BAB I

PENDAHULUAN

Hampir 10 juta cidera kepala terjadi tiap tahunnya di Amerika Serikat

dimana sekitar 20% menimbulkan kerusakan pada otak. >70% cidera kepala

menjadi penyebab utama kematian pada laki-laki usia <35tahun, biasanya

diakibatkan oleh kecelakaan kendaraan bermotor. Disamping itu, Cidera kepala

ringan sangat sering terjadi sehingga hampir semua tenaga kesehatan akan

dipanggil untuk memberikan penanganan segera atau untuk melihat pasien yang

menderita dari beberapa macam sekuele.1

Akut subdural dan epidural haematoma tetap menjadi penyebab

terbanyak dari mortalitas dan disabilitas yang terjadi pada trauma cidera kepala.

Peningkatan penanganan, neuromonitoring dan perawatan intensif dalam tiga

dekade terakhir menghasilkan hasil yang lebih baik. Diperkirakan intracranial

haematoma terjadi 25-45% pada cidera kepala berat, 3-12% pada cidera kepala

sedang, dan sekitar 1 dalam 500 pasien pada cidera kepala ringan. Sebagai

hasilnya, akut epidural haematoma (EDH) dan subdural haematoma (SDH) adalah

salah satu yang paling sering dijumpai dalam pelayanan bedah saraf.2

Berikut dilaporkan sebuah kasus dengan mild head injury (GCS E3V5M6)

+ EDH a/r frontalis sinistra (±vol 24cc) pada seorang anak laki-laki berusia 14

tahun yang dirawat di bagian Departemen Ilmu Bedah RSUD Ulin Banjarmasin.

BAB II

1

TINJAUAN PUSTAKA

A. Tipe Cidera Kepala

a. Concussion

Jenis cidera kepala ringan ini merujuk kepada kehilangan kesadaran yang

segera dan sementara yang berkaitan dengan amnesia jangka pendek. Banyak

pasien tidak kehilangan kesadaran setelah cidera kepala ringan namun mengalami

pusing atau merasa tidak nyaman pada kepalanya. Concussion berat dapat

menimbulkan kejang atau gejala otonom seperti wajah pucat, bradikardia,

kelemahan dengan hipotensi ringan, atau reaksi pupil lambat, namun kebanyakan

pasien akan segera normal dengan cepat.1

Mekanisme terjadinya concussion melibatkan deselerasi tiba-tiba dari

kepala ketika menabrak benda tumpul. Hal ini membuat pergerakan anterior-

posterior pada otak dalam tengkorak karena inersia dan rotasi dari hemisfer

serebri yang relatif konstan diatas batang otak. Kehilangan kesadaran karena

concussion dipercaya akibat disfungsi elektrofisiologi sementara dari sistem

aktivasi retikular diatas otak tengah dimana terletak pada tempat rotasi.1

Perubahan kecil dan besar secara mikroskopik pada otak biasanya tidak

terjadi, namun dapat terjadi perubahan biokimia dan ultrastruktural seperti deplesi

ATP mitokondria dan gangguan lokal pada sawar darah otak. CT Scan dan MRI

biasanya normal, meskipun terdapat beberapa pasien dengan fraktur tengkorak,

intracranial hemorrhage dan contusion otak.1

b. Contusion , Brain Hemorrhage, dan Axonal Shearing Lesion

2

Memar pada permukaan otak, atau contusion, terdiri dari berbagai derajat

peteki hemorrhage, edema, dan kehancuran jaringan. Contusion dan perdarahan

dalam terjadi karena gaya mekanik yang merubah dan mengkompresi hemisfer

secara paksa dan dengan deselerasi otak terhadap tengkorak bagian dalam, baik

dibawah dari titik tabrakan (coup lesion), atau karena otak terayun ke belakang,

(contercoup lesion). Trauma yang dapat menyebabkan kehilangan kesadaran

dapat disebabkan oleh contusion. Gejala klinis dari contusion ditentukan dari

lokasi dan ukuran dari lesi.1

Contusion mudah terlihat pada CT Scan dan MRI, tampak sebagai

hiperdensitas inhomogen pada CT Scan dan hiperintensitas pada MRI, biasanya

didapatkan edema otak dan perdarahan subarachnoid. Darah didalam cairan

cerebrospinal (CSF) karena trauma dapat menimbulkan reaksi inflamasi ringan.1

Gambar 3.1 Contusion in anterior temporal lobe

3

Torsional atau shearing force dalam otak menyebabkan hemorrhage pada

bangsal gangia dan regio lainnya. Hemorrhage luas setelah trauma ringan

menunjukkan bahwa terjadi diatesis perdarahan atau amyloidosis cerebrovaskular.

