pneumonia aplikasi nanda

8/11/2019 Pneumonia Aplikasi Nanda

1/17

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN PNEUMONIA APLIKASI

NANDA, NOC, NIC

A. Pengertian

Pneumonia merupakan infeksi akut dari ruang alveoli paru. Dapat melibatkan seluruhlobus (pneumonia lobaris)atau lebih berbercak (lobuler). Jika terbatas pada alveoli yang

berdampingan dengan bronchi disebut bronkopneumonia. (Sacharin, R., !""#).

Pneumonia adalah infeksi saluran pernapasan akut bagian ba$ah yang mengenaiparenkim paru. enurut anatomis pneumonia anak dibedakan men%adi pneumonia lobaris,

pneumonia interstisialis, dan bronkopneumonia. (&apita Selekta &edokteran, ')

Pneumonia adalah suatu peradangan alveoli atau pada parenkim paru yang ter%adi pada

anak. (Suriadi, '!)ronkopneumonia adalah peradangan parenkim paru berupa bercak*bercak tersebar

mengelilingi dan mengenai bronkus bilateral. (Standar Pelayanan edis &esehatan +nak RSD

-ates, '!)

enurut -/ pneumonia dibedakan men%adi 0! Pneumonia sangat berat 0 bila ada sianosis sentral dan tidak sanggup minum, harus dira$at di

RS' Pneumonia berat 0 bila ada retraksi, tanpa sianosis dan masih sanggup minum, harus dira$at di

RS dan diberi antibiotic

1 Pneumonia 0 bila tidak ada retraksi , tetapi napas cepat 0 2# 34menit pada bayi 5 ' bulan

26 34menit pada anak ' bulan 7 ! tahun

28 34menit pada anak ! 7 6 tahun

tidak perlu dira$at, cukup diberi antibiotik oral

8 ukan pneumonia 0 hanya batuk tanpa tanda dan ge%ala seperti di atas, tidak perlu dira$at, tidak

perlu antibiotik.

B. Etiologi

!. akteri 0 Pneumokakus (penyebab utama pneumonia), Streptokokus, Stafilokokus, aemophilus

influen9a, Pseudomonas, ycoplasma pneumonia'. :irus atau kemungkinan virus 0 +denovirus, :irus influen9a, Sitomegalovirus

1. Jamur 0 &andida, istoplasma, +spergilus

8. ahan kimia 0 +spirasi ( cairan amnion, makanan, cairan lambung, susu), bahan kimia ( minyaktanah, bensin )

(&apita Selekta &edokteran, ')

C. Patoi!iologiakteri penyebab terisap ke paru*paru melalui saluran napas menyebabkan reaksi

%aringan berupa edema, yang mempermudah proliferasi dan penyebaran kuman. agian paru

yang terkena mengalami konsolidasi, yaitu ter%adinya sebukan sel P; (Polimorfonuklear),fibrin, eritrosit, cairan edema dan kuman ke alveoli. (&apita Selekta &edokteran, ')

ikroorganisme masuk melalui hidung atau mulut kemudian ke trakea dan bronkus

menyebabkan sekret meningkat dan ter%adi sarang infiltrat tersebar. Pada anak, bronkopneumonia


2/17

lebih sering ter%adi daripada pneumonia lobaris. (Standar Pelayanan edis &esehatan +nak

RSD -ates, '!).

anyak kasus pneumonia di dahului suatu infeksi pernapasan bagian atas. Pada bayi dananak kemungkinan terdapat konvulsi. Suhu tubuh meningkat dengan cepat dengan pernapasan

dangkal, cepat dan nadi meningkat. atuk biasanya kering dan sangat mengganggu.

&emungkinan terdapat %uga ganggua gastrointestinal. Seringkali ditemukan sianosis danberhubungan erat dengan keterlibatan paru*paru. (Sacharin, R., !""#).

D. anifestasi &linik!. anifestasi nonspesifik infeksi dan toksisitas berupa demam, sakit kepala, iritabel,

gelisah, malaise, anoreksia, keluhan gastrointestinal.

'. ncepalitis @. +telektasis

1. Perikarditis ". Syok

8. /titis edia !.


