LAPORAN KASUSFRAKTUR VERTEBRA

DAN CIDERA MEDULA SPINAL

Oleh :PUTRI RARA IMAS BALERNA PRATIWI

FAA 110 030

Pembimbing :dr. Sutopo Marsudi Widodo, Sp.RM

dr. Tagor SibaraniDr.Tharina Lawei

Fakultas Kedokteran Universitas Palangka RayaRSUD dr. Doris Sylvanus Palangka RayaBagian Ilmu Rehabilitasi Medik dan Emergency Medicine2015

PENDAHULUAN

Trauma medula spinalis adalah cedera pada tulang belakang baik langsung maupun tidak langsung, yang menyebabkan lesi di medula spinalis sehingga menimbulkan gangguan neurologis, dapat menyebabkan kecacatan menetap atau kematian

Di U.S., insiden cedera medulla spinalis sekitar 5 kasus per satu juta populasi per tahun atau sekitar 14.000 pasien per tahun. Insiden cedera medulla spinalis tertinggi pada usia 16-30 tahun (53,1 %). Insiden cedera medulla spinalis pada pria adalah 81,2 %. Sekitar 80 % pria dengan cedera medulla spinalis terdapat pada usia 18-25 tahun. SCIWORA (spinal cord injury without radiologic abnormality) terjadi primer pada anak-anak. Tingginya insiden cedera medulla spinalis komplit yang berkaitan dengan SCIWORA dilaporkan terjadi pada anak-anak usia kurang dari 9 tahun.

LAPORAN KASUS• Primary Survey• Tn.T, laki laki• Vital sign :• Tekanan Darah : 100/60 mmHg• Nadi : 100x/menit• Pernapasan : 22 x/menit• Suhu : 37.5℃• Airway : tidak terdapat sumbatan jalan nafas• Breathing : Spontan, 23x/menit dengan jenis pernapasan torakoabdominal,

pergerakan thoraks simetris dan tidak ditemukan ketinggalan gerak pada salah satu thoraks.

• Circulation: TD 100/60 mmHg. Nadi 100 kali/menit, reguler, isi cukup, CRT < 2 detik.

• Dissability : tidak bisa menggerakan kedua tungkai bawah dan tidak bisa kencing • Evaluasi masalah :Kasus ini merupakan kasus yang termasuk dalam priority yaitu tidak

bisa menggerakan kaki dan tidak bisa kencing. Pasien pada kasus ini diberi label pewarnaan triase dengan warna kuning.

• Tatalaksana awal : Pasien ditempatkan di ruangan bedah.

• AUTOANAMNESA• Keluhan Utama : tidak bisa kencing • Riwayat Penyakit Sekarang :• Pasien datang diantar keluarga dengan keluhan tidak bisa

kencing sejak 6 hari SMRS. Perut menjadi kencang dibagian bawah dan terasa nyeri. Pasien mengatakan sebelumnya pasien tertimpa longsoran tanah dari arah belakang. Pasien kemudian tertelunkup ke depan dengan posisi timbunan tanah menimpa punggung korban. Pasien mengatakan timbunan tanah tersebut menutup setelah badan pasien. Setelah kejadian pasien langsung ditolong teman sekerjanya. Pasien tidak ada pingsan.

• Pasien kemudian dibawa kerumah, lalu di pijat oleh dukun kampung. Pasien mengatakan, beberapa jam setelah kejadian muncul benjolan sebesar telur ayam di bagian punggung, lalu di urut-urut. Saat datang benjolan sudah tidak teraba.

• Pasien tidak langsung dibawa berobat ke Puskesmas, hanya diberikan minuman rebusan daun-daunan dan digosokan minyak tradisional dipunggungnya. 1 hari sesudah kejadian pasien mengatakan kakinya tidak bisa digerakan pasien hanya mampu berbaring ditempat tidur dan apabila mencoba posisi duduk pasien kesakitan. Pasien juga mengatakan kakinya tidak bisa merasakan rangsangan misalnya panas/dingin ataupun dicubit di bagian lutut kebawah kaki kiri dan kanan.

• Frekuensi BAB berkurang, pasien BAB hari ketiga setelah kejadian. BAB sedikit, berwarna coklat. Saat datang pasien belum ada BAB.

• Mual muntah disangkal. Makan dan minum tidak ada keluhan. • Riwayat trauma sebelumnya yang lain disangkal. Kejang (-),

demam (+) 3 hari SMRS. Tidak disertai menggigil dan berkeringat.

• Pemeriksaan Fisik• Keadaan Umum : Tampak sakit sedang• Kesadaran : Compos Mentis• GCS : Eye (4), Motorik (6), Verbal (5).• Tanda vital :• Tensi : 100/60 mmHg• Nadi : 100x/menit, reguler, isi cukup, • Suhu : 37,5 °C, aksila• Respirasi : 22 x/menit, torakoabdominal.• Kepala : Normocephal, hematom -, Conjungtiva anemis -/- , konjungtiva

hiperemi -/-, sklera tidak ikterik pupil isokor, racoon eyes -/-, rhinorhea -, otorhea -• Leher : peningkatan JVP (-), KGB > (-)• Thoraks :• Paru• Inspeksi : Simetris, tidak ada ketinggalan gerak, frekuensi napas 22

kali/menit, jenis pernapasan torakoabdominal.• Palpasi : Fremitusvocal +/+• Perkusi : Sonor +/+ pada kedua lapang paru• Auskultasi : Suara napas vesikuler pada kedua lapang paru, ronki (-/-),

wheezing (-/-).