Deep cerebral hemorrhage dapat tidak berkembang sampai beberapa hari setelah

cidera. Penurunan fungsi neurologis secara tiba-tiba pada pasien koma atau

peningkatan tekanan intrakranial tiba-tiba menunjukkan komplikasi ini dan harus

diinvestigasi lanjut melalui CT Scan.1

Gambar 3.2 extreme type of the diffuse axonal shearing lesions pada cidera kepala

c. Fraktur Tengkorak

Hantaman pada kepala yang melebihi toleransi elastik dari tulang

menimbulkan fraktur. Lesi intracranial didampingi oleh hampir 2/3 dari fraktur

tengkorak dan adanya fraktur menambah kemungkinan dari subdural atau epidural

hematoma. Fraktur adalah penanda utama pada tempat dan keparahan cidera.

4

Fraktur juga menyediakan jalan untuk bakteri menuju CSF dengan risiko

meningitis dan kebocoran CSF keluar melewati dura. 1

Kebanyakan fraktur adalah linear dan memanjang dari titik hantaman

menuju basis dari tengkorak. Fraktur basis cranii sering merupakan pemanjangan

dari fraktur linear yang melebihi kecembungan tengkorak namun dapat terjadi

dengan sendirinya karena tekanan pada dasar dari fossa cranial media atau

occiput. Fraktur basis cranii dapat menyebabkan kebocoran CSF,

pneumocephalus, dan fistula cavernous-carotid. Hemotimpanum (darah

dibelakang membran timpani), ekimosis terlambat diatas processus mastoideus

(Battle sign), atau periorbital ekimosis (Racoon sign) dihubungkan dengan fraktur

basis cranii. Pemeriksaan rutin x-ray dapat gagal untuk menunjukkan fraktur basis

cranii, sehingga harus dicurigai bila ditemukan tanda seperti diatas.1

d. Cidera Nervus Cranialis

Nervus cranialis yang sering cidera oleh cidera kepala adalah olfaktorius,

opticus, oculomotorius, dan trcohlear; cabang pertama dan kedua nervus

trigeminus; dan nervus fasialis dan auditorius. Anosmia dan kehilangan sebagian

rasa terjadi pada sekitar 10 orang dengan cidera kepala berat, hal ini terjadi karena

pergeseran otak dan shearing dari filamen nervus olfactorius yang melewati

tulang cribiformis. Cidera nervus opticus parsial menyebabkan kaburnya

penglihatan, scotoma sentral atau parasentral, atau sektor defek. Cidera nervus

fasialis yang disebabkan oleh fraktur basilar terjadi secara cepat pada 3% cidera

kepala berat dan dapat tertunda sampai 5-7 hari. Cidera pada nervus 8 dari fraktur

