Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa Palu, April 2015

FKIK Universitas Tadulako

Rumah Sakit Umum Daerah Undata

LAPORAN KASUS

Nama:Reza Aditya Sulbadana, S. Ked

Stambuk:N 111 14 033

Pembimbing Klinik:dr. Dewi Suriany A, Sp.KJ

DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS TADULAKO

PALU

2015

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. H

Umur : 67 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat: Jl. Sisingamangaraja, No.14B

Pekerjaan : IRT

Agama: Islam

Status Perkawinan: Janda

Tanggal Pemeriksaan: 21 April 2015

II. IDENTITAS PSIKIATRI

Anamnesis (Autoanamnesis):

a. Keluhan Utama: Nyeri Ulu Hati

b. Riwayat Penyakit Sekarang:

c. Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati. Keluhan di rasakan sudah sejak tahun 1998. Keluhan yang dirasakan hilang timbul. Pasien juga mengeluh susah tidur, sakit kepala, mudah lemas dan nafsu makan berkurang. Pasien terus memikirkan penyakit yang dideritanya yang tidak sembuh sehingga kadang pasien merasa sedih. Pasien pernah mengalami depresi saat suaminya meninggal pada tahun 1997. Pasien merasa sangat kehilangan karena suaminya sering mengajak pasien ikut bersamanya kekebun, namun ketika suaminya meniggal pasien hanya menghabiskan waktu di rumah. Selama 3 tahun pasien mengalami kesedihan kemudian bisa melupakan kesedihannya. Saat ini pasien tinggal bersama 3 orang anaknya. Ketiganya kerja dan selalu pulang malam hari. Pasien merasa jarang komunikasi dengan anak anaknya. Saat anaknya pergi bekerja pasien hanya sendiri dirumah. Hal ini juga yang membuat pasien merasa sedih dan kesepian sehingga yang dipikirkan hanya penyakitnya. Saat anaknya pulang bekerja pasien tetap jarang mendapat perhatian dari anaknya karena anaknya lebih sering langsung masuk ke kamar masing masing. Hal inilah yang membuat pasien selalu merasa sedih dan tak jarang sampai menangis. Pasien sudah pernah berobat ke penyakit dalam dan saraf namun tidak ada perubahan. Namun setelah berobat ke jiwa pasien merasa lebih tenang. Pasien tidak memiliki riwayat penggunaan obat obatan terlarang dan minum minuman beralkohol.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

Psikiatrik

Pernah mengalami gangguan mood episode depresi pada tahun 1997 setelah suaminya meninggal

Medik

Pasien memiliki riwayat penyakit dispepsia

Penggunaan zat

Pasien mengaku tidak pernah mengkonsumsi obat obatan dan minuman alkohol.

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

Prenatal dan perinatal

Selama kehamilan ibu pasien dalam keadaan sehat. Pasien lahir spontan, cukup bulan. Pasien dilahirkan di rumah dan dibantu oleh bidan.

Masa kanak awal (sampai 3 tahun)

Pasien mengaku menjalani masa kanak-kanak dengan baik

Masa kanak pertengahan (3-14 tahun)

Pasien menjalani masa sekolah dengan baik.

Masa remaja

Saat remaja pasien memiliki pergaulan yang baik dengan teman-temannya.

Masa dewasa

1. Riwayat pekerjaan

Pasien adalah seorang ibu rumah tangga

2. Riwayat keluarga

Pasien merupakan anak ke 1 dari 4 bersaudara. Hubungan dengan adiknya baik

3. Riwayat pernikahan

Pasien sudah menikah dan memiliki 3 orang anak. Suami meninggal saat pasien berusia 49 tahun

4. Riwayat pendidikan

Pendidikan pasien hanya sampai SMP.

5. Riwayat agama/kehidupan beragama

Pasien beragama islam.

6. Aktivitas sosial dan situasi kehidupan sekarang

Pasien merasa sedih memikirkan penyakitnya yang tidak sembuh dan tidak memiliki tempat untuk curhat karena ketiga anaknya sangat sibuk.

7. Riwayat pelanggaran hukum

Pasien tidak pernah terlibat dengan kasus kriminal dan pelanggaran hukum.

8. Riwayat psikoseksual

Normal

9. Impian, fantasi dan nilai-nilai

Pasien ingin agar anaknya memperhatikan dirinya dan juga bisa sering kumpul bersama.

