lp cidera kepala

30
LAPORAN PENDAHULUAN TRAUMA KEPALA A. Definisi Cidera kepala adalah kerusakan neurologis yang terjadi akibat adanya trauma pada jaringan otak yang terjadi secara langsung maupun efek sekunder dari trauma yang terjadi (Price, 2005). Trauma atau cedera kepala (Brain Injury) adalah salah satu bentuk trauma yang dapat mengubah kemampuan otak dalam menghasilkan keseimbangan fisik, intelektual, emosional, sosial dan pekerjaan atau dapat dikatakan sebagai bagian dari gangguan traumatik yang dapat menimbulkan perubahan – perubahan fungsi otak (Black, 2005). Menurut konsensus PERDOSSI (2006), cedera kepala yang sinonimnya adalah trauma kapitis/head injury/trauma kranioserebral/traumatic brain injury merupakan trauma mekanik terhadap kepala baik secara langsung ataupun tidak langsung yang menyebabkan gangguan fungsi neurologis yaitu gangguan fisik, kognitif, fungsi psikososial baik bersifat temporer maupun permanen. B. Klasifikasi Klasifikasi trauma kepala berdasarkan Nilai Glasgow Come Scale (GCS): 1. Minor a. GCS 13 – 15

Upload: nssaraalfarsa

Post on 28-Jan-2016

48 views

Category:

Documents


2 download

DESCRIPTION

matewri

TRANSCRIPT

Page 1: LP Cidera Kepala

LAPORAN PENDAHULUAN

TRAUMA KEPALA

A. Definisi

Cidera kepala adalah kerusakan neurologis yang terjadi akibat adanya trauma

pada jaringan otak yang terjadi secara langsung maupun efek sekunder dari trauma

yang terjadi (Price, 2005).

Trauma atau cedera kepala (Brain Injury) adalah salah satu bentuk trauma yang

dapat mengubah kemampuan otak dalam menghasilkan keseimbangan fisik,

intelektual, emosional, sosial dan pekerjaan atau dapat dikatakan sebagai bagian dari

gangguan traumatik yang dapat menimbulkan perubahan – perubahan fungsi otak

(Black, 2005).

Menurut konsensus PERDOSSI (2006), cedera kepala yang sinonimnya adalah

trauma kapitis/head injury/trauma kranioserebral/traumatic brain injury merupakan

trauma mekanik terhadap kepala baik secara langsung ataupun tidak langsung yang

menyebabkan gangguan fungsi neurologis yaitu gangguan fisik, kognitif, fungsi

psikososial baik bersifat temporer maupun permanen.

B. Klasifikasi

Klasifikasi trauma kepala berdasarkan Nilai Glasgow Come Scale (GCS):

1. Minor

a. GCS 13 – 15

b. Dapat terjadi kehilangan kesadaran atau amnesia tetapi kurang dari 30 menit.

c. Tidak ada kontusio tengkorak, tidak ada fraktur cerebral, hematoma.

2. Sedang

a. GCS 9 – 12

b. Kehilangan kesadaran dan atau amnesia lebih dari 30 menit tetapi kurang dari

24 jam.

c. Dapat mengalami fraktur tengkorak.

3. Berat

a. GCS 3 – 8

b. Kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia lebih dari 24 jam.

c. Juga meliputi kontusio serebral, laserasi, atau hematoma intrakranial.

Page 2: LP Cidera Kepala

C. Etiologi

Dikelompokan berdasarkan mekanisme injury:

1. Trauma tumpul.

2. Trauma tajam (penetrasi).

Etiologi Dan PredisposisiRosjidi (2007), penyebab cedera kepala antara lain:

1. Kecelakaan, jatuh, kecelakaan kendaraan bermotor atau sepeda, dan mobil.2. Kecelakaan pada saat olah raga, anak dengan ketergantungan.3. Cedera akibat kekerasan.4. Benda tumpul, kerusakan terjadi hanya terbatas pada daerah dimana dapat

merobek otak.5. Kerusakan menyebar karena kekuatan benturan, biasanya lebih berat

sifatnya.6. Benda tajam, kerusakan terjadi hanya terbatas pada daerah dimana dapat

merobek otak, misalnya tertembak peluru atau benda tajam.