5

tulang petrous menyebabkan kehilangan pendengaran, vertigo, dan nystagmus

segera setelah cidera.1

e. Convulsion

Kejang jarang terjadi sesaat setelah cidera kepala, namun beberapa periode

dari posturing ekstensor tonik atau beberapa gerakan klonik dari ekstremitas

setelah tubrukan dapat terjadi. Luka kortikal dari contusion sangatlah

epileptogenik dan nantinya dapat bermanifestasi sebagai kejang, ahkan setelah

beberapa bulan atau tahun. Keparahan dari cidera menentukan risiko kejang

dikemudian hari. Sekitar 17% orang dengan contusion otak, subdural hematoma,

atau kehilangan kesadaran yang berkepanjangan akan menimbulkan kejang dan

risiko ini berlaku sampai waktu yang tidak ditentukan, dimana risiko setelah

cidera kepala ringan adalah ≤2%.1

f. Subdural hematoma

Subdural hematoma (SDH) adalah perdarahan dibawah dura yang dapat

terjadi bahkan karena trauma kepala minor, terutama pada orang tua yang

mengkonsumsi pengobatan antikoagulan. Gaya Akselerasi saja, seperti pada

whiplash, dapat menimbulkan SDH. Sepertiga pasien memiliki lucid interval yang

bertahan beberapa menit sampai berjam-jam sebelum koma, namun kebanyakan

mengantuk atau koma sesaat setelah cidera. Stupor, koma, hemiparese dan

pembesaran pupil unilateral adalah tanda dari hematoma yang luas. Pada pasien

dengan deteriorasi akut diperlukan burr(drainase) atau emergensi craniotomy.

6

SDH yang kecil biasanya asimtomatik dan tidak memerlukan evakuasi jika tidak

meluas.1

Subakut sindrom karena SDH terjadi berhari-hari atau berminggu-minggu

setelah cidera dengan gejala mengantuk, sakit kepala, pusing, atau hemiparese

ringan, biasanya pada alkoholik atau pada orang tua. Kronik SDH dapat terjadi

pada orang tua dan pada gangguan pembekuan darah. Sakit kepala dapat terjadi

ditambah beberapa gejala seperti lambat berfikir, perubahan personalitas, kejang

dan hemiparese ringan.1

Gambar 3.3 SDH

7

g. Epidural Hematoma

Epidural hematoma (EDH) adalah perdarahan diantara dura dan tengkorak.

EDH berkembang jauh lebih cepat daripada SDH dan lebih berbahaya. EDH

terjadi pada 10% kasus cidera kepala berat namun lebih sedikit berkaitan dengan

kerusakan kortikal daripada SDH. Kebanyakan pasien tidak sadar ketika

ditemukan. Lucid interval terjadi beberapa menit sampai berjam-jam sebelum

koma. Pembedahan evakuasi cepat dan litigasi atau kauterisasi dari pembuluh

darah yang rusak diindikasikan, biasanya arteri menigeal media yang telah rusak

akibat fraktur tengkorak.1

Gambar 3.4 EDH

8

Mekanisme resolusi dari EDH oleh karena formasi dari fibrovaskular

neomembran dan jaringan granulasi yang berlaku sebagai bangunan penyerap

melalui pembuluh sinusoid atau transfer bekuan ke tulang diploic atau rongga

ekstrakranial melalui fraktur. Sebagian besar kasus dengan resolusi spontan yang

cepat pada EDH adalah pada anak-anak.3

B. Grading

Pada cidera kepala berat, keadaan klinis seperti pembukaan mata, respon

motorik ekstremitas, dan output verbal sangat menentukan hasil akhir. Ketiga

respon tersebut diperiksa dalam Glasgow Coma Scale; dengan skor antara 3-15.

Lebih dari 85% pasien dengan skor <5 meninggal dalam 24jam. Pasien <20tahun,

terutama anak-anak, dapat kembali pulih setelah mengalami tanda-tanda

neurogenik yang membahayakan. 55% anak-anak memiliki hasil akhir yang bagus

pada 1 tahun, dibandingkan dengan 21% orang dewasa, sedangkan untuk orang

tua memiliki prognosis yang buruk. Skor 3-8 adalah Cidera kepala berat; skor 9-

12 adalah Cidera kepala sedang; skor 13-14 adalah Cidera kepala ringan. 1

9

Gambar 3.5 Glasgow Coma Scale

C. Manifestasi Klinik

a. Cidera Kepala Ringan

Pasien yang mengalami penurunan kesadaran atau menjadi terdiam

setelah cidera kepala ringan biasanya menjadi lebih waspada dan sensiti dalam

beberapa menit namun dapat mengeluhkan nyeri kepala, pusing, kelemahan, mual,

satu episode emesis, kesulitan konsentrasi, periode amnestik, atau penglihatan

kabur.1

b. Cidera Kepala Sedang

Pasien yang tidak sadar penuh atau mengalami pusing yang menetap,

perubahan tingkah laku, pusing yang hebat, atau tanda neurologik fokal seperti

10

hemiparese harus dilarikan ke rumah sakit dan mendapatkan CT Scan. Gejala

yang umum yaitu: delirium dengan penolakan untuk diperiksa atau digerakkan,

bicara kasar, dan resistensi jika diganggu (contusion lobus anterior temporal);

