ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. E 42 TAHUN DENGAN DIAGNOSA

POST LE ILEOSTOMI REANASTOMOSIS DI RUANG BEDAH UMUM (PRIA)

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DR. HASAN SADIKIN

BANDUNG

OLEH :

ILFA KHAIRINA

220112120070

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXIV

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS PADJADJARAN

2012

LAPORAN KASUSTN. E DENGAN POST LE ILEOSTOMI REANASTOMOSIS

DI RUANG BEDAH UMUM PRIA GEDUNG KEMUNING LANTAI 4

A. Identitas PasienNama : Tn. EUsia : 42 TahunJenis Kelamin : Laki-lakiAlamat : PurwakartaAgama : IslamDiagnosa Medis : Reanastomosis + Post LE IleostomiTanggal masuk RS : 24 Agustus 2012Tanggal Pengkajian : 29 Agustus 2012

B. Identitas KeluargaNama : Ny. EJenis Kelamin : PerempuanAlamat : PurwakartaAgama : Islam

C. Riwayat Kesehatan1. Keluhan Utama

Klien mengeluh nyeri di daerah sekitar luka operasi dan menyatakan takut jika luka jahit akan terbuka ketika klien bergerak. Klien terlihat meringis saat nyeri terasa, dan nyeri dirasakan tiba-tiba, dalam skala 1-5 skala nyeri yang klien rasakan berada di skala 4. Sejak tanggal 29 Agustus 2012 klien mengeluh mual, kembung, dan muntah.

2. Riwayat Kesehatan SekarangP : Nyeri dirasakan saat bergerak di sekitar daerah luka operasiQ : Nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk R: Nyeri di daerah luka operasiS : Nyeri skala 4 (dalam skala 1-5)T : Nyeri tiba-tiba dapat dirasakan

3. Riwayat Kesehatan DahuluPost LE Ileostomi akibat trauma, setelah 3 bulan dilakukan ileostomi, klien akan dilaksanakan tindakan penyambungan usus kembali (reanastomosis).

4. Riwayat Kesehatan Keluarga-

D. Pemeriksaan Fisik1. Keadaan Umum

Nadi : 81 x/menitTekanan Darah : 120/80 mm/HgSuhu : 36,9 °CRR : 20 x/menitBB : 55 kgKesadaran : Compos MentisPola Nutrisi : Puasa POD 3, dalam 24 jam terakhir klien sudah 2x muntah, kurang lebih 300ml dalam 1x muntah. Pola Eliminasi : Klien terpasang kateter, dalam 12 jam jumlah haluaran urin

klien 500ml. Pola Tidur : Klien merasa sering mengantuk jika nyeri tidak dirasakan Pola Personal Hygiene : Personal Hygiene klien dibantu oleh istri, seperti membersihkan badan klien sehari sekali.

2. Data BiologisKepala1. Mata : Penglihatan jelas, konjunctiva anemis, sklera putih, pupil

isokor, bola mata simetris.2. Telinga : Pendengaran jelas, telinga simetris.3. Hidung : (terpasang NGT)4. Mulut : Simetris berwarna agak kecoklatan, kering, gigi lengkap, lidah

berwarna merah muda, bau mulut umum.5. Leher : Simentris, tidak ada pembersaran kelenjer, tidak ada

pembesaran tonsilThorax 1. Dada : Bentuk simetris, mamae simetris, tidak ada benjolan, tidak ada

lesi.2. Paru : Bunyi bersih3. Jantung : Bunyi teratur4. Ketiak : Tidak ada perbesaran kelenjer5. Kulit : Sawo matang, turgor lembab.6. Rambut : Penyebaran merata, sedikit beruban.

6. Abdomen : Cembung tegang, terdapat luka operasi tutup stoma dan jejas luka laparatomi, BU (-), NT (-), NL (-)

7. Genetalia : Bentuk utuh, tidak ada radang, terpasang kateter

8. Ekstremitas Atas : Bentuk simetris, tidak ada pembengkakan, kulit lembab, temperatur dingin.

9. Ekstremitas Bawah : Bentuk simeris, terdapat pengobatan alternatif/tradisional di daerah paha.

Kekuatan OtotNilai kekuatan otot :

4 4

4 4

Keterangan kekuatan otot :

5 : kekuatan kontraksi maksimal (dapat melawan tahanan pemeriksaan dengan

kekuatan maksimal).

