1011 saraf (09) manajemen cidera kepala
Embed Size (px)
TRANSCRIPT
dr. H. Agus Taufiqurrohman, M.Kes., Sp.S Taufiqurrohman, M.Kes.,Depatemen Ilmu Penyakit Saraf FK UII Yogyakarta1
Penyebab utama kematian < 45 tahun
Cedera SSP(York, 2000)
Penyebab utama disabilitas neurologi Kecelakaan kendaraan bermotor Terpeleset Jatuh
Biomekanika cedera kepala: akselerasi/deselerasi2
Epidemiologymil traumatic brain injuries per yr in US Incidence= 00: 00,000 50,000 deaths M:F : Bimodel peak 5- 4 & >75
3
Epidemiology2 , o io /yr i o t t port -8 % mi or e d i j rie 8 de t /yr i foot ll
4
PATOFI IOLOGI
PENATALAKSANAAN DENGAN TEPAT
DISABILITAS KE ATIAN5
Defi i iTr m piti d l tr m me i ter d p ep l i e r l g g t p tid l g gy g me ye g gg f g i e rologi y it g gg fi i , og itif, f g i itif, p i o o i i temporer m p perm e .
Tul
g
Cedera Kepala(Oslon, 2002)
Ot Akso l
PRIMER : krn benturan/penetrasi langsung SEKUNDER: hipotensi, hipoksia, kenaikan TIK(Shepard, 2002)
7
Perub struktur : Fr ktur : li ier, depressed, fr gme ted. Perd r : i tr serebr l, ekstr serebr l, l, l, epidur l. Subdur l. Edem : unil ter l, difus. difus. Ceder akson : cacat struktur otak, bila kson acat otak, berat dan difus terjadi vegetative states, coma yang terjadi akut stl trauma.
8
9
Biomechanics of Traumatic Head Injury
Pediatric Critical Care Textbook (1998) Lippincott Williams
Wilkins.1
Open Head Injuries
Closed Head Injuries
11
Types Of InjuriesSkull fractures. Concussion. Hematoma.
12
Epidural Hematoma
13
Subdural Hematoma
14
Intracerebral Hemmorhage
15
Lanjutan. . .Cedera kepala dapat diklasifikasikan berdasarkan : 1. ekanisme : Trauma tumpul dan trauma tembus 2. Keparahan : inor, ringan, sedang, berat dan sangat berat 3. orfologi cedera : a. Fraktur tengkorak : kranium dan basis b. Lesi/hematoma intrakranial
Klasifikasi berdasarkan mekanisme, keparahan mekanisme, dan morfologi cedera Mekanisme : berdasarkan adanya penetrasi durameter
TRAUMA TUMPUL :Kecepatan tinggi, contoh : tabrakan tinggi,
otomobil Kecepatan rendah, contoh : terjatuh, dipukul rendah, terjatuh,
TRAUMA TEMBUSContoh : luka tembus peluru dan cedera
tembus lainnya17
Types of Damage in Brain Injury (Stamp, 2000)
18
Keparahan cederaMinor Ringan : kadang digunakan bila terjadi ketidaksadaraan : jika cedera kepala mengakibatkan pingsan < 15menit 6 jam, dengan skor 12 dan disertai PTA sampai 1 minggu 8 dan sesaat atau hilangnya memori sesaat menit, dengan skor GCS 13-15. Kadang disertai PTA < 7 hari menit, 13-
Sedang : pingsan antara 2GCS 9
Berat : pingsan > 6 jam, dengan skor GCS 3disertai PTA > 1 minggu
Sangat berat : pingsan > 48 jam19
Cohadon, 1995IschemiaEdema sitotoksik Ggn membran Ggn sintesis protein
Trauma Fe lepas
Energi turun
Depolarisasi Sel Disrupsi Ca Glutamat lepas
Radikal bebas
Asidosis
Destruksi sel2
CEDERA KEPALANee dkk., 1999 Fraktur 4x risiko muntah Ro tengkorak Adams Rooper, 2 1 Cedera otak 5-1 x Jarang fatal, kecuali perlintasan Vasa besar21
Fraktur tengkorak Fraktur linier
Pembagian :CKR : GCS 13-15 13CKS : GCS 9-12 9CKB : GCS < 8
7575-8 % CKR
22
1
(Hoffman dkk., 1996)
Gejala Fisik/SomatikNyeri kepala Dizzines Nausea Vomitus
2Gejala kognitifGangguan memori Gangguan perhatian, Gangguan berfikir kompleks
3
Gejala emosional/kepribadianKecemasan Iritabilitas23
Indikasi HEAD CT SCAN (Greenberg, 2
1; Turner, 2
)
GCS: < 14 Unresponsiveness Defisit lokal Amnesia Gangguan status mental Perburukan status neurologis Ada bukti fraktur basis cranii/ calvaria24
(Jin & Bullard, 2002)
Direkomendasikan
Risiko Tinggi: GCS < 15 pada 2 jam paska trauma Fraktur Terbuka/Depressed Fraktur Basis Kranii Muntah > 2 kali Umur > 65 thn25
(Suseno, 2002)
1. Muntah 2. Nyeri Kepala 3. Refleks Babinski26