diam, tidak tertarik, mental status melambat (abulia) (contusion lobus inferior

frontal dan frontopolar); defisit fokal seperti afasia dan hemiparese ringan (SDH,

atau convexty contusion, yang lebih jarang yaitu diseksi arteri karotis);

kebingungan, performa jelek dalam tugas yang mudah dan orientasi berfluktuasi

(berkaitan dengan beberapa macam cidera); muntah yang terus-menerus,

nystagmus, mengantuk, dan ketidakseimbangan (concussion labyrinthine, namun

terkadang karena hematoma fossa posterior subdural atau diseksi arteri vertebra);

dan diabetes insipidus (kerusakan pada median eminence atau pituitary stalk).1

c. Cidera Kepala Berat

Pasien yang koma setelah cidera segera memerlukan perhatian dan

resusitasi neurologik. Setelah intubasi, dengan memerhatikan imobilisasi dari

tulang cervikal, kedalaman koma, ukuran dan reaktivitas pupil, pergerakan

ekstremitas, dan respon Babinski. 1

D. Pemeriksaan Penunjang

Indikasi CT Scan menurut Canadian CT head rule:4

High risk (untuk memprediksi intervensi bedah saraf):

-GCS <15 dalam 2 jam setelah cidera

-Terdapat tanda fraktur basis cranii:

11

+haemotymoanum

+bilateral periorbital haematoma

+racoon atau panda eyes

+CSF otorrhea/rhinorrhoea

+Battle Sign

- ≥65 tahun

- ≥2 episode muntah

- Dicurigai fraktur terbuka atau dekompresi tengkorak.

Medium risk (untuk cidera kepala):

-Amnesia sebelum tabrakan >30menit (retrograde)

-Mekanisme cidera yang berbahaya

E. Penatalaksanaan

Meskipun banyak artikel mendiskusikan tentang managemen non-operatif

pada EDH, namun tidak ada kesepakatan untuk menentukan faktor yang

menandakan pasien dapat dirawat secara konservatif. Penanganan secara

konservatif dapat dicoba hanya bila keadaan umum pasien bagus (GCS>8, tanpa

defisit neurologis fokal), hematoma kecil (ketebalan EDH <15mm, volume <30cc,

dan midline shift <5mm) dengan pengawasan ketat pada kesadaran dan follow-up

CT Scan serial.5

Indikasi untuk pembedahan (Craniotomy atau Craniectomy) menurut

American Brain Trauma Foundation adalah:6

-Epidural Hematoma: Volume >30cc atau

12

Jika GCS <9, ketebalan >15mm, atau >5mm shift.

-Subdural Hematoma: Ketebalan >10mm atau >5mm shift

Perubahan pada GCS >2 poin atau anisokor atau ICP >20

-Intraparenkim hemorrhage: -Deteriorasi klinis,

-Refraktori intrakranial hipertensi

-Efek massa

-Pada pasien dengan GCS 6-8, jika volume

>20cc dan 5mm shift atau kompresi sisternal

-Volume >50cc

Dilakukannya craniotomy bertujuan untuk penanganan evakuasi dan

dekompresi. Dekompresif craniotomy adalah cara yang efektif untuk mengontrol

peningkatan tekanan intrakranial setelah cidera kepala.7

F. Komplikasi

Pasien dapat mengalami sindrom postconcussion, yaitu suatu keadaan

yang mengikuti cidera kepala ringan meliputi kelemahan, pusing, sakit kepala,

dan kesulitan konsentrasi. Sindrom ini memicu asthenia dan depresi. Pada cidera

kepala sedang dan berat, perubahan psikologis seperti kesulitan memusatkan

perhatian, ingatan dan defisit kognitif lainnya tidak diragukan lagi untuk muncul,

namun sedikit demi sedikit akan mengalami perbaikan setelah 6 bulan pasca

cidera dan tahun-tahun berikutnya.1

G. Prognosis

13

Untuk menentukan hasil akhir dari pasien cidera kepala dapat

menggunakan Glasgow Outcome Scale (GOS), yaitu: 1. Kematian; 2. Keadaan

vegetatif persisten; 3. Disabilitas berat; 4. Disabilitas sedang; 5. Penyembuhan

baik. GCS awal adalah prediktor penting dalam hasil akhir pada pasien cidera

kepala. Pada pasien dengan hasil akhir yang buruk, 86% memiliki GCS awal <8.

