuluh darah vena

pusat, kelemahan, distensi vena jugularis, murmurs ) Perubahan kontraktilitas ( batuk,penurunan index jantung, orthopnea,

bunyi S3 dan S4, ejeksi fraksi, penurunan index kerja ventrikel kiri, Perubahan afterload ( kulit lembab dan dingin, dyspnea, penurunan

tekanan perpheral, penurunan resistensi jantung-paru PVR, oliguria, kapilari refil lambat, perubahan warna kulit, tekanan darah tidak teratur)

Perubahan tingkah laku/ emosional ( kecemasan, kegelisahan )

Faktor Berhubungan dengan :

Perubahan kecepatan jantung Perubahan ritme jantung Perubahan volume

Perubahan afterload Perubahan kontraaktilitas Perubahan preload

NOC Outcomes yang disarankan :

Keefektifan pompa jantung. Status sirkulasi Perfusi jaringan : organ abdomen Perfusi jaringan : peripheral Status tanda- tanda vital

NIC

36

Intervensi Keperawatan: Menajemen asam basa Memantau asam basa Melakukan tes labor perawatan yang berhubungan

dengan Sirkulasi Monitor Tekanan

Monitor Gambar Menajemen Kegunaan

Sekeliling Jaringan Perfusi Yang

Berhubungan Dengan Paru-Paru

Memantau Alat Pernapasan

NANDA

RESIKO KEKURANGAN VOLUME CAIRAN

Definisi : Suatu keadaan yang beresiko pada dehidrasi vaskular, seluler, atau intraseluler.

Faktor-faktor resiko:

Penyimpangan yang mempengaruhi akses cairan Penyimpangan yang mempengaruhi intake cairan Penyimpangan yang mempengaruhi absorpsi cairan Kehilangan cairan yang terlalu banyak melalui rute normal (contoh:

diare) Faktor usia lanjut Kelebihan berat badan Faktor-faktor yang mempengaruhi kebutuhan-kebutuhan

cairanmisalnya: keadaan hipermetabolik Kehilangan cairan melalui rute yang tidak normal misalnya indwelling

tubes Kekurangan pengetahuan Medikasi (contoh: diuretics)

NOC Hasil yang diharapkan:

Eliminasi Usus (Pengosongan Usus)

Keseimbangan Elektrolit dan Asam / Basa

Hidrasi Pengetahuan: Proses Penyakit Pengetahuan: Prilaku

Kesehatan Pengetahuan: Medikasi

(Pengobatan)

Keseimbangan Cairan Pengetahuan : Rejimen

Pengobatan Status Nutrisi : Intake

Makanan dan Cairan Kontrol Resiko Deteksi Resiko Termoregulasi Termoregulasi : Neonatus Eliminasi Urin

37

NIC Intervensi Keperawatan :

Transfusi (p.119) Pencegahan Perdarahan Pengurangan Perdarahan :

Gastrointestinal Administrasi Produk Darah Perawatan Jantung : Akut Managemen Elektrolit

(p.217) Manajemen Elektrolit:

Hiperkalsemia Manajemen Elektrolit:

Hiperkalemia Manajemen Elektrolit :

Hipermagnesemia Manajemen Elektrolit:

Hipernatremia Manajemen Elektrolit :

Hiperpospatemia Manajemen Elektrolit:

Hipokalsemia Manajemen Elektrolit:

Hipokalemia Manajemen Elektrolit :

Hipomagnesemia Manajemen Elektrolit:

Hiponatremia

Managemen Elektrolit : Hipopospatemia

Pemantauan Elektrolit Managemen Cairan /

Elektrolit Managemen Cairan (p.292) Monitor Cairan (p.296) Manajemen Hipovolemia

(p.331) Asuhan Intrapartus :

Persalinan Resiko Tinggi Pemasangan Intravena Terapi Intravena (p.351) Resusitasi : Neonatus Manajemen Syok Manajemen Syok : Volume

(p.502) Pencegahan Syok Pemantauan Umum Pertahanan Peralatan Akses

Vena Monitor Tanda Vital Pemantauan Elektrolit

Intervensi Tambahan Pilihan :

Manajemen Edema Serebral Manajemen Disritmia Phlebotomy : Sampel Darah

Arteri Perawatan Kateter Sentral

Perifer Pemantauan Janin Elektrolit :

