BAB I

PENDAHULUAN

Kehamilan kembar / kehamilan multipel adalah satu kehamilan dengan dua janin atau

lebih. ada 2 macam kehamilan kembar, yaitu, pertama kehamilan kembar dua telur atau

disebut juga dengan kembar dizigotik/ kembar fraternal, dan kedua kembar satu telur atau

kembar monozigotik

Kehamilan kembar termasuk kehamilan dengan risiko tinggi, karena angka kematian

perinatal 3-5 kali lebih tinggi dari kehamilan tunggal, dan kematian neonatus 10 kali lebih

tinggi dari kehamilan tunggal, beberapa penyebabnya antara lain 17% mengalami persalinan

preterm (< 37 minggu), 23% mengalami persalinan preterm dini (<32 minggu), 24%

mengalami berat badan lahir rendah (< 2500 g) dan 26% mengalami berat badan lahir sangat

rendah (< 1500 g) 1.9,10 disamping itu juga risiko gangguan mental dan fisik ditemukan 2x

lebih besar pada kehamilan kembar, cerebral palsy 4x dan 17 x lebih sering pada kehamilan

gemeli dan triplet dan PJT ditemukan pada 14-25% pada gemelli dan lebih besar pada triplet

dan quadruplet.

Sedangkan morbiditas maternal juga meningkat pada kehamilan kembar antara lain

diabetes gestasional 3-6x lebih tinggi pada kehamilan gemeli dan Preeklampsia 2,6x lebih

tinggi pada kehamilan gemeli. 1

Secara keseluruhan, angka kejadian kehamilan kembar semakin meningkat. Saat ini

3% dari kehamilan adalah kehamilan kembar dan sebagian besarnya merupakan gemelli.

Pada tahun 2003, tercatat 136,328 kehamilan kembar terlahir di Amerika serikat, Menurut

National Center for Health Statistics Di AS, angka kejadian kehamilan kembar telah

meningkat sekitar 80 % sejak tahun 1980. Hal ini bisa disebabkan banyak hal diantaranya

faktor genetik, usia, paritas ibu, dan beberapa terapi yang digunakan untuk mengobati

infertilitas. 1,3

1

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Defenisi dan Klasifikasi

Kehamilan kembar atau kehamilan multipel ialah suatu kehamilan dengan dua janin

atau lebih. Kehamilan multipel dapat berupa kehamilan ganda/gemelli (2 janin), triplet (3

janin), kuadruplet (4 janin), quintiplet (5 janin) dan seterusnya dengan frekuensi kejadian

yang semakin jarang sesuai dengan hokum Hellin. Kehamilan tersebut selalu menarik

perhatian wanita itu sendiri, dokter dan masyarakat pada umumnya. Morbiditas dan

mortalitas mengalami peningkatan yang nyata pada kehamilan dengan janin ganda, oleh

karena itu mempertimbangkan kehamilan ganda sebagai kehamilan dengan komplikasi

bukanlah hal yang berlebihan.1,2

Kehamilan kembar adalah suatu kehamilan dengan dua janin atau lebih. Kembar dizigotik

memiliki dua amnion (diamniotik) dan dua plasenta (dikorionik). Pada kembar monozigot

dapat terbentuk satu plasenta (monokorionik), satu amnion (monoamniotik) atau bahkan satu

organ fetal (kembar siam).(1,2,3,4)

Gambar. Kehamilan Kembar

Kehamilan kembar dapat dibagi atas beberapa tipe (1,2,3,4):

1. Kembar dizigotik (Binovular-fraternal twins) (66%): yaitu

Fertilisasi dari 2 ovum oleh 2 sperma

Dikorionik, korion yang terpisah, memiliki 2 plasenta.

Diamniotik, amnion yang terpisah (kantung amnion)

2

2. Kembar monozigotik (Mono ovular-identical twins) (33%) yaitu :

Pembelahan dari 1 ovum, fertilisasi oleh 1 sperma

Jika pembelahan terjadi sebelum terbentuknya inner cell mass (morula), dalam 3 hari

(72 jam pertama) dari fertilisasi, yang terjadi pada 1/3 dari kembar monozigotik

maka setiap fetus akan memiliki kantong amnion dan plasenta masing-masing

(kembar dikorionik diamniotik) sekitar 96%.