4 : kekutan sedang (bisa bergerak melawan pemeriksaan dengan kekuatannya

berkurang).

3 : kekuatan hanya cukup untuk mengatasi kekuatan gravitasi (bisa melawan gravitasi

tetapi tidak dapat melawan tahanan pemeriksa).

2 : kemampuan untuk menggerakkan tapi tidak dapat mengatasi kekuatan gravitasi.

1 : kekuatan kontraksi minimal (terlihat kontraksi tapi tidak ada gerakan sendi).

0 : ketidakmampuan sama sekali dalam melakukan kontraksi.

10. Data PsikologisNon verbal : LemasSikap : KooperatifEmosi : Stabil

11. Data Sosial : Saat diruangan klien dan keluarga bisa berinteraksi dengan keluarga klien lain

12. Data Spiritual :

E. Pemeriksaan DiagnostikData Laboratorium : 30 Agustus 20121. Hematologi

Masa Protombin (PT) : 15,3 (11,5-15,5) detikINR : 1,23 (0,81-1,2 )APTT : 35,1 (24,8- 44,8)

2. Darah RutinHemoglobin : 11,9 (13,5-17,5) g/DlHematokrit : 39 (40-52) %Leukosit : 11.200 (4400-11500) /mm3

Eritrosit : 4,58 (4,5-6,5) jt/µLTrombosit : 257.000 (150.000-450.000) /mm3

3. Index EritrositMCV : 84,3 (80-100) FlMCH : 26,0 (26-34)MCHC : 30,8 (32-36) %

4. Kimia KlinikAlbumin : 3,5 (3,5-5) g/DlAST (SGOT) : 9 (s.d 37)ALT (SGPT) : 8 (s.d 40)Protein Total : 7,0 (6,6-8,7) g/DlUreum : 42 (15-50) Kreatinin : 0,78 (0,7- 1,2) mg/ DlGDS : 71 (<140) mEq/LNatrium : 141 (135-145)Kalium : 3,4 (3,6 – 5,5)

F. TerapiInjeksi : Ceftriaxone 2x 1 gr IV

Ranitidine 2x 1 ampul Ketorolac 2x1 ampul

TPN Aminoplasma 500cc/24 jamRL 1000 cc/ 24 jamD10 500 cc/ 24 jam

Metacloramid 3x1 ampul Puasa POD 3

G. Analisa DataData Etiologi Masalah Keperawatan

Data Objektif :Skala nyeri 4 (skala 1-5)Wajah klien tampak meringis

Data Subjektif :Klien mengeluh nyeri pada daerah sekitar luka operasi, nyeri dirasakan secara tiba-tiba.

Tindakan Reseksie Anastomosis

Terputusnya kontinuitas jaringan

Mengeluarkan mediator kimia (histain, bradikinin, prostaglandin, serotonin)

Merangsang ujung-ujung saraf sekitar

Hipothalamus,Corteks Cerebri

Gangguan rasa nyaman; nyeri

Dipersepsikan menjadiNyeri

Data Objektif :Klien terlihat lemas, sejak tanggal 29 agustus 2012 malam, klien muntah 2x, kurang lebih 300cc (1x muntah), Puasa POD 3

Data Subjektif :Klien mengeluh lemas, perut kembung, mual, dan muntah

Tertutupnya jalan keluar pencernaan (anus) karena proses perbaikan jaringan

Puasa POD 3

Tekanan intraabdominal meningkat

Menekan pusat makanan di Hipothalamus

N. Vagus

Pusat lapar dipersepsikan

Peningkatan asam lambung

Mual, Muntah

Kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan

H. Rencana Tindakan KeperawatanNo Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional1 Gangguan rasa nyaman: nyeri

b.d terputusnya kontinuitas jaringan.