• Jantung• Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak• Palpasi : Teraba pada SIC V 1 jari medial midklavikula

sinistra• Auskultasi : S1-S2 tunggal, tidak ada murmur dan

gallop• Abdomen : datar, jejas -, laserasi -, supel bising usus

(+) normal , perkusi timpani , hepar dan lien tidak membesar, regio suprapubik tampak membesar tidak kemerahan, teraba keras, nyeri tekan.

• Ekstremitas :• Atas : akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-)

kekuatan motorik 555/555, sensibilitas +/+ normal. • Bawah : akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-)

kekuatan motorik 211/211,

• Fungsi Sensorik• Anestesi mulai dari ujung jari kaki hingga

setinggi 3 - 4 jari di atas genu D/S• Fungsi Vegetatif• Miksi : Retensio Urin• Defekasi : Retensio Alvi

• Hasil laboratorium pada tanggal 23 Desember 2015 :

•WBC : 10,72 /uL

• RBC : 4,74/uL• HGB : 14,1 g/dL• PLT : 208/uL• GDS : 74 mg/dL• Kreatinin : 1,07 mg/dl

• Rontgen Regio Sakral AP/Lat

• Diagnosis Banding– Herniasi diskus lumbaris– Kompresi medula

spinalis

• Diagnosis Kerja• Retensi urin & Bowel

Disorder ec. Medula spinal Injury

• Fraktur Torakal XII

• Penatalaksanaan• Infus Nacl 0,9% 20 tpm• Pemasangan DC

• Usulan• CT scan • MRI • Mielography• Rujuk Banjarmasin

PEMBAHASAN DAN TINJAUAN PUSTAKA

ANATOMI

Secara umum, struktur tulang belakangtersusun atas dua yaitu : • Korpus vertebra beserta semua diskus intervetebra

yang berada di antaranya.• Elemen posterior (kompleks ligamentum posterior)

yang terdiri atas lamina, pedikel, prosesus spinosus, prosesus transversus dan pars artikularis, ligamentum-ligamentum supraspinosum dan intraspinosum, ligamentum flavum, serta kapsul sendi.

Sendi dan Ligamen Kolumna Vertebra

PERSARAFANVERTEBRA

GERAKAN KOLUMNA VERTEBRA

Otot yang Memproduksi Gerakan dari Sendi Intervertebra Torakal dan Lumbal

MEKANISME CEDERA

• Hiperekstensi

• Fleksi

• Fleksi dan kompresi digabungkan dengan distraksi posterior

Kombinasi fleksi dengan kompresi anterior dan distraksi posterior mengganggu kompleks vertebra pertengahan, di samping kompleks posterior.

Fragmen tulang dan bahan diskus dapat bergeser ke dalam kanalis spinalis.

Keadaan ini merupakan cedera tak stabil dengan risiko progresi yang tinggi.

• Kompresi

• Rotasi-fleksiLigamen dan kapsul sendi teregang dapat robek, permukaan sendi dapat mengalami fraktur.Akibat dari mekanisme ini adalah pergeseran atau dislokasi ke depan, dengan atau tanpa kerusakan tulang. Semua fraktur-dislokasi bersifat tak stabil dan terdapat banyak risiko.

• Translasi Horizontal

CEDERA THORAKOLUMBAL

• Penyebab tersering cedera torakolumbal adalah jatuh dari ketinggian serta kecelakaan lalu lintas.

• Jatuh dari ketinggian fraktur tipe kompresi.

• Pada kecelakaan lalu lintas fraktur dislokasi.

Terdapat dua tipe berdasarkan kestabilannya,yaitu:

Cedera stabil : - bagian yang terkena tekanan : medulla spinalis anterior- komponen vertebral tidak bergeser dengan pergerakan normal- ligamen posterior tidak rusak -contoh : fraktur kompresi

Cedera tidak stabil : - vertebra dapat bergeser dengan gerakan normal- ligamen posteriornya rusak atau robek.

Pemeriksaan radiografi minimal ada 4 posisi :- Anteroposterior- Lateral- Oblik kanan - Oblik kiri.

Dalam menilai stabilitas vertebra, ada tiga unsur :- kompleks posterior- kompleks media - kompleks anterior

Pembagian kolumna vertebralis adalahsebagai berikut :• kolumna anterior : ligament longitudinal dan

2/3 bagian anterior dari corpus vertebra, diskus dan annulus vertebralis.

• kolumna media : 1/3 bagian posterior dari corpus vertebralis, diskus dan annulus vertebralis.

• kolumna posterior : pedikulus, sendi-sendi permukaan, arkus tulang posterior, ligamen interspinosa dan supraspinosa.