D. Patofisiologi dan Pathway

Cedera memegang peranan yang sangat besar dalam menentukan berat

ringannya konsekuensi patofisiologis dari suatu trauma kepala. Cedera percepatan

(aselerasi) terjadi jika benda yang sedang bergerak membentur kepala yang diam,

seperti trauma akibat pukulan benda tumpul, atau karena kena lemparan benda tumpul.

Cedera perlambatan (deselerasi) adalah bila kepala membentur objek yang secara

relatif tidak bergerak, seperti badan mobil atau tanah. Kedua kekuatan ini mungkin

terjadi secara bersamaan bila terdapat gerakan kepala tiba-tiba tanpa kontak langsung,

seperti yang terjadi bila posisi badan diubah secara kasar dan cepat. Kekuatan ini bisa

dikombinasi dengan pengubahan posisi rotasi pada kepala, yang menyebabkan trauma

regangan dan robekan pada substansi alba dan batang otak.

Cedera primer, yang terjadi pada waktu benturan, mungkin karena memar pada

permukaan otak, laserasi substansi alba, cedera robekan atau hemoragi. Sebagai

akibat, cedera sekunder dapat terjadi sebagai kemampuan autoregulasi serebral

dikurangi atau tak ada pada area cedera. Konsekuensinya meliputi hiperemi

(peningkatan volume darah) pada area peningkatan permeabilitas kapiler, serta

vasodilatasi arterial, semua menimbulkan peningkatan isi intrakranial, dan akhirnya

peningkatan tekanan intrakranial (TIK). Beberapa kondisi yang dapat menyebabkan

cedera otak sekunder meliputi hipoksia, hiperkarbia, dan hipotensi.

Genneralli dan kawan-kawan memperkenalkan cedera kepala “fokal” dan

“menyebar” sebagai kategori cedera kepala berat pada upaya untuk menggambarkan

Page 3: LP Cidera Kepala

hasil yang lebih khusus. Cedera fokal diakibatkan dari kerusakan fokal yang meliputi

kontusio serebral dan hematom intraserebral, serta kerusakan otak sekunder yang

disebabkan oleh perluasan massa lesi, pergeseran otak atau hernia. Cedera otak

menyebar dikaitkan dengan kerusakan yang menyebar secara luas dan terjadi dalam

empat bentuk yaitu: cedera akson menyebar, kerusakan otak hipoksia, pembengkakan

otak menyebar, hemoragi kecil multipel pada seluruh otak. Jenis cedera ini

menyebabkan koma bukan karena kompresi pada batang otak tetapi karena cedera

menyebar pada hemisfer serebral, batang otak, atau dua-duanya.

PNP cidera kepala

Trauma kepala

Ekstra kranial Tulang kranial Intra kranial

Jaringan otak rusak (kontusio, laserasi)

Terputusnya kontinuitas jaringan

tulang

Terputusnya kontinuitas jaringan

kulit, otot dan vaskuler

-Perubahan outoregulasi-Odem cerebral

-Perdarahan-Hematoma

Gangguan suplai darah

Iskemia

Perubahan sirkulasi CSS

Perubahan perfusi jaringan

Peningkatan TIK

Girus medialis lobus temporalis tergeser

Kejang

Gangg. Neurologis fokal

Hipoksia

1.Bersihan jln. nafas

2.Obstruksi jln. nafas

3.Dispnea4.Henti nafas5.Perub. Pola

nafas

Resiko tidak efektifnya jln. nafas

Defisit Neurologis

Gangg. persepsi sensori

Gangg. fungsi otak

Herniasi unkus

NyeriResiko infeksi

Mual – muntahPapilodema

Pandangan kaburPenurunan fungsi

pendengaranNyeri kepala

Resiko kurangnya volume cairan

Page 4: LP Cidera Kepala

E. Manifestasi Klinis

1. Hilangnya kesadaran kurang dari 30 menit atau lebih

2. Kebungungan

3. Iritabel

4. Pucat

5. Mual dan muntah

6. Pusing kepala

7. Terdapat hematoma

8. Kecemasan

9. Sukar untuk dibangunkan

10. Bila fraktur, mungkin adanya cairan serebrospinal yang keluar dari hidung

(rhinorrohea) dan telinga (otorrhea) bila fraktur tulang temporal.