Rasa nyeri klien berkurang atau hilang dalam jangka waktu 3 x 24 jam, dengan kriteria : Nyeri berkurang Wajah klien tampak rileks Klien dapat bergerak bebas

tanpa nyeri

Obervasi TTV (TD, nadi, suhu, RR)

Catat faktor-faktor yang mempercepat dan tanda- tanda rasa sakit yang non verbal

Berikan posisi yang nyaman (semi fowler atau supine) atau tingkatkan istirahat di tempat tidur sesuai indikasi.

Dorong penggunaan teknik manajemen stress, misalnya: gate controled, tarik napas dalam, dan sentuhan terapetik.

Ajarkan teknik distraksi : mendengarkan musik, membaca, dll.

Tunda cairan oral (Puasa

Pemantauan cermat diperlukan untuk menentukan status dan melacak setiap perubahan.

Membantu dalam menentukan kebutuhan manajemen nyeri

Posisi yang nyaman dapat mengurangi stres pada area insisi. Tirah baring diperlukan untuk membatasi nyeri, dan ketidakefektifan mendorong penumpukan sekresi paru dan stasis vena

Meningkatkan relaksasi, memberikan rasa dan mungkin meningkatkan kemampuan koping.

Distraksi merangsang thalamus, yang dapat meningkatkan endofin yang mengubah transmisi nyeri.

Perapatan garis jahitan

POD 3)

Ciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman.

Kolaborasi pemberian analgetic sesuai indikasi dokter, pemberian ketorolac 2 x 1 ampul (Drip)

ditingkatkan bila pasien puasa, dan mencegah distensi dan nyeri.

Situasi yang tenang membuat klien rileks, sehingga nyeri berkurang.

Pemberian terapi analgetic dapat mengurangi rasa nyeri.

2 Kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan tertutupnya jalan keluar pencernaan (anus) karena proses perbaikan jaringan

Kebutuhan nutrisi klien terpenuhi dalam 3 x 24 jam dengan kriteria hasil : Klien menyatakan lemas

berkurang Klien menyatakan

keluhan mual, dan muntah berkurang

Tunda pemberian cairan oral sampai waktu yang diprogramkan (Puasa POD 3)

Pasang NGT untuk mengeluarkan cairan dan gas lambung

Berikan cairan intravena sesuai program

Selama puasa berikan nutrisi parenteral total untuk memenuhi asupan nutrisi

Penundaan pemberian cairan mencegah distensi abdomen

Mengurangi penyebab distensi pada abdomen

Cairan intravena membantu mencegah syok dan mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit.

Klien membutuhkan pemberian makanan tambahan bila masukan

Setelah program puasa dilakukan, lakukan tes feeding, dan cek bising usus

Kolaborasi pemberian anti sekresi asam lambung untuk mengurangi mual- ranitidine 50 mg IV

Kolaborasi pemberian diet makanan cair jika tes feeding +

oral tidak ada Tes feeding dilakukan

untuk melihat apakah keadaan saluran pencernaan sudah bisa menerima pemberian makanan per oral.

Ranitidine merupakan antagonis histamin pada reseptor H2 yang menghambat kerja histamin secara kompetitif pada reseptor H2 dan mengurangi sekresi asam lambung. Pemberian 36-64 mg dapat menghambat pengeluaran asam lambung.

Setelah saluran dan organ pencernaan sudah bisa menerima makanan, maka asupan nutrisi bisa mulai diberikan melalui oral dengan diet cair melalui 6x porsi kecil dengan jumlah kalori total 600-800 kalori

I. IMPLEMENTASI KEPERAWATANNo. Tanggal Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi Paraf

30/08/2012 07.00

08.00

10.00

10.30

11.00

12.00

13.00

14.00

- Klien sudah terpasang NGT dari ruangan OK

- Memberikan ketorolac drip dan injeksi ranitidine 50 mg

- Mengobservasi tanda-tanda vital

- Manajemen nyeri, memberikan distraksi gate controlled, dengan memijit-mijit di daerah punggung. Mengajarkan klien dan keluarga teknik nafas dalam saat nyeri dirasakan.