Berdasarkan mekanisme cederanya,dapat dibagi menjadi:

• Fraktur kompresi (Wedge fractures)

• Fraktur remuk (Burst fractures)

• Fraktur dislokasi

• Cedera pisau lipat (Seat belt fractures)

Klasifikasi Fraktur Stabil dan Tidak Stabil

Klasifikasi Magerl

CEDERA MEDULLA SPINALIS

• Lesi Korda LengkapParalisis lengkap dan tidak ada sensasi di bawah tingkat cedera menunjukkan transeksi korda. Selama stadium syok spinal, bila tidak ada refleks anal (tidak > 24 jam pertama) diagnosis tidak dapat ditegakkan.Jika refleks anal pulih kembali dan defisit saraf terus berlanjut lesi korda bersifat lengkap. Setiap lesi korda lengkap yang berlangsung > 72 jam tidak akan sembuh.7

Lesi Korda Tidak Lengkap

Grading system pada cedera medullaspinalis :• Klasifikasi Frankel :

Grade A : motoris (-), sensoris (-)Grade B : motoris (-), sensoris (+)Grade C : motoris (+) dengan ROM 2 atau 3, sensoris (+)Grade D : motoris (+) dengan ROM 4, sensoris (+)Grade E : motoris (+) normal, sensoris (+)

• Klasifikasi ASIA (American Spinal Injury Association)

DIAGNOSIS DAN PEMERIKSAAN FRAKTUR VERTEBRA

• Diagnosis klinik adanya fraktur thorakolumbal didapatkan melalui anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.

• Pemeriksaan penunjang yang perlu dilakukan: 1. Roentgenography2. Computerized Tomography3. Magnetic Resonance Imaging

PENANGANAN DAN TERAPI

• Pertolongan pertama dan penanganan darurat trauma spinal terdiri atas: - penilaian kesadaran, jalan nafas, pernafasan, sirkulasi, kemungkinan adanya perdarahan dan segera mengirim penderita ke unit trauma spinal

( jika ada). - Selanjutnya dilakukan pemeriksaan klinik secara teliti meliputi pemeriksaan neurologis fungsi motorik, sensorik dan reflek untuk mengetahui kemungkinan adanya fraktur pada vertebra.

Terapi pada fraktur vertebra diawali dengan mengatasi nyeri dan stabilisasi untuk mencegah kerusakan yang lebih parah lagi, semuanya tergantung dari tipe fraktur.

1. Braces & Orthotics Ada tiga hal yang dilakukan yakni, › mempertahankan kesejajaran vertebra (alignment)› imobilisasi vertebra dalam masa penyembuhan› mengatasi rasa nyeri yang dirasakan dengan membatasi

pergerakan.

2. Pemasangan alat dan proses penyatuan (fusion). Teknik ini adalah teknik pembedahan yang dipakai untuk fraktur tidak stabil. Fusion adalah proses penggabungan dua vertebra dengan adanya bone graft dibantu dengan alat-alat seperti plat, rods, hooks dan pedicle screws. Hasil dari bone graft adalah penyatuan vertebra dibagian atas dan bawah dari bagian yang disambung.

3. Vertebroplasty & KyphoplastyTindakan ini adalah prosedur invasi yang minimal. Pada prinsipnya teknik ini digunakan pada fraktur kompresi yang disebabkan osteoporosis dan tumor vertebra.

• Pengelolaan penderita dengan paralisis meliputi :• a. Pengelolaan kandung kemih dengan pemberian cairan

yang cukup, kateterisasi dan evakuasi kandung kemih dalam 2 minggu

• b. Pengelolaan saluran pencernaan dengan pemberian laksadin

• c. Monitoring cairan masuk dan cairan yang keluar dari tubuh

• d. Nutrsi dengan diet tinggi protein secara intravena• e. Cegah dekubitus• f. Fisioterapi untuk mencegah kontraktur

DAFTAR PUSTAKA• Blumenfeld H. 2002. Neuroanatomy Through Clinical Cases. Sanauer Assiciates, Inc.• Boos N. dan Aebi M. 2008. Spinal Disorders: Fundamental of Diagnosis and

Treatment. Springer.• Dennis H. H. dan Tak H. H. 2011. A Review of Thoracolumbar Spine Fracture

Classifications. Journal of Orthopaedics and Trauma. Vol 1. Singapore• Moore K. Essential Clinical Anatomy. Second Edition. Baltimore: Williams and

Wilkins. 2002• Rasjad C. Ilmu Bedah Ortopedi. Makassar: Lamumpatue. 2003• Greene W. B. 2006. Netter’s Orthopaedics (1st Edition). Elsevier. U.S. A• Sjamsuhidajat R. Dan Jong W. D. 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah EGC, Jakarta,

Indonesia.• Jong, W.D, Samsuhidayat. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta: EGC. 2005; 870-874.• Apley,A.Graham. Apley’s System O Orthopaedic And Fracture.Seventh Edition.

London: Butterworth Scientific. 2000; 658-665.