F. Penatalaksanaan Klinik

Secara umum penatalaksanaan therapeutic pasien dengan trauma kepala adalah

sebagai berikut:

1. Observasi 24 jam

2. Jika pasien masih muntah sementara dipuasakan terlebih dahulu.

3. Berikan terapi intravena bila ada indikasi.

4. Pasien diistirahatkan atau tirah baring.

5. Profilaksis diberikan bila ada indikasi.

Mesesenfalon tertekan

Gangg. kesadaran

Resiko injuri

Cemas

Immobilisasi

Resiko gangg. integritas kulit

Tonsil cerebelum tergeser Kompresi medula oblongata

Kurangnya perawatan diri

Page 5: LP Cidera Kepala

6. Pemberian obat-obat untuk vaskulasisasi.

7. Pemberian obat-obat analgetik.

8. Pembedahan bila ada indikasi.

G. Pengkajian

1.Riwayat kesehatan: waktu kejadian, penyebab trauma, posisi saat kejadian, status

kesadaran saat kejadian, pertolongan yang diberikan segera setelah kejadian.

2.Pemeriksaan fisik

a. Sistem respirasi : suara nafas, pola nafas (kusmaull, cheyene stokes, biot,

hiperventilasi, ataksik)

b. Kardiovaskuler : pengaruh perdarahan organ atau pengaruh PTIK

c. Sistem saraf :

Kesadaran GCS.

Fungsi saraf kranial trauma yang mengenai/meluas ke batang otak

akan melibatkan penurunan fungsi saraf kranial.

Fungsi sensori-motor adakah kelumpuhan, rasa baal, nyeri, gangguan

diskriminasi suhu, anestesi, hipestesia, hiperalgesia, riwayat kejang.

d. Sistem pencernaan

Bagaimana sensori adanya makanan di mulut, refleks menelan,

kemampuan mengunyah, adanya refleks batuk, mudah tersedak. Jika

pasien sadar tanyakan pola makan?

Waspadai fungsi ADH, aldosteron : retensi natrium dan cairan.

Retensi urine, konstipasi, inkontinensia.

e. Kemampuan bergerak : kerusakan area motorik hemiparesis/plegia,

gangguan gerak volunter, ROM, kekuatan otot.

f.Kemampuan komunikasi : kerusakan pada hemisfer dominan disfagia atau

afasia akibat kerusakan saraf hipoglosus dan saraf fasialis.

g. Psikososial data ini penting untuk mengetahui dukungan yang didapat

pasien dari keluarga.

H. Pemeriksaan Penunjang

1. Spinal X ray

Membantu menentukan lokasi terjadinya trauma dan efek yang terjadi

(perdarahan atau ruptur atau fraktur).

Page 6: LP Cidera Kepala

2. CT Scan

Memeperlihatkan secara spesifik letak oedema, posisi hematoma, adanya jaringan

otak yang infark atau iskemia serta posisinya secara pasti.

3. Myelogram

Dilakukan untuk menunjukan vertebrae dan adanya bendungan dari spinal

aracknoid jika dicurigai.

4. MRI (magnetic imaging resonance)

Dengan menggunakan gelombang magnetik untuk menentukan posisi serta besar/

luas terjadinya perdarahan otak.

5. Thorax X ray

Untuk mengidentifikasi keadaan pulmo.

6. Pemeriksaan fungsi pernafasan

Mengukur volume maksimal dari inspirasi dan ekspirasi yang penting diketahui

bagi penderita dengan cidera kepala dan pusat pernafasan (medulla oblongata).

7. Analisa Gas Darah

Menunjukan efektifitas dari pertukaran gas dan usaha pernafasan.

I. Farmakologi

Penderita trauma saraf spinal akut yang diterapi dengan metilprednisolon (bolus

30 mg/kg berat badan dilanjutkan dengan infus 5,4 mg/kg berat badan per jam selama

23 jam), akan menunjukkan perbaikan keadaan neurologis bila preparat itu diberikan

dalam waktu paling lama 8 jam setelah kejadian (golden hour). Pemberian nalokson

(bolus 5,4 mg/kg berat badan dilanjutkan dengan 4,0 mg/kg berat badan per jam

selama 23 jam) tidak memberikan perbaikan keadaan neurologis pada penderita

trauma saraf spinal akut.