AMNESIARetrograd (ketidakmampuan menghubungkan apa yang terjadi sebelum cedera) Anterograd (pasien gagal mengingat apa yang terjadi setelah kejadian) hatihati-2 pada pengguna alkohol atau obat dan malingering
27
Tujuan: Mencegah Cedera Sekunder (Tunner, 2000)
Cedera Kepala(Teasdale, 2000)
Obat : Neuroprotektan (Teasdale, 1997)
28
I. KONSENSUS UMUMTrauma kapitis --> penyebab kecacatan --> dan kematian yang tinggi dalam neurologi. Masalah kesehatan : orang muda, sehat dan produktif >>> Manajemen trauma kapitis dibagi dua : - Non operatif (>>) : neurologi - Operatif : bedah saraf
29
Klasifikasi Klasifikasi trauma kapitis berdasarkan : Patologi 1.1. Komosi serebri 1.2. Kontusio serebri 1.3. Laserasio serebri 2. Lokasi lesi 2.1. Lesi diffus 2.2. Lesi kerusakan vaskuler otak 2.3. Lesi fokal3
2.3.1. Kontusio dan laserasi serebri 2.3.2. Hematoma intrakranial 2.3.2.1. Hematoma ekstradural (hematoma epidural) 2.3.2.2. Hematoma subdural 2.3.2.3. Hematoma intraparenkhimal 2.3.2.3.1. Hem. Subarakhnoid 2.3.2.3.2. Hem. Intraserebral 2.3.2.3.3. Hem. Intraserebellar
31
3. Derajat kesadaran berdasarkan SKGKategori Minimal SKG 15 13-15 9-12 Gambaran Klinik Pingsan (-), defisit neurologi (-) Pingsan 1 mnt s/d 6 jam defisit neurologik (+) Pingsan >6 jam, Defisit neurologik (+) CT Scan otak Normal Normal Abnormal
Ringan Sedang
Berat
3-8
Abnormal
Catatan : 1.Pedomam triase di gawat darurat 2.Perdarahan intrakranial (CTscan) -->trauma kapitis berat
32
Diagnostik paska perawatanMinimal SKG Pingsan 15 Ringan 13-15 < 3 mnt < 1 jam N < 48 jam > 48 jam Sedang 9-12 Berat 24 jam jam 1-24 jam > 7 hari
CT Scan N Perawat an
33
Penegakkan DiagnosisDiagnosis ditegakkan berdasarkan 1. Anamnesis - Trauma kapitis dengan/tanpa gangguan kesadaran atau dengan interval lucid - Perdarahan/otorhea/rhinorrhea - Amnesia traumatika (retrograd/anterograd) 2. Pemeriksaan neurologis 3. Foto kepala polos, posisi AP, lateral, tangensial 4. Foto lain dilakukan atas indikasi termasuk foto servikal --> fraktur linier, impresi, terbuka/tertutup --> 5. CT Scan Otak : kontusio, edema, perdarahan, EDH, SDH, SAH, PIS34
Pemeriksaan Klinis Umum dan NeurologisPenilaian SKG Penilaian fungsi vital Otorrhea, Rhinorrhea Ecchymosis periorbital bilateral Ecchymosis mastoid bilateral/battles Sign Gangguan fokal neurologik Fungsi motorik : lateralisasi, kekuatan otot Refleks tendon, refleks patologis Pemeriksaan fungsi batang otak Pupil : Ukuran, bentuk, isokor/anisokor Refleks kornea Dolls eye phenomen35
Hematome EpiduralPerdarahan yang terjadi antara tabula interna duramater. Hematom masif akibat pecahnya a.meningea media atau sinus venosus Tanda Diagnostik Klinis : - Lucid interval (+) - Kesadaran makin menurun - Late hemiparese kontralateral lesi - Pupil anisokor - Babinsky (+) kontralateral lesi - Fraktur di daerah temporal36
Hematoma epidural di fossa posteriorGejala dan tanda klinis : - Lucid interval tidak jelas - Fraktur kranii oksipital - Kehilangan kesadaran cepat - Gangguan serebellum, batang otak dan penapasan - Pupil isokor Penunjang Diagnostik : HCTS : hiperdens di tulang tengkorak dan dura, umumnya temporal dan tampak bikonveks37
Hematoma subduralPerdarahan yang terjadi diantara duramater arakhnoid akibat robeknya bridging vein Hematoma Subdural akut Gejala dan tanda klinis : - Sakit kepala - Kesadaran menurun +/+/Penunjang diagnostik : - HCTS : Hiperdens antara duramater dan araknoid akibat robeknya bridging vein tampak seperti buan sabit38
Hematom IntraserebralPerdarahan parenkim otak akibat pecahnya arteri intraserebral mono atauataumultiple
39
Fraktur Basis KraniiAnterior - rinorea - racoon eye (ekimosis periorbital bilateral) - anosmia 2. Media - otorea - parese n VII VIII 3. Posterior - ekimosis mastoid bilateral Penunjang diagnostik : - tes halo - HCTS1.