Intrapartum Phlebotomy : Sampel Darah

Vena Pemberian Makanan Regulasi Temperatur Pengobatan Demam Manajemen Nutrisi Intubasi Gastrointestinal Katerisasi Urin Regulasi Hemodinamis Manajemen Berat Badan Monitor Hemodinamis Invasif Perawatan Luka Manajemen Medikasi Monitor Neurologis Administrasi Total Nutrisi

Parenteral

38

NANDA

RESIKO KETIDAKSEIMBANGAN ELEKTROLIT

Defenisi : Resiko pertukaran tingkat elektrolit serum yang dapat membahayakan kesehatanFaktor Resiko

Diare Disfungsi endokrin Ketidakseimbangan cairan (dehidrasi) Kerusakan mekanisme pengaturan (diabetes insipidus, sindrom tidak

tepat sekresi hormon antidiuretic) Disfungsi renal Efek samping perawatan (pengobatan, drains) Muntah

NOC Keseimbangan elektrolit & asam/basa Hidrasi Pengetahuan: cara perawatan Respon Pengobatan Kontrol resiko Deteksi resiko Status tanda-tanda vital

NIC Manajemen elektrolit Manajemen elektrolit : hiperkalsemia Manajemen elektrolit : hiperkalemia Manajemen elektrolit : hipermagnesemia Manajemen elektrolit : hiperpospatemia Manajemen elektrolit : hipernatremia Manajemen elektrolit : hipokalsemia Manajemen elektrolit : hipokalemia Manajemen elektrolit : hipomagnesemia Manajemen elektrolit : hipopospatemia Manajemen elektrolit : hiponatremia Monitor elektrolit

39

Terapi intravena (IV) Manajemen syok Monitor tanda-tanda vital

NANDARESIKO KETIDAKSEIMBANGAN VOLUME CAIRAN

Definisi : Resiko penurunan, peningkatan, atau perpindahan secara cepat dari cairan intravaskuler, interstisial, dan intraseluler dari satu ke yang lain. Ini merujuk pada kehilangan, kelebihan atau keduanya dari cairan tubuh Faktor Resiko

Pembedahan abdominal Ascites Luka Bakar Obstruksi intestinal Pankreatitis Receiving apheresis Sepsis Luka traumatic (misalnya fraktur pinggul)

NOC

Eliminasi Usus Menyusui : Bayi Keefektifan Pompa Jantung Keseimbangan Elektrolit dan

Asam Basa Keseimbangan Cairan Hidrasi Pengontrolan Impuls Pengetahuan : Proses

Penyakit Pengetahuan : Prilaku

Kesehatan Pengetahuan : Medikasi

(Pengobatan)

Pengetahuan : Regimen Pengobatan

Status nutrisi : Intake Makanan dan Cairan

Status Penuaan Fisik Kontrol Resiko Deteksi Resiko Termoregulasi Termoregulasi : neonatus Eliminasi Urin Status Tanda-Tanda Vital Penyembuhan Luka : Tujuan

Sekunder


Penurunan perdarahan : GIT Penurunan perdarahan pada

luka Balutan Manajemen elektrolit Manajemen cairan

Pengaturan hemodinamik Tindakan pencegahan

pembedahan Persiapan pembedahan Identifikasi resiko Perawatan selang : GIT

40

Monitoring cairan Monitoring tanda-tanda vital

NANDARESIKO KETIDAKSTABILAN KADAR GLUKOSA DARAH

Definisi : Resiko perbedaan kadar gula/glukosa darah dari rentang normal

Faktor Resiko :

Kurangnya pengetahuan tentang manajemen diabetes

Tingkat perkembangan Asupan makanan Ketidakadekuatan monitor

glukosa darah Kekurangan penerimaan

diagnosis Kekurangan ketaatan

manajemen diabetes Manajemen pengobatan

Kekurangan manajemen diabetes

Status kesehatan mental Tingkat aktivitas fisik Status kesehatan fisik Kehamilan Kecepatan periode

pertumbuhan Stress Pertambahan berat badan Kehilangan berat badan

NIC

Pendidikan Kesehatan Pengajaran : aktivitas/latihan yang dianjurkan Pengajaran : diet yang dianjurkan Pengajaran : pengobatan yang dianjurkan Pengajaran : prosedur/penanganan