J. Diagnosa yang Mungkin Muncul

1. Gangguan perfusi jaringan otak sehubungan dengan udem otak

2. Tidak efektifnya pola napas sehubungan dengan depresi pada pusat napas di otak

3. Tidak efektifnya kebersihan jalan napas sehubungan dengan penumpukan sputum

4. Gangguan pemenuhan ADL sehubungan dgn penurunan kesadaran (soporos-

coma)

5. Kecemasan keluarga sehubungan keadaan yang kritis pada pasien

Page 7: LP Cidera Kepala

6. Potensial gangguan integritas kulit sehubungan dengan immobilisasi, tidak

adekuatnya sirkulasi perifer.

K. Analisa Data

No Etiologi Masalah Keperawatan

1 Trauma kepala

Kerusakan jaringan otak, pembuluh darah rusak/pecah

Pendarahan otak

SDH

Suplai oksigen ke otak berkurangKompensasi metabolik anaerob

Penurunan pH

Asidosis metabolik

Toksik

Kerusakan membran sel

Perpindahan cairan dari ekstrasel ke intrasel

Edema sel

Edema serebri

Volume otak meningkat/kompresi

TTIK

Gangguan perfusi jaringan otak

2 Trauma kepala

Kerusakan jaringan otak, pembuluh darah rusak/pecah

Pendarahan otak

SDH

Tidak efektifnya pola napas

Page 8: LP Cidera Kepala

Suplai oksigen ke otak berkurangKompensasi metabolik anaerob

Penurunan pH

Asidosis metabolik

Toksik

Kerusakan membran sel

Perpindahan cairan dari ekstrasel ke intrasel

Edema sel

Edema serebri

Volume otak meningkat/kompresi

TTIK

Pusat aras tertekan

Kesadaran menurun

Perubahan pola napas3 Trauma kepala

Kerusakan jaringan otak, pembuluh darah rusak/pecah

Pendarahan otak

SDH

Suplai oksigen ke otak berkurangKompensasi metabolik anaerob

Penurunan pH

Asidosis metabolik

Toksik

Tidak efektifnya kebersihan jalan napas

Page 9: LP Cidera Kepala

Kerusakan membran sel

Perpindahan cairan dari ekstrasel ke intrasel

Edema sel

Edema serebri

Volume otak meningkat/kompresi

TTIK

Pusat aras tertekan

Kesadaran menurun

Reflek batuk menurun

Penumpukan sekret

Bersihan jalan napas tidak efektif4 Trauma kepala

Kerusakan jaringan otak, pembuluh darah rusak/pecah

Pendarahan otak

SDH

Suplai oksigen ke otak berkurangKompensasi metabolik anaerob

Penurunan pH

Asidosis metabolik

Toksik

Kerusakan membran sel

Perpindahan cairan dari ekstrasel ke intrasel

Edema sel

Gangguan pemenuhan ADL

Page 10: LP Cidera Kepala

Edema serebri

Volume otak meningkat/kompresi

TTIK

Pusat aras tertekan

Kesadaran menurun

Gangguan pemenuhan ADL5 Trauma kepala

Kerusakan jaringan otak, pembuluh darah rusak/pecah

Pendarahan otak

SDH

Suplai oksigen ke otak berkurangKompensasi metabolik anaerob

Penurunan pH

Asidosis metabolik

Toksik

Kerusakan membran sel

Perpindahan cairan dari ekstrasel ke intrasel

Edema sel

Edema serebri

Volume otak meningkat/kompresi

TTIK

Pusat aras tertekan

Kecemasan

Page 11: LP Cidera Kepala

Kesadaran menurun

Cemas 6 Trauma kepala

Kerusakan jaringan otak, pembuluh darah rusak/pecah

Pendarahan otak

SDH

Suplai oksigen ke otak berkurangKompensasi metabolik anaerob

Penurunan pH

Asidosis metabolik

Toksik

Kerusakan membran sel

Perpindahan cairan dari ekstrasel ke intrasel

Edema sel

Edema serebri

Volume otak meningkat/kompresi

TTIK

Pusat aras tertekan

Kesadaran menurun

Imobilisasi

Risiko gangguan integritas kulit

Potensial gangguan integritas kulit

Page 12: LP Cidera Kepala

L. Rencana Asuhan Keperawatan

Dx.

