askep cedera kepalo nanda

BAB II

TINJAUAN TEORITIS

A. PENGERTIAN

Cidera kepala adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang

disertai atau tanpa disertai perdarahan interstiil dalam substansi otak tanpa

diikuti terputusnya kontinuitas otak.

Cedera kepala merupakan keadaan yang serius dan perlu mendapatkan

penanganan yang cepat. Tindakan pemberian oksigen yang adekuat dan

mempertahankan tekanan darah yang cukup untuk perfusi otak dan

menghindarkan terjadinya cedera otak sekunder merupakan pokok-pokok

tindakan yang sangat penting untuk keberhasilan kesembuhan penderita.

Cedera epala merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan

utama pada kelompok usia produktif dan sebagian besar terjad akibat

kecelakaan.

B. KLASIFIKASI

Berdasarkan tingkat kesadaran cedera kepala dibagi menjadi 3 yaitu:

1. Cedera kepala ringan: GCS 14 – 15

2. Cedera kepala Sedang ; GCS 9 - 13

c. Berat; GCS 3 – 8

3. Morfologi

a. Fraktur tengkorak

- Kranium : garis / lintang, depresi / non depresi, terbuka / tertutup.

- Basis kranii : dengan / tanpa kebocoran cairan serebrospinal, dengan /

tanpa kelumpuhan N VII.

b. Lesi intrakranial

- Fokal : epidural, sub dural, intra serebral.

- Difus : komosio ringan, komosio klasik, cedera aksonal difus.

C. TANDA DAN GEJALA

Secara umum tanda dan gejala cedera kepala adalah :

1. Gangguan kesadaran

2. Konvulsi

3. Abnormalitas pupil

4. Defisit neurologis

5. Disfungsi sensorik – motorik

6. Kejang

7. Sakit kepala

8. Hipovolemik Syok.

9. Perubahan perilaku kognitif dan perubahan fisik pada berbicara dan gerakan

motorik dapat timbul segera atau secara lambat

10. Pola pernafasan dapat secara progresif menjadi tidak abnormal

11. respon pupil negatif.

D. PATOFISIOLOGI

Edema otak barangkali merupakan penyebab yang paling lazim dari peningkatan

intrakranial dan memiliki daya penyebab antara lain peningkatan cairan intra sel,

hipoksia, ketidakseimbangan cairan dan elektrolit, iskemi serebral, meningitis dan

cedera.

Tekanan intrakranial (TIK) pada umumnya meningkat secara berangsur-angsur

setelah cedera kepala, timbulnya edema memerlukan waktu 36 – 48 jam untuk

mencapai maksimum. Peningkatan TIK sampai 33 mmHg (450 mmH2O)

mengurangi aliran darah otak (ADO) secara bermakna, iskemi yang timbul

merangsang vasomotor dan tekanan darah sistemik meningkat. Rangsangan pada

pusat inhibisi jantung mengakibatkan bradikardi dan pernafasan menjadi lebih

lambat.

Tekanan darah sistemik akan terus meningkat seiring dengan meningkatnya TIK,

walaupun akhirnya dicapai suatu titik dimana TIK melebihi tekanan arteri dan

sirkulasi otak berhenti dengan akibat kematian otak. Pada umumnya kejadian ini

didahului oleh penurunan yang cepat dari tekanan daraaaah arteri.

Trauma otak menyebabkan fragmentasi jaringan dan kontosio akan merusak

sawar darah otak (SDO) disertai vasodilatasi dan eksudasi cairan sehingga timbul

edema. Edema menyebabkan peningkatan tekanan pada jaringan dan akhirnya

meningkatkan TIK, yang pada gilirannya akan menurunkan aliran darah otak

(ADO), iskemia, hipoksia, asidosis (penurunan pH dan peningkatan PCO2) dan

kerusakan SDO lebih lanjut.

Siklus ini akan terus berlanjut sehingga terjadi kematian sel dan edema bertambah

secara progresif kecuali bila dilakukan intervensi.

E. MANIFESTASI KLINIK

Manifestasi klinik dari adanya peningkatan tekanan intra cranial adalah banyak

dan bervariasi serta dapat tidak jelas.

1. Perubahan tingkat kesadaran (paling sensitive diantara tanda peningkatan TIK)

2. Trias klasik :

Nyeri kepala karena regangan duramater dan pembuluh darah

Papil edema yang disebabkan oleh tekanan dan pembengkakan diskus aptikus

Muntah, seringkali proyektil.

3. Tekanan nadi yang lebar, berkurangnya denyut nadi dan pernafasan menandakan

dekompensasi otak dan kematian yang mengancam

4. Hipertermia

5. perubahan motorik dan sensorik

6. Perubahan bicara

7. Kejang

F. PENATALAKSANAAN

Pedoman resusitasi dan penilaian awal

1. Menilai jalan nafas

Bersihkan jalan nafas dari debris dan muntahan, lepaskan gig palsu, pertahan kan

tulang servikal segaris dengan badan, pasang gudel bila dapat ditoleransi. Jika

cedera mengganggu jalan nafas, maka pasien harus diintuasi.