41

NANDARESIKO PERDARAHAN

Faktor resiko : Aneurisma Sirkumsisi Kurang pengetahuan Koagulopati intravascular Riwayat jatuh Gangguan gastrointestinal (contoh: penyakit gastric ulcer, polip,

varises) Gangguan fungsi hati (contoh: sirosis dan depatitis) Koagulopati yang melekat (contoh: trombositopenia) Komplikasi postpartum (contoh: atoni postpartum, plasenta yang

tertahan) Komplikasi kehamilan (contoh: plasenta previa, kehamilan, kehamilan

molar, robeknya plasenta) Trauma Efek samping pengobatan (pembedahan, pengobatan, pemberian

platelet karena kekurangan produksi darah, kemoterapi)


Pencegahan pendarahan Pengurangan pendarahan Perawatan sirkulasi Pencegahan sirkulasi Perawatan kedaruratan Pencegahan jatuh Pendidikan: proses penyakit Pendidikan: prosedur/pengobatan Monitor tanda-tanda vital

42

NANDARESIKO PENURUNAN PERFUSI JARINGAN JANTUNG

Definisi :kekurangan oksigen akibat kegagalan sampai ke jaringan pada tingkat kapiler

Faktor resiko / Faktor yang berhubungan :

Pil KB Operasi Jantung Temponade Jantung Spasme arteri koronaria Diabetes Mellitus Penyalahgunaan obat Peningkatan protein C-reaktif Riwayat keluarga dengan

penyakit arteri koronaria

Hiperlipidemia Hipovolemia Hipoksemia Hipoksia Kurang pengetahuan tentang

cara memodifikasi factor resiko (misalnya: merokok, obesitas,gaya hidup yang santai)

NOCHasil yang diharapkan :

Tingkat Nyeri Perfusi Jaringan : Jantung Perfusi Jaringan : paru-paru Tanda Vital

Hasil Asosiasi Tambahan : Efektivitas pompa jantung Status sirkulasi Status koagulasi Elektrolit dan keseimbangan asam basa Keseimbangan cairan Status respirasi : pertukaran gas Status respirasi : ventilasi Perubahan jaringan : perifer


Manajemen asam basa Manajemen asam basa :

asidosis metabolic Manajemen asam basa :

alkalosis metabolic Manajemen asam basa :

Tindakan pencegahan sirkulator

Manajemen disritmia perawatan darurat manajemen cairan/elektrolit Pengaturan cairan

43

asidosis respirasi Manajemen asam basa :

alkalosis respirasi Memonitor asam basa Uji Labor dengan sisi tempat

tidur Reduksi pendarahan : uterus

antepartum perawatan jantung Perawatan jantung akut Pencegahan Jantung Perawatan Sirkulasi Perawatan sirkulasi :

membantu rencana mekanik

pemantauan cairan Regulasi Hemodinamik manajemen hipovolemia pemantauan hemodinamik

invasif interpretasi data laboratorium terapi oksigen Resusitasi Resusitasi: bayi baru lahir Manajemen syok Manajemen syok : jantung Manajemen syok: vasogenic Pemantauan tanda vital

Pilihan intervensi tambahan :

Perawatan embolus : paru-paru

Pencegahan embolus Pemantauan tekanan

intracranial Insersi intravena Terapi intravena Administrasi Pengobatan Obat administrasi :

Intraosseus Manajemen Pengobatan Pemantauan neurologi Manajemen nyeri=

Phlebotomy : sampel darah arteri

Phlebotomy : sampel darah vena

Manajemen seizure Pencegahan seizure Bantuan berhenti merokok Substansi menggunakan

pengobatan Pengawasan Regulasi suhu Total nutrisi parenteral :

administrasi

44

NANDARESIKO PERFUSI JARINGAN SEREBRAL TIDAK EFEKTIF

Defenisi : resiko penurunan sirkulasi jaringan serebral

Faktor resiko/ factor yang berhubungan :