3/17

a. +ntibiotik (selama 6*! hari) 0

* +mpisilin ! mg4kg 4hari, 1*8 kali sehari

* Penisilin Prokain 6*!. unit4hari* &ombinasi +mpisilin ! mg4kg 4hari dengan &loramfenicol 6*! mg4&g 4hari , 1*8

kali sehari (untuk anak umur 2 ' bulan)

* &ombinasi +mpisilin ! mg4&g 4hari dengan


4/17

#) Pola kognitif dan perceptual

?) Pola toleransi dan koping stress

@) Pola nilai dan keyakinan") Pola hubungan dan peran

!) Pola seksual dan reproduksi

!!) Pola persepsi diri dan konsep diri

. Diagnosa &epera$atan

!. ersihan %alan nafas tidak efektif b.d produk mucus berlebihan dan kental, batuk tidak efektif'. Perubahan pola nafas b.d perubahan membrane alveolar

1. Resiko perubahan nutrisi kurang b.d intake inadekuat

8. Resiko kebutuhan cairan kurang b.d intake inadekuat, hipertermi6. ipertermi b.d peningkatan metabolisme, proses inflamasi

#. Resiko aspirasi b.d akumulasi secret di trakheobronkheal, sesak nafas

?. Defisit self care b.d kelemahan, kelelahan

@. Cemas orang tua b.d perkembangan penyakit anaknya

".

=akut b.d hospitalisasi, tindakan invasive, terapi inhalasi!. &urang pengetahuan tentang pneumonia b.d kurang informasi, keter*batasan kognisi, tidak

kooperatif dengan sumber informasi

Ren"ana Pera#atan

No Diagno!a Ke$era#atan T%&%an Ren"ana Ke$era#atan

!. ersihan %alan napas tidakefektif b.d obstruksi %alan

nafas 4 peningkatan sekresi

trakheobronkheal.

Bata!an 'ara'teri!ti' ( Dispneu

/rthopneu

Sianosis

Ronkhi 4 krepitasi

&esulitan berbicara

atuk tidak efektif atau tidakada

ata melebar

Produksi sputum me*ningkat


5/17

+uskultasi suara napas , catat adanya suara

nafas tambahan

&olaborasi pemberian bronkodilator bilaperlu

onitor respirasi dan status oksigen

Co%g4 En4an"e3ent *056+ onitor fungsi paru*paru, kapasitas vital,

dan inspirasi maksimal

Dorong pasien melakukan nafas dalam,ditahan ' detik lalu batuk '*1 kali

+n%urkan klien nafas dalam beberapa kali,

dikeluarkan dengan pe*lan*pelan dan

batukkan di akhir ekspirasi

Tera$i O'!igen *005+

ersihkan secret di mulut, hidung dan

trakhea 4 tenggorokan

Pertahankan patensi %alan nafas

Jelaskan pada klien 4 keluarga ten*tangpentingnya pemberian oksigen

erikan oksigen sesuai kebutuhan

Pilih peralatan sesuai kebutuhan 0 kanul

nasal !*1 l4mnt, head bo3 6*! l4mnt, dll

onitor aliran oksigen

onitor selang oksigen

Cek secara periodik selang oksigen, air

humidifier, aliran oksigen

/bservasi tanda kekurangan oksigen 0

gelisah, sianosis dll!. onitor tanda keracunan oksigen

Pertahankan oksigen selama dalam

transportasi

!'. +n%urkan klien 4 keluarga untuk me*ngamatipersediaan oksigen, air humidifier, %ika habis