Keperawatan

Tujuan Intervensi Rasional

Gangguan

perfusi

jaringan otak

sehubungan

dengan udem

otak

Mempertahan-

kan dan

memperbaiki

tingkat

kesadaran

fungsi motorik.

Kriteria hasil :

Tanda-tanda

vital stabil,

tidak ada

peningkatan

intrakranial

Independent:

1. Monitor dan

catat status

neurologis

dengan meng-

gunakan metode

GCS.

2. Monitor tanda-

tanda vital tiap

30 menit.

1. Refleks membuka mata

menentukan pemulihan

tingkat kesadaran. Respon

motorik menentukan

kemampuan berespon

terhadap stimulus eksternal

dan indikasi keadaan

kesadaran yang baik. Reaksi

pupil digerakan oleh saraf

kranial oculus motorius dan

untuk menentukan refleks

batang otak. Pergerakan mata

membantu menentukan area

cedera dan tanda awal

peningkatan tekanan

intracranial adalah

terganggunya abduksi mata.

2. Peningkatan sistolik dan

penurunan diastolik serta

penurunan tingkat kesadaran

dan tanda-tanda peningkatan

tekanan intrakranial. Adanya

pernapasan yang irreguler

indikasi terhadap adanya

peningkatan metabolisme

sebagai reaksi terhadap

Page 13: LP Cidera Kepala

3. Pertahankan

posisi kepala

yang sejajar dan

tidak menekan.

4. Hindari batuk

yang

berlebihan,

muntah,

mengedan,

pertahankan

pengukuaran

urin dan hindari

konstipasi yang

berkepanjangan

5. Observasi

kejang dan

lindungi pasien

dari cedera

akibat kejang.

Kolaborasi:

6. Berikan oksigen

sesuai dengan

kondisi pasien.

infeksi. Untuk mengetahui

tanda-tanda keadaan syok

akibat perdarahan.

3. Perubahan kepala pada satu

sisi dapat menimbulkan

penekanan pada vena

jugularis dan menghambat

aliran darah otak, untuk itu

dapat meningkatkan tekanan

intrakranial.

4. Dapat mencetuskan respon

otomatik peningkatan

intrakranial.

5. Kejang terjadi akibat iritasi

otak, hipoksia, dan kejang

dpt meningkatkan tekanan

intrakrania.

6. Dapat menurunkan hipoksia

otak.

Page 14: LP Cidera Kepala

7. Berikan obat-

obatan yang

diindikasikan

dengan tepat

dan benar .

7. Membantu menurunkan

tekanan intrakranial secara

biologi/kimia seperti osmotik

diuritik untuk menarik air

dari sel-sel otak sehingga

dapat menurunkan udem

otak, steroid (dexame-tason)

utk menurunkan inflamasi,

menurunkan edema jaringan.

Obat anti kejang utk menu-

runkan kejang, analgetik

untuk menurunkan rasa nyeri

efek negatif dari peningkatan

tekanan intrakranial.

Antipiretik untuk

menurunkan panas yang

dapat mening-katkan

pemakaian oksigen otak.

Tidak

efektifnya pola

napas

sehubungan

dengan depresi

pada pusat

napas di otak.

Mempertahan-

kan pola napas

yang efektif

melalui

ventilator.

Kriteria

evaluasi

Penggunaan

otot bantu

napas tidak

ada, sianosis

tidak ada atau

tanda-tanda

Independent:

1. Hitung

pernapasan

pasien dalam

satu menit

2. Cek

pemasangan

tube

3. Observasi ratio

1. Pernapasan yang cepat dari

pasien dapat menimbulkan

alkalosis respiratori dan

pernapasan lambat

meningkatkan tekanan Pa

Co2 dan menyebabkan

asidosis respiratorik.

2. Untuk memberikan ventilasi

yang adekuat dalam

pemberian tidal volume.