Jika pembelahan embrio terjadi setelah 3 hari fertilisasi (antara 4-8 hari), dimana

morulla sudah terbentuk, maka akan terjadi komunikasi antara sirkulasi plasenta

sehingga terjadi kembar diamniotik monokorionik sekitar 4%.

Pembelahan ovum pada hari 8-13 setelah fertilisasi, dimana lapisan amnion sudah

terbentuk akan menjadi kembar monokorionik, monoamniotik

Pembelahan ovum > 13 hari setelah fertilisasi, dimana segmentasi terhambat dan

setelah primitive streak terbentuk maka akan terjadi kembar dempet (kembar

siam). Dapat dibagi sesuai lokasi anatomis dempetnya.

Gambar. Beberapa Tipe Kehamilan Kembar Berdasarkan pembelahan Ovum(7)

3. Fetus papyraceous

Salah satu fetus yang kembar tidak berkembang

Tak berbentuk, mengkerut, dan rata(2,5)

4. Superkundasi Dan Superfetasi

3

Superfekundasi adalah pembuahan 2 ovum yang dikeluarkan pada ovulasi

yang sama pada 2 koitus yang dilakukan pada jarak waktu yang pendek. Superfetasi

adalah fertilisasi yang terjadi pada kehamilan yang sedang berlangsung akibat adanya

ovulasi, dimana kehamilan kedua terjadi beberapa minggu atau beberapa bulan setelah

kehamilan terjadi.

B. Letak dan presentasi janin

Umumnya, janin kembar tidak besar dan cairan amnion lebih banyak daripada biasa,

sehingga sering terjadi perubahan presentasi dan posisi janin. Demikian pula letak janin

kedua dapat berubah setelah kelahiran bayi pertama, misalnya dari letak lintang menjadi letak

sunsang. Berbagai kombinasi letak serta presentasi dapat terjadi. Presentasi janin yang paling

sering adalah kepala-kepala (42%), kepala-bokong (27%), sisanya kepala-lintang (18%),

bokong-bokong (5%) dan lain-lain (8%). Penting diketahui bahwa posisi ini selain kepala-

kepala adalah tidak stabil sebelum dan selama proses persalinan.5

Jika presentasi janin adalah kepala-kepala dan tidak ada komplikasi, dapat

dilakukan partus pervaginam. Jika presentasi janin kepala-bokong, janin pertama dapat partus

pervaginam dan pada janin kedua dapat dilakukan versi luar sehingga presentasinya menjadi

kepala kemudian dilakukan partus pervaginam atau dilakukan persalinan sungsang. Jika pada

presentasi janin pertama bukan kepala, kedua janin dilahirkan per abdominam.1,5

Gambar. letak dan

presentasi janin gemelli

4

C. Etiologi

Janin kembar umumnya terjadi akibat pembuahan dua ovum yang berbeda yaitu

kembar ovum-ganda, dizigotik, atau fraternal. Sekitar sepertiga janin kembar berasal dari satu

ovum yang dibuahi, kemudian membelah menjadi dua struktur serupa, masing-masing

berpotensi berkembang menjadi individu terpisah, yaitu kembar ovum tunggal, monozigotik,

atau identik. Salah satu atau kedua proses tersebut mungkin berperan dalam pembentukan

kehamilan multijanin lainnya. Sebagai contoh, kuadruplet (kembar empat) dapat berasal dari

satu sampai empat ovum.(1,2,3)

Kembar terjadi pada 1% dari semua kehamilan dengan dua pertiga (70%) adalah dizigot

dan sepertiga (30%) adalah monozigot. Insiden dari kembar bervariasi menurut 2 :

Kelompok etnik (1:50 kehamilan ras Afrika, 1 : 80 kehamilan pada ras Caucasia, 1:50

kehamilan pada ras Asia dan paling sedikit pada ras Mongoloid).

Usia maternal (2% setelah 35 tahun). Paling tinggi pada wanita yang berusia 37 tahun,

dimana terjadi stimulasi hormonal yang maksimal.

Paritas (2% setelah kehamilan keempat).

Metode konsepsi (20% dengan induksi ovulasi).

Riwayat keluarga.