laporkan petugas

Mengat%r $o!i!i *+7++tur posisi pasien semi fo$ler, ekstensi

kepala

iringkan kepala bila muntah

8i!iotera$i 9a9a *050+

=entukan adanya kontraindikasi fisioterapi

dada

=entukan segmen paru*paru yang

memerlukan fisioterapi dada

Posisikan klien dengan segmen paru yang

memerlukan drainase dile*takkan lebihtinggi


6/17

drainase

&elola terapi inhalasi

&elola pemberian bronchodilator, mukolitik

onitor dan tipe sputum

Dorong batuk sebelum dan sesudah

posturnal drainase

'. Resiko aspirasi b.d aku*

mulasi sekret, sesak nafas

8a'tor Re!i'o (

Penurunan reflek ba*tuk dan

gag reflek

;gt

Penurunan kesadaran


7/17

banyak

!. Fibatkan keluarga selama pemberian makan

Potong makanan men%adi kecil*kecil!'. intakan obat dalam bentuk sirup

!1. Puyer pil sebelum diberikan

!8. Jaga posisi kepala klien elevasi 1*8G

selama dan setelah pemberian makan!6. +n%urkan 4 atur posisi klien semi fo$ler

atau fo$ler ketika makan

!#. &4p per sonde atau drip feeding

!?. Cek apakah makanan mudah di telan

Mengat%r $o!i!i *+7+

+tur posisi pasien semi fo$ler, ekstensikepala

iringkan kepala bila muntah

Re!$ira!i Monitoring *006+

onitor rata*rata, ritme, kedalaman, dan

usaha napas Catat gerakan dada apakah simetris, ada

penggunaan otot tambahan, dan retraksi

onitor cro$ing, suara ngorok

onitor pola napas 0 bradipneu, takipneu,

kusmaull, apnoe

Dengarkan suara napas 0 catat area yangventilasinya menurun 4 tidak ada dan catat

adanya suara tambahan

&4p suction dengan mendengarkan suara

ronkhi atau krakles

onitor peningkatan gelisah, cemas, air

hunger

onitor kemampuan klien untuk batuk

efektif Catat karakteristik dan durasi batuk

!. onitor secret di saluran napas

onitor adanya krepitasi!'. onitor hasil roentgen thorak

!1. ebaskan %alan napas dengan chin lift atau

%a$ thrust bila perlu

!8. Resusitasi bila perlu!6. erikan terapi pengobatan sesuai advis

(oral, in%eksi, atau terapi in*halasi)

1. Pola nafas tidak efektif b.dperubahan membrane

alveoler

Bata!an 'ara'teri!ti'0

Penurunan tekanan in*spirasi

4 ekspirasi

Penurunan ventilasi per

menit

Penggunaan otot na*fas

tambahan

Pernafasan nasal fla*ring

Setelah dilakukan tindakanpera$atan selama E H '8 %am

pola nafas klien efektif, dengan

kriteria 0

Re!$irator1 !tat%! ( Air#a1

$aten"1 *+-+ (

Suara napas bersih

=idak ada sianosis

=idak sesak napas

Brama napas dan frekuensi napas

dalam rentang normal

Air#a1 3ana&e3en * 0-+

uka %alan napas, gunakan teknik chin lift

atau %a$ thrust bila perlu

Posisikan klien untuk memaksi*malkanventilasi

Bdentifikasi perlunya pemasangan %alan

napas buatan

Pasang mayo bila perlu

Fakukan fisioterapi dada bila perlu

&eluarkan sekret dengan batuk atau suction

+uskultasi suara napas , catat adanya suara

tambahan


8/17

Dispneu

/rtopneu

Penyimpangan dada

;afas pendek

Posisi tubuh menun*%ukkan

posisi 1 poin

;afas pursed*lip (de*nganbibir)