2. Menilai pernafasan

Tentukan apakah pasien bernafas dengan spontan atau tidak, jika tidak, beri O2

melalui masker oksigen. Jika bernafas spontan selidiki cedera dada berat seperti

pneumotoraks, hemopneumotoraks.

3. Menilai sirkulasi

Otak yang rusak tidak mentoleransi hipotensi. Hentikan semua perdarahan dengan

menekan arterinya. Perhatikan secara khusus adanya cedera intra abdomen atau

dada. Ukur dan catat frekuensi denyut jantung dan tekanan darah. Ambil darah

vena untuk pemeriksaan darah perifer lengkap, ureum, kreatinin, elektrolit,

glukosa, AGD. Berikan larutan koloid, sedangkan larutan kristaloid (dektrose atau

dektrose dalam saline) menimbulkan eksaserbasi edema serebri pasca cedera

kepala.

4. Obati kejang

Kejng konvulsiv dapat terjad setelah cedera kepala dan harus diobati.

5. Menilai tingkat keparahan

a. Cedera Kepala Ringan (kelompok resiko ringan)

Skor GCS 14 – 15

Tidak ada kehilangan kesadaran

Tidak ada intoksikasi alcohol atau obat terlarang

Pasien dpat mengeluh nyeri kepala dan pusing

Pasien dapat menderita abrasi, laserasi atau hematoma kulit kepala.

Tidak ada criteria cedera sedang – berat.

b. Cedera kepala Sedang (kelompok resiko sedang)

Skor GCS 9 – 13

Konkusi

Muntah

Tanda kemungkinan fraktur kranium (mata rabun, hematimpanium, otorea)

Kejang

c. Cedera Kapala Berat (kelompok resiko berat)

Skor GCS 3 – 8 (koma)

Penurunan kesadaran secara progresif

Tanda neurologis fokal

Cedera kepala penetrasi atau teraba fraktur depresi kranium

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG DAN DIAGNOSTIK

Diagnosis cedera kepala ditegakkan berdasarkan :

1. Riwayat trauma

Sebab trauma

Adanya kelainan neurologik awal ; kejang, hilang kesadaran, kelemahan motorik

dan gangguan bicara

Derajat ketidak-sadaran , amnesia

Nyeri kepala, mual dan muntah

2. Pemeriksaan fisik

Tanda-tanda vital

Tingkat kesadaran cedera luar yang terlihat ; cedera kulit kepala, perdarahan

hidung, mulut, telinga, dan hematoperiorbital

Tanda-tanda neurologis foko,mkal ; ukuran pupil, gerakan mata, aktivitas motorik.

Reflek tendon

Sistem sensorik perlu diperiksa, jika pasien sadar.

3. Pemeriksaan penunjang

Laboratorium rutin

Foto kepala AP lateral

Foto servikal

CT Scan / MRI kepala

Arteriografi bila perlu.

Tabel GCS

Buka Mata (E) Respon Motorik (M) Respon verbal (V)

4 = Spontan

3 = dengan perintah

2 = dengan rangsang

nyeri

1 : Tidak ada respon

membuka mata

6 = mengikuti perintah

5 = melokalisir perintah

4 = menghindari nyeri

3 = fleksi abnormal

2 = ekstensi abnormal

1 = tidak ada gerakan

5 = orientasi baik, sesuai

4 = disorientasi tempat

dan waktu

3 = bicara kacau, mengerang

1 = tidak ada suara

A. PENGKAJIAN

Pengkajian multi-sistem untuk cedera kepala :

KEADAAN SPESIFIK SISTEM PENGKAJIAN DATA

1. Sistem integumen

Imobilisasi sekunder terhadap cedera dan

penurunan kesadaran

Intubasi menyebabkan iritasi membran

mukosa

2. Sistem muskuloskeletal

Immobilitas

Deserebrasi/dekortikasi menyebabkan sulit

untuk positioning

3. Sistem Gastrointestinal

Pemberian kortikosteroid resiko

perdarahan Gastrointestinal.

Injury ileus paralitik

Konstipasi dapat terjadi karena bed

rest,NPO status, restriksi cairan dan opioid

untuk mengontrol nyeri

Inkontinensia tingkat

kesadaran/penurunan status mental

4. Sistem perkemihan

Restriksi cairan atau diuretic perubahan

urine out put

Inkontinensia urine akibat penurunan

kesadaran

5. Sistem metabolic

Klien mendapat cairan IV dalam beberapa

hasil sampai dengan Gastrointestinal dapat

digunakan

Konsultasi nutrisi dalam 24 – 48 jam

pertama untuk TPN

6. system Syaraf

CKB tidak sadar dan penurunan fungsi

neurologis

Seluruh funsi tubuh di support

Kaji integritas kulit

Kaji ROM

Kaji kemungkinan adanya

deformitas

Kaji suara abdomen dan

distensi abdomen.

