LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny.E

Umur : 57 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : IRT

Pendidikan : SMP

Agama : Islam

Status Perkawinan : Menikah

Tanggal Pemeriksaan : 27 April 2015

I. DESKRIPSI KASUS

Anamnesis

a. Keluhan Utama : Nyeri Ulu Hati

b. Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien wanita umur 57 tahun datang RSUD Anutapura. Pasien datang

dengan keluhan sakit ulu hati. Keluhan ini dirasakan kurang lebih sejak 1

minggu yang lalu. Keluhan dirasakan disertai susah tidur, badan lemas, nafsu

makan berkurang dan kaki sudah digerakkan untuk berjalan. Pasien juga

didiagnosis TB pada saat dirawat tanggal 20 maret 2015. Saat ini pasien

merasa sering cemas dan depresi karena memiliki banyak pikiran terutama

selalu memikirkan tentang keadaan masa lalunya yang sering mendapat

masalah. Ketika pasien mengingat masa lalunya pasien akan merasa sedih dan

menangis. Pasien sudah menikah sebanyak 3 kali namun merasa tidak bahagia

karena banyak masalah yang di hadapi. Akibat dari hal itu pasien merasa

stres. Saat ini pasien tidak ingin bertemu dengan suami ketiganya. Pasien

merasa sakit hati karena perlakuan suaminya yang kasar dan tidak

bertanggung jawab terhadap keluarga. Pasien lebih memilih untuk berada di

rumah sakit dari pada dirumah karena tidak ketemu dengan suaminya. Pasien

1

tidak memiliki riwayat penggunaan obat – obatan terlarang dan minum –

minuman beralkohol.

AUTOANAMNESA

DM : Selamat pagi Bu.Perkenalkan, nama saya dokter muda Reza mau

melakukan pemeriksaan kepada ibu. Dengan Ibu siapa namanya?

P : Ny. E

DM : Berapa umurnya Bu?

P : 57 tahun, dok.

DM : Ibu tinggal dimana?

P : Tavanjuka

DM : Maaf pak, pendidikan terakhir Ibu apa?

P : SMP, dok.

DM : Pekerjaan Ibu apa?

P : Saya IRT dok

DM : Bisa diceritakan keluhan apa yang membawa Ibu datang ke RS?

P : Saya sering merasa nyeri Ulu hati dok, terus badan seya terasa

lemas, kaki juga sulit untuk digunakan berjalan.

DM : Sejak kapan ibu merasakan keluhan seperti ini?

2

P : kalau yang sekarang dok sekitar seminggu yang lalu, tapi rasa nyeri

ulu hati ini ilang timbul. Jadi nanti kalau saya banyak pikiran lagi

baru sakit ulu hatiku baru langsung lemas saya rasa.

DM : pada awalnya apa yang terjadi sehingga timbul keluhan ibu seperti

saat ini?

P : Begini dok, sebenarnya saya ini sudah menikah sebanyak 3 kali,

tetapi pernikahanku itu tidak harmonis. Pernikahan pertama saya

dinikahkan tanteku sama sepupu 1 kaliku, padahal sy tidak cinta dia.

Nah disitu saya sering dimarah – marah sama tanteku. Tanteku ini

memang sering siksa saya dari kecil. Nah Cuma bertahan 6 bulan

pernikahanku cerai kita. Baru saya dinikahkan lagi sama sepupu 1

kali yang lain. Karena saya pikir bosa sudah cinta sama orang lain

tapi tidak ernah diizinkan saya coba cinta sama suami keduaku. Eh

ternyata saya suka betul. Dari nol kita bangun rumah tangga sampai

kita sukses, eh ternyata suamiku main perempuan. Saya mengandung

anak pertama dia sering keluar kota. Sempat saya jengkel tapi pas

mau melahirkan anak pertama datang dia. Disitu sudah dia beri kasih

sayang lagi saya. Sampai punya 3 anak kami. Tapi suamiku disitu

sudah mulai main pukul kalau marah sama saya. Saya sudah tidak

tahan juga terus banyak intervensi dari mertua masalah rumah

tangga. Jadi cerai dengan suami kedua. 1 tahun setelah cerai saya

menikah dengan orang yang kerja sama saya. Dulu memang sering

dia datang ke rumah karena ada usaha menjahit kan di rumah. Jadi

dia yang antar – antar barang. Ini juga bikin saya cerai dengan suami

kedua karena saya dituduh selingkuh. Tapi dengan suami ketiga ini

juga tidak bahagia. Ternyata dia pecandu narkoba. Saya sering juga

dipukul. Nah sampai sekarang masih tinggal 1 rumah kami dengan

anakku juga. Tapi saya sudah anggap cerai. Karena dia sudah tidak

3

bertanggung jawab sama keluarganya. Nah dari kejadian itu semua

dok selalu muncul sakit ulu hati kalau saya ingat lagi. Langsung

lemas juga badanku. Langsung stres juga saya.