Abnominal partial thromboplastin time

Abdominal prothrombin time Akinetic left ventricular

segment Artrosklerosis aorta Pembedahan arteri fibrilasi

atrial Miksoma atrial Tumor otak Stenosis carotid Aneurisma serebral Koagulopati (seperti anemia

sel sabit) Disseminated intravascular

coagulation

Embolisme Trauma kepala Hiperkolesterolemia Hipertensi Infeksi endokarditis Thrombosis anggota badan

atrial kiri Mechanical prosthetic valve Stenosis mitral Neoplasma otak Recent myocardial infraction Sick sinus syndrome Penyalahgunaan zat

kimiaterapik trombolitik Efek samping berhubungan

perawatan (bypass kardiopulmoner, pengobatan)

NOCKriteria hasil yang disarankan :

Kemampuan kognitif Status neurogikal (status mental) Status neurological : kesadaran Status neurogikal : kontrol motor pusaat (prubahan respon motorik) Status menelan (sulit menelan) Perfusi jaringan : serebral

NIC Manajemen asan basa Menejemen asam basa :

alkalosis metabolik Menejemen asam basa :

asidosis respirasi Monitoring asam basa Uji labor dengan sisi tempat

ridur Kenaikan perfusi serebral Monitoring tekanan

Terapi oksigen Monitoring tanda tanda vital Monitoring neurologic Pengaturan sensasi peripheral Manajemen hypovplemia Perawatan sirkulasi Perawatan

sirkulasi :membantu rencan mekanik

Sirkulasi perfusi

45

intracranial Monitoring fetal elektronik :

intrapartum Manajemen syok

Perawatan kedaruratan Manajemen cairan Regulasi hemodinamik Manajemen cairan / elektrolit Monitoring cairan

46

NANDARESIKO PERFUSI RENAL TIDAK EFEKTIF

Defenisi: Penurunan sirkulasi darah ke ginjal.

Batasan Karakteristik: Syndrome compartement

abdominal Usia lanjut Diabetes Melitus Terpapar toksik Glomerulonephritis Hipertensi Hipovolemia Hipoksemia Hipoksia

Infeksi (sepsis) Hipertensi Malignant Asidosis metabolic Multitrauma Polinephritis Stenosi arteri renal Peny. Ginjal ( ginjal polikistik) Merokok Efek samping pengobatan Emboli vascular


Deteksi resiko Control resiko

NICIntervensi:

Manajemen Asam Basa Manajemen Asam Basa :

Asidosis Metabolik Manajemen Asam Basa:

Alkalosis Metabolik Manajemen Asam Basa:

Asidosis Respirasi Manajemen Asam Basa

Alkalosis Respirasi Monitoring Asam Basa Perawatan Emergency Manajemen Elektrolitl/Cairan

Manajemen Cairan Monitoring cairan Hemodialisis Regulasi Hemodinamik Manajemen Hipovolemia Pemantauan hemodinamik

invasive Manajemen nutrisi Terapi oksigen Terapi dialysis peritoneal Resusitasi Managemen syok Pemantauan tanda vital

NANDA

47

RESIKO SYOK

Definisi: Resiko tidak adekuatnya aliran darah ke jaringan tubuh yang menimbulkan gangguan fungsi selular yang mengancam kehidupan.

Faktor Resiko Hipotensi Hipovolemia Hipoksemia Hipoksia Infeksi Sepsis Sindrom peradangan sistemik

NOCKriteria Hasil

Status sirkulasi Keseimbangan elektrolit dan asam / basa Keseimbangan cairan Hidrasi Status infeksi Deteksi resiko Perfusi jaringan : jantung Perfusi jaringan : otak Perfusi jaringan : perifer Status tanda vital

NICIntervensi yang disarankan:

Perawatan jantung Perawatan sirkulasi Manajemen elektrolit Manajemen cairan Manajemen cairan / elektrolit Monitor cairan Resusitasi cairan Manajemen hipovolemia

Kontrol infeksi Pencegahan infeksi Monitor neurology Terapi oksigen Manajemen sensasi perifer Pencegahan syok Monitor tanda vital

NANDARESPON PENYAPIHAN VENTILATOR DISFUNGSIONAL

48

Definisi : Ketidakmampuan untuk menyesuaikan pada level terendah terhadap dukungan pada ventilasi yang panjang


