dr. H. Agus Taufiqurrohman, M.Kes., Sp.S Taufiqurrohman, M.Kes.,Depatemen Ilmu Penyakit Saraf FK UII Yogyakarta1

Penyebab utama kematian < 45 tahun

Cedera SSP(York, 2000)

Penyebab utama disabilitas neurologi Kecelakaan kendaraan bermotor Terpeleset Jatuh

Biomekanika cedera kepala: akselerasi/deselerasi2

Epidemiologymil traumatic brain injuries per yr in US Incidence= 00: 00,000 50,000 deaths M:F : Bimodel peak 5- 4 & >75

3

Epidemiology2 , o io /yr i o t t port -8 % mi or e d i j rie 8 de t /yr i foot ll

4

PATOFI IOLOGI

PENATALAKSANAAN DENGAN TEPAT

DISABILITAS KE ATIAN5

Defi i iTr m piti d l tr m me i ter d p ep l i e r l g g t p tid l g gy g me ye g gg f g i e rologi y it g gg fi i , og itif, f g i itif, p i o o i i temporer m p perm e .

Tul

g

Cedera Kepala(Oslon, 2002)

Ot Akso l

PRIMER : krn benturan/penetrasi langsung SEKUNDER: hipotensi, hipoksia, kenaikan TIK(Shepard, 2002)

7

Perub struktur : Fr ktur : li ier, depressed, fr gme ted. Perd r : i tr serebr l, ekstr serebr l, l, l, epidur l. Subdur l. Edem : unil ter l, difus. difus. Ceder akson : cacat struktur otak, bila kson acat otak, berat dan difus terjadi vegetative states, coma yang terjadi akut stl trauma.

8

9

Biomechanics of Traumatic Head Injury

Pediatric Critical Care Textbook (1998) Lippincott Williams

Wilkins.1

Open Head Injuries

Closed Head Injuries

11

Types Of InjuriesSkull fractures. Concussion. Hematoma.

12

Epidural Hematoma

13

Subdural Hematoma

14

Intracerebral Hemmorhage

15

Lanjutan. . .Cedera kepala dapat diklasifikasikan berdasarkan : 1. ekanisme : Trauma tumpul dan trauma tembus 2. Keparahan : inor, ringan, sedang, berat dan sangat berat 3. orfologi cedera : a. Fraktur tengkorak : kranium dan basis b. Lesi/hematoma intrakranial

Klasifikasi berdasarkan mekanisme, keparahan mekanisme, dan morfologi cedera Mekanisme : berdasarkan adanya penetrasi durameter

TRAUMA TUMPUL :Kecepatan tinggi, contoh : tabrakan tinggi,

otomobil Kecepatan rendah, contoh : terjatuh, dipukul rendah, terjatuh,

TRAUMA TEMBUSContoh : luka tembus peluru dan cedera

tembus lainnya17

Types of Damage in Brain Injury (Stamp, 2000)

18

Keparahan cederaMinor Ringan : kadang digunakan bila terjadi ketidaksadaraan : jika cedera kepala mengakibatkan pingsan < 15menit 6 jam, dengan skor 12 dan disertai PTA sampai 1 minggu 8 dan sesaat atau hilangnya memori sesaat menit, dengan skor GCS 13-15. Kadang disertai PTA < 7 hari menit, 13-

Sedang : pingsan antara 2GCS 9

Berat : pingsan > 6 jam, dengan skor GCS 3disertai PTA > 1 minggu

Sangat berat : pingsan > 48 jam19

Cohadon, 1995IschemiaEdema sitotoksik Ggn membran Ggn sintesis protein

Trauma Fe lepas

Energi turun

Depolarisasi Sel Disrupsi Ca Glutamat lepas

Radikal bebas

Asidosis

Destruksi sel2

CEDERA KEPALANee dkk., 1999 Fraktur 4x risiko muntah Ro tengkorak Adams Rooper, 2 1 Cedera otak 5-1 x Jarang fatal, kecuali perlintasan Vasa besar21

Fraktur tengkorak Fraktur linier

Pembagian :CKR : GCS 13-15 13CKS : GCS 9-12 9CKB : GCS < 8

7575-8 % CKR

22

1

(Hoffman dkk., 1996)

Gejala Fisik/SomatikNyeri kepala Dizzines Nausea Vomitus

2Gejala kognitifGangguan memori Gangguan perhatian, Gangguan berfikir kompleks

3

Gejala emosional/kepribadianKecemasan Iritabilitas23

Indikasi HEAD CT SCAN (Greenberg, 2

1; Turner, 2

)