>kspirasi meman%ang

Peningkatan diameter

anterior*posterior

Arekuensi nafas

ayi 0 5 '6 atau 2 #

!*8 th 0 5 ' atau 2 1

6*!8 th 0 5 !8 atau 2 '6

2 !8 th 0 5 !! atau 2 '8

&edalaman nafas

:olume tidal de*$asa saat

istira*hat 6 ml

:olume tidal ba*yi #*@ ml4kg

Penurunan kapasitas vital

=iming rasio

&lien tidak merasa ter*cekik

=idak ada sianosis

=idak gelisah

Sputum berkurang

Re!$irator1 !tat%! ( :entilation

*++0 Respirasi dalam rentang normal

Ritme dalam batas normal

>kspansi dada simetris

=idak ada sputum di %alan napas

=idak ada penggunaan otot*otot

nafas tambahan

=idak ada retraksi dada

=idak ditemukan dispneu

Dispneu saat aktivitas ti*dak

ditemukan

;apas pendek*pendek ti*dakditemukan

=idak ditemukan taktil fremitus

=idak ditemukan suara napas

tambahan

&olaborasi pemberian bronkodilator bila

perlu

onitor respirasi dan status oksigen

Re!$ira!i Monitoring *006+

onitor rata*rata, ritme, kedalaman, dan

usaha napas Catat gerakan dada apakah simetris, ada

penggunaan otot tambahan, dan retraksi

onitor cro$ing, suara ngorok

onitor pola napas 0 bradipneu, takipneu,

kusmaul, apnoe

Dengarkan suara napas 0 catat area yang

ventilasinya menurun 4 tidak ada dan catatadanya suara tambahan

&4p suction dengan mendengarkan suara

ronkhi atau krakles

onitor peningkatan gelisah, cemas, airhunger

onitor kemampuan klien untuk batuk

efektif

Catat karakteristik dan durasi batuk

onitor sekret di saluran napas

onitor adanya krepitasi

onitor hasil roentgen thorak

ebaskan %alan napas dengan chin lift atau%a$ thrust bila perlu

Resusitasi bila perlu

erikan terapi pengobatan sesuai advis

(oral, in%eksi, atau terapi in*halasi)

Co%g4 En4an"e3ent *056+

onitor fungsi paru*paru, kapasitas vital,

dan inspirasi maksimal Dorong pasien melakukan nafas dalam,

ditahan ' detik lalu batuk '*1 kali

+n%urkan klien nafas dalam beberapa kali,dikeluarkan dengan pelan*pelan dan

batukkan di akhir ekspirasiTera$i O'!igen *005+

!1. ersihkan secret di mulut, hidung dantrachea 4 tenggorokan

!8. Pertahankan patensi %alan nafas

!6. Jelaskan pada klien 4 keluarga ten*tang

pentingnya pemberian oksigen!#. erikan oksigen sesuai kebutuhan

!?. Pilih peralatan sesuai kebutuhan 0 kanulnasal !*1 l4mnt, head bo3 6*! l4mnt, dll

!@. onitor aliran oksigen!". onitor selang oksigen

'. Cek secara periodik selang oksigen, air

humidifier, aliran oksigen

'!. /bservasi tanda kekurangan oksigen 0 geli*sah, sianosis dll

''. onitor tanda keracunan oksigen


9/17

'1. Pertahankan oksigen selama dalam

transportasi

'8. +n%urkan klien 4 keluarga untuk me*ngamatipersediaan oksigen, air humidifier, %ika habis

laporkan petugas

8. Bntoleransi aktivitas b.d

ketidakseimbangan suplai dankebutuhan oksigen,

kelemahan

atasan &arakteristik 0

Faporan ker%a 0 kele*lahan

dan kelemahan

Respon terhadap akti*vitas

menun%ukkan na*di dan

tekanan darah abnormal

Perubahan >&< me*nun%ukkan aritmia 4 disritmia

Dispneu dan ketidak*

nyamanan yang sangat


10/17

keterbatasan

&a%i adanya factor yang menye*babkan

adanya kelelahan

onitor nutrisi dan sumber energi yang

adekuat

onitor klien adanya kelelahan fisik danemosi secara berlebihan

onitor respon kardiovaskuler terhadap

aktivitas

onitor pola tidur dan lamanya tidur 4

istirahat klien

Mana&e3en Di!rit3ia *+;+

engetahui dengan pasti klien dan keluarga

yang mempunyai ri$ayat %antung.

onitor dan periksa kekurangan oksigen,keseimbangan asam basa, elektrolit.

Rekam >&


11/17

#eri rasa n"aman saat makan

#. =akut b.d hospitalisasi,

tindakan invasife, terapiinhalasi, pengalaman 4

lingkungan yang kurang

bersahabat.*++-7

Bata!an 'ara'teri!ti' (

Panik

=eror

Perilaku menghindar atau

menyerang

Bmpulsif

;adi, respirasi, =D sistolikmeningkat

+noreksia

ual, muntah

Pucat

Stimulus sebagai an*caman

Felah /tot tegang

&eringat meningkat


12/17


13/17

Kno#le9ge ( Healt4 =e4a:ior!