DM : Jadi Bu, setelah diterapi di RS ini apakah Ibu merasa ada perbaikan ?

P : Iya dok, saya sudah rasa mendingan. Perasaanku lebih tenang disini

karena saya tidak ketemu sama suamiku. Dia kasar.

DM : Alhamdulillah Bu berarti ada perbaikan setelah diberi obat yah ?

P :iya dok.

DM : Oh. Ia bu.. Masih ada keluhan lain bu?

P : oh ia. Sudah tidak lagi dok.

DM :Baik Bu mungkin itu saja dulu yah. Jangan lupa untuk selalu

mendekatkan diri kepada tuhan dan juga pada keluarga yah bu

P :iya dok, terima kasih.

c. Riwayat Penyakit Sebelumnya

Riwayat Gangguan Psikiatrik

Pasien sering merasa depresi dan cemas karena banyak masalah dalam

kehidupanya

Riwayat Gangguan Medik

Pasien didiagnosis TB Paru pada tanggal 20 Maret 2015

Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

Pasien tidak memiliki riwayat penggunaan obat – obatan terlarang dan

minum – minuman beralkohol.

4

d. Riwayat Hidup

Prenatal

Persalinan pasien normal dibantu oleh dukun beranak.

Masa Kanak-Kanak

Pasien mengungkapkan bahwa ibu pasien meninggal pada saat pasien

berumur 2 tahun. Setelah itu pasien diasuh oleh neneknya. Sedangkan

ayahnya menjadi gila dan menghilang kedalam hutan dan sampai sekarang

tidak ditemukan

Masa Remaja

Pada masa remaja pasien mengungkapkan bahwa pasien sering disiksa

oleh tantenya. Pasien merasa terlalu dikekang oleh tantena dan sulit untuk

bergaul karena pengekangan oleh tantenya.

Masa Dewasa

Pasien menikah sebanyak 3 kali, tetapi psien tidak merasa bahagia.

Banyak masalah yag dihadapi dari setiap pernikahannya. Dan semua masalah

itu membuat pasien depresi dan sering merasa cemas. Dan akan merasa sedih

jika teringat akan semua masalahnya.

Situasi sekarang

Saat ini pasien mengaku sering merasa sedih, depresi, cemas, susah

tidur, badan lemas dan nyeri ulu hati. Sekarang sudah mulai membaik karena

dirawat dirumah sakit

II. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

a. Deskripsi Umum

- Penampilan : Seorang perempuan datang mengenakan daster berwarna

5

hijau, rambut agak lusuh.

- Kesadaran : sadar penuh

- Perilaku dan aktivitas psikomotor: Normal

- Pembicaraan : lancar

- Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif

b. Keadaan Afektif

- Mood: Hipotimia

- Afek: Appropriate

- Empati: Dapat diraba rasakan

c. Fungsi Intelektual

- Daya ingat jangka panjang baik, menengah dan pendek baik

- Orientasi waktu, tempat, dan orang baik

- Konsentrasi dan perhatian baik

d. Persepsi

- Halusinasi (-)

- Ilusi (-)

- Depersonalisasi (-)

- Derealisasi (-)

e. Proses Pikiran

- Arus pikir:

- Produktivitas : baik

- Kontinuitas : Relevan

- Hendaya Berbahasa : Tidak ada

- Isi pikir:

-Preokupasi : Ingin penyakitnya sembuh

-Gangguan Isi Pikir : Tidak ada

6

f. Pengendalian Impuls: baik selama wawancara

g. Daya Nilai

- Norma sosial: baik

- Uji daya nilai: baik

h. Tilikan

- Tilikan: tilikan 6 (menyadari sepenuhnya tentang situasi dirinya disertai

motivasiuntuk mencapai perbaikan).