Insidensi kembar monozigot sama pada semua kelompok etnis dan tidak berbeda oleh

usia maternal, paritas maupun metode konsepsi yaitu 3,4/1000 kelahiran. Insidensi untuk

kehamilan kembar menurut Hukum Hellin adalah 1 dalam 80n-1 kehamilan, misalnya gemelli

1: 80 kehamilan, triplet 1:802, kuadriplet 1 : 803, dan seterusnya. (1,2,3)

D. Patofisiologi

Mekanisme terjadinya kehamilan kembar adalah ketika sperma bertemu dengan ovum

di tuba fallopi, fertilisasi → bergabungnya ovum dan sperma → ovum yang telah dibuahi

bergerak turun dari tuba falopii → uterus → nidasi dan pertumbuhan fetus, selama proses ini

kembar dapat terbentuk. Kehamilan kembar dapat fraternal atau identikal. Kebanyakan

kembar fraternal berkembang dari telur dan sperma yang terpisah. Kembar fraternal memiliki

plasenta dan kantong amnion terpisah. Berbeda dengan kembar identikal, dapat terjadi ketika

telur yang dibuahi membelah lebih awal saat kehamilan dan berkembang menjadi 2 fetus.

Kembar identik memiliki 1 plasenta, tapi fetus biasanya memiliki kantung amnion yang

terpisah.(1,2,3,4)

5

Pada kehamilan kembar distensi uterus berlebihan, sehingga melewati batas toleransi

dan seringkali terjadi partus prematurus. Lama kehamilan kembar dua rata-rata 260 hari,

triplet 246 hari dan kuadruplet 235 hari. Berat lahir rata-rata kehamilan kembar ± 2500gram,

triplet 1800 gram, kuadriplet 1400 gram. Penentuan zigositas janin dapat ditentukan dengan

melihat plasenta dan selaput ketuban pada saat melahirkan. Bila terdapat satu amnion yang

tidak dipisahkan dengan korion maka bayi tesebut adalah monozigotik. Bila selaput amnion

dipisahkan oleh korion, maka janin tersebut bisa monozigotik tetapi lebih sering dizigotik.

Pada kehamilan kembar dizigotik hampir selalu berjenis kelamin berbeda. Kembar dempet

atau kembar siam terjadi bila hambatan pembelahan setelah diskus embrionik dan sakus

amnion terbentuk.

Secara umum, derajat dari perubahan fisiologis maternal lebih besar pada kehamilan

kembar dibanding dengan kehamilan tunggal. Pada trimester 1 sering mengalami nausea dan

muntah yang melebihi yang kehamilan-kehamilan tunggal. Perluasan volume darah maternal

normal adalah 500 ml lebih besar pada kehamilan kembar, dan rata-rata kehilangan darah

dengan persalinan vagina adalah 935 ml, atau hampir 500 ml lebih banyak dibanding dengan

persalinan dari janin tunggal.

Massa sel darah merah meningkat juga, namun secara proporsional lebih sedikit pada

kehamilan-kehamilan kembar dua dibanding pada kehamilan tunggal, yang menimbulkan ”

anemia fisiologis” yang lebih nyata. Kadar haemoglobin kehamilan kembar dua rata-rata

sebesar 10 g/dl dari 20 minggu ke depan. Sebagaimana diperbandingkan dengan kehamilan

tunggal, cardiac output meningkat sebagai akibat dari peningkatan denyut jantung serta

peningkatan stroke volume. Ukuran uterus yang lebih besar dengan janin banyak

meningkatkan perubahan anatomis yang terjadi selama kehamilan. Uterus dan isinya dapat

mencapai volume 10 L atau lebih dan berat lebih dari 20 pon. Khusus dengan kembar dua

monozygot, dapat terjadi akumulasi yang cepat dari jumlah cairan amnionik yang nyata

sekali berlebihan, yaitu hidramnion akut.

Dalam keadaan ini mudah terjadi kompresi yang cukup besar serta pemindahan

banyak visera abdominal selain juga paru dengan peninggian diaphragma. Ukuran dan berat

dari uterus yang sangat besar dapat menghalangi keberadaan wanita untuk lebih sekedar

duduk.

Pada kehamilan kembar yang dengan komplikasi hidramnion, fungsi ginjal maternal

dapat mengalami komplikasi yang serius, besar kemungkinannya sebagai akibat dari uropati

obstruktif. Kadar kreatinin plasma serta urin output maternal dengan segera kembali ke

normal setelah persalinan. Dalam kasus hidramnion berat, amniosintesis terapeutik dapat

6

dilakukan untuk memberikan perbaikan bagi ibu dan diharapkan untuk memungkinkan

kehamilan dilanjutkan.