Ringan Ketidaknyamanan bernafas Peningkatan kebutuhan O2 Kelemahan Peningkatan konsentrasi saat

bernafas Kemungkinan malfungsi

organ Gelisah Peningkatan frekwensi

pernafasan walaupun sedikit Kepanasan

Berat Adanya bunyi pernafasan Agitasi Terdengar adanya sekresi di

jalan nafas Pernafasan yang tidak sinkron

dengan ventilator Sianosis Penurunan tingkat kesadaran Penurunan gas darah arteri

dari batas normal Penggunaan otot-otot bantu

pernafasan secara menyeluruh

Sesak nafas Peningkatan tekanan darah

dari batas normal ( > 20 mmHg )

Nilai pacu jantung meningkat dari normal ( > 20x/menit )

Pernafasan perut yang berlawanan

Diaphoresis Peningkatan pernafasan

secara signifikan Nafas dangkal

Sedang Ketakutan Frekwensi pernafasan

meningkat ( <5x/menit ) Perubahan warna kulit Penurunan masukan udara

saat auskultasi Diaphoresis Kewaspadaan yang berlebih

saat beraktivitas Tidak mampu bekerjasama Tidak ada respon terhadap

latihan Pucat Sianosis Adanya sedikit peningkatan

pada tekanan darah ( <20 mmHg )

Adanya sedikit peningkatan pada hematokrit dari normal ( <20 x / menit )

Penggunaan otot bantu pernafasan

Pelebaran mata, mata melotot / terbelalak


Status respirasi : pertukaran gas Status respirasi : ventilator

49

Tanda-tanda vital

NICIntervensi :

Ventilator mekanik Penyapihan ventilator mekanik

NANDATERMOREGULASI TIDAK EFEKTIF

Definisi: Fluktuasi suhu antara hipotermia dan hipertermia

50


Kulit dingin Sianotik kuku tempat tidur Fluktuasi suhu tubuh di atas

dan di bawah kisaran normal Kulit memerah Hipertensi Peningkatan rata-rata

pernafasan Tingkatkan suhu tubuh di atas

kisaran normal

Menggigil ringan Pucat sedang Piloereksi Penurunan suhu tubuh di

bawah kisaran normal Kejang Kapilarefil lambat Takikardia Hangat saat disentuh

Faktor yang berhubungan Penuaan Fluktuasi suhu lingkungan Penyakit Ketidakmatangan Trauma

NOC Hasil yang disarankan:

Termoregulasi Termoregulasi : Neonatus

Tambahan hasil yang terkait : Status tanda vital

NICIntervensi yang disarankan :

Regulasi temperatur, h.562 Regulasi temperatur : intraoperatif

NANDARESIKO TRAUMA

Defenisi: Menonjolnya resiko cedera jaringan akibat kecelakaan ( luka, luka bakar, fraktur )

51

Faktor Resiko:Eksternal

Senjata atau amunisi disimpan tidak terkunci Mandi dengan air yang sangat panas Bak mandi tanpa pegangan atau alat antislip Anak-anak bermain dengan benda- benda yang berbahaya Anak yang bermain tanpa pagar di bagian tangga paling atas Anak yang memanjat di kursi depan mobil. Kontak dengan bahan-bahan korosif Kontak dengan suhu dingin yang ekstrim ( sangat dingin ) Kontak dengan mesin berjalan Pemakaian alat tidak sempurna Nyala api gas lambat Mengandarai tanpa memakai alat pengaman Mengendarai kendaraan dalam kecepatan tinggi ( mengebut ) Mengendarai dalam keadaaan minum obat atau mabuk Mengemudi tanpa alat penglihatan yang dibutuhkan Memasuki ruangan tanpa penerangan Bereksperimen dengan bahan kimia Pembongkaran mesin-mesin berbahaya Tidak ada ground listrik Pakaian anak mudah terbakar Mainan anak mudah terbakar Memakai pakaian berjumbai atau lebih panjang Membuang minyak di dekat kompor Tempat tidur yang tinggi

Internal : Kesulitan dalam menjaga keseimbangan tubuh Kesulitan dalam kemampuan kognitif Kesulitan dalam mengendalikan emosional Riwayat trauma sebelumnya Keuangan yang buruk untuk menyedikana alat-alat yang aman Kurang pendidikan mengenai keselamatan Kurang pencegahan keamanan Penglihatan buruk Penurunan korrdinasi tangan-mata Penurununan koordinasi otot besar atau kecil Penurunan sensasi taktil Kelemahan