40
41
Diffuse Axonal Injury (DAI)Prolonged coma Disfungsi saraf otonom Demam tinggi HCTS : awal normal, perdarahan (-), (edema (-), kontusio (-) ((ulangan setelah 24 jam : edema otak luas42
Perdarahan Subarakhnoid TraumatikaKaku kuduk Nyeri kepala Gangguan kesadaran HCTS : perdarahan (hiperdens) di ruang subarakhnoid
43
III. KONSENSUS MANAJEMEN DI UGD
44
Penanggulangan Trauma Kapitis Akut1.
Survei primer A Airway B Breathing (target O2 > 92%) C Circulation - TDS > 90 mmHg - Nacl 0.9% atau RL - Hindari cairan hipotonis - Kalau perlu obat vasopresor inotropik --> konsul bedah saraf berdasarkan indikasi --> D Disability ( mengetahui lateralisasi dan kondisi umum dengan pemeriksaan cepat status umum dan neurologi) neurologi)45
2.
Survei sekunder E Laboratorium - Darah : Rutin, ureum, kreatinin, GDS, AGD dan elektrolit - Radiologi : Foto kepala, HCTS dll F Manajemen Terapi - Operasi pasien yang indikasi - Ruang rawat - penanganan luka-luka luka- terapi obat-obatan sesuai kebutuhan obat-
46
Indikasi Operasi1.
Epidural hematome a. >40cc + midline shift dengan fx batang otak baik b. >30cc fossa posterior + td penekanan batang otak atau hidrosefalus dengan fungsi batang otak baik c. EDH progresif d. EDH tipis dengan penurunan kesadaran bukan indikasi operasi47
2. Subdural hematome
a. SDH luas (>40cc/5mm) dgn GCS>6 fungsi batang otak baik b. SDH tipis + kesadaran bukan indikasi operasi c. SDH + edema serebri/kontusio serebri disertai midlineshift dengan fungsi batang otak baik
48
3. Perdarahan Intraserebral paska trauma a. penurunan kesadaran progresif b. Hipertensi, bradikardi tanda gangguan nafas (cushing refleks) c. perburukan defisit neurologi fokal 4. Fraktur impresi > 1 diploe 5. Fraktur kranii + laserasi serebri 6. Fraktu kranii terbuka 7. Edema serebri berat + TIK49
Kasus RinganPemeriksaan status umum dan neurologi Perawatan luka-luka lukaPasien pulang dengan penawasan ketat 48 jam : edukasi jika ada gejala dibawah ini - cenderung mengantuk - sakit kepala cenderung memberat - muntah proyektil 4. Indikasi rawat : - Gangguan orientasi - Sakit kepala dan muntah - Tidak ada yang mengawasi di rumah - Letak rumah jauh dari RS1. 2. 3.50
IV. KONSENSUS DI RUANG RAWAT
51
A. Kritikal SKG 3-4 3Perawatan di unit Intensif Neurologi B. Trauma Kapitis sedang dan berat-SKG 5-12 berat51. Lanjutkan penanganan ABC 2. Pantau tanda vital, pupil, SKG, ekstremitas spi sadar (Observation Chart), cegah : - TDS < 90 mmHg - Suhu >38C >38 - Frekuensi nafas > 20X/mnt 3. Cegah TIK : - Posisi kepala 30 30 - Manitol 20% : Dosis awal : 1 gr/kgBB, drip cepat dalam -1 jam 6 jam : 0.5 gr/kgBB, drip cepat dalam -1 jam 12 jam : 0.25 gr/kgBB, drip cepat dalam -1 jam 24 jam : 0.25 gr/kgBB, drip cepat dalam -1 jam - Analgetika, kalau perlu sedasi jangka pendek. 4. Atasi komplikasi
52
4. Atasi komplikasi :Kejang : profilaksis OAE slm 7 hr untuk mencegah immediate early seizure pada kasus risti Infeksi akibat fraktur : profilaksis antibiotika slm 10-14 10hrGastrointestinal perdarahan lambung Demam DIC : pasien trauma tertutup cenderung mengalami koagulopati akut