Berbagai macam stress kehamilan serta kemungkinan-kemungkinan dari komplikasi-

komplikasi maternal yang serius hampir tanpa kecuali akan lebih besar pada kehamilan

kembar. (2)

 

E. Diagnosa

Diagnosa gemelli seringkali tidak dapat ditegakkan sampai kehamilan tua, dan

terkadang sampai persalinan lanjut. Identifikasi kehamilan dengan penyulit janin multipel

banyak terlewat, bukan karena sangat sukar, tetapi karena pemeriksa tidak memikirkan

kemungkinan adanya kehamilan multipel tersebut. (1,2,34)

Untuk mempertinggi ketepatan diagnosa, haruslah dipikirkan kemungkinan kehamilan

kembar bila didapatkan hal-hal berikut; besarnya uterus melebihi lamanya amenore, uterus

bertumbuh lebih cepat daripada biasanya pada pemeriksaan berulang, penambahan berat

badan ibu yang mencolok yang tidak disebabkan oleh edema atau obesitas, banyak bagian

kecil yang teraba, teraba 3 bagian besar janin, teraba dua ballottement. (8)

Diagnosa dari gemeli dapat ditegakkan dengan :

a. Anamnesis

Anamnesis yang dibutuhkan dalam menegakkan diagnosis kehamilan kembar adalah

riwayat adanya keturunan kembar dalam keluarga, telah mendapat pengobatan infertilitas,

adanya uterus yang cepat membesar: fundus uteri > 4 cm dari amenorea, gerakan anak yang

terlalu ramai dan adanya penambahan berat badan ibu menyolok yang tidak disebabkan

obesitas atau edema. Ibu mengeluh kehamilan lebih besar dari sebelumnya

b. Pemeriksaan klinik gejala-gejala dan tanda-tanda

Adanya cairan amnion yang berlebihan dan renggangan dinding perut menyebabkan

diagnosis dengan palpasi menjadi sukar. Lebih kurang 50 % diagnosis kehamilan ganda

dibuat secara tepat jika berat satu janin kurang dari 2500 gram, dan 75 % jika berat badan

satu janin lebih dari 2500 gram. Untuk menghindari kesalahan diagnosis, kehamilan ganda

perlu dipikirkan bila dalam pemeriksaan ditemukan hal-hal berikut; besarnya uterus melebihi

lamanya amenorea, uterus tumbuh lebih cepat dari kehamilan normal, banyak bagian kecil

teraba, teraba tiga bagian besar, dan teraba dua balotemen, serta terdengar 2 DJJ dengan

perbedaan 10 atau lebih.

7

c. Pemeriksaan USG

Berdasarkan pemeriksaan USG dapat terlihat 2 bayangan janin atau lebih dengan 1 atau 2

kantong amnion. Diagnosis dengan USG setelah kehamilan 6-8 minggu dapat menentukan

diagnosis akurat jumlah janin pada uterus dari jumlah kantong gestasional yang terlihat.

d. Pemeriksaan radiologi

Pemeriksaan dengan rotgen sudah jarang dilakukan untuk mendiagnosa kehamilan ganda

karena bahaya cahaya penyinaran. Diagnosis pasti kehamilan kembar ditentukan dengan

teraba dua kepala, dua bokong, terdengar dua denyut jantung janin, dan dari pemeriksaan

ultrasonografi

Gambaran USG pada hamil kembar 6-8 minggu

F. Diagnosis Banding

Diagnosa banding pada kehamilan kembar :

1. Kehamilan lewat waktu

2. Polihidramnion

3. Tumor fibroid pada uterus, seperti leimioma

4. Kista abdominalis

G. Penatalaksanaan Kehamilan Kembar

Penanganan pada kehamilan kembar terbagi atas :

1) Antepartum

1. Diet dan pola makan yang baik, wanita dengan kehamilan normal mengalami

peningkatan 25-35 pounds setelah 9 bulan, pada kehamilan kembar mengalami

peningkatan 35-45 pounds, kehamilan triplet peningkatan 50-60 pounds. The

American College of Obstetricians and Gynecologists merekomendasikan bahwa

wanita dengan kehamilan kembar untuk mengkonsumsi lebih 300 kalori/hari dari

pada wanita dengan hamil normal (total sekitar 2700-2800 kalori/hari). (1)

8

2. Suplemen besi dan asam folat, pemberian tablet Fe pada saat prenatal sekurangnya

30 mg, anemia defisiensi besi adalah yang paling sering dijumpai dan dapat

meningkatkan resiko persalinan preterm. (1,2,3)

3. Mengurangi aktivitas dan perbanyak istirahat. Kehamilan kembar dapat membuat

keadaan tidak nyaman karena uterus yang jadi lebih besar, istirahat akan menolong

untuk meningkatkan energi.