GCS: < 14 Unresponsiveness Defisit lokal Amnesia Gangguan status mental Perburukan status neurologis Ada bukti fraktur basis cranii/ calvaria24

(Jin & Bullard, 2002)

Direkomendasikan

Risiko Tinggi: GCS < 15 pada 2 jam paska trauma Fraktur Terbuka/Depressed Fraktur Basis Kranii Muntah > 2 kali Umur > 65 thn25

(Suseno, 2002)

1. Muntah 2. Nyeri Kepala 3. Refleks Babinski26

AMNESIARetrograd (ketidakmampuan menghubungkan apa yang terjadi sebelum cedera) Anterograd (pasien gagal mengingat apa yang terjadi setelah kejadian) hatihati-2 pada pengguna alkohol atau obat dan malingering

27

Tujuan: Mencegah Cedera Sekunder (Tunner, 2000)

Cedera Kepala(Teasdale, 2000)

Obat : Neuroprotektan (Teasdale, 1997)

28

I. KONSENSUS UMUMTrauma kapitis --> penyebab kecacatan --> dan kematian yang tinggi dalam neurologi. Masalah kesehatan : orang muda, sehat dan produktif >>> Manajemen trauma kapitis dibagi dua : - Non operatif (>>) : neurologi - Operatif : bedah saraf

29

Klasifikasi Klasifikasi trauma kapitis berdasarkan : Patologi 1.1. Komosi serebri 1.2. Kontusio serebri 1.3. Laserasio serebri 2. Lokasi lesi 2.1. Lesi diffus 2.2. Lesi kerusakan vaskuler otak 2.3. Lesi fokal3

2.3.1. Kontusio dan laserasi serebri 2.3.2. Hematoma intrakranial 2.3.2.1. Hematoma ekstradural (hematoma epidural) 2.3.2.2. Hematoma subdural 2.3.2.3. Hematoma intraparenkhimal 2.3.2.3.1. Hem. Subarakhnoid 2.3.2.3.2. Hem. Intraserebral 2.3.2.3.3. Hem. Intraserebellar

31

3. Derajat kesadaran berdasarkan SKGKategori Minimal SKG 15 13-15 9-12 Gambaran Klinik Pingsan (-), defisit neurologi (-) Pingsan 1 mnt s/d 6 jam defisit neurologik (+) Pingsan >6 jam, Defisit neurologik (+) CT Scan otak Normal Normal Abnormal

Ringan Sedang

Berat

3-8

Abnormal

Catatan : 1.Pedomam triase di gawat darurat 2.Perdarahan intrakranial (CTscan) -->trauma kapitis berat

32

Diagnostik paska perawatanMinimal SKG Pingsan 15 Ringan 13-15 < 3 mnt < 1 jam N < 48 jam > 48 jam Sedang 9-12 Berat 24 jam jam 1-24 jam > 7 hari

CT Scan N Perawat an

33

Penegakkan DiagnosisDiagnosis ditegakkan berdasarkan 1. Anamnesis - Trauma kapitis dengan/tanpa gangguan kesadaran atau dengan interval lucid - Perdarahan/otorhea/rhinorrhea - Amnesia traumatika (retrograd/anterograd) 2. Pemeriksaan neurologis 3. Foto kepala polos, posisi AP, lateral, tangensial 4. Foto lain dilakukan atas indikasi termasuk foto servikal --> fraktur linier, impresi, terbuka/tertutup --> 5. CT Scan Otak : kontusio, edema, perdarahan, EDH, SDH, SAH, PIS34

Pemeriksaan Klinis Umum dan NeurologisPenilaian SKG Penilaian fungsi vital Otorrhea, Rhinorrhea Ecchymosis periorbital bilateral Ecchymosis mastoid bilateral/battles Sign Gangguan fokal neurologik Fungsi motorik : lateralisasi, kekuatan otot Refleks tendon, refleks patologis Pemeriksaan fungsi batang otak Pupil : Ukuran, bentuk, isokor/anisokor Refleks kornea Dolls eye phenomen35

Hematome EpiduralPerdarahan yang terjadi antara tabula interna duramater. Hematom masif akibat pecahnya a.meningea media atau sinus venosus Tanda Diagnostik Klinis : - Lucid interval (+) - Kesadaran makin menurun - Late hemiparese kontralateral lesi - Pupil anisokor - Babinsky (+) kontralateral lesi - Fraktur di daerah temporal36