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

A. Deskripsi umum:

Penampilan

Seorang perempuan berusia 67 tahun tampak sesuai usia. Pasien berpakaian rapi seperti orang pada ummnya.

Kesadaran:

komposmentis

Perilaku dan aktivitas psikomotor:

Normal

Pembicaraan:

Suara bisa didengar, dan tidak mengulang-ngulang perkataannya, bicara sedang.

Sikap terhadap pemeriksa:

Kooperatif dan terbuka.

B. Keadaan afektif

Mood: depresi

Afek : normal dan sesuai

Empati : dapat dirasakan

C. Proses Berpikir

Arus pikir normal, produktivitas baik, kontinuitas relevan dan koheren.

Isi pikir

Preokupasi (-), waham (-), obsesi (-), kompulsi (-), fobia (-), gangguan isi pikir (-)

D. Persepsi

Halusinasi (-), ilusi (-), depersonalisasi (-), derealisasi (-)

E. Fungsi intelektual (Kognititf)

Taraf pendidikan dan pengetahuan umum

Pengetahuan umum dan kecerdasan sesuai dengan tingkat pendidikannya.

Orientasi: orientasi waktu baik, tempat baik, orang baik.

Daya ingat :Daya ingat jangka panjang, menengah, pendek dan segera baik.

Pikiran abstrak : baik

Bakat kreatif : baik

Kemampuan menolong diri sendiri: mampu menolong diri sendiri

F. Pengendalian impuls: mampu mengontrol impuls karena saat wawancara terlihat cukup baik.

G. Daya nilai dan tilikan

Norma sosial : baik

Uji daya nilai : baik

Penilaian realitas : baik

Tilikan : 6 (Menyadari sepenuhnya tentang situasi dirinya disertai motivasi untuk mencapai perbaikan)

H. Taraf dapat dipercaya: dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

Status internus

Tekanan darah: 120/80 mmHg

Nadi: 80 x/menit

Pernapasan: 20 x/menit

Status neurologis

Kesadaran Composmentis, GCS 15, nervus cranialis dalam batas normal, fungsi sensorik dalam batas normal.

V. ANALISIS

Diagnosis multiaxial :

Axis I : F.32.0 episode depresi ringan

Untuk mendiagnosis kasus ini kita harus merujuk pada gangguan afek episode depresi ringan (F32.0), adapun kriteria diagnostiknya

1. Sekurang kurangmya ada 2 dari 3 gejala utama depresi

1. Ditambah sekurang-kurangnya 2 dari gejala lainnya

1. Berlangsung sekurang kurangnya sekitar 2 minggu

1. Menghadapi kesulitan nyata untuk meneruskan kegiatan sosial, pekerjaan dan urusan rumah tangga

I. EVALUASI MULTIAKSIAL (SESUAI PPDGJ III)

Axis I : episode depresi ringan (F.32.0)

Axis II : tidak ada

Axis III: sindrom dispepsia

Axis IV: masalah dengan keluarga

Axix V : GAF Scale 90 - 81

II. MANAJEMEN:

1. Psikofarmaka :

1. Fluoxatine 10 mg 1 0 1

2. Psikoterapi :

1. Ventilasi : Memberikan kesempatan kepada pasien untuk menceritakan masalahnya dan meyakinkan pasien dapat mengatasi masalahnya.

1. Konseling : Memotivasi pasien agar selalu berpikir positif agar pasien memahami kondisi dirinya dan memahami cara menghadapinya, serta memotivasi pasien agar tetap minum obat secara teratur.

3. Sosioterapi

1. Memberikan pengertian kepada keluarga pasien agar dapat memahami keadaan pasien sekarang ini dan mampu mengerti kebutuhan pasien serta terus dapat menjaga hubungan dengan pasien.

III. PROGNOSIS

FOLLOW UP

Tidak dilakukan follow up

IV. PEMBAHASAN TINJAUAN PUSTAKA

a. Definsi

Gangguan depresif merupakan suatu masa terganggunya fungsi manusia yang berkaitan dengan alam perasaan yang sedih dengan gejala penyerta termasuk perubahan pola tidur, nafsu makan, psikomotor, konsentrasi, anhedonia, kelelahan, rasa putus asa, tak berdaya dan gagasan bunuh diri

b. Gejala

Gejala utama dari episode depresif adalah afek depresif, kehilangan minat dan kegembiraan, dan berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah (rasa lelah yang nyata sesudah kerja sedikit saja) dan menurunnya aktivitas.