52

NOCHasil yang disarankan :

Perlindungan penyalahgunaan Keseimbangan Pengetahuan : keamanan individu Pengontrolan resiko Deteksi resiko Tindakan pengamanan : pencegahan jatuh Tindakan pengamanan : lingkungan fisik rumah Status pengamanan :kejadian jatuh. Status pengamanan : luka fisik

NICIntervensi Keperawatan :

Manajemen Lingkungan: Keamanan Pencegahan jatuh Pendidikan kesehatan Manajemen sensasi perifer Pembatasan fisik Pengaturan posisi Manajemen tekanan Manajemen terapi radiasi Pemeriksaan kulit Pengawasan atau penjagaan pengawasan : keamanan Pengajaran : proses penyakit Pengajaran : individual Pengajaran : Perawatan bayi Pemantauan tanda vital

Intervensi tambahan : Pencegahan terjadinya embolus Perawatan perineal Pengaturan posisi :neurology Penagaturan posisi : kursi roda

NANDAPENURUNAN KAPASITAS ADAPTIF INTRAKRANIAL

Defenisi : Mekanisme dinamis cairan intrakranial secara normal mengkompensasi peningkatan keseimbangan volume intrakranial, yang mengakibatkan keseimbanagn TIK pada berbagai stimulus yang berbahaya atau tidak.

53

Batasan Karakteristik

Peningkatan berulang >10 mmHg lebih dari 5 menit setelah menerima berbagai stimulus eksterna.

Batas TIK ≥10 mmHg. Peningkatan TIK tidak seimbang setelah rangsangan lingkungan atau

menerima tindakan perawatan. Peningkatan gelombang P2 TIK. Tes respon tekanan volume bervariasi (rasio tekanan-volume 2,

indeks tekanan-volume < 10) Bentuk gelombang TIK melebar.

Faktor Yang Berhubungan Penurunan perfusi serebral ≤ 50-60 mmHg. Hipotensi sistemik dengan hipertensi intrakranial. Cedera otak.

Tujuan yang disarankan :

Keseimbangan elektrolit asam basa Keseimbangan cairan Status neurologis Status neurologis kesadaran


Manajemen edema serebral Peningkatan perfusi serebral Manajemen cairan/elektrolit Manajemen cairan Pemantauan cairan Pemantauan TIK Pemasangan intravena Terapi intravena

Pemberian obat Manajemen pengobatan Pemantauan neurologis Manajemen sensasi perifer Pengaturan posisi: neurologis Perawatan selang:

ventriculostomy/ drainase lumbal

Pemantauan tanda-tanda vitalNANDA

KETIDAKEFEKTIFAN POLA NAPAS

Definisi : inspirasi dan atau ekspirasi yang tidak menyediakan ventilasi yang adekuat.

Batasan Karakteristik Napas dalam Perubahan gerakan dada

54

Mengambil posisi tiga titik Bradipneu Penurunan tekanan ekspirasi Penurunan tekanan inspirasi Penurunan ventilasi semenit Penurunan kapasitas vital Dispneu Peningkatan diameter anterior-posterior Napas cuping hidung Ortopneu Fase ekspirasi yang lama Pernapasan pursed-lip Takipneu Penggunaan otot-otot bantu untuk bernapas

Hasil yang disarankan:

Status Pernapasan: Kepatenan Jalan Napas Status Pernapasan: Ventilasi Status Tanda-Tanda Vital


Manajemen Jalan Nafas Monitoring Respirasi

NANDARESIKO ASPIRASI

Definisi : memberikan resiko untuk masuk ke gastrointestinal sekresi, sekresi oropharing, padat atau cair menuju lintasan tracheobronchial

Faktor resiko Berkurangnya gerakan gastrointestinal Endapan lambung Tekanan batuk