- Memberikan posisi yang nyaman secara bergantian kepada klien (semi fowler dan supine secara bergantian)

- Mengganti pemberian cairan RL, dan D5

- Mencatat jumlah cairan yang dimuntahkan dan haluaran urin

- Mengkaji gerak bising

S : Klien menyatakan nyeri dirasakan tiba-tiba di daerah sekitar perut

O : Nadi : 81 RR : 20 T : 36,9 °C TD: 120/ 80 mmHgSejak 29 Agustus 2012 malam, klien mengalami 2x muntah kurang lebih 600 cc. Cairan muntah berwarna hijau.Dalam 24 jam, haluaran urin berjumlah 500 ml. Normalnya 670 cc/ 24 jam (BB : 55 kg) BU (-), NT (-), NT (-)Distensi abdomen, abdomen cembung.

usus klien, nyeri tekan, dan nyeri lepas

31/08/2012 08.00

09.30

10.30

11.00

12.00

13.00

- Memberikan ketorolac drip dan injeksi ranitidine 50 mg

- Mengobservasi tanda-tanda vital

- Memberikan distraksi nyeri gate controlled di bagian punggung klien, dan memandu nafas dalam

- Memberikan penggantian cairan TPN (aminoplasma, D10 dan RL)

- Mencatat haluaran urin dan cairan muntah

S : Klien menyatakan nyeri kadang-kadang masih dirasakan, wajah klien tampak lebih tenangO : Nadi : 140x/ menit RR : 24 x/ menit T : 37, 8 °C TD : 120/ 80Klien muntah 2x namun dalam jumlah yang lebih sedikit dari hari pertama (+/-400 cc)Klien mengalami oliguri (+/- 50 cc/ 24 jam)BU (-), NT (-), NL (-)Distensi abdomen, abdomen cembung

1/9/2012 14.00

16.00

- Mengobservasi tanda-tanda vital, mengkaji bising usus, nyeri tekan, dan nyeri lepas

- Observasi haluaran urin dan muntah, dan tes

S : Klien menyatakan nyeri sedikit berkurang dan lebih baik dari keadaan sebelumnyaMual masih dirasakan namun agak berkurangKlien sudah BAB 1x

19.00

20.00

feeding- Pemberian makanan cair,

sedikit demi sedikit- Pemberian ketorolac dan

ranitidine 50 mg

NGT terlepas

O : Nadi : 84x/ menit RR : 20x/menit TD : 120/ 80 mmHg T : 36,7 °CDalam 24 jam, haluaran urin klien 100ccTes feeding (+)BU (+), NT (-), NL (-)

J. Catatan PerkembanganNomor

DiagnosaTanggal SOAP Paraf

1 dan 2 1 September 2012

S : Klien menyatakan bahwa nyeri berkurang sesaat setelah diberi obat, dan jika nyeri timbul kembali akan berkurang jika dipijit atau di usap-usap didaerah pinggang, klien menjadi lebih tenang dengan saat nafas dalam. Klien menyatakan kembung berkurang jika muntah. O : Klien tampak lemas, NGT klien terlepas, tes feeding (+), bising usus (+), BAB (+) sedikit, diet makanan cair 6x 50cc, haluaran urin (100cc/24 jam), abdomen cembung, pemberian cairan tambahan (RL) masih diberikan.A : Masalah belum teratasIKeadaan umum klien masih tampak lemas, sensasi mual dan kembung masih terasa, muntah sesekali, dan nyeri berkurang tapi kadang-kadang masih dirasakanP : Lanjutkan intervensi

- Berikan manajemen nyeri gate controled dan tenik nafas dalam kepada klien

- Berikan posisi yang nyaman (semi fowler dan supine)

- Berikan makanan diet cair sedikit demi sedikit namun sering untuk klien

- Monitor TTV dan intake output cairan

- Berikan asupan cairan tambahan dan pemberian analgesik ketorolac