Untuk pasien dengan hasil akhir yang baik (GOS 4 dan 5), 70% dengan GCS awal

>8 dan 30% dengan GCS awal <8.2

Gambar 3.6 GOS berdasarkan GCS awal pada cidera kepala

Umur juga berkaitan dengan hasil akhir pada cidera kepala, sekitar 89%

pasien berumur <20 tahun memiliki hasil akhir yang bagus (GOS 4 dan 5), dan

hanya 11% meninggal. Sedangkan pada kelompok pasien >60 tahun, 48%

memiliki hasil akhir yang buruk (GOS 1 dan 2) dan hanya sekitar 29% memiliki

hasil yang baik (GOS 4 dan 5).2

14

Gambar 3.7 GOS berdasarkan umur pada cidera kepala

BAB III

LAPORAN KASUS

15

A. IDENTITAS

Identitas penderita :

Nama penderita : An. M. Arif Pratama

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Umur : 14 tahun

Alamat : Komp. Purna Sakti no.20, Banjarmasin

Tanggal MRS : 09 Desember 2014

RMK : 1.13.12.52

B. ANAMNESIS

Kiriman dari : RS Ansari Saleh

Dengan Diagnosa : Epidural hematoma ±51cc + fracture

impresi frontoparietalis sinistra

Aloanamnesis dengan : Pasien

Tanggal : 15 Desember 2014

1. Keluhan Utama : Nyeri Kepala

2. Riwayat penyakit sekarang :

Pasien terus mengeluhan nyeri kepala sejak ±2 hari SMRS (7

Desember 2014), setelah pasien terjatuh ketika sedang kebut-kebutan

bersama temannya dengan menggunakan sepeda motor. Pasien terlempar

dari motor dan terbentur pada bagian kiri dan belakang kepalanya. Pasien

mengalami pingsan dan ketika sadar sudah berada di RS Ansari Saleh.

Perdarahan hidung (-), perdarahan mulut (-), perdarahan telinga (-). Pasien

mengalami muntah 2 kali ketika dicoba diberi minum oleh keluarga.

16

Pasien kemudian mendapatkan jahitan pada belakang kepalanya dan

dilakukan CT Scan di RS Islam yang didapatkan hasil perdarahan epidural

di frontal sinistra. Pasien kemudian dirujuk ke RS Ulin untuk mendapatkan

penanganan lebih lanjut.

3. Riwayat Penyakit dahulu

Keluhan serupa (-), HT (-), DM (-)

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluhan serupa (-), HT (-), DM (-)

5. Riwayat Keluarga

Ikhtisar keturunan

Ket : Laki-laki

Perempuan

Pasien

17

C. PEMERIKSAAN FISIK

a. Primary Survey

A : Clear,Snoring (-),Gargling (-), Tanpa Cervikal-Spine Control

B : Sn. Vesikuler, Rh (-), Wh (-)

C : TD: 110/70, N:80x/mnt, kuat angkat, regular

D : GCS E3V5M6, pupil isokor 3mm/3mm, Reflek Cahaya +/+

b. Secondary Survey

1. Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Kompos Mentis

GCS : E3 – V5 – M6

2. Pengukuran :

Tanda vital : TD : 110/70 mm/Hg

Nadi : 80 ×/menit, kuat angkat, regular

Respirasi : 20 ×/menit, regular

Suhu : 36.7 C

3. Kepala:

Bentuk : Mesosefali, deformitas (-), terdapat jahitan pada

daerah belakang kepala sebanyak 8 jahitan.