55

Tekanan reflek tersumbat Operasi wajah Luka berat pada wajah Tabung gastrointestinal Rendahnya esophageal spincter Meningkatnya sisa gastric Meningkatnya tekanan lambung Melemahnya menelan Administrasi pengobatan Operasi leher Luka berat pada leher Pendarahan pada mulut Luka berat pada mulut Adanya tabung endotrakeal Adanya tabung tracheostomi Berkurangnya tingkat kesadaran Keadaan hindering yang tinggi pada bagian atas Tabung makanan Jepitan wired

Kriteria Hasil :

Kemampuan kognitif Daya tahan Konsekuensi imobilitas : psikologi Status infeksi Pengetahuan : prosedur perawatan Status neurological Status pernapasan : pergantian gas Status pernapasan : ventilasi Kontrol resiko Deteksi resiko Perawatan diri : tidak melalui pengobatan Perawatan diri : kebersihan mulut

Intervensi keperawatan :

Pengisapan saluran udara Amniofuncion Tata cara pembuata saluran udara Tendakan pencegahan aspiration Pemberian obat penenang

56

Memantau saraf Kedudukan Perawatan postanesthesia Memantau pernapasan Menyadarkan : neonate Pengawasan

Tambahan intervensi

Memberikan makanan dengan memasukan ketabung Pemberian makanan Intubasi gastrointestinal Mekanikal ventilasi Menghentikan mekanikal ventilasi Administrasi pengobatan Memantau tanda – tanda vital

NANDARESIKO CIDERA

Definisi : Suatu kondisi individu yang berisiko untuk mengalami cedera sebagai akibat dari kondisi lingkungan yang berhubungan dengan sumber-sumber adaptif dan pertahanan.

Faktor Risiko :

1. Eksternal : Biologis ( tingkat imunisasi komunitas, mikroorganisme)

57

Kimia (misalnya, racun,polutan, obat-obatan, agen farmasi, alkohol, nikotin, pengawet, kosmetik, pewarna)

Orang (agen nosokomial, pola pemupukan, pola-pola kognitif, afektif dan psikomotor)

Jenis transportasi Nutrisi (vitamin, jenis makanan) Fisik (desain, struktur, dan penataan komunitas, bangunan, dan

/perlengkapan)2. Internal :

Profil darah yang abnormal (leukositosis atau leukopenia, perubahan faktor penggumpalan darah, trombosiopenia, menurunnya kadar hemoglobin)

Disfungsi biokimia Usia perkembangan (psikologis,psikososial) Disfungsi efektor Penyakit imun/ autoimun Disfungsi integratif Malnutrisi Fisik (kulit terkelupas, perubahan mobilitas) Psikologis (orientasi afektif) Disfungsi sensori Hipoksia jaringan

Kriteria Hasil :

Kontrol Risiko Perilaku Keamanan : Pencegahan Jatuh Perilaku Keamanan : Lingkungan Fisik Rumah Perilaku Keamanan : Pribadi Status Kemanan : Kejadian Jatuh Status Keamanan : Cedera Fisik

Kontrol Gejala


Pencegahan Jatuh Manajemen Lingkungan

58

RESIKO INFEKSI

Definisi : Kenaikan resiko karena diserang oleh organisme penyakit.

Faktor Resiko

Penyakit kronik Mendapatkan kekebalan yang tidak adekuat Pertahanan utama yang tidak adekuat (e.g., kerusakan kulit, jaringan

yang luka, pengurangan dalam tindakan, perubahan pada sekresi PH, mengubah gerak peristaltic)

59

Pertahanan kedua yang tidak adekuat (pengurangan hemoglobin, leucopenia, respon yang menekan sesuatu yang menyebabkan radang)

Pertambahan pembukaan lingkungan pada pathogen Penekanan imun Prosedur yang bersifat menyerang Tidak cukupnya pengetahuan untuk menghindari pembukaan pada

pathogen Malnutrisi Agen farmasi (ex: zat yang menghambat reaksi imun) Membran amniotic pecah sebelum waktunya Memperpanjang perpecahan pada membrane amniotic Trauma/luka berat Destruksi jaringan

Kriteria Hasil :

Integritas diameter jalan masuk. Konsekuensi keadaan yang tak bergerak : Fisiologi Status imun Kebiasaan imunisasi Pengetahuan : Kontrol infeksi Status nutrisi Kontrol resiko Kontrol resiko : Penyakit Seksual Menular (PSM) Deteksi resiko Integritas jaringan : Kulit dan selaput lendir Kebiasaan pengobatan : Sakit atau luka Penyembuhan luka : Tujuan utama Penyembuhan luka : Tujuan kedua


