PRESENTASI KASUS

INSTALASI ANESTESI

RUMAH SAKIT HAJI MEDAN BAB I

LAPORAN KASUS

A. SUBJEKTIF

1. Identitas Pasien

Nomor CM: 19 62 56 Tanggal masuk: 5 Februari 2013 Tanggal operasi: 7 Februari 2013 Nama pasien: Susanti Alamat

: Jl. Let.Sujono Gg. Bersama, Medan Umur

: 34 tahun Jenis kelamin: Perempuan Berat badan: 50 kg Tinggi badan: 156 cm Indeks Masa Tubuh: Golongan darah: B2. Anamnesis

Autoanamnesis dengan pasien tanggal 5 Februari 2013 pukul 10.00 Wib

Keluhan Utama: Nyeri perut bagian bawah sejak 2 bulan

Riwayat penyakit sekarang: Os datang dengan merasakan nyeri dan juga seperti ada yang mengganjal pada perut bagian bawah. Kemudian Os berobat ke dokter dan diberikan obat sehingga rasa nyerinya menghilang. Os tidak merasakan demam, tidak merasakan mual ataupun muntah. Os mengaku bahwa BAK dan BAB normal. Kemudian Os melakukan pemeriksaan USG dan didapatkan hasil berupa Mioma Uteri.

Riwayat penyakit dahulu:Os tidak memiliki riwayat penyakit hipertensi, diabetes melitus, asma, belum pernah menjalani operasi sebelumnya, tidak memiliki riwayat trauma. Os juga tidak memiliki riwayat alergi terhadap obat obatan dann minuman. Riwayat penyakit keluarga:Dikeluarga Os tidak ada yang memiliki riwayat sakit asma, hipertensi, jantung, diabetes melitus, maupun riwayat alergi.

B. OBJEKTIF

Pemeriksaan fisik tanggal 5 Februari 2013 pukul 20.00 wib.

Keadaan Umum : BaikKesadaran: Compos mentis

Vital signTekanan darah

: 130/70 mmHg

Nadi

: 72 x / menit reguler, isi dan tegangan cukup

Respiratory Rate: 20 x / menit, reguler, torakoabdominal

Suhu

: 36,5oC per axilla. Kepala: Normocephal, distribusi rambut merata tidak mudah tercabut.

Mata

: Konjungtiva anemis ( -/- ), sklera ikterik ( - /- )

Hidung: Nafas cuping hidung ( - ), deformitas ( - ), polip ( - ), perdarahan ( - ), lendir ( - ), sumbatan ( - ).

Mulut: mukosa lembab, sianosis ( - ), faring hiperemi ( - ), gigi palsu ( - ), gigi goyah ( - ).

Telinga: Serumen ( - ), membran tymphani intact.

Leher

Tampak simetris, deviasi trakea ( - ), limfonodi tidak teraba, TVJ tidak meningkat, massa ( - ).

Thorak

Inspeksi: cor : IC terlihat

Pulmo : simetris saat statis dan dinamis, Retraksi (-), deformitas (-)

Palpasi

: cor : IC teraba kuat angkat, pelebaran (-), fibrasi (-)

Pulmo : gerak nafas simetris, fremitus taktil +/+

Perkusi: cor : beda, pelebaran batas jantung (-)

Pulmo : sonor di seluruh lapangan paru

Auskultasi: cor : BJ I=II normal reguler, murmur (-), Gallop (-) pulmo : suara dasar vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen

Inspeksi: datar, eritem (-), venektasi (-), spider naevy (-)

Auskultasi: bising usus (+) 10 x / menit

Perkusi: timpani, nyeri ketok (-)

Palpasi

: soepel, nyeri tekan (+) dan teraba massa di suprasimfisis, hepar-lien tidak teraba

Ekstremitas

Superior: gerak aktif ( +/+ ), gerak pasif ( +/+ ), sianosis ( -/- ), udem ( -/- ), akral hangat, capillary refill time < 2 detik.

Inferior: gerak aktif ( +/+ ), gerak pasif ( +/+ ), sianosis ( - ), udem (-/-), akral hangat, capillary refill time < 2 detik.

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Darah rutin:

Tanggal 6 Februari 2013

Haemoglonin: 13,7 g/dL

(1216)

Haematokrit : 41,1 %

(3647)

Eritrosit : 4,7 106/L(3,95,6)Leukosit : 6100 /L

(4,00011,000)

Trombosit : 293,000 /L (150,0000450,000)

Index Eritrosit

MCV: 87.5 fL

(8036)

MCH: 29.1pg

(2731)

MCHC: 33.4%

(3034)

Fungsi Hati

SGOT: 21U/I

(