*-7+6

ampu men%elaskan pola nutrisiyang sehat

ampu men%elaskan akti*fitas

yang bermanfaat

ampu men%elaskan efektembakau 4 merokok

ampu men%elaskan tek*nik

mana%emen stress

ampu men%elaskan efek 9atkimia

ampu men%elaskan ba*

gaimana mengurangi resiko sakit

ampu men%elaskan ba*gaimana menghindari lingkungan

yang berba*haya (factor

pencetus)

ampu men%elaskan pe*makaian obat sesuai resep

dengan cara yang sesuai

Sediakan informasi tentang pengu*kuran

diagnostic yang tersedia!. Diskusikan perubahan gaya hidup yang

mungkin diperlukan untuk mencegah

komplikasi di masa yang akan datang dan

atau proses pe*ngontrolan penyakit Diskusikan pilihan terapi atau pe*nanganan

!'. ksplorasi kemungkinan sumber atau

dukungan dengan cara yang tepat!6. Bnstruksikan klien 4 orang tua me*ngenai

tanda dan ge%ala untuk me*laporkan pada

pemberi pera$atan

!#. &uatkan informasi yang disediakan timkese*hatan yang lain dengan cara yang tepat

Tea"4ing Pro"e9%r>Treat3ent *62-7

Bnformasikan kepada klien dan orang tua

kapan prosedur pengobatan akan dilaksa*

nakan

Bnformasikan seberapa lama prosedurpengobatan akan dilakukan

Bnformasikan tentang peralatan yang akan

digunakan dalam pengobatan

Bnformasikan kepada orang tua siapa yangakan melakukan prosedur pengobatan

Jelaskan tu%uan dan alasan dilakukan

prosedur pengobatan

+n%urkan kepada klien untuk kooperatif saatdilakukan prosedur pengobatan

Jelaskan tentang perasaan yang mungkin

akan dialami selama di*lakukan prosedur

pengobatan

". Resiko kekurangan volume

cairan

8a'tor re!i'o (

&ehilangan melalui rutenormal 0 muntah, diare

Sesak napas sehingga

sehingga mempenga*ruhi

intake men%adi kurang

Peningkatan metabo*lisme

Diaporesis

Setelah dilakukan tindakan

kepera$atan selama E H '8%am klien tidak mengalami

kekurangan cairan, dengan

kriteria 0

Hi9ra!i *+2+5

&riteria hasil 0

idrasi kulit adekuat

=ekanan darah dalam ba*tas

normal

;adi teraba

embran mukosa lembab

=urgor kulit normal

erat badan stabil dan dalam

batas normal

Monitor Cairan *-0+

=entukan ri$ayat %enis dan ba*nyaknyaintake cairan dan kebiasaan eleminasi

=entukan faktor resiko yang meyebabkan

ketidakseimbangan ca*iran (hipertermi

diuretic, ke*lainan gin%al, muntah, poliuri,diare, diapo*resis, terpapar panas, infeksi)

enimbang onitor vital sign

onitor intake dan output

Periksa serum, elektrolit dan mem*batasi

cairan bila diperlukan

Jaga keakuratan catatan intake dan output

onitor membrane mukosa, turgor kulit dan

rasa haus

onitor $arna dan %umlah urin


14/17

&elopak mata tidak ce*kung

rin out put normal

=idak demam

=idak asites, edema pe*rifer

=idak ada rasa haus yang sangat

=idak ada napas pendek 4

kusmaul

Balan"e Cairan *+2+-

Kriteria 4a!il

=ekanan darah normal

;adi perifer teraba

=idak ter%adi ortostatik

hypotension

Bntake*output seimbang dalam

'8 %am

Serum, elektrolit dalam batas

normal.

mt dalam batas normal

=idak ada suara napas tambahan

stabil

=idak ada asites, edema perifer

=idak ada distensi vena leher

ata tidak cekung

=idak bingung

Rasa haus tidak ber*lebihan 4rakus

embrane mukosa lem*bab

idrasi kulit adekuat

!. onitor distensi vena leher, krakles di paru,

odem perifer dan pe*ningkatan berat badan.

onitor akses intrvena!'. onitor tanda dan ge%ala asites

!1. Catat adanya vertigo

!8. erikan cairan

!6.

Pertahankan aliran infus sesuai advis

Mana&e3en Cairan *-5+

=imbang berat badan sesuai ke*butuhan danmonitor kecenderung*annya.

=imbang popok

Pertahankan keakuratan catatan in*take dan

output

Pasang kateter bila perlu

onitor status hidrasi (kelembaban

membrane mukosa, denyut nadi, tekanan

darah)

onitor vital sign

onitor tanda*tanda overhidrasi 4 kelebihan

cairan (crackles, edema perifer, distensi vena

leher, asites, edema pulmo)

erikan cairan intra*vena

onitor status nutrisi

!. erikan cairan intravena

erikan intake oral selama '8 %am!'. erikan cairan dengan selang (;


15/17

nadi lemah

Dorong intake oral (distribusikan cairan

selama '8 %am dan beri ca*iran diantara$aktu makan)

Pertahankan aliran infus

+tur posisi klien =rendelenburg 4 kaki

elevasi lebih tinggi dari kepala ketikahipotensi bila perlu

Monitoring Ele'trolit *5+5+

onitor elektrolit serum

Faporkan %ika ada ketidakseimbang*an

elektrolit

onitor tanda dan ge%ala ketidak*seimbangan elektrolit (ke%ang, kram perut,

tremor, mual dan muntah, le*targi, cemas,

bingung, disorientasi, kram otot, nyeri

tulang, depresi pernapasan, gangguan irama%antung, penurunan kesadaran 0 apatis,

coma)

Mana&e3en Ele'trolit *5+++

Pertahankan cairan infus yang me*

ngandung elektrolit

onitor kehilangan elektrolit le$at suction

nasogastrik, diare, diaporesis

ilas ;


16/17

Respirasi meningkat

Diraba hangat 4 panas

&ulit memerah

=idak ada perubahan $ar*na

kulit

;adi, respirasi dalam batasnormal

idrasi adeIuate

&lien menyatakan nya*man

=idak menggigil =idak iritabel 4 gragapan 4

ke%ang

erikan obat antipiretik

erikan obat untuk mencegah atau

mengontrol menggigil

Pengo=atan Pana! *0?+

onitor suhu sesuai kebutuhan

onitor B-F onitor suhu dan $arna kulit

onitor tekanan darah, nadi dan respirasi

onitor dera%at penurunan kesadaran

onitor kemampuan aktivitas

onitor leukosit, hematokrit

onitor intake dan output

onitor adanya aritmia %antung!. Dorong peningkatan intake cairan

erikan cairan intravena

!'. =ingkatkan sirkulasi udara dengan kipas

angin!1. Dorong atau lakukan oral hygiene

!8. erikan obat antipiretik untuk men*cegah

pasien menggigil

!6. erikan obat antibiotik untuk me*ngobatipenyebab demam

!#. erikan oksigen bila perlu

!?. &ompres hangat diselangkangan dan aksila

%ika suhu kurang dari 1" C

!@. erikan kompres dingin %ika suhu 2 1"C

!". +n%urkan klien untuk tidak memakai

selimut'. +n%urkan klien memakai ba%u ber*bahan

dingin, tipis dan menyerap keringat.

Mana&e3en Ling'%ngan *27+

erikan ruangan sendiri 4 isolasi bila perlu

erikan tempat tidur dan kain 4 linen yang

bersih dan nyaman

atasi pengun%ung

Mengontrol Ine'!i *26+

+n%urkan klien untuk mencuci tangan


17/17

* +rif ans%oer, dkk, &apita Selekta &edokteran, edia +esculapius A&B Jakarta, '

* udi Santosa, Panduan Diagnosa &epera$atan ;+;D+ '6*'#, Prima edika* elen Fe$er, Fearning to Care on the Paediatric -ard 0 ter%emahan, >

pneumonia aplikasi nanda

Documents