Gejala lainnya adalah konsentrasi dan perhatian berkurang, harga diri dan kepercayaan diri berkurang, gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna, pandangan masa depan yang suram dan pesimistis, gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri, tidur terganggu dan nafsu makan berkurang.

Menurut PPDGJ III , gangguan afek episode depresi ringan (F32.0), memiliki kriteria diagnostik sebagai berikut:

1. Sekurang kurangmya ada 2 dari 3 gejala utama depresi

1. Ditambah sekurang-kurangnya 2 dari gejala lainnya

1. Berlangsung sekurang kurangnya sekitar 2 minggu

1. Menghadapi kesulitan nyata untuk meneruskan kegiatan sosial, pekerjaan dan urusan rumah tangga

C. Etiologi

Dasar umum untuk gangguan depresi berat tidak diketahui, tetapi diduga faktor-faktor dibawah ini berperan :

Faktor Biologis

Data yang dilaporkan paling konsisten dengan hipotesis bahwa gangguan depresi berat adalah berhubungan dengan disregulasi pada amin biogenik (norepineprin dan serotonin). Penurunan serotonin dapat mencetuskan depresi dan pada beberapa pasien yang bunuh diri memiliki konsentrasi metabolik serotonin di dalam cairan serebrospinal yang rendah serta konsentrasi tempat ambilan serotonin yang rendah di trombosit.

Faktor neurokimiawi lain sepertiadenylate cyclase, phospotidylinositoldan regulasi kalsium mungkin juga memiliki relevansi penyebab. Kelainan pada neuroendokrin utama yang menarik perhatian dalam adalah sumbu adrenal, tiroid dan hormon pertumbuhan. Neuroendokrin yang lain yakni penurunan sekresi nokturnal melantonin, penurunan pelepasan prolaktin karena pemberian tryptopan, penurunan kadar dasar folikel stimulating hormon (FSH), luteinizing hormon (LH) dan penurunan kadar testoteron pada laki-laki.

Faktor Genetika

Data genetik menyatakan bahwa sanak saudara derajat pertama dari penderita gangguan depresi berat kemungkinan 1,5 sampai 2,5 kali lebih besar daripada sanak saudara derajat pertama subyek kontrol untuk penderita gangguan.

Penelitian terhadap anak kembar menunjukkan angka kesesuaian pada kembar monozigotik adalah kira-kira 50 %, sedangkan pada kembar dizigotik mencapai 10 sampai 25 %.

Faktor psikososial

Peristiwa kehidupan dan stress lingkungan, suatu pengamatan klinis yang telah lama direplikasi bahwa peristiwa kehidupan yang menyebabkan stress lebih sering mendahului episode pertama gangguan mood daripada episode selanjutnya, hubungan tersebut telah dilaporkan untuk pasien dengan gangguan depresi berat.

Data yang paling mendukung menyatakan bahwa peristiwa kehidupan paling berhubungan dengan perkembangan depresi selanjutnya adalah kehilangan orang tua sebelum usia 11 tahun. Stressor lingkungan yang paling berhubungan dengan onset satu episode depresi adalah kehilangan pasangan.

c. Penatalaksanaan (pengobatan)

1. Psikofarmaka :

1. Fluoxatine 10 mg 1 0 1

2. Psikoterapi :

1. Ventilasi : Memberikan kesempatan kepada pasien untuk menceritakan masalahnya dan meyakinkan pasien dapat mengatasi masalahnya.

1. Konseling : Memotivasi pasien agar selalu berpikir positif agar pasien memahami kondisi dirinya dan memahami cara menghadapinya, serta memotivasi pasien agar tetap minum obat secara teratur.

3. Sosioterapi

1. Memberikan pengertian kepada keluarga pasien agar dapat memahami keadaan pasien sekarang ini dan mampu mengerti kebutuhan pasien serta terus dapat menjaga hubungan dengan pasien.

DAFTAR PUSTAKA

Elvira SD, Hadisukanto G, 2010, Buku Ajar Psikiatri, Badan Penerbit FKUI, Jakarta.

Kaplan & Sadock. 2010. Buku Ajar Psikiatri Klinis. Ed.2. EGC. Jakarta.

Maslim R, 2001, Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas dari PPDGJ-III, Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya, Jakarta.