Hematoma epidural di fossa posteriorGejala dan tanda klinis : - Lucid interval tidak jelas - Fraktur kranii oksipital - Kehilangan kesadaran cepat - Gangguan serebellum, batang otak dan penapasan - Pupil isokor Penunjang Diagnostik : HCTS : hiperdens di tulang tengkorak dan dura, umumnya temporal dan tampak bikonveks37

Hematoma subduralPerdarahan yang terjadi diantara duramater arakhnoid akibat robeknya bridging vein Hematoma Subdural akut Gejala dan tanda klinis : - Sakit kepala - Kesadaran menurun +/+/Penunjang diagnostik : - HCTS : Hiperdens antara duramater dan araknoid akibat robeknya bridging vein tampak seperti buan sabit38

Hematom IntraserebralPerdarahan parenkim otak akibat pecahnya arteri intraserebral mono atauataumultiple

39

Fraktur Basis KraniiAnterior - rinorea - racoon eye (ekimosis periorbital bilateral) - anosmia 2. Media - otorea - parese n VII VIII 3. Posterior - ekimosis mastoid bilateral Penunjang diagnostik : - tes halo - HCTS1.

40

41

Diffuse Axonal Injury (DAI)Prolonged coma Disfungsi saraf otonom Demam tinggi HCTS : awal normal, perdarahan (-), (edema (-), kontusio (-) ((ulangan setelah 24 jam : edema otak luas42

Perdarahan Subarakhnoid TraumatikaKaku kuduk Nyeri kepala Gangguan kesadaran HCTS : perdarahan (hiperdens) di ruang subarakhnoid

43

III. KONSENSUS MANAJEMEN DI UGD

44

Penanggulangan Trauma Kapitis Akut1.

Survei primer A Airway B Breathing (target O2 > 92%) C Circulation - TDS > 90 mmHg - Nacl 0.9% atau RL - Hindari cairan hipotonis - Kalau perlu obat vasopresor inotropik --> konsul bedah saraf berdasarkan indikasi --> D Disability ( mengetahui lateralisasi dan kondisi umum dengan pemeriksaan cepat status umum dan neurologi) neurologi)45

2.

Survei sekunder E Laboratorium - Darah : Rutin, ureum, kreatinin, GDS, AGD dan elektrolit - Radiologi : Foto kepala, HCTS dll F Manajemen Terapi - Operasi pasien yang indikasi - Ruang rawat - penanganan luka-luka luka- terapi obat-obatan sesuai kebutuhan obat-

46

Indikasi Operasi1.

Epidural hematome a. >40cc + midline shift dengan fx batang otak baik b. >30cc fossa posterior + td penekanan batang otak atau hidrosefalus dengan fungsi batang otak baik c. EDH progresif d. EDH tipis dengan penurunan kesadaran bukan indikasi operasi47

2. Subdural hematome

a. SDH luas (>40cc/5mm) dgn GCS>6 fungsi batang otak baik b. SDH tipis + kesadaran bukan indikasi operasi c. SDH + edema serebri/kontusio serebri disertai midlineshift dengan fungsi batang otak baik

48

3. Perdarahan Intraserebral paska trauma a. penurunan kesadaran progresif b. Hipertensi, bradikardi tanda gangguan nafas (cushing refleks) c. perburukan defisit neurologi fokal 4. Fraktur impresi > 1 diploe 5. Fraktur kranii + laserasi serebri 6. Fraktu kranii terbuka 7. Edema serebri berat + TIK49

Kasus RinganPemeriksaan status umum dan neurologi Perawatan luka-luka lukaPasien pulang dengan penawasan ketat 48 jam : edukasi jika ada gejala dibawah ini - cenderung mengantuk - sakit kepala cenderung memberat - muntah proyektil 4. Indikasi rawat : - Gangguan orientasi - Sakit kepala dan muntah - Tidak ada yang mengawasi di rumah - Letak rumah jauh dari RS1. 2. 3.50

IV. KONSENSUS DI RUANG RAWAT

51

A. Kritikal SKG 3-4 3Perawatan di unit Intensif Neurologi B. Trauma Kapitis sedang dan berat-SKG 5-12 berat51. Lanjutkan penanganan ABC 2. Pantau tanda vital, pupil, SKG, ekstremitas spi sadar (Observation Chart), cegah : - TDS < 90 mmHg - Suhu >38C >38 - Frekuensi nafas > 20X/mnt 3. Cegah TIK : - Posisi kepala 30 30 - Manitol 20% : Dosis awal : 1 gr/kgBB, drip cepat dalam -1 jam 6 jam : 0.5 gr/kgBB, drip cepat dalam -1 jam 12 jam : 0.25 gr/kgBB, drip cepat dalam -1 jam 24 jam : 0.25 gr/kgBB, drip cepat dalam -1 jam - Analgetika, kalau perlu sedasi jangka pendek. 4. Atasi komplikasi

