BAB 1STATUS PASIEN

1. IDENTITAS0. NamaLengkap:Ny. S0. Usia:51 tahun0. JenisKelamin:Perempuan 0. Pekerjaan:Ibu Rumah Tangga0. Status Pernikahan: Menikah 0. Alamat:Sindang Mulya 5/111. ANAMNESISAnamnesa:Autoanamnesis, Diambil Tanggal: 4/mei/2015, Keluhan Utama:Nyeri pada jari tangan kanan dan kiriRiwayat Penyakit Sekarang:30 April 2015 OS datang ke balai pengobatan Puskesmas Langensari 1 dengan keluhan 1 bulan yang lalu OS mengeluh nyeri pada sendi-sendi setiap waktu, terutama saat pagi hari setelah bangun tidur, pasien mengatakan nyeri seperti di tarik-tarik terasa sangat kaku, perih dan nyeri berkurang setelah beberapa jam kemudian, awalnya nyeri dirasakan di jari-jari tangan kemudian menjalar ke sendi siku, bahu, dan lutut. Sendi yang terkena selalu pada kedua sisi sendi, pada sendi kanan dan kiri. 2 minggu OS mengeluhkan nyeri pada kedua tangan dan nyeri saat di genggam, merasa badan nya sangat lemas, dan pasien mengaku nafsu makannya berkurang, berat badan pun dirasakan menurun.Bercak kemerahan, Batuk, keringat malam, demam, pusing, muntah, dan sesak, disangkal pasien. BAB dan BAK lancar.

Riwayat Penyakit Dahulu: OS mengatakan belum pernah merasakan keluhan seperti sekarang. OS mengaku tidak mempunyai riwayat penyakit berat (DM, Hipertensi, Penyakit Jantung, dan Asam urat).Riwayat Penyakit Keluarga:Dikeluarga tidak ada yang mengalami gejala seperti OS. Tetapi suami menderita TBC.Riwayat Pengobatan:OS mengatakan pernah mencoba sendiri menghilangkan rasa nyerinya dengan obat pereda rasa nyeri warung namun nyerinya hanya reda sementara.Riwayat Alergi: Alergi terhadap makanan disangkal Alergi terhadap obat-obatan disangkal Alergi terhadap cuaca disangkal

Riwayat Psikososial:OS mengatakan jarang berolahraga, pola makan cukup baik, suka makan gorengan, merokok disangkal, minuman alcohol disangkal

3

1. PEMERIKSAAN FISIK2. Kesadaran:Composmentis2. Keadaan Umum:sakit ringan 2. Berat badan : 55 kg2. Tinggi badan :155 cm2. Indeks massa tubuh : 22 (normoweight)2. Tanda Vital5. TD:130/80 mmhg5. HR:90 x/menit, reguler isi cukup5. RR:22x/menit5. Suhu:normal1. PEMERIKSAAN UMUM0. Kepala : deformitas (-). Rambut hitam, tidak mudah dicabut, dan tersebar merata. 0. Mata : deformitas(-), ptosis (-), eksoftalmus (-),enoftalmus (-), xanthelasma(-/-),pupil isokor,konjungtiva anemis (-/-),sklera ikterik (-/-).0. Hidung : deformitas (-), sekret (-), deviasi septum nasal (-), pernafasan cuping hidung (-)0. Telinga : deformitas (-), serumen (-/-)0. Mulut: bibir kering (-), lidah basah, tidak hiperemis, Stomatitis (-)0. Leher : Trakea di tengah, KGB leher tidak ada pembesaran0. Thorax : Inspeksi :bentuk dada simetris, tidak terlihat otot-otot bantu pernapasan, tidak ada retraksi sela iga Palpasi : vocal premitus simetris dextra-sinistra Perkusi : sonor diseluruh lapang paru Auskultasi : ronchi (-/-) , wheezing (-/-), 0. Jantung: bunyi jantung regular, murmur (-), gallop (-)0. Abdomen : Inspeksi : perut simetris, datar, tidak cembung Auskultasi : Bising usus 6x/menit Perkusi : timpani diseluruh lapang abdomen Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan abdomen 0. Ekstremitas Superior Inferior

Tanda-tanda peradangan (tumor, dolor, kolor, rubor, dan functiolaesa)+/++/+

Sianosis -/--/-

Krepitasi -/--/-

CRT2