Palpebra : Edem (-/-)

Konjungtiva : Tidak anemis

Sklera : Tidak ikterik

Pupil : Diameter : 3 mm/ 3 mm, Isokor

18

Reflek cahaya : +/+ langsung, +/+ tidak langsung

Kornea : Jernih

4. Leher :

Vena Jugularis : Pulsasi : tidak teraba

Tekanan : tidak meningkat

Pembesaran kelenjar leher : tidak ada

Kaku kuduk : tidak ada

Masa : tidak ada

Tortikolis : tidak ada

5. Thorak :

a. Dinding dada/paru :

Inspeksi : Bentuk : simetris

Retraksi : tidak ada

Pernafasan : torakoabdominal

Palpasi : Fremitus fokal simetris, normal

Auskultasi : Suara Napas Dasar : Sn.vesikuler

Suara Napas Tambahan : Rhonki (-), Wheezing (-)

b. Jantung :

Inspeksi : Iktus : tidak terlihat

Palpasi : Apeks : Teraba

Thrill : tidak ada

Perkusi : Batas kanan : ICS II LPS Dekstra – ICS IV LP Sinistra

Batas kiri : ICS V LMK Sinistra

19

Batas atas : ICS II LPS Dekstra

Auskultasi :

Frekuensi : 100 ×/menit, irama : reguler

Suara dasar : S1 dan S2 tunggal

Suara tambahan : bising (-)

6. Abdomen

Inspeksi : Bentuk : datar

Palpasi : Hati : tidak teraba

Lien : tidak teraba

Ginjal : tidak teraba

Massa : tidak teraba

Perkusi : timpani

Auskultasi : bising usus (+) normal

7. Ekstremitas :

Umum : akral hangat, tidak edema, dan tidak parese.

Neurologis

Tabel Pemeriksaan neurologis

TandaLengan Tungkai

Kanan Kiri Kanan KiriGerakan Bebas Bebas Bebas BebasTonus Normal Normal Normal NormalTrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi EutrofiKlonus Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak adaRefleksFisiologis

BPR (+)TPR (+)

BPR (+)TPR(+)

APR (+)KPR (+)

APR (+)KPR (+)

Refleks patologis

Hoffman (-)Tromner (-)

Hoffman (-)Tromner (-)

Babinski (-)Chaddock (-)

Babinski (-)Chaddok (-)

20

Sensibilitas Normal Normal Normal NormalTanda meningeal

Kaku kuduk (-), laseque sign(-) kernig sign (-), brudzinski I(-) dan II(-)

8. Susunan saraf kranial :

N. I (olfaktorius) : penciuman baik (+)

N. II (opticus) : visus baik (+)

N. III (occulomotorius) : Gerakan bola mata terkoordinasi,

Refleks cahaya (+)

N. IV (trochlearis) : refleks pupil isokor

N. V (trigeminus) : Sensoris baik(+), pergerakan rahang

mulut baik Refleks kornea (+)

N. VI (abduscen) : pergerakan bola mata ke lateral baik

N. VII. (fasialis) : Meringis (+) Membuka dan menutup

mata (+)

N. VIII (vestibulocochlearis) : pendengaran (+)

N. IX (glossopharingeus) : refleks muntah (+) ;Uvula di sentral

N. X (vagus) : kualitas suara baik, bicara (+)

N. XI (accessorius) : mengangkat bahu (+), kekuatan dextra

et sinistra sama

N. XII (hipoglossus) : atrofi lidah (-), lateralisasi lidah (-)

D. DIAGNOSA KERJA

Mild Head Injury GCS 14

21

E. USULAN PEMERIKSAAN

Cek darah lengkap, CT Scan kepala trauma, Thorax x-ray

F. RESUME

Nama : An. M. Arif Pratama

Jenis kelamin : Laki-Laki

Umur : 14 tahun

Keluhan utama : Nyeri Kepala

Uraian : Pasien terus mengeluhan nyeri kepala sejak 2 hari SMRS

(7 Desember 2014), setelah pasien terjatuh dari sepeda motor. Pasien

terlempar dari motor dan terbentur pada bagian kiri dan belakang

kepalanya. Pasien mengalami pingsan. Perdarahan hidung (-), perdarahan

mulut (-), perdarahan telinga (-). Pasien mengalami muntah 2 kali. Pasien

kemudian mendapatkan jahitan pada belakang kepalanya dan dilakukan

CT Scan di RS Islam yang didapatkan hasil perdarahan epidural di frontal

sinistra. Pasien kemudian dirujuk ke RS Ulin untuk mendapatkan

penanganan lebih lanjut.