Monitoring penurunan Hb

Catat intake-out put

Kaji keseimbangan cairan dan

elektrolit

Catat BB

Hematokrit

Nilai elektrolit

Kaji tanda neurologis

Kaji tanda peningkatan TIK

Monitor kadar konvulsan

dalam darah

Kontrol TIK

7. Sistem Respirasi

Obstruksi komplit/partial mengurangi suplai

oksigen otak

Pola nafas yang terganggu hipoksia

Gangguan sistemik dari CKB hipoksemia

Cedera kepala menurunnya pusat respirasi

dibatang otak.

8. Sistem Kardiovaskuler

Klien dapat mengalami disritmia, tachicardi

atau bradicardi

Klien dapat mengalami hipotensi / hipertensi

Karena tidak sadar dan imobil resiko

trombosis vena dalam.

Klien mengalami penurunan ADH

Dapat terjadi kondisi spesifik : DM, SIADH,

ketidak-seimbangan elektrolit, hiperglikemi

nonketotik hiperosmolar.

9. Respon Emosional dan Psikologis

CKB tidak sadar

Kleuarga butuh support untuk melalui krisis.

Kaji fungsi respirasi : suara

nafas, pola nafas, RR

Kaji nilai AGD

Rontgen foto

Kultur sputum

Saturasi O2

Kaji tanda vital

Monitor cardiac disritmia

Kaji trombosis vena dalam

dikaki

EKG

Elektrolit

Pembekuan darah

Kadar gula

Kadar aceton

Osmolalitas

Kumpulkan informasi tentang

keluarga dan kaji peran klien

dalam keluarga sebelum terjadi

CKB.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan denga kerusakan neurmuskuler

2. pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler

3. ketidakseimbangan nutrisi ; kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

peningkatan metabolisme, restriksi cairan dan intake tidak adekuat.

4. kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler.

5. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasive.

6. Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan jaringan.

7. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan penekanan terus menerus.

8. cemas dari keluaraga dank lien berhubungan dengan kitadk pastian terhadap

pengobatan dan perawatan serta adanya perubahan situasi

Masalah Kolaborasi

1. PK : Peningkatan Tekanan Intrakranial (TIK)

Rencana Keperawatan

No Diagnosa keperawatan Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)

1. Bersihan jalan

nafas tidak efektif

berhubungan dengan

kerusakan neurmuskuler

Definisi :

Ketidakmampuan untuk

membersihkan sekresi

atau obstruksi dari

saluran pernafasan untuk

mempertahankan

kebersihan jalan nafas.

Batasan Karakteristik:

- Dispneu, Penurunan

suara nafas

- Orthopneu

- Cyanosis

- Kelainan suara nafas

(rales, wheezing)

- Kesulitan berbicara

- Batuk, tidak efekotif

atau tidak ada

NOC :

Respiratory status :

Ventilation

Respiratory status :

Airway patency

Aspiration Control

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

selama ….X 24 jam,

pasien menunjukan

bersihan jalan napas

yang efektif

Kriteria Hasil :

Mendemonstrasikan

batuk efektif dan suara

nafas yang bersih, tidak

ada sianosis dan

dyspneu (mampu

mengeluarkan sputum,

mampu bernafas dengan

mudah, tidak ada pursed

lips)

Menunjukkan jalan nafas

NIC :

Airway suction

Pastikan kebutuhan oral /

tracheal suctioning

Auskultasi suara nafas sebelum

dan sesudah suctioning.

Informasikan pada klien dan

keluarga tentang suctioning

Minta klien nafas dalam sebelum

suction dilakukan.

Berikan O2 dengan

menggunakan nasal untuk

memfasilitasi suksion

nasotrakeal

Gunakan alat yang steril sitiap

melakukan tindakan

Anjurkan pasien untuk istirahat

dan napas dalam setelah kateter

dikeluarkan dari nasotrakeal

Monitor status oksigen pasien

Ajarkan keluarga bagaimana cara

melakukan suksion

Hentikan suksion dan berikan

- Mata melebar

- Produksi sputum

- Gelisah

- Perubahan frekuensi

dan irama nafas

Faktor-faktor yang

berhubungan:

- Lingkungan : merokok,

menghirup asap rokok,

perokok pasif-POK,

infeksi

- Fisiologis : disfungsi

neuromuskular,

hiperplasia dinding

bronkus, alergi jalan

nafas, asma.

- Obstruksi jalan nafas :

spasme jalan nafas,

sekresi tertahan,

banyaknya mukus,

adanya jalan nafas

buatan, sekresi bronkus,

adanya eksudat di

alveolus, adanya benda

asing di jalan nafas.

yang paten (klien tidak

merasa tercekik, irama

nafas, frekuensi

pernafasan dalam

rentang normal, tidak

ada suara nafas

abnormal)

Mampu

mengidentifikasikan dan

mencegah factor yang

dapat menghambat jalan

nafas

oksigen apabila pasien

menunjukkan bradikardi,

peningkatan saturasi O2, dll.