3. Sebagai kompensasi ter-

Page 15: LP Cidera Kepala

hipoksia tdk

ada dan gas

darah dalam

batas-batas

normal.

inspirasi dan

ekspirasi pada

fase ekspirasi

biasanya 2 x

lebih panjang

dari inspirasi

4. Perhatikan

kelembaban dan

suhu pasien

5. Cek selang

ventilator setiap

waktu (15

menit)

6. Siapkan ambu

bag tetap berada

di dekat pasien

perangkapnya udara ter-

hadap gangguan pertukaran

gas.

4. Keadaan dehidrasi dapat

mengeringkan sekresi/cairan

paru sehingga menjadi kental

dan meningkatkan resiko

infeksi.

5. Adanya obstruksi dapat

menimbulkan tidak ade

kuatnya pengaliran volume

dan menimbulkan

penyebaran udara yang tidak

adekuat.

6. Membantu memberikan

ventilasi yang adekuat bila

ada gangguan pada

ventilator.

Tidakefektifny

a kebersihan

jalan napas

sehubungan

dengan

penumpukan

sputum

Mempertahan-

kan jalan napas

dan mencegah

aspirasi

Kriteria

Evaluasi

Suara napas

bersih, tidak

Independent:

1. Kaji dengan

ketat (tiap 15

menit)

kelancaran jalan

napas.

2. Evaluasi

pergerakan dada

1. Obstruksi dapat disebabkan

pengumpulan sputum,

perdarahan, bronchospasme

atau masalah terhadap tube.

2. Pergerakan yang simetris dan

suara napas yang bersih

Page 16: LP Cidera Kepala

terdapat suara

sekret pada

selang dan

bunyi alarm

karena pe-

ninggian suara

mesin, sianosis

tidak ada.

dan auskultasi

dada (tiap 1 jam

).

3. Lakukan

pengisapan

lendir dengan

waktu kurang

dari 15 detik

bila sputum

banyak.

4. Lakukan

fisioterapi dada

setiap 2 jam.

indikasi pemasangan tube

yang tepat dan tidak adanya

penumpukan sputum.

3. Pengisapan lendir tidak

selalu rutin dan waktu harus

dibatasi untuk mencegah

hipoksia.

4. Meningkatkan ventilasi untuk

semua bagian paru dan

memberikan kelancaran

aliran serta pelepasan

sputum.

Gangguan

pemenuhan

ADL

sehubungan

dgn penurunan

kesadaran

(soporos-

coma)

Kebutuhan

dasar pasien

dapat ter-

penuhi secara

adekuat.

Kriteria hasil :

Kebersihan

terjaga,

kebersihan

lingkungan ter-

jaga, nutrisi

terpenuhi

sesuai dengan

kebutuhan,

oksigen

Independent :

1. Berikan

penjelasan tiap

kali melakukan

tindakan pada

pasien.

2. Beri bantuan

untuk

memenuhi

kebersihan diri.

1. Penjelasan dapat mengu-

rangi kecemasan dan

meningkatkan kerja sama

yang dilakukan pada pasien

dengan kesadaran penuh atau

menurun.

2. Kebersihan perorangan,

eliminasi, berpakaian, mandi,

membersihkan mata dan

kuku, mulut, telinga,

merupakan kebutuhan dasar

akan kenyamanan yang harus

dijaga oleh perawat untuk

meningkatkan rasa nyaman,

Page 17: LP Cidera Kepala

adekuat.

3. Berikan bantuan

untuk

memenuhi

kebutuhan

nutrisi dan

cairan.

4. Jelaskan pada

keluarga

tindakan yang

dapat dilakukan

untuk menjaga

lingkungan

yang aman dan

bersih.

5. Berikan bantuan

untuk

memenuhi

kebersihan dan

keamanan ling-

kungan.

mencegah infeksi dan

keindahan.

3. Makanan dan minuman

merupakan kebutuhan sehari-

hari yang harus dipenuhi

untuk menjaga kelangsungan

perolehan energi. Diberikan

sesuai dengan kebutuhan

pasien baik jumlah, kalori,

dan waktu.

4. Keikutsertaan keluarga

diperlukan untuk men-jaga

hubungan klien - keluarga.

Penjelasan perlu agar

keluarga dapat memahami

peraturan yang ada di

ruangan.