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Keasadaran : kompos mentis, GCS : E3V5M6

Tensi : 110/70 mmHg

Denyut nadi : 80 kali permenit, regular, kuat angkat

Pernafasan : 20 kali/menit

Suhu : 36.7

22

Kepala : normosefali, terdapat 8 jahitan pada belakang kepala

Mata : refleks cahaya (+/+) ,pupil isokor (3mm/3 mm),

sklera ikterik (-/-), konjungtiva anemis (-/-)

Hidung : perdarahan (-), sekret (-)

Telinga : simetris, serumen minimal, sekret(-)

Mulut : simetris, perdarahan (-), sianosis(-)

Thorax, paru : simetris, retraksi (-) Sn.vesikuler, rh (-/-),Wh (-/-)

Jantung : S1>S2 tunggal, bising (-)

Abdomen : datar, BU (+) normal, H/L/M tidak teraba, perkusi

timpani

Ekstremitas : Akral hangat (+/+), edema (-/-), parese (-).

Susunan saraf : Nervus kranialis I – XII dalam batas normal

G.. HASIL PEMERIKSAAN

Laboratorium darah (Hasil Pemeriksaan tanggal 09 Desember 2014)

Pemeriksaan Hasil Nilai

Rujukan

Satuan

Hematologi

Hemoglobin 12.8 11,0-16,0 g/dl

Leukosit 11.6 4.0 – 10.5 Ribu/ul

Eritrosit 4,85 4.50 – 5.50 Juta/ul

Hematokrit 37.9 32.0 – 44.0 Vol%

Tombosit 172 150 – 450 Ribu/ul

23

RDW-CV 14.6 11.5 – 14.7 %

Gula Darah

Gula darah sewaktu 112 <200 Mg/dl

Hati

SGOT 30 0-46 U/I

SGPT 44 0-45 U/I

GINJAL

Ureum 29 10-50 Mg/dl

Kreatinin 0.8 0.7-1.4 Mg/dl

Prothrombin Time

PT 11.4 9.9-13.5 Detik

Kontrol normal PT 11.4 -

APTT 18.3 22.2-37.0 Detik

Kontrol normal APTT 26.1 -

Laboratorium darah (Hasil Pemeriksaan tanggal 10 Desember 2014)

Pemeriksaan Hasil Nilai

Rujukan

Satuan

Hematologi

Hemoglobin 11.4 11,0-16,0 g/dl

Leukosit 11.4 4.0 – 10.5 Ribu/ul

Eritrosit 3.71 4.50 – 5.50 Juta/ul

Hematokrit 34.2 32.0 – 44.0 Vol%

24

Tombosit 200 150 – 450 Ribu/ul

RDW-CV 12.4 11.5 – 14.7 %

Gula Darah

Gula darah sewaktu 105 <200 Mg/dl

Hati

SGOT 23 0-46 U/I

SGPT 31 0-45 U/I

Protein Total 6.0 6.2-8.0 Gr/dl

Albumin 3.7 3.5-5.5 Gr/dl

Ginjal

Ureum 33 10-50 Mg/dl

Kreatinin 0.7 0.7-1.4 Mg/dl

Elektrolit

Natrium 137 135-146 Mmol/l

Kalium 3.9 3.4-5.4 Mmol/l

Chlorida 105 95-100 Mmol/l

Prothrombin Time

PT 8.2 9.9-13.5 Detik

Kontrol normal PT 11.4 -

APTT 19.1 22.2-37.0 Detik

Kontrol normal APTT 26.1 -

25

Thorax X-ray (Hasil Pemeriksaan tanggal 09 Desember 2014)

CT Scan Kepala Trauma (Hasil Pemeriksaan tanggal 09 Desember 2014)

26

27

H. DIAGNOSIS

Mild Head Injury (GCS E3V5M6) + EDH at regio frontalis sinistra (±vol

24cc)