- Taraf dapat dipercaya: dapat dipercaya

- PEMERIKSAAN FISIK

Internikus

Nadi : 88x/menit

Tekanan Darah : 110/90 mmHg

Neurologis

Kesadaran Composmentis dengan GCS E4 V5 M6 = 15, fungsi sensorik

dan motorik keempat ekstremitas dalam batas normal serta nervus cranialis dalam

batas normal.

III.PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tidak ada pemeriksaan penunjang

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan nyeri ulu hati disertai badan lemas

dan susah tidur. Keluhan yang sekarang sudah mulai dirasakan sejak 1 minggu yang

lalu. Keluhan akan bertambah apabila pasien memikirkan masalah dalam

kehidupannya. Pasien akan merasa cemas dan depresi. Pasien juga menjadi kurang

7

nafsu makan.

Saat ini pasien tidak begitu sulit untuk bersosialisai namun ketika mendengar

cerita yang berhubungan dengan masa lalunya pasien akan merasa sedih dan akan

merasa nyeri ulu hatinya. Pasien memiliki masalah dalam pernikahannya. 3 kali

menikha namun semuanya tidak bahagia. Pasien sering mendapat kekerasan dari

suaminya.

Masa kecil pasien diasuh oleh neneknya saat umur 2 tahun dikarenakan ibu pasien

meninggal dan ayah pasien menghilang. Pasien juga merasa dikekang oleh tantenya

sehingga sulit untuk bersosialisai dengan teman sebaya.

V. EVALUASI MULTIAXIAL:

Axis I : Gangguan Campuran Anxietas Dan Depresi (F41.2)

Axis II : Tidak ada diagnosis aksis II

Axis III : Dispepsia, TBC

Axis IV : mempunyai masalah dengan keluarga

Axis V : GAF Scale 70-61 beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas

ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.

VI. DAFTAR PROBLEM:

Organobiologik : Gangguan neurotransmitter

Psikologik : Pasien sering merasa sedih dan cemas jika mendengar

cerita yang berhubungan dengan masalahnya.

Sosial : Hubungan dengan suami kurang harmonis.

VII. PENATALAKSANAAN

a. Farmakoterapi

Pengobatan dengan psikofarmako dengan menggunakan obat anti

depressan dan anti anxietas. Untuk anti depresan dapat diberikan Deriva SSRI

8

(Selective Serotonin Reuptake Inhibitor) yang dimana bekerja dengan

menghambat ambilan kembali neurotransmitter yang dilepaskan di celah sinaps

yang bersifat selektif terhadap hanya neurotransmitter serotonin. Anti anxietas

dapat digunakan golongan benzodiazepin seperti alprazolam yang merupakan

drug of choice yang mempunyai efek anti anxietas disebabkan spesifitas,

potensi dan keamanannya.

b. Psikoterapi

Psikoterapi dapat diberikan untuk membantu pasien mengembangkan strategi

coping yang lebih baik dalam mengatasi stressor kehidupan sehari-hari. Pemberian

psikoterapi dan obat, lebih efektif. Terapi gabungan ini lebih baik hasilnya daripada

hanya pemberian obat saja. Terapi suportif dengan diberikan reassurance dan

kenyamanan, digali potensi-potensi yang ada dan belum tampak, didukung egonya,

agar lebih bisa beradaptasi optimal dalam fungsi sosial dan pekerjaannya.

VIII. PROGNOSIS

Prognosisnya belum diketahui.

IX. FOLLOW UP

Pasien merasa lebih tenang, tidur nyenyak dan nafsu makan mulai baik. Masih

mengeluh kaki sulit untuk berjalan. Badan masih sedikit lemas namun masih

mendingan dari sebelumnya.