52

4. Atasi komplikasi :Kejang : profilaksis OAE slm 7 hr untuk mencegah immediate early seizure pada kasus risti Infeksi akibat fraktur : profilaksis antibiotika slm 10-14 10hrGastrointestinal perdarahan lambung Demam DIC : pasien trauma tertutup cenderung mengalami koagulopati akut

5. Pemberian cairan dan nutrisi adekuat 6. Roburansia, neuroprotektan, nootropik sesuai indikasi. C. Trauma kapitis ringan (Komosio serebri) 1. Dirawat 2 x 24 jam 2. Tidur dengan posisi kepala 30 30 3. Simptomatis : analgetika, anti emetik sesuai kebutuhan53

V. KONSENSUS NEURORESTORASI DAN NEUROREHABILITASI

54

1. Evaluasi defisit neurologi a. Parese nervus kranialis b. Parese motorik c. Gangguan sensorik d. Gangguan otonom e. Koordinasi f. Neurobehavior (kognitif dan emosi) : - TOAG - MMSE : - dilakukan setelah nilai TOAG > 75 - di ruangan - < 30 kirim di divisi neurobehavior g. Status mental neuro lengkap (divisi neurobehavior) 2. Program restorasi sesuai defisit yang didapat 3. Membuat discharge planning 4. Mengirim pasien ke pusat rehabilitasi55

Farmakoterapi Cedera Kepala Cedera Prinsip mencegah defisit neurologi yg menetap akibat iskemik dan mencegah TIK meninggi Obat neuroprotektif/serebroprotektif/ensefalotropik/neur otropik otak.

56

CitilcholinMeningkatkan pembentukan kholin dan menghambat pengrusakan fosfatidilkholin Pada metabolisme neuron meningkatkan ambilan glukosa, menurunkan pembentukan asam laktat, mempercepat pembentukan asetilkholin dan menghambat radikalisasi asam lemak dalam keadaan iskemik Meningkatkan biosintesa dan mencegah hidrolisis kardiolipin Memelihara asam arakhidonat terikat pada fosfatidilkolin Merangsang pembentukan glutation yang merupakan antioksidan otak terhadap radikal bebas hidrogen peroksida dan lipid peroksida Mengurang peroksidasi lipid Mengembalikan aktivitas Na+/K+ATPase

57

Pirasetam Meningkatkan cholinergik dan neurotransmiter eksitatori amin (glutamat dan aspartat) dlm jumlah dan fungsi, mengurangi radikal bebas, memproteksi metab neuron.

58

LAMPIRAN 1

ALGORITMA PENATALAKSANAAN TRAUMA KEPALATrauma Kepala Saraf Faktor Penyulit (-) Faktor Penyulit (+) CKB < 9 Konsultasi Bagian Terkait

CKR (GCS 14-15) Observasi Defisit Neurologis (-) Defisit Neurologis (+) Minimal 24 jam

CKS (9-13)

Head CT Scan BLPL Intra Cerebral Hematom > 30 cc (+) dan atau Sub Dural Hematom Luas (+) dan atau Epidural Hematom (+) dan atau Fraktur depressed (+) dan atau Fraktur impressi (+) Fraktur terbuka (+) Bedah Saraf Saraf Intra Cerebral Hematom > 30 cc (-) dan Sub Dural Hematom Luas (-) dan Epidural Hematom (-) dan Fraktur depressed (-) dan Fraktur impressi (-) Fraktur Terbuka (-) Saraf

Pengawasan dan Penanganan Faktor Penyulit dan Komplikasi

Faktor penyulit : Cedera diluar kepala

59

LAMPIRAN 2

Trauma Kepala GCS 14-15 Risiko tinggi CT Scan kepala Pulang dengan edukasi pada caregiver Risiko rendah

Cedera Intrakranial Mondok Kemungkinan intervensi

Fraktur Kalvaria

Tanpa cedera intrakranial dan fraktur kalvaria

Re-evaluasi

Re-evaluasi GCS = 14 GCS = 15

Fraktur Terbuka, basilar atau depressed

Fraktur simple GCS = 14

Fraktur simple dan GCS = 15 Observasi UGD 6-12 jam Pulang dengan edukasi pada caregiver