5. Pemberian cairan dan nutrisi adekuat 6. Roburansia, neuroprotektan, nootropik sesuai indikasi. C. Trauma kapitis ringan (Komosio serebri) 1. Dirawat 2 x 24 jam 2. Tidur dengan posisi kepala 30 30 3. Simptomatis : analgetika, anti emetik sesuai kebutuhan53
V. KONSENSUS NEURORESTORASI DAN NEUROREHABILITASI
54
1. Evaluasi defisit neurologi a. Parese nervus kranialis b. Parese motorik c. Gangguan sensorik d. Gangguan otonom e. Koordinasi f. Neurobehavior (kognitif dan emosi) : - TOAG - MMSE : - dilakukan setelah nilai TOAG > 75 - di ruangan - < 30 kirim di divisi neurobehavior g. Status mental neuro lengkap (divisi neurobehavior) 2. Program restorasi sesuai defisit yang didapat 3. Membuat discharge planning 4. Mengirim pasien ke pusat rehabilitasi55
Farmakoterapi Cedera Kepala Cedera Prinsip mencegah defisit neurologi yg menetap akibat iskemik dan mencegah TIK meninggi Obat neuroprotektif/serebroprotektif/ensefalotropik/neur otropik otak.
56
CitilcholinMeningkatkan pembentukan kholin dan menghambat pengrusakan fosfatidilkholin Pada metabolisme neuron meningkatkan ambilan glukosa, menurunkan pembentukan asam laktat, mempercepat pembentukan asetilkholin dan menghambat radikalisasi asam lemak dalam keadaan iskemik Meningkatkan biosintesa dan mencegah hidrolisis kardiolipin Memelihara asam arakhidonat terikat pada fosfatidilkolin Merangsang pembentukan glutation yang merupakan antioksidan otak terhadap radikal bebas hidrogen peroksida dan lipid peroksida Mengurang peroksidasi lipid Mengembalikan aktivitas Na+/K+ATPase
57
Pirasetam Meningkatkan cholinergik dan neurotransmiter eksitatori amin (glutamat dan aspartat) dlm jumlah dan fungsi, mengurangi radikal bebas, memproteksi metab neuron.
58
LAMPIRAN 1
ALGORITMA PENATALAKSANAAN TRAUMA KEPALATrauma Kepala Saraf Faktor Penyulit (-) Faktor Penyulit (+) CKB < 9 Konsultasi Bagian Terkait
CKR (GCS 14-15) Observasi Defisit Neurologis (-) Defisit Neurologis (+) Minimal 24 jam
CKS (9-13)
Head CT Scan BLPL Intra Cerebral Hematom > 30 cc (+) dan atau Sub Dural Hematom Luas (+) dan atau Epidural Hematom (+) dan atau Fraktur depressed (+) dan atau Fraktur impressi (+) Fraktur terbuka (+) Bedah Saraf Saraf Intra Cerebral Hematom > 30 cc (-) dan Sub Dural Hematom Luas (-) dan Epidural Hematom (-) dan Fraktur depressed (-) dan Fraktur impressi (-) Fraktur Terbuka (-) Saraf
Pengawasan dan Penanganan Faktor Penyulit dan Komplikasi
Faktor penyulit : Cedera diluar kepala
59
LAMPIRAN 2
Trauma Kepala GCS 14-15 Risiko tinggi CT Scan kepala Pulang dengan edukasi pada caregiver Risiko rendah
Cedera Intrakranial Mondok Kemungkinan intervensi
Fraktur Kalvaria
Tanpa cedera intrakranial dan fraktur kalvaria
Re-evaluasi
Re-evaluasi GCS = 14 GCS = 15
Fraktur Terbuka, basilar atau depressed
Fraktur simple GCS = 14
