BAB I

Pendahuluan

A. Latar Belakang

Setiap perawat selesai melakukan proses keperawatan, perawat harus segara

melakukan pendokumentasian. Dokumentasi merupakan segala sesuatu yang ditulis

atau dicetak , yang dapat dipercaya sebagai bukti kewenangan individu (Edelstein,

1990)

Asuhan keperawatan harus dilaksanakan sesuai standard keperawatan, yaitu

proses keperawatan, agar klien mendapatkan pelayanan/ asuhan keperawatan yang

bermutu dan dapat dipertanggungjawabkan. Sedangkan proses keperawatan adalah

metoda sistematis yang mengarahkan klien dan perawat untuk bersama-sama

menetapkan kebutuhan terhadap asuhan, merencanakan dan melaksanakan

asuhan, serta mengevaluasi hasil asuhan.

Peran perawat sangat penting dalam memberikan asuhan keperawatan terutama

dalam proses dokumentasi. Banyaknya model dokumentasi yang digunakan

mengharuskan penulis untuk mengetahui macam-macam model tersebut khususnya

dokumentasi di rawat inap bedah. Oleh karena itu, penulis melakukan observasi

mengenai model dokumentasi rawat inap bedah di Bangsal Cendana 2 RSUP Dr.

Sardjito.

B. Tujuan

1.Tujuan Umum

Setelah mengikuti kegiatan praktek laboratorium klinik keperawatan mahasiswa

semester III tahun akademik 2012/2013 mampu menjelaskan dokumentasi

keperawatan di tatanan pelayanan kesehatan.

2. Tujuan Instruksional Khusus

Setelah mengikuti kegiatan praktek laboratorium klinik keperawatan

mahasiswa semester III Tahun akademik 2012/2013 dapat mengidentifikasi :

a. Dokumentasi keperawatan di Puskesmas

b. Dokumentasi keperawatan di Rumah Sakit Jiwa

c. Dokumentasi keperawatan di Rawat Jalan

d. Dokumentasi keperawatan di Instalasi Rawat Darurat

e. Dokumentasi keperawatan di Rawat Inap Ruang Medikal Bedah

f. Dokumentasi keperawatan di Rawat Inap Ruang Perawatan Intensif

g. Dokumentasi keperawatan di Rawat Inap Ruang Anak

C. Tinjauan teori dokumentasi keperawatan

1. Pengertian

Dokumentasi adalah setiap penglihatan / bukti fisik dapat berupa tulisan, foto,

video klip, kaset dan lain-lain, yang telah dilakukan dan dpat dikumpulkan/

dipakai kembali ( thyredot ) atau semua data.

Otentik yang dapat dibuktikan secara hukum dan dapat dipertanggung jawabkan

sesuai dengan aturan dan dapat digunakan untuk melindungi klien ( Infurmes

Concent ).

2. Pengertian Dokumentasi Keperawatan Menurut Ahli.

a. Kozier dan ERB.

Metode sistematis untuk mengidenfikasi masih klien, merencanakan,

menimplementasi strategi pemecahan masalah mengevaluasi efektifitas dari

tindakan keperawatan yang telah diberikan.

b. Ellis dan Nowlis.

Metode pemecahan masih dalam askep yang telah diberikan meliputi 4

langkah : pengkajian, perencanaan, implementasi dan evaluasi.

c. Whole.

Sekelompok tindakan yang dilakukan untuk menentukan, merencanakan,

menginplementasi dan mengevaluasi askep.

d. Jieger.

Proses pemecahan masalah dan diterapkan untuk mengambil keputusan

tentang askep pada klien meliputi 5 langkah pengkajian, diagnosa,

perencanaan, impelemntasi dan evaluasi.

Kesimpulan : Dokumentasi keperawatan , proses keperawatan yang meliputi :

- Metode pemecahan masalah sistematis yang diterapkan dalam askep.

- Indentifikasi dalam pemecahan masalah kesehatan yang dihadapi.

3. Manfaat Dokumentasi Keperawatan.

a. Mencegah pengabaian dan penanggulangan yang tidak perlu.

b. Mempermudah komunikasi.

c. Memberi fleksibilitas dalam memberi askep.

d. Mendorong partisipasi klien.

e. Memberi kepuasaan kepada perawat.

f. Tersedia metode yang terorganisir dalam askep.

4. Tujuan Dokumentasi Keperawatan.

Sebagai sarana dokumentasi fungsi :

a. Membantu pelaksanaan asuhan yang diberikan secara team meningkatkan

kecermatan dan mengurangi kesalahan membantu terwujudnya efektivitas

dan efistensi waktu.

b. Dokumentasi legal.

c. Sarana penelitian.

d. Sebagai statistik.

e. Pendidikan.

f. Audit / pemeriksaan.

5. Prinsip Dokumentasi Keperawatan.

a. Penulisan hal-hal pokok terhadap komunikasi secara kintinue tiap langkah

proses keperawatan.

b. Setiap kegiatan yang telah dikelompokkan dicatat dan didokumentasi.

c. Pencatatan identik untuk mengidentifikasi merencanakan dan mengevaluasi.

d. Berisi pemasukan terhadap kegiatan keperawatan dan kelanjutannya.

e. Dalam pencatatan sebagai pelayanan secara identik kejadian kegiatan setiap

langkah proses keperawatan.

f. Memerlukan format setiap langkah proses keperawatan.

g. Merupakan dokumentasi legal dari data yang diperoleh.

h. Catatan yang telah didokumentasi secara spesifik didasari oleh standar yang

ada.

