LAPORAN KASUS

Identitas Pasien

Nama: Ny.B

Jenis Kelamin: Perempuan

Umur: 46tahun

Alamat: Pesisir Selatan

Pekerjaan: Wiraswasta

Agama: Islam

No MR: 366891

Seorang pasien perempuan umur 46 tahun datang ke Poli Syaraf RSUP DR. M. Djamil Padang tanggal 21 September 2013 dengan :

Keluhan utama :

Kejang berulangRiwayat Penyakit Sekarang :

Kejang berulang sejak 1 minggu yang lalu.Kejang umum seluruh tubuh, lama 2 menit, frekuensi kejang 1 kali dengan diawali kaku seluruh tubuh 30 detik diikuti dengan kelonjotan 1 menit. Saat kejang pasien tidak sadar, mata mendelik ke atas,lidah tergigit, mulut berbuih. Saat dan sesudah kejang pasien tidak sadar.setelah kejang pasien terlihat bingung dan kelelahan

Demam tidak ada Mual dan muntah tidak ada

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat kejang pertama kali 2 tahun yang lalu, ketika pasien sedang bekerja.pasien tidak dirawat. Riwayat kejang kedua 7 bulan yang lalu.Pasien tidak dirawat, tapi makan obat dan setelah itu rajin kontrol ke RSUD Padang dan minum obat teratur. Riwayat trauma kepala tidak adaRiwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami kejang seperti iniRiwayat Pekerjaan dan Sosio Ekonomi

-Pasien seorang pedagang,-riwayat kecanduan alkohol dan obat-obatan terlarang tidak ada.

-pasien lahir secara persalinan normal,cukup bulan, perkembangan pada masa anak-anak baikPemeriksaan Fisik

Keadaan umum: sedang

Kesadaran

: GCS 15 (E4 M6 V5)

Tekanan darah

: 110/80 mmHg

Nadi

: 84 x/menit

Napas

: 20x/menit

Suhu

: 36,6oC

Status gizi

: sedang

Status Internus

Rambut

: rambut hitam tidak mudah dicabutKulit dan kuku

: tidak ditemukan kelainan

KGB

: tidak ditemukan pembesaran

Keadaan regional

Kepala

: tidak ditemukan kelainan

Mata

: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Hidung

: tak ditemukan kelainan

Telinga

: tidak ditemukan kelainan

Leher

: JVP 5-2 cmH2O

PARU

Inspeksi

: gerakan simetris kiri=kanan

Palpasi

: fremitus kanan=kiri

Perkusi

: sonor

Auskultasi

: vesikuler N, ronkhi(-), wheezing(-)

JANTUNG

Inspeksi

: ictus tidak terlihat

Palpasi

: ictus teraba 1 jari medial LCMS RIC V

Perkusi

: Kiri

: 1 jari medial LMCS RIC V

Kanan: linea sternalis dextra

Atas

: RIC II

Auskultasi

: bunyi jantung murni, irama teratur, bising (-)

ABDOMEN

Inspeksi

: tak tampak membuncit

Palpasi

: hepar dan lien tak teraba

Perkusi

: timpani

Auskultasi

: bising usus (+) Normal

Corpus vertebrae: tidak ada kelainan

Genitalia

: tidak diperiksa

Status Neurologis

1.Kesadaran CMC, GCS 15 (E4 M6 V5)

2.Tanda Rangsangan selaput otak

Kaku kuduk

: -

Kernig:-

Brudzunsky I:-

Brudzunsky II:-

Laseque

:-

3.Tanda Peningkatan Tekanan Intra Kranial

Muntah proyektil

:-

Sakit kepala progresif:-4.Nervus Kranialis:

Nervus I

: penciuman baik

Nervus II

: visus 6/6 ODS,pupil isokhor, diameter 3mm/3 mm, reflek cahaya +/+

Nervus III,IV,VI: bola mata dalam posisi ortho, ptosis (-),gerakan bola mata bebas ke segala arah,

Nervus V: buka mulut (+), mengigit (+), menguyah (+), menggerakkan rahang ke kiri dan ke kanan (+), refleks kornea(+) Nervus VII: raut muka simetris kiri dan kanan, menutup mata +/+, mengerutkan dahi (+),plica nasolabialis ki=ka Nervus VIII: fungsi pendengaran baik, Nistagmus (-) Nervus IX&X

: Refleks muntah (+), arkus faring simetris,uvula ditengah Nervus XI

: dapat menoleh dan mengangkat bahu kiri dan kanan

Nervus XII

: deviasi lidah (-), tremor (-),atrofi papil lidah (-), fasikulasi (-)4.Koordinasi :

Cara berjalan: dalam batas normal

Romberg test:-

Rebound phenomen: -

Tes tumit lutut:-

Tes supinasi pronasi:-

Disartria

:-

5.Motorik

: ekstermitas superior dan inferior

Dekstra

Sinistra

Pergerakan

: aktif

aktif

Kekuatan

:555

555

555

555

Tonus

: eutonus

eutonus

6.Sensorik :Sensibilitas halus dan kasar baik kiri dan kanan7.Fungsi otonom

Miksi: neurogenik bladder (-)

Defekasi: baik

Sekresi keringat:baik

8.Reflek fisiologis

Biseps

:++/++

Triseps

:++/++

Reflek APR

: ++/++

ReflekKPR

:++/++

9.Reflek Patologis

Babinski:-/-Gordon :-/-

Chaddock:-/-schaffer:-/-

Oppeinheim:-/-hoffmen trommer -/-

10.Fungsi luhur : reaksi emosi baik, fungsi bicara:bicara lancarLaboratorium:- Diagnosis Klinis: epilepsy grand malDiagnosis Topik: intra kranialDiagnosis Etiologi: idiopatikDiagnosis Sekunder: Pemeriksaan Anjuran :

Pemeriksaan darah lengkap

EEG

Brain CT Scan dengan kontras Terapi

1. Umum:

Diet MB TKTP 1500 kkal/hari2. Khusus:

Fenintoin 3x100 mg (po) Clobazam 1x10 mg (po)

Asam Folat 2x5 mg (po)

DISKUSI

Telah dilaporkan kasus seorang pasien perempuan usia 46 tahun yang datang ke poli syaraf RSUP Dr.M.Djamil Padang pada tanggal 21 September 2013 dengan diagnosis klinis epilepsy grand mal.

Diagnosis klinis ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Dari anamnesis diketahui adanya kejang berulang dan penurunan kesadaran.Dari pemeriksaan fisikdidapatkan kesadaran baik dan pemeriksaan fisik lainnya tidak ditemukan kelainan.Hal ini mendukung ke arah epilepsy grand mal.

Pada kasus ini, pencetus bangkitan epilepsi belum diketahui.Pasien telah dianjurkan untuk menjalani pemeriksaan elektroensefalografi (EEG).

Penatalaksanaan farmakologis yang diberikan pada pasien ini adalah Fenintoin 3x100 mg (po),Clobazam 1x10 mg (po),Asam Folat 2x5 mg (po).Edukasi juga diberikan kepada pasien dan keluarga sebagai suatu bentuk penatalaksaanaan non farmakologis.

Prognosis pasien ini adalah baik, walaupun serangan epilepsi mungkin bisa berulang6