Airway Management

Buka jalan nafas, guanakan

teknik chin lift atau jaw thrust

bila perlu

Posisikan pasien untuk

memaksimalkan ventilasi

Identifikasi pasien perlunya

pemasangan alat jalan nafas

buatan

Pasang mayo bila perlu

Lakukan fisioterapi dada jika

perlu

Keluarkan sekret dengan

batuk atau suction

Auskultasi suara nafas, catat

adanya suara tambahan

Lakukan suction pada mayo

Berikan bronkodilator bila

perlu

Berikan pelembab udara

Kassa basah NaCl Lembab

Atur intake untuk cairan

mengoptimalkan keseimbangan.

Monitor respirasi dan status

O2

2. pola nafas tidak efektif

berhubungan dengan

kerusakan

neuromuskuler

NOC :

Respiratory Status : Gas

exchange

Respiratory Status :

NIC :

Airway Management

Buka jalan nafas, guanakan

teknik chin lift atau jaw thrust

Definisi : Pertukaran

udara inspirasi dan/atau

ekspirasi tidak adekuat

Batasan karakteristik :

- Penurunan tekanan

inspirasi/ekspirasi

- Penurunan pertukaran

udara per menit

- Menggunakan otot

pernafasan tambahan

- Nasal flaring

- Dyspnea

- Orthopnea

- Perubahan

penyimpangan dada

- Nafas pendek

- Assumption of 3-point

position

- Pernafasan pursed-lip

- Tahap ekspirasi

berlangsung sangat lama

- Peningkatan diameter

anterior-posterior

- Pernafasan

rata-rata/minimal

Bayi : < 25 atau > 60

Usia 1-4 : < 20 atau >

30

Usia 5-14 : < 14 atau >

25

Usia > 14 : < 11 atau >

ventilation

Vital Sign Status

Setelah dilakukan


selama ….X 24jam,

pasien menunjukan pola

napas yang efektif

Kriteria Hasil :

Mendemonstrasikan

peningkatan ventilasi

dan oksigenasi yang

adekuat

Memelihara kebersihan

paru paru dan bebas dari

tanda tanda distress

pernafasan

Mendemonstrasikan

batuk efektif dan suara

nafas yang bersih, tidak

ada sianosis dan

dyspneu (mampu

mengeluarkan sputum,

mampu bernafas dengan

mudah, tidak ada pursed

lips)

Tanda tanda vital dalam

rentang normal

bila perlu

Posisikan pasien untuk

memaksimalkan ventilasi

Identifikasi pasien perlunya

pemasangan alat jalan nafas

buatan

Pasang mayo bila perlu

Lakukan fisioterapi dada jika

perlu

Keluarkan sekret dengan

batuk atau suction

Auskultasi suara nafas, catat

adanya suara tambahan

Lakukan suction pada mayo

Berikan bronkodilator bila

perlu

Berikan pelembab udara

Kassa basah NaCl Lembab

Atur intake untuk cairan

mengoptimalkan keseimbangan.

Monitor respirasi dan status

O2

Terapi Oksigen

Bersihkan mulut, hidung dan

secret trakea

Pertahankan jalan nafas yang

paten

Atur peralatan oksigenasi

Monitor aliran oksigen

Pertahankan posisi pasien

Onservasi adanya tanda tanda

24

- Kedalaman pernafasan

Dewasa volume tidalnya

500 ml saat istirahat

Bayi volume tidalnya 6-

8 ml/Kg

- Timing rasio

- Penurunan kapasitas

vital

Faktor yang

berhubungan :

- Hiperventilasi

- Deformitas tulang

- Kelainan bentuk

dinding dada

- Penurunan

energi/kelelahan

- Perusakan/pelemahan

muskulo-skeletal

- Obesitas

- Posisi tubuh

- Kelelahan otot

pernafasan

- Hipoventilasi sindrom

- Nyeri

- Kecemasan

- Disfungsi

Neuromuskuler

- Kerusakan

persepsi/kognitif

- Perlukaan pada

hipoventilasi

Monitor adanya kecemasan

pasien terhadap oksigenasi

Vital sign Monitoring

Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

Catat adanya fluktuasi tekanan

darah

Monitor VS saat pasien

berbaring, duduk, atau berdiri

Auskultasi TD pada kedua

lengan dan bandingkan

Monitor TD, nadi, RR, sebelum,

selama, dan setelah aktivitas

Monitor kualitas dari nadi

Monitor frekuensi dan irama

pernapasan

Monitor suara paru

Monitor pola pernapasan

abnormal

Monitor suhu, warna, dan

kelembaban kulit

Monitor sianosis perifer

Monitor adanya cushing triad

(tekanan nadi yang melebar,

bradikardi, peningkatan sistolik)

Identifikasi penyebab dari

perubahan vital sign

jaringan syaraf tulang

belakang

- Imaturitas Neurologis

3. ketidakseimbangan

nutrisi ; kurang dari

kebutuhan tubuh

Definisi : Intake nutrisi

tidak cukup untuk

keperluan metabolisme

tubuh.