X. PEMBAHASAN TINJAUAN PUSTAKA

a. Definisi

Gangguan ini menggambarkan pasien dengan keadaan gejala

anxietas dan depresif yang tidak memenuhi kriteria diagnostik gangguan

ansietas atau gangguan mood. Kombinasi gejala depresif dan ansietas

9

menimbulkan hendaya fungsional yang bermakna pada orang yang

mengalami gangguan ini. Keadan ini terutama dapat banyak ditemukan di

pelayanan primer dan klinik kesehatan jiwa rawat jalan.

b. Etiologi

Empat garis bukti penting mengesankan bahwa gejala ansietas dan

gejala depresif terkait secara kausal pada sejumlah pasien yang mengalami

gejala ini. Pertama, sejumlah peneliti melaporkan temuan neuroendokrin

yang serupa pada gangguan depresi dan ansietas, terutama gangguan panik,

termasuk menumpulnya respon kortisol terhadap hormon, adrenokort,

kotropik, respon hormon pertumbuhan yang tumpul terhadap klonidin dan

respon TSH (thyroid simulating hormon). Kedua, sejumlah peneliti

melaporkan data yang menunjukkan bahwa hiperaktivitas sistem

noradrenergik sebagai penyebab relevan pada sejumlah pasien dengan

gangguan depresif dan gangguan panik. Secara rinci, studi ini telah

menemukan adanya konsentrasi metabolit norepinefrin yang meningkat

didalam urin, plasma atau cairan serebrospinal pada pasien dengan depresi

dan panik yang sedang aktif mengalami serangan panik. Seperti pada

gangguan ansietas dan gangguan depresi lainm serotonin dan GABA juga

mungkin terlibat sebagai penyebab di dalam gangguan campuran ansietas

depresi. Ketiga, banyak studi menemukan bahwa obat serotonergik, seperti

fluoxetine dan clomipiramine berguna dalam terapi gangguan depresi dan

ansietas. Keempat, sejumlah studi keluarga melaporkan data yang

menunjukkan bahwa gejala ansietas dan depresi berhubungan secara

genetik.

c. Kriteria Diagnostik

Gangguan campuran anxietas dan depresi (F41.2):

10

Terdapat gejala-gejala anxietas maupun depresi, di mana masing-masing

tidak menunjukkan rangkaian gejala yang cukup berat untuk menegakkan

diagnosis tersendiri. Untuk anxietas, beberapa gejala otonomik harus

ditemukan walaupun tidak terus menerus, disamping rasa cemas atau

kekhawatiran berlebihan.

Bila ditemukan anxietas berat disertai depresi yang lebih ringan, maka

harus dipertimbangkan kategori gangguan anxietas lainnya atau gangguan

anxietas fobik.

Bla ditemukan sindrom depresi dan anxietas yang cukup berat untuk

menegakan masing-masing diagnosis, maka kedua diagnosis tersebut

harus dikemukakan dan diagnosis gangguan campuran tidak dapat

digunakan. Jika karena sesuatu hal hanya dapat dikemukakan satu

diagnosis maka gangguan depresif harus diutamakan.

Bila gejala gejala tersebut berkaitan erat dengan stres kehidupan yang

jelas, maka harus digunakan kategori gangguan penyesuaian.

d. Diagnosis Banding

- Gangguan ansietas menyeluruh

- Gangguan depresi ringan

e. Penatalaksanaan

Pendekatan psikoterapeutik dapat melibatkan pendekatan yang

terbatas waktu seperti terapi kognitif atau modifikasi perilaku, walaupun

sejumlah klinisi menggunakan pendekatan psikoterapeutik yang kurang

terstruktur, seperti psikoterapi yang berorientasi tilikan.

Pengobatan dengan psikofarmako dengan menggunakan obat anti

depressan dan anti anxietas. Untuk anti depresan dapat diberikan Deriva SSRI

(Selective Serotonin Reuptake Inhibitor) yang dimana bekerja dengan

menghambat ambilan kembali neurotransmitter yang dilepaskan di celah sinaps

yang bersifat selektif terhadap hanya neurotransmitter serotonin. Anti anxietas

11

dapat digunakan golongan benzodiazepin seperti alprazolam yang merupakan

drug of choice yang mempunyai efek anti anxietas disebabkan spesifitas,

potensi dan keamanannya.

DAFTAR PUSTAKA

12

Elvira SD, Hadisukanto G, 2010,  Buku Ajar Psikiatri, Badan Penerbit FKUI :

Jakarta.

Kaplan & Sadock. 2010. Buku Ajar Psikiatri Klinis. Ed.2. EGC. Jakarta.

Maslim, Rusdi, 2007, Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik Edisi 3,

Bagian ilmu kedokteran Jiwa FK-Unika Atma Jaya: Jakarta

Maslim R, 2013, Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas dari

PPDGJ-III, Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya: Jakarta.

13