6. STANDAR DOKUMENTASI

a. Pengertian.

Merupakan kebijakan / garis penetuan terhadap tindakan keperawatan yang

diberikan atau ukuran / model terhadap hal yang sama tepat dengan akurat.

b. Kegunaan.

Mengorganisasikan kwalitas karateristik dan penampilan kerja dalam praktek

keperawatan.

c. Karateristik umum.

Didasarkan atas pengertian keperawatan dan proses keperawatan

menerapkan seluruh sistem praktek keperawatan menuntun tindakan

keperawatan mendukung tingkat keperawatan yang optimal.

d. Standar dokumentasi keperawatan.

1) Standar I.

Pengumpulan data NCP sistematis tentang status kesehatan klien data

yang diperoleh dibicarakan lalu ditulis / direkam.

2) Standar 2.

Diagnosa keperawatan untuk didapat dari data status kesehatan.

3) Standar 3.

Rencana keperawatan dan hasil yang diharapkan diperoleh dari diagnosa

keperawatan.

4) Standar 4.

Rencana keperawatan secara media termasuk pendekatan secara medis

untuk mengukur kemajuan penyakit yang didapat di diagnosa

keperawatan.

5) Standar 5.

Sikap perawat terhadap pasien sangat diperlukan bagi proses

penyembuhan.

6) Standar 6.

Sikap perawatan menolong pasien untuk meningkatkan kemampuan

terhadap kesehatan.

7) Standar 7.

Kemajuan dan kemunduran kesehatan klien ditentukan oleh klien dan

perawat.

8) Standar 8.

Kemajuan dan kemunduran dicatat dan didokumentasi serta revisi untuk

rencanan keperawatan selanjutnya.

e. Ciri-ciri perawat frofesional.

1) Pendidikan dasar.

2) Mempunyai pengetahuan dan keterampilan atas dasar teori.

3) Memberi pelayanan kepada masyarakat.

4) Mempunyai otonom dalam membuat keputusan praktek.

5) Mempunyai kode etik praktek keperawatan.

7. ASPEK LEGAL DOKUMENTASI

a. Komponen umum data menurut hukum.

1) Kondisi fisik, ental dan emosi.

2) Prilaku.

3) Program pengobatan / perawatan.

4) Respon pasien terhadap perawatan.

b. Pedoman pencatatan data menurut hukum.

1) Memahami dasar hukum dari tuntunan mal praktek bagi perawat yang

terlibat.

2) Memberikan informasi kondisi pasien secara tepat.

3) Memperlihatkan fakta secara tepat dan akurat mengenai penggunaan

proses keperawatan.

4) Perhatikan terhadap situasi perawatan pasien.

Misalnya :

Pasien dengan masalah yang konplek.Situasi perawatan pasien yang

membutuhkan intervensi care.Perawatan klien penyakit akut.

c. Metode pencatatan data.

1) Penggunaan tinta.

a) Tinta hitam / biru.

b) Tidak dibenarkan memakai pensil – mudah dihapus – mudah

dimodifikasi.

c) Tanda tangan.

d) masing-masing catatan pada setiap kegiatan ditanda tangani oleh

pembuatannya ( nama jelas dan gelar ).

e) Kesalahan.

f) dicoret, lalu diatasnya ditulis salah kemudian ditanda tangani.

g) Tidak boleh dihapus / dihilangkan.

h) Waktu.

i) masing-masing catatan pad setiap kegiatan harus mencatat waktu /

hari kapan tindakan tersebut akan telah dilakukan.

d. Situasi yang memberikan kecendrungan pada tuntunan pengadilan.

1) Kesalahan administrasi pengobatan.

2) Kelemahan dalam supervisi pasien secara dan pengunaan alat.

3) Kelainan dalam mengangkat /mengecek benda asing setelah operasi.

4) Mengakibatkan pasien mengalami luka bakar.

5) Pemberhentian obat oelh perawat.

6) Tidak melakukan tekhnik antiseptik yang diharuskan.

7) Tidak mengikuti peraturan dan prosedur yang diharuskan.

8) Kelalaian tugas.

e. Hubungan etika dalam legalitas dokumentasi keperawatan.

1) Menjaga kerahasian dan privacy catatan pasien.

2) Kewajiban moral sehat dengan pencatatan elemen-elemen informed

concent.

3) Menjaga kerahasian pernyataan / keterangan saksi.

4) Menjaga kerahasian hak pilih pasien.

f. Penanggung jawaban pelayanan keperawatan melalui dokumentasi

keperawatan.

1) Berpegang pada kode etik.

2) Memberikan prioritas terhadap kebutuhan / masalah pasien.

3) Menggunakan standar dalam mencatat.

4) Menggunakan kebijaksanaan standar.

5) Melaksanakan kegiatan yang berhubungan dengan kerja perawat secara

luas dan prefesional.