Fraktur simple dan GCS = 15 Observasi UGD 6-12 jam Pulang dengan edukasi pada caregiver
Konsultasi Bedah saraf Antibiotik Mondok
Mondok untuk observasi Kemungkinan intervensi
Pulang dengan edukasi pada caregiver
Deteriorasi GCS = 13 Observasi 6-12 jam
CT (+) Kemungkinan intervensi Mondok
CT (-) dan GCS < 13
CT Scan Kepala
Mondok (+) CT GCS 13 atau 14 Atau defisit neurologis + Mondok GCS meningkat menjadi 15 Dan tanpa defisit neurologis Pulang dengan edukasi pada caregiver GCS meningkat menjadi 15 Dan tanpa defisit neurologis Kemungkinan operasi Observasi di UGD Intervensi 6-12 jam Mondok (-) CT
Memburuk CT Scan ulang segera (+) CT Kemungkinan operatif Intervensi (-) CT Mondok ICU
GCS tak berubah
GCS meningkat
Pulang dengan edukasi pada caregiver
ICU dg ulang CT scan
Ekstubasi segera dgn observasi 24 jam 61
LAMPIRAN 4
Trauma Kepala GCS < 9 Proteksi Jalan nafas Stabilisasi vertebra cervical Tanda herniasi (+) Pencegahan kemungkinan peningkatan TIK Tanpa tanda herniasi Manitol Tinggikan kepala Hiperventilasi Pemeriksaan lengkap I
Evaluasi dan pemeriksaan I 1. Pertahankan P02 > 60 mmHG, SBP > 120 mmHG, HCT > 30 Reevaluasi dan pemeriksaan II
Pertahankan P02 > 60 mmHG, SBP > 120 mmHG, HCT > 30
CT Scan Kepala Reevaluasi dan pemeriksaan II (+) Epidural Subdural SAH Kontusio Edema serebri berat yang disertai kenaikan TIK Kemungkinan operatif Intervensi (-) DAI
CT Scan Kepala
CT (+) Mondok ICU Kemungkinan operatif Intervensi
CT (-)
Mondok ICU
62 NB: PO2: tekanan partial O2; SAH: sub arachnoid haemoraghe; SBP: systolic blood pressure; DAI: diffuse axonal injury; HCT: hematokrit
THE AMERICAN OF SURGEONS COMMITEE ON HEAD INJURY
GCS 14 -15 Defisit Fokal (-)
CKRSusp. # depressed (-) Klinis fraktur Basis (-)
GROUP 0
GROUP 1
GROUP 263
GROUP 0 GCS : 15 Riwayat Penurunan Kesadaran (-) Amnesia (-) Nyeri Kepala (-) Vomitus (-) Nyeri Ringan di Tempat Benturan
Menejemen Ro Tidak perlu Pulang Informasi !!!64
GROUP 1 GCS : 15 dengan salah satu/ lebih dari: Penurunan Kesadaran (+) Post Traumatik Amnesia Nyeri Kepala >> Vomitus (+)Menejemen Observasi minimal 6 jam Head Ct Scan Normal Pulang Head CT Scan Fraktur (+), Lesi intrakranial (-) Observasi min 24 jam Head Ct Scan Tak Bisa Ro Kepala (-) Observasi > 24 jam65
FAKTOR RISIKO
Alkoholisme Koagulopati Tx Antikoagulan Epilepsi Drug Use Riwatar Operasi Neurosurgery Umur Tua > 60 thnGroup 0 + Faktor Risiko Group 1 + Faktor Risiko Head CT Scan Head CT Scan Pulang Observasi > 24 jam66
GROUP 2
GCS : 14 (Confuse) Defisit Neurologik Fokal (-)
Head CT Scan
Mondok Pulang Bila Gejala Neurologik Baik67
CKS dan CKB
Post Concussive Syndrome (Greenberg, 2001)
Somatik Kognitif Psikososial
Sekuele/ gejala sisa
Epilepsi Post Trauma Hidrosefalus Post Trauma(Adam Ropper, 2001)68
Outcome 1 thn CKR(Nee dkk, 1999)
CKS
73% 84% 32% 34% 42% 45%
Kembali Bekerja Keluhan Masih Nyeri Kepala Mudah Lupa Konsentrasi Buruk Kelelahan69
Cedera Otak(Signorini, dkk., 1999)
Umur Tua > 60 thn
Pupil Tidak Reaktif
SKG Rendah
Hematoma intra kranial
70