4. Pemberian tokolitik segera, jika perlu

5. Pemeriksaan klinis kehamilan sekurangnya setiap 2 minggu setelah 24 minggu.

a. Periksa keadaan servik setiap berkunjung setelah kehamilan 24 minggu

melalui pemeriksaan fisik ataupun ultrasound untuk mengetahui tanda-tanda

awal kemungkinan terjadi persalinan preterm.

b. Pengetahuan mengenai kehamilan preterm, yaitu persalinan yang dimulai

sebelum berakhirnya usia kehamilan 37 minggu. Hal ini akan menyebabkan

lahir prematur, masalah yang paling sering dijumpai pada kehamilan kembar,

yang akan menyebabkan gangguan pernafasan pada bayi. Terapi steroid yang

disuntikkan akan membantu paru-paru bayi bekerja lebih baik.

c. Perhatikan pergerakan bayi terutama setelah umur kehamilan 32 minggu,

melalui detak jantung janin yang berespon terhadap gerakannya (nonstress

test)(1)

6. Ultrasound obstetrik setiap 3-4 minggu setelah diagnosis dengan tujuan:

a. Menentukan kemungkinan adanya gangguan pertumbuhan fetus, salah satu

janin lebih kecil dari pada janin yang lainnya kembar ini disebut discordant.

Ultrasound digunakan untuk melihat pertumbuhan dan cairan amnion pada

masing-masing janin.

b. Evaluasi kelainan kongenital.

c. Deteksi kembar siam.

d. Perbandingan berat janin.

e. Mengetahui presentasi fetus.

f. Deteksi dini adanya twin-twin transfusion. (1.2)

9

Gambar. Kembar discordant: janin resepient lebih besar daripada janin donor abnormalitas arteriorvenous tampak pada permukaan plasenta, darah arteri kaya O2

donor bercampur dengan darah resepient.(2)

7. Non stress test setelah 32 minggu

a. Mengetahui keadaan janin

b. Memperkirakan adanya penekanan pada tali pusat.(1,2)

8. Konsultasi perinatologi

 

Sepertiga dari seluruh kehamilan kembar adalah jenis monozigotik yang pada

perkembangannya dapat menghasilkan kembar dengan monokorionik yang berisiko

mengalami TTTS. Diagnosis kehamilan monokorionik idealnya dibuat di awal kehamilan dan

diskusi korionisitas harus dibuat sebagai bagian dari penilaian janin pada kehamilan kembar.

Hampir semua kehamilan kembar monokorionik memiliki sirkulasi plasenta yang

sama. anastomosis ini dapat terjadi antara arteri-arteri (AA) atau Veno-vena (VV)

anastomosis dapat terlihat di permukaan plasenta, atau dapat juga “deep” anastomosis.

Anastomosis ini terbentuk akibat kotiledon yang menarik pasokan darah arteri dari salah satu

kembar dan mengalir ke sistem vena dari kembar lainnya. Ketika memeriksa plasenta, ini

terlihat sebagai arteri tidak berpasangan (tidak disertai dengan vena) yang timbul dari tali

pusat dari salah satu kembar ke sebuah kotiledon.

Pembuluh darah vena kemudian muncul dari kotiledon dan mengarah ke vena

umbilikalis co-twin, dengan tidak adanya arteri yg menyertainya. Ini mengikuti gradien

tekanan dari arteri ke vena dan dapat mengalihkan sejumlah besar darah dimana AA atau VV

anastomoses dapat menyeimbangkan. Bukti terakhir mendukung bahwa pasangan kembar

dengan sejumlah kecil anastomosis lebih mungkin untuk mengembangkan TTTS karena

kemungkinan mereka memiliki ketidakseimbangan anastomosis arteri-vena.