I. PENATALAKSANAAN

Pro Craniotomy evakuasi cito

J. PROGNOSIS

dubia ad bonam

K. LAMPIRAN FOLLOW UP

HP1

POD1

HP2

POD2

HP3

POD3

HP4

POD4

HP5

POD5

HP6

POD6

S Nyeri Kepala + - - - + +

Mual - - - - + +

O GCS 4-5-6 4-5-6 4-5-6 4-5-6 4-5-6 4-5-6

TD (mmHg) 110/70 110/70 110/70 120/80 120/80 110/70

N (x/mnt) 72 80 72 82 76 76

RR (x/mnt) 20 20 20 20 20 20

T (celcius) 36,6 36,6 36,5 36.6 36.4 36.8

A Mild Head Injury + Post op craniotomy evakuasi a/I EDH a/r

Frontalis sinistra (±vol 24cc)

P IVFD NS 20 tpm

Inj. Ceftriaxone 2x500mg

Inj. Ranitidin 2x 50mg

p.o.

-

Ciproflo

xacin

28

Inj. Ketorolac 3x15 mg

Diet bebas

2x500mg

-As.

Mefena

mat

3x500mg

R - Aff DC - - - BLPL

BAB IV

29

DISKUSI

Pada makalah ini telah dipaparkan laporan kasus pasien anak, 14 tahun

dengan keluhan utama nyeri kepala. Pasien datang dibawa oleh keluarga, nyeri

kepala sudah dirasakan sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit setelah terjadinya

kecelakaan. Perdahan hidung, mulut dan telinga tidak ada. Riwayat pingsan

setelah kecelakaan ada. Riwayat muntah setelah kecelakaan ada. Kejang tidak ada.

Tanda fraktur basis cranii tidak ditemukan.

Pada pasien ini dilakukan pemeriksaan penunjang berupa thorax x-ray

untuk mencari tahu apakah terdapat kegawatdaruratan pada area thorax akibat

kecelakaan. Selain itu dilakukan CT Scan kepala untuk mengetahui kondisi kepala

pasien sesuai dengan kriteria high risk menurut Canadian CT Head Rule. Dari

hasil thorax x-ray normal, dari hasil CT Scan didapatkan adanya epidural

haematoma pada regio frontalis sinistra dengan volume ±24cc. Pada hasil

pemeriksaan laboratorium darah didapatkan leukositosis, sedangkan yang lainnya

dalam batas normal.

Pada pasien dilakukan penanganan berupa operasi craniotomy evakuasi

pada tanggal 9 Desember 2014 pukul 22.00 atau dua jam setelah pasien dibawa ke

rumah sakit untuk dilakukan pengangkatan EDH. Keesokaan harinya setelah

dioperasi pasien dapat membuka matanya dengan spontan (GCS 15) dan keluhan

nyeri kepalanya berkurang.

Penatalaksanaan yang diberikan pada pasien ini adalah:

1. IVFD NS 20 tpm

30

2. Inj. Ceftriaxone 2x500mg

3. Inj. Ranitidin 2x50mg

4. Inj. Ketorolac 3x15mg

Tatalaksana yang dipilih pada kondisi pasien saat ini adalah pemberian

antalgetik ketorolac, untuk mengurangi nyeri pascaoperasi. Pemberian antibiotik

ceftriaxone untuki profilaksis infeksi dan h2 blocker ranitidin untuk mengurangi

rasa mual pasien. Cairan yang digunakan adalah NS untuk menjaga

keseimbangan cairan.

Setelah 6 hari dirawat pasien menunjukkan perbaikan tanpa adanya

penambahan keluhan. Pasien pulang atas izin dokter, dengan anjuran bila keluhan

bertambah diharapkan arag memeriksa ulang di pusat pelayanan kesehatan.

BAB V

31

PENUTUP

Telah dilaporkan kasus mild head injury (GCS E3V5M6) + EDH

yang datang ke RSUD Ulin Banjarmasin dengan keluhan utama nyeri kepala.

Diagnosis EDH ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan

pemeriksaan penunjang (CT Scan). Dari anamnesis didapatkan nyeri kepala,

riwayat pingsan dan riwayat muntah. Dari hasil pemeriksaan fisik dan

neurologis tidak terdapat kelainan. Anak kemudian mendapatkan operasi dan

terapi pascaoperasi berupa analgetik, antibiotik, h2 blocker dan terapi cairan.

Setelah 6 hari perawatan keadaan anak membaik. Kemudian pasien pulang

atas izin dokter.

32