Konsultasi Bedah saraf Antibiotik Mondok

Mondok untuk observasi Kemungkinan intervensi

Pulang dengan edukasi pada caregiver

Deteriorasi GCS = 13 Observasi 6-12 jam

CT (+) Kemungkinan intervensi Mondok

CT (-) dan GCS < 13

CT Scan Kepala

Mondok (+) CT GCS 13 atau 14 Atau defisit neurologis + Mondok GCS meningkat menjadi 15 Dan tanpa defisit neurologis Pulang dengan edukasi pada caregiver GCS meningkat menjadi 15 Dan tanpa defisit neurologis Kemungkinan operasi Observasi di UGD Intervensi 6-12 jam Mondok (-) CT

Memburuk CT Scan ulang segera (+) CT Kemungkinan operatif Intervensi (-) CT Mondok ICU

GCS tak berubah

GCS meningkat

Pulang dengan edukasi pada caregiver

ICU dg ulang CT scan

Ekstubasi segera dgn observasi 24 jam 61

LAMPIRAN 4

Trauma Kepala GCS < 9 Proteksi Jalan nafas Stabilisasi vertebra cervical Tanda herniasi (+) Pencegahan kemungkinan peningkatan TIK Tanpa tanda herniasi Manitol Tinggikan kepala Hiperventilasi Pemeriksaan lengkap I

Evaluasi dan pemeriksaan I 1. Pertahankan P02 > 60 mmHG, SBP > 120 mmHG, HCT > 30 Reevaluasi dan pemeriksaan II

Pertahankan P02 > 60 mmHG, SBP > 120 mmHG, HCT > 30

CT Scan Kepala Reevaluasi dan pemeriksaan II (+) Epidural Subdural SAH Kontusio Edema serebri berat yang disertai kenaikan TIK Kemungkinan operatif Intervensi (-) DAI

CT Scan Kepala

CT (+) Mondok ICU Kemungkinan operatif Intervensi

CT (-)

Mondok ICU

62 NB: PO2: tekanan partial O2; SAH: sub arachnoid haemoraghe; SBP: systolic blood pressure; DAI: diffuse axonal injury; HCT: hematokrit

THE AMERICAN OF SURGEONS COMMITEE ON HEAD INJURY

GCS 14 -15 Defisit Fokal (-)

CKRSusp. # depressed (-) Klinis fraktur Basis (-)

GROUP 0

GROUP 1

GROUP 263

GROUP 0 GCS : 15 Riwayat Penurunan Kesadaran (-) Amnesia (-) Nyeri Kepala (-) Vomitus (-) Nyeri Ringan di Tempat Benturan

Menejemen Ro Tidak perlu Pulang Informasi !!!64

GROUP 1 GCS : 15 dengan salah satu/ lebih dari: Penurunan Kesadaran (+) Post Traumatik Amnesia Nyeri Kepala >> Vomitus (+)Menejemen Observasi minimal 6 jam Head Ct Scan Normal Pulang Head CT Scan Fraktur (+), Lesi intrakranial (-) Observasi min 24 jam Head Ct Scan Tak Bisa Ro Kepala (-) Observasi > 24 jam65

FAKTOR RISIKO

Alkoholisme Koagulopati Tx Antikoagulan Epilepsi Drug Use Riwatar Operasi Neurosurgery Umur Tua > 60 thnGroup 0 + Faktor Risiko Group 1 + Faktor Risiko Head CT Scan Head CT Scan Pulang Observasi > 24 jam66

GROUP 2

GCS : 14 (Confuse) Defisit Neurologik Fokal (-)

Head CT Scan

Mondok Pulang Bila Gejala Neurologik Baik67

CKS dan CKB

Post Concussive Syndrome (Greenberg, 2001)

Somatik Kognitif Psikososial

Sekuele/ gejala sisa

Epilepsi Post Trauma Hidrosefalus Post Trauma(Adam Ropper, 2001)68

Outcome 1 thn CKR(Nee dkk, 1999)

CKS

73% 84% 32% 34% 42% 45%

Kembali Bekerja Keluhan Masih Nyeri Kepala Mudah Lupa Konsentrasi Buruk Kelelahan69

Cedera Otak(Signorini, dkk., 1999)

Umur Tua > 60 thn

Pupil Tidak Reaktif

SKG Rendah

Hematoma intra kranial

70