10

2) Intrapartum

a. Jika kembar presentasi vertex-vertex; dilahirkan per vaginam dengan melakukan

episiotomi mediolateral untuk mengurangi tekanan pada kepala bayi.

b. Jika presentasi vertex-non vertex :

Siapkan SC, atau

Partus per vaginam diikuti dengan persalinan bokong Breech delivery)

Partus per vaginam diikuti ekstraksi bokong totalis atau melakukan internal podalic

version (hal ini dilakukan dengan catatan tidak dijumpai)

Partus per vaginam diikuti dengan melakukan eksternal version (versi luar) dimana

hal ini memerlukan pemantauan dengan USG portabel untuk melihat secara akurat

letak bayi kedua

c. Jika presentasi non vertex-vertex atau non vertex-non vertex: SC

d. Jika hamil kembar 3 atau lebih : SC

e. Pada kembar premature :

Vertex-vertex : partus per vaginam

Vertex-non vertex : Umumnya SC

Non vertex-vertex atau non vertex-non vertex : SC

Kembar 3 atau lebih : SC

f. Pada locking twins : segera lakukan SC

Ada tiga tipe :

Kollisi; adanya kontak antara bagian janin sehingga tidak bisa memasuki pintu atas

panggul

Kompaksi; adanya engagement dari bagian terbawah kedua janin secara bersamaan

sehingga menghambat turunnya bagian terbawah

Interlocking; adanya kontak antara dagu kedua janin pada bayi A presentasi bokong

dan bayi B presentasi vertex dan kedua janin saking berhadap-hadapan

11

Gambar . Anak pertama lintang atau sungsang dan akan kedua memanjang (terjadi posisi saling mengunci interlocking)(6)

Gambar. Tindakan Persalinan Pada Gemelli

12

3) Post partum

Awasi segera terjadinya perdarahan post partum oleh karena atonia uteri sekunder.

H. Komplikasi

Komplikasi pada ibu dan janin pada kehamilan kembar lebih besar dibandingkan

kehamilan tunggal. Angka kematian perinatal pada kehamilan kembar cukup tinggi, dengan

kembar monozigotik 2,5 kali angka kematian kembar dizigotik. Resiko terjadinya abortus

pada salah satu fetus atau keduanya tinggi. Pada trisemester pertama kehamilan reabsorbsi

satu janin atau keduanya kemungkinan terjadi.

Anemia sering ditemukan pada kehamilan kembar oleh karena kebutuhan nutrisi yang

tinggi serta peningkatan volume plasma yang tidak sebanding dengan peningkatan sel darah

merah mengakibatkan kadar hemoblobin menjadi turun, keadaan ini berhubungan dengan

kejadian edema pulmonum pada pemberian tokolitik yang lebih tinggi dibandingkan

kehamilan kembar. Angka kejadian persalinan preterm ( umur kehamilan kurang 37 minggu )

pada kehamilan kembar 43,6 % dibandingkan dengan kehamilan tunggal sebesar 5,6 %.

Frekuensi terjadinya hipertensi yang diperberat kehamilan, preklamsia dan eklamsia

meningkat pada kehamilan kembar. Pendarahan antepartum oleh karena solutio plasenta

disebabkan permukaan plasenta pada kehamilan kembar jelek sehingga plasenta mudah

terlepas. Kematian satu janin pada kehamilan kembar dapat terjadi, penyebab kematian yang

umum adalah saling membelitnya tali pusat. Bahaya yang perlu dipertimbangkan pada

kematian satu janin adanya koagulopati konsumtif berat yang dapat mengakibatkan terjadinya

disseminated intravascular coagulopathy.

Kelainan kongenital mayor pada kehamilan kembar meningkat sesuai dengan jumlah

kembarnya. Pada kembar triplet, angka kelainan kongenital mayor lebih tinggi dibandingkan

kembar dua. Kelainan jantung pada kembar monozigotik 1 : 100 kasus. Perdarahan

postpartum dalam persalinan kembar disebabkan oleh overdistension uterus, tendesi

terjadinya atonia uterus dan berasal dari insersi plasenta.

I. Prognosis

Bahaya bagi ibu dengan kehamilan kembar lebih tinggi dari pada kehamilan tunggal.

Hal ini dikarenakan pada kehamilan kembar, ibu lebih sering mengalami anemia, pre-

eklampsia, operasi obstetric dan perdarahan postpasrtum sehingga prognosis untuk ibu lebih

jelek bila dibandingkan pada kehamilan tunggal, dimana resiko terjadi toksemia gravidarum,

13

hidramnion, anemia, pertolongan obstetri operatif dan perdarahan post partum lebih tinggi.