Amnioinfusi Memandikan Peningkatan Batuk Kontrol Elektrolit Manajement Lingkungan Peningkatan Latihan Fisik Pemeliharaan Kesuburan Manajemen Cairan/Elektrolit Perawatan Resiko Kehamilan

60

Pemberian Imunisasi/Vaksinasi Kontrol Infeksi Kontrol Infeksi : Intraoperative Perlindungan Terhadap Infeksi Indikasi Kerja Menentukan Pengobatan Pengelolaan Nutrisi Perawatan Perineal Posisi Pengawasan Perawatan Pembuluh : Saluran Tali Pusat Perawatan Luka Perawatan Luka : Saluran Tali Pusat

RESIKO JATUH

Definisi : Meningkatnya kelemahan terjatuh dikarenakan kerusakan fisik Pada risiko cedera sebagai akibat dari kondisi lingkungan berinteraksi dengan sumber daya adaptif individu dan defensif

Faktor risiko

Eksternal

Biologi (misalnya imunisasi tingkat komunitas, microorganisme) Kimia (Racun, pullutants, obat, agen farmasi, alkohol, nikotin,

pengawet, kosmetik, pewarna)

61

Manusia (agen nosokomial misalnya, pola staf, atau kognitif, afektif, psikomotor faktor)

Mode transportasi Nutrisi (vitamin, jenis makanan) Fisik (desain struktur, misalnya, dan arrengement dari commonity,

bangunan, dan peralatan)

Internal

profil darah abnormal (leukositosis / leukopenia, faktor pembekuan diubah, trombositopenia, sel sabit, talasemia, hemoglobin menurun)

Biokimia disfungsi Perkembangan usia (fisiologis, psikososial) Disfungsi efektor Immune-disfungsi autoimun disfungsi Integratif Malnutrisi Fisik (kulit rusak e.g, mobilitas diubah) Psycological (orientasi afektif) Sensorik disfungsi Jaringan hipoksia

Kriteria Hasil

Pengetahuan Pengobatan Pengetahuan Keamanan : Personal Level Mobilitas Status Neurologis Status Neurologis : Kesadaran Status Penuaan Fisik Resiko Deteksi Status Keamanan


Pembatasan Area. Manajemen energi Pencegahan Jatuh Dukungan Pemberi pengobatan Identifikasi Resiko. Manajemen Kejang Pencegahan Kejang Pengurangan pendarahan. Perawatan sirkulasi.

62

Pencegahan sirkulasi Pencegahan jatuh Pendidikan: prosedur/pengobatan Monitor tanda-tanda vital.

NANDARESIKO PERFUSI JARINGAN GASTROINTESTINAL TIDAK EFEKTIF

Defenisi : Resiko penurunan sirkulasi gastrointestinal.

Faktor Resiko/Faktor yang Berhubungan : Aneurisma aorta abdominal Sindrom kompartemen abdominal APTT abnormal PT abnormal Pendarahan akut gastrointestinal Umur >60tahun Anemia

63

Koagulopati ( anemia bulan sabit) DM KID Wanita varises gastroesofageal penyakit gastrointestinal (tukak lambung) ketidakstabilan hemodinamik disfungsi hati infark miokard gagal ginjal stroke trauma Rokok Efek samping pengobatan ( anestesi dan pembedahan lambung ) Penyakit vaskuler ( penyakit vaskuler feriver )

Kriteria hasil Proses Defekasi Keseimbangan elektrolit dan asam basa Keseimbangan cairan Hidrasi Perfusi jaringan : organ abdominal

Intervensi Keperawatan : Manajemen asam basa Monitor asam basa Perawatan emergency Manajemen cairan / elektrolit Monitor cairan Intubasi saluran pencernaan Regulasi hemodinamik Manajemen hipovolemia Interpretasi data laboratorium Administrasi pengobatan : Enteral Manajemen Nutrisi Monitor / pengontrolan nutrisi Terapi oksigen Resusitasi Manajemen sock Perawatan NGT Monitor tanda vital

64

nanda yang baru

Documents