5. Lingkungan yang bersih

dapat mencegah infeksi dan

kecelakaan.

Kecemasan

keluarga

sehubungan

keadaan yang

kritis pada pa-

Kecemasan

keluarga dpt

berkurang

Kriteri

Independent:

1. Bina hubungan

saling percaya.

1. Untuk membina hubungan

terapeutik perawat-keluarga.

Dengarkan dengan aktif dan

empati, keluarga akan merasa

Page 18: LP Cidera Kepala

sien. evaluasi :

Ekspresi wajah

tidak

menunjang

adanya kece-

masan.

Keluarga

mengerti cara

berhubungan

dgn pasien.

Pengetahuan

keluarga me-

ngenai

keadaan,

pengobatan

dan tindakan

meningkat.

2. Beri penjelasan

tentang semua

prosedur dan

tindakan yang

akan dilakukan

pada pasien.

3. Berikan

dorongan spiri-

tual untuk

keluarga.

diperhatikan.

2. Penjelasan akan mengu-rangi

kecemasan akibat

ketidaktahuan. Berikan

kesempatan pada keluarga

untuk bertemu dengan klien.

Mempertahankan hubungan

pasien dan keluarga.

3. Semangat keagamaan dapat

mengurangi rasa cemas dan

meningkatkan keimanan dan

ketabahan dalam menghadapi

krisis.

Potensial

gangguan

integritas kulit

sehubungan

dengan

immobilisasi,

tidak

adekuatnya

sirkulasi

perifer.

Gangguan

integritas kulit

tidak terjadi

Independent:

1. Kaji fungsi

motorik dan

sensorik pasien

dan sirkuasi

perifer

2. Kaji kulit pasien

setiap 8 jam :

palpasi pada

daerah yang

tertekan.

3. Ganti posisi

pasien setiap 2

jam. Berikan

1. Untuk menetapkan

kemungkinan terjadinya lecet

pada kulit.

2. Keadaan lembab akan

memudahkan terjadinya

kerusakan kulit.

3. Dalam waktu 2 jam

diperkirakan akan terjadi

penurunan perfusi ke

Page 19: LP Cidera Kepala

posisi dalam

sikap anatomi

dan gunakan

tempat kaki

untuk daerah

yang menonjol.

4. Pertahankan

kebersihan dan

kekeringan

pasien :

massage dengan

lembut di atas

daerah yang

menonjol setiap

2 jam sekali.

5. Pertahankan

alat-alat tenun

tetap bersih dan

tegang.

6. Kaji daerah

kulit yang lecet

untuk adanya

eritema, keluar

cairan setiap 8

jaringan sekitar. Maka

dengan mengganti posisi

setiap 2 jam dapat

memperlancar sirkulasi

tersebut. Dengan posisi

anatomi maka anggota tubuh

tidak mengalai gangguan,

khususnya masalah

sirkulasi /perfusi jaringan.

Mengalas bagian yang

menonjol guna mengurangi

penekanan yang

mengakibatkan lesi kulit.

4. Meningkatkan sirkulasi dan

elastisitas kulit dan

mengurangi kerasakan kulit.

5. Dapat mengurangi proses

penekanan pada kulit dan

menjaga kebersihan kulit.

6. Sebagai bagian untuk

memperkirakan tindakan

selanjutnya.

Page 20: LP Cidera Kepala

jam.

7. Berikan

perawatan kulit

pada daerah

yang rusak /

lecet setiap 4 - 8

jam dengan

menggunakan

H2O2.

7. Untuk mencegah bertambah

luas kerusakan kulit.

DAFTAR PUSTAKA

Doenges, M. E. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman Untuk

Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Edisi 3 . Jakarta :

EGC.

Hudak & Gallo. (1996). Keperawatan Kritis, Pendekatan Holistik, Volume II. Jakarta :

EGC.

Price and Wilson. (2005). Patofisiologi. Konsep Klinik Proses-Proses Penyakit. Edisi

6. Volume 2. Jakarta : EGC.

Page 21: LP Cidera Kepala

Suzanne CS & Brenda GB. (1999). Buku Ajar Medikal Bedah. Edisi 8. Volume 3.

Jakarta : EGC.