Angka kematian perinatal tinggi terutama karena premature, prolaps tali pusat, solusio

plasenta dan tindakan obstetrik karena kelainan letak janin 6.

Kematian bayi kedua lebih tinggi dari padabayi pertama karena lebih sering terjadi

gangguan sirkulasi plasenta setelah bayi pertama lahir, lebih banyak terjadi prolapsus

funikuli, solusio plasenta, serta kelainan letak pada janin kedua 6.

14

BAB III

LAPORAN KASUS

STATUS IBU HAMIL

Anamnesa Pribadi

Nama : Ny. F

Umur : 17 Tahun

Alamat : Jln. Rahmadsyah

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Status : Menikah

Tanggal masuk : 22 Oktober 2015

Pukul : 12.50 WIB.

Tanggal keluar : 25 Oktober 2015

G P A : G1 P0 A0

Anamnesa Penyakit

Ny. M, 22 tahun, G2P1A0, Batak, Khatolik, SMP, IRT, i/d. Tn. H, 26th, Minang, Kristen,

SMK, Pegawai Swasta, datang ke IGD RSPM pada tanggal 21 Oktober 2015 pkl. 21.00 wib,

dengan

Keluhan utama : Mulas mulas Mau Melahirkan

Telaah : Hal ini dialami os sejak tanggal 21 Oktober 2015 pukul 21.00.

riwayat keluar lendir darah (-), riwayat keluar air dari kemaluan (-).

Riwayat trauma selama kehamilan (-), riwayat demam selama

kehamilan (-), riwayat tekanan darah tinggi sebelum dan selama

kehamilan (-). BAB (+). BAK (+).

Riwayat penyakit terdahulu : DM (-), Hipertensi (-), Asma (-), Penyakit Jantung (-)

Riwayat pemakaian obat : -

15

Riwayat Haid :

- HPHT : ? - 1 - 2015

- TTP : ? - 10 - 2015

- ANC : Bidan 4x

Riwayat persalinan :

1. Hamil ini.

Pemeriksaan Fisik

Status Present

Sens : Compos mentis Anemia : (-)

TD : 130/80 mmHg Ikterus : (-)

HR : 80 x/i, reg Cyanosis : (-)

RR : 24 x/i Dyspnoe : (-)

Temperatur : 36,40 C Oedema : (-)

Status Obstetrikus

Abdomen : membesar asimetris

TFU : setentang Proc. Xiphoideus

Teregang : Bayi I : kiri / Bayi II :kanan

Terbawah : Bayi I : Oblique / Bayi II : bokong

Gerak : (+) / (+)

His : 4 x 35”/10’

DJJ : Bayi I : 142 x/i / Bayi II : 144 x/i

Status Ginekologi

VT : Cx axial , ukuran 3 cm, effacement 80%, selaput ketuban (+), bokong Hodge I

ST : Lendir darah (+), air ketuban (-)

USG TAS :

Janin majemuk, letak Oblique, letak Bokong, anak hidup

BPD : bayi I 87,8 / bayi II 90,6

FL : bayi I 71,5 / bayi II 71,3

AC : bayi I 243 / bayi II 293

16

Bayi 2. P.Bokong + AH

Bayi 1. P. Oblique+ AH

AFI I cukup / AFI II cukup

Plasenta corpus anterior

Kesan Gemeli +KDR (34-35) minggu +LO / LB + AH / AH

Laboratorium

Hb/ Ht/ L/ T : 10,00/ 30,2%/ 9.860/ 270.000

Diagnosa sementara

Gemeli + PG + KDR ( 34-35 ) minggu + + B.Inpartu

Terapi

-IVFD RL 20 gtt/i

-Inj. Ampisilin 2 gr profilaksis (skin tes)

-inj. Dexametashon 15 mg single dose

Rencana

Sectio caessaria CITO a/i Gemeli tanggal 22 Oktober 2015

LAPORAN Sectio Caesaria a/i Gemeli

LAPORAN SC

• Ibu dibaringkan di meja operasi dengan posisi supine dengan infus dan kateter

terpasang baik.