- Berat badan 20 % atau

lebih di bawah ideal

- Dilaporkan adanya

intake makanan yang

kurang dari RDA

(Recomended Daily

Allowance)

- Membran mukosa dan

konjungtiva pucat

- Kelemahan otot yang

digunakan untuk

menelan/mengunyah

- Luka, inflamasi pada

rongga mulut

- Mudah merasa

kenyang, sesaat setelah

mengunyah makanan

- Dilaporkan atau fakta

NOC :

Nutritional Status : food

and Fluid Intake

Setelah dilakukan



pasien menunjukan

keseimbangan nutrisi

Kriteria Hasil :

Adanya peningkatan

berat badan sesuai

dengan tujuan

Berat badan ideal sesuai

dengan tinggi badan

Mampu mengidentifikasi

kebutuhan nutrisi

Tidak ada tanda tanda

malnutrisi

Tidak terjadi penurunan

berat badan yang berart

NIC :

Nutrition Management

Kaji adanya alergi makanan

Kolaborasi dengan ahli gizi

untuk menentukan jumlah kalori

dan nutrisi yang dibutuhkan

pasien.

Anjurkan pasien untuk

meningkatkan intake Fe


meningkatkan protein dan

vitamin C

Berikan substansi gula

Yakinkan diet yang dimakan

mengandung tinggi serat untuk

mencegah konstipasi

Berikan makanan yang terpilih

( sudah dikonsultasikan dengan

ahli gizi)

Ajarkan pasien bagaimana

membuat catatan makanan

harian.

Monitor jumlah nutrisi dan

kandungan kalori

Berikan informasi tentang

kebutuhan nutrisi

Kaji kemampuan pasien untuk

mendapatkan nutrisi yang

dibutuhkan

adanya kekurangan

makanan

- Dilaporkan adanya

perubahan sensasi rasa

- Perasaan

ketidakmampuan untuk

mengunyah makanan

- Miskonsepsi

- Kehilangan BB dengan

makanan cukup

- Keengganan untuk

makan

- Kram pada abdomen

- Tonus otot jelek

- Nyeri abdominal

dengan atau tanpa

patologi

- Kurang berminat

terhadap makanan

- Pembuluh darah

kapiler mulai rapuh

- Diare dan atau

steatorrhea

- Kehilangan rambut

yang cukup banyak

(rontok)

- Suara usus hiperaktif

- Kurangnya informasi,

misinformasi

Faktor-faktor yang

berhubungan :

Nutrition Monitoring

BB pasien dalam batas normal

Monitor adanya penurunan berat

badan

Monitor tipe dan jumlah aktivitas

yang biasa dilakukan

Monitor interaksi anak atau

orangtua selama makan

Monitor lingkungan selama

makan

Jadwalkan pengobatan dan

tindakan tidak selama jam

makan

Monitor kulit kering dan

perubahan pigmentasi

Monitor turgor kulit

Monitor kekeringan, rambut

kusam, dan mudah patah

Monitor mual dan muntah

Monitor kadar albumin, total

protein, Hb, dan kadar Ht

Monitor makanan kesukaan

Monitor pertumbuhan dan

perkembangan

Monitor pucat, kemerahan, dan

kekeringan jaringan konjungtiva

Monitor kalori dan intake

nuntrisi

Catat adanya edema, hiperemik,

hipertonik papila lidah dan

cavitas oral.

Ketidakmampuan

pemasukan atau

mencerna makanan atau

mengabsorpsi zat-zat

gizi berhubungan dengan

faktor biologis,

psikologis atau ekonomi.

Catat jika lidah berwarna

magenta, scarlet

4. kerusakan mobilitas fisik

berhubungan dengan

kerusakan

neuromuskuler.

Definisi :

Keterbatasan dalam

kebebasan untuk

pergerakan fisik tertentu

pada bagian tubuh atau

satu atau lebih

ekstremitas


- Postur tubuh yang

tidak stabil selama

melakukan kegiatan rutin

harian

- Keterbatasan

kemampuan untuk

melakukan keterampilan

motorik kasar

- Keterbatasan

kemampuan untuk

melakukan keterampilan

motorik halus

NOC :

Joint Movement : Active

Mobility Level

Self care : ADLs

Transfer performance

Setelah dilakukan



pasien mampu

beraktivitas dengan atau

menggerakan bagian

tubuh secara bebas

Kriteria Hasil :

Klien meningkat dalam

aktivitas fisik

Mengerti tujuan dari

peningkatan mobilitas

Memverbalisasikan

perasaan dalam

meningkatkan kekuatan

dan kemampuan

berpindah

Memperagakan

NIC :

Exercise therapy : ambulation

Monitoring vital sign

sebelm/sesudah latihan dan lihat

respon pasien saat latihan

Konsultasikan dengan terapi fisik

tentang rencana ambulasi sesuai

dengan kebutuhan

Bantu klien untuk menggunakan

tongkat saat berjalan dan cegah

terhadap cedera

Ajarkan pasien atau tenaga

kesehatan lain tentang teknik

ambulasi

Kaji kemampuan pasien dalam

mobilisasi

Latih pasien dalam pemenuhan

kebutuhan ADLs secara mandiri

sesuai kemampuan

Dampingi dan Bantu pasien saat

mobilisasi dan bantu penuhi

kebutuhan ADLs ps.

Berikan alat Bantu jika klien

memerlukan.

Ajarkan pasien bagaimana

- Tidak ada koordinasi

atau pergerakan yang

tersentak-sentak

- Keterbatasan ROM

- Kesulitan berbalik

(belok)

- Perubahan gaya

berjalan (Misal :

penurunan kecepatan

berjalan, kesulitan

memulai jalan, langkah

sempit, kaki diseret,

goyangan yang

berlebihan pada posisi

lateral)

- Penurunan waktu

reaksi

- Bergerak

menyebabkan nafas

menjadi pendek

- Usaha yang kuat untuk

perubahan gerak

(peningkatan perhatian

untuk aktivitas lain,

mengontrol perilaku,

fokus dalam anggapan

ketidakmampuan

aktivitas)

- Pergerakan yang

lambat

- Bergerak

menyebabkan tremor

penggunaan alat Bantu

untuk mobilisasi

(walker)

merubah posisi dan berikan

bantuan jika diperlukan

Faktor yang

berhubungan :

- Pengobatan

- Terapi pembatasan

gerak

- Kurang pengetahuan

tentang kegunaan

pergerakan fisik

- Indeks massa tubuh

diatas 75 tahun percentil

sesuai dengan usia

- Kerusakan persepsi

sensori

- Tidak nyaman, nyeri

- Kerusakan

muskuloskeletal dan

neuromuskuler

- Intoleransi

aktivitas/penurunan

kekuatan dan stamina

- Depresi mood atau

cemas

- Kerusakan kognitif

- Penurunan kekuatan

otot, kontrol dan atau

masa

- Keengganan untuk

memulai gerak

- Gaya hidup yang

menetap, tidak

digunakan,

deconditioning

- Malnutrisi selektif atau

umum

5. Resiko infeksi

berhubungan dengan

prosedur invasive.

Definisi : Peningkatan

resiko masuknya

organisme patogen

Faktor-faktor resiko :

- Prosedur Infasif

- Ketidakcukupan

pengetahuan untuk

menghindari paparan

patogen

- Trauma

- Kerusakan jaringan dan

peningkatan paparan

lingkungan

- Ruptur membran

amnion

- Agen farmasi

(imunosupresan)

- Malnutrisi

- Peningkatan paparan

lingkungan patogen

- Imonusupresi

- Ketidakadekuatan

imum buatan

- Tidak adekuat

NOC :

Immune Status

Risk control

Setelah dilakukan



pasien tudak

menunjukan adanya

tanda-tanda dan gejala

infeksi

Kriteria Hasil :

Klien bebas dari tanda

dan gejala infeksi

Menunjukkan

kemampuan untuk

mencegah timbulnya

infeksi

Jumlah leukosit dalam

batas normal

Menunjukkan perilaku

hidup sehat

NIC :

Infection Control (Kontrol

infeksi)

Bersihkan lingkungan setelah

dipakai pasien lain

Pertahankan teknik isolasi

Batasi pengunjung bila perlu

Instruksikan pada pengunjung

untuk mencuci tangan saat

berkunjung dan setelah

berkunjung meninggalkan pasien

Gunakan sabun antimikrobia

untuk cuci tangan

Cuci tangan setiap sebelum

dan sesudah tindakan

keperawtan

Gunakan baju, sarung tangan

sebagai alat pelindung

Pertahankan lingkungan

aseptik selama pemasangan alat

Ganti letak IV perifer dan line

central dan dressing sesuai

dengan petunjuk umum

Gunakan kateter intermiten

untuk menurunkan infeksi

kandung kencing

Tingktkan intake nutrisi

Berikan terapi antibiotik bila

perlu

pertahanan sekunder

(penurunan Hb,

Leukopenia, penekanan

respon inflamasi)

- Tidak adekuat

pertahanan tubuh primer

(kulit tidak utuh, trauma

jaringan, penurunan

kerja silia, cairan tubuh

statis, perubahan sekresi

pH, perubahan

peristaltik)

- Penyakit kronik

Infection Protection (proteksi

terhadap infeksi)

Monitor tanda dan gejala

infeksi sistemik dan lokal

Monitor hitung granulosit,

WBC

Monitor kerentanan terhadap

infeksi

Batasi pengunjung

Saring pengunjung terhadap

penyakit menular

Partahankan teknik aspesis

pada pasien yang beresiko

Pertahankan teknik isolasi k/p

Berikan perawatan kuliat pada

area epidema

Inspeksi kulit dan membran

mukosa terhadap kemerahan,

panas, drainase

Ispeksi kondisi luka / insisi

bedah

Dorong masukkan nutrisi yang

cukup

Dorong masukan cairan

Dorong istirahat

Instruksikan pasien untuk

minum antibiotik sesuai resep

Ajarkan pasien dan keluarga

tanda dan gejala infeksi

Ajarkan cara menghindari

infeksi

Laporkan kecurigaan infeksi

Laporkan kultur positif

6. Nyeri akut berhubungan

dengan kerusakan

jaringan.

Definisi :

Sensori yang tidak

menyenangkan dan

pengalaman emosional

yang muncul secara

aktual atau potensial

kerusakan jaringan atau

menggambarkan adanya

kerusakan (Asosiasi

Studi Nyeri

Internasional): serangan

mendadak atau pelan

intensitasnya dari ringan

sampai berat yang dapat

diantisipasi dengan akhir

yang dapat diprediksi

dan dengan durasi

kurang dari 6 bulan.


- Laporan secara verbal

atau non verbal

- Fakta dari observasi

- Posisi antalgic untuk

menghindari nyeri

- Gerakan melindungi

NOC :

Pain Level,

Pain control,

Comfort level

Setelah dilakukan



nyeri pasien berkurang

Kriteria Hasil :

Mampu mengontrol

nyeri (tahu penyebab

nyeri, mampu

menggunakan tehnik

nonfarmakologi untuk

mengurangi nyeri,

mencari bantuan)

Melaporkan bahwa

nyeri berkurang dengan

menggunakan

manajemen nyeri

Mampu mengenali nyeri

(skala, intensitas,

frekuensi dan tanda

nyeri)

Menyatakan rasa

nyaman setelah nyeri

berkurang

Tanda vital dalam

rentang normal

NIC :

Pain Management

Lakukan pengkajian nyeri

secara komprehensif termasuk

lokasi, karakteristik, durasi,

frekuensi, kualitas dan faktor

presipitasi

Observasi reaksi nonverbal dari

ketidaknyamanan

Gunakan teknik komunikasi

terapeutik untuk mengetahui

pengalaman nyeri pasien

Kaji kultur yang mempengaruhi

respon nyeri

Evaluasi pengalaman nyeri

masa lampau

Evaluasi bersama pasien dan

tim kesehatan lain tentang

ketidakefektifan kontrol nyeri

masa lampau

Bantu pasien dan keluarga

untuk mencari dan menemukan

dukungan

Kontrol lingkungan yang dapat

mempengaruhi nyeri seperti

suhu ruangan, pencahayaan dan

kebisingan

Kurangi faktor presipitasi nyeri

Pilih dan lakukan penanganan

nyeri (farmakologi, non

- Tingkah laku berhati-

hati

- Muka topeng

- Gangguan tidur (mata

sayu, tampak capek, sulit

atau gerakan kacau,

menyeringai)

- Terfokus pada diri

sendiri

- Fokus menyempit

(penurunan persepsi

waktu, kerusakan proses

berpikir, penurunan

interaksi dengan orang

dan lingkungan)

- Tingkah laku distraksi,

contoh : jalan-jalan,

menemui orang lain

dan/atau aktivitas,

aktivitas berulang-ulang)

- Respon autonom

(seperti diaphoresis,

perubahan tekanan

darah, perubahan nafas,

nadi dan dilatasi pupil)

- Perubahan autonomic

dalam tonus otot

(mungkin dalam rentang

dari lemah ke kaku)

- Tingkah laku ekspresif

(contoh : gelisah,

merintih, menangis,

farmakologi dan inter personal)

Kaji tipe dan sumber nyeri

untuk menentukan intervensi

Ajarkan tentang teknik non

farmakologi

Berikan analgetik untuk

mengurangi nyeri

Evaluasi keefektifan kontrol

nyeri

Tingkatkan istirahat

Kolaborasikan dengan dokter

jika ada keluhan dan tindakan

nyeri tidak berhasil

Monitor penerimaan pasien

tentang manajemen nyeri

Analgesic Administration

Tentukan lokasi, karakteristik,

kualitas, dan derajat nyeri

sebelum pemberian obat

Cek instruksi dokter tentang

jenis obat, dosis, dan frekuensi

Cek riwayat alergi

Pilih analgesik yang diperlukan

atau kombinasi dari analgesik

ketika pemberian lebih dari satu

Tentukan pilihan analgesik

tergantung tipe dan beratnya

nyeri

Tentukan analgesik pilihan, rute

pemberian, dan dosis optimal

Pilih rute pemberian secara IV,

waspada, iritabel, nafas

panjang/berkeluh kesah)

- Perubahan dalam nafsu

makan dan minum

Faktor yang

berhubungan :

Agen injuri (biologi,

kimia, fisik, psikologis)

IM untuk pengobatan nyeri

secara teratur

Monitor vital sign sebelum dan

sesudah pemberian analgesik

pertama kali

Berikan analgesik tepat waktu

terutama saat nyeri hebat

Evaluasi efektivitas analgesik,

tanda dan gejala (efek samping)

7. Kerusakan integritas

kulit berhubungan

dengan penekanan terus

menerus.

Definisi : Perubahan

pada epidermis dan

dermis


- Gangguan pada bagian

tubuh

- Kerusakan lapisa kulit

(dermis)

- Gangguan permukaan

kulit (epidermis)

Faktor yang

berhubungan :

Eksternal :

- Hipertermia atau

hipotermia

- Substansi kimia

NOC : Tissue Integrity :

Skin and Mucous

Membranes

Setelah dilakukan



pasien mampu

menunjukan integritas

kulit yang baik

Kriteria Hasil :

Integritas kulit yang

baik bisa dipertahankan

(sensasi, elastisitas,

temperatur, hidrasi,

pigmentasi)

Tidak ada luka/lesi pada

kulit

Perfusi jaringan baik

Menunjukkan

pemahaman dalam

proses perbaikan kulit

NIC : Pressure Management


menggunakan pakaian yang

longgar

Hindari kerutan padaa tempat

tidur

Jaga kebersihan kulit agar tetap

bersih dan kering

Mobilisasi pasien (ubah posisi

pasien) setiap dua jam sekali

Monitor kulit akan adanya

kemerahan

Oleskan lotion atau

minyak/baby oil pada derah

yang tertekan

Monitor aktivitas dan mobilisasi

pasien

Monitor status nutrisi pasien

Memandikan pasien dengan

sabun dan air hangat

- Kelembaban udara

- Faktor mekanik

(misalnya : alat yang

dapat menimbulkan luka,

tekanan, restraint)

- Immobilitas fisik

- Radiasi

- Usia yang ekstrim

- Kelembaban kulit

- Obat-obatan

Internal :

- Perubahan status

metabolik

- Tulang menonjol

- Defisit imunologi

- Faktor yang

berhubungan dengan

perkembangan

- Perubahan sensasi

- Perubahan status

nutrisi (obesitas,

kekurusan)

- Perubahan status cairan

- Perubahan pigmentasi

- Perubahan sirkulasi

- Perubahan turgor

(elastisitas kulit)

dan mencegah

terjadinya sedera

berulang

Mampu melindungi

kulit dan

mempertahankan

kelembaban kulit dan

perawatan alami

9. cemas dari keluarga dan

klien berhubungan

dengan ketidakpastian

terhadap pengobatan dan

perawatan serta adanya

NOC :

Anxiety control

Coping

Setelah dilakukan

NIC :

Anxiety Reduction

(penurunan kecemasan)

Gunakan pendekatan yang

menenangkan

perubahan situasi

Definisi :

Perasaan gelisah yang

tak jelas dari

ketidaknyamanan atau

ketakutan yang disertai

respon autonom (sumner

tidak spesifik atau tidak

diketahui oleh individu);

perasaan keprihatinan

disebabkan dari

antisipasi terhadap

bahaya. Sinyal ini

merupakan peringatan

adanya ancaman yang

akan datang dan

memungkinkan individu

untuk mengambil

langkah untuk

menyetujui terhadap

tindakan

Ditandai dengan

Gelisah

Insomnia

Resah

Ketakutan

Sedih

Fokus pada diri

Kekhawatiran

Cemas


selama … X 24 jam,

kecemasan keluarga dan

pasien berkurang

Kriteria Hasil :

Klien mampu

mengidentifikasi dan

mengungkapkan gejala

cemas

Mengidentifikasi,

mengungkapkan dan

menunjukkan tehnik

untuk mengontol cemas

Vital sign dalam batas

normal

Postur tubuh, ekspresi

wajah, bahasa tubuh dan

tingkat aktivitas

menunjukkan

berkurangnya

kecemasan

Nyatakan dengan jelas

harapan terhadap pelaku pasien

Jelaskan semua prosedur dan

apa yang dirasakan selama

prosedur

Temani pasien untuk

memberikan keamanan dan

mengurangi takut

Berikan informasi faktual

mengenai diagnosis, tindakan

prognosis

Dorong keluarga untuk

menemani klien

Lakukan back / neck rub

Dengarkan dengan penuh

perhatian

Identifikasi tingkat

kecemasan

Bantu pasien mengenal

situasi yang menimbulkan

kecemasan

Dorong pasien untuk

mengungkapkan perasaan,

ketakutan, persepsi

Instruksikan pasien

menggunakan teknik relaksasi

Barikan obat untuk

mengurangi kecemasan

10 PK : Peningkatan Setelah dilakukan - Pantau tanda dan gejala

Tekanan Intrakranial

(TIK)

DO :

- Kerusakan bicara

- Kerusakan menelan

- Perubahan status

mental



perawat akan

mengurangi episode dari

peningkatan TIK

peningkatan TIK

Kaji respon membuka mata,

respon motorik, respon verbal

dengan GCS

Kaji perubahan tanda-tanda

vital

Kaji respon pupil

Catat adanya tanda dan gejala

gelisah, perubahan mental

- Hindari situasi yang dapat

meningkatkan TIK seperti

masase karotis, fleksi dan rotasi

leher yang berlebihan,

perubahan posisi yang terlalu

cepat

- Pertahankan lingkungan yang

tenang

- Berikan O2 sesuai program

- Pantau nilai AGD

- Kolaborasi untuk pemberian

obat-obatan yang dapat

menurunkan TIK

askep cedera kepalo nanda

Documents