• Dilakukan epidural anastesi kemudian dilakukan tindakan aseptik & antiseptik pada

dinding abdomen dengan larutan povidon iodine dan alkohol 70% dan ditutup dengan

doek steril kecuali lapangan operasi.

• Dilakukan insisi pfanensteil mulai cutis, subkutis dan fascia. Fascia digunting ke atas

dan ke bawah, otot dikuakan tumpul, peritoneum ditembus, dikuakan ke atas dan ke

bawah.

• Dilakukan insisi low servical sampai endometrium, ditembus dan dikuakan tumpul

secukupnya.

• Selaput ketuban dipecah I, kesan jernih. Dengan meluksir bokong lahir bayi I ♀,

2100gr, 40 cm, A/S 8/9, anus (+). Tali pusat diklem pada 2 tempat dan digunting di

antaranya. Selaput ketuban II dipecahkan, dengan meluksir kepala lahir bayi II ♀,

17

2200gr, 40 cm, A/S 8/9, anus (+). Tali pusat diklem pada 2 tempat dan digunting di

antaranya.

• Plasenta dilahirkan secara PTT, kesan lengkap.

• Uterus dijahit dengan continuous interlocking . Evaluasi perdarahan, kesan terkontrol.

Identifikasi tuba dan ovarium kanan dan kiri dalam batas normal

• Cavum abdomen dibersihkan dari sisa air ketuban dan stoll cell, kesan bersih

• Cavum abdomen ditutup lapis demi lapis, kemudian luka ditutup dengan sufratul,

kassa steril dan hipavix, kontraksi (+) kuat.

• Bersihkan liang vagina.

• Keadaan umum ibu post SC baik dan stabil.

TERAPI

- IVFD RL + oksitosin 10-10-5-5 20 gtt/i

- Inj ceftriaxone 1 g/12 jam

- inj ketorolac 30 mg/12 jam

- inj Ranitidin 50 mg/12 jam

- inj. Transamin 500 mg/ 24 jam aff dalam 24 jam

- metronidazol drip 500/ 8 jam

ANJURAN

- Awasi vital sign, kontraksi, dan tanda-tanda perdarahan

- Cek darah rutin 2 jam post SC

Pemantauan POST SC

Jam (WIB) 12.00 12.15 12.30 13.00 13.30

Nadi per menit 88 84 84 86 86

TD (mmHg) 130/80 120/60 120/60 120/60 110/90

Pernafasan permenit 22 22 22 22 22

Perdarahan (cc) - - - - -

Kontraksi Kuat Kuat Kuat Kuat Kuat

Hasil laboratorium Post SC

18

Hb : 11,9

Leukosit : 17,04

Ht : 34

Trombosit : 326

FOLLOW UP

Tanggal 23-10-2015 24-10-2015 25-10-2015

Keluhan

utamaNyeri luka operasi Nyeri luka operasi Tidak ada

Status

Presens

Sensorium : compos

mentis

Tek.darah :120/80mmHg

Frekuensi nadi : 82x/i

Frekuensi nafas : 20x/i

Temperatur : 36,5°C

Anemis : (-)

Ikterik : (-)

Sianosis : (-)

Dyspnoe : (-)

Edema : (-)

Sensorium : compos

mentis

Tek. darah:110/70mmHg

Frekuensi nadi : 86x/i

Frekuensi nafas : 20x/i

Temperatur : 36,4°C

Anemis : (-)

Ikterik : (-)

Sianosis : (-)

Dyspnoe : (-)

Edema : (-)

Sensorium : compos

mentis

Tek.

darah:120/60mmHg

Frekuensi nadi : 80x/i

Frekuensi nafas : 24x/i

Temperatur :

35,8°C

Anemis : (-)

Ikterik : (-)

Sianosis : (-)

Dyspnoe : (-)

Edema : (-)

Status

Lokalisata

Diagnosis

Abdomen:soepel,peristalt

ik (+)

Kontraksi : Kuat

TFU : Setentang Proc.

Xipoideus

Perdarahan pervaginam:

tidak ada, lochia (+)

rubra

Luka operasi : tertutup

verban kesan kering

BAK: (+), via kateter

Abdomen:soepel,peristalt

ik (+)

Kontraksi : Kuat

TFU : Setentang Proc.

Xiphoideus

Perdarahan pervaginam:

tidak ada, lochia (+)

rubra

Luka operasi : tertutup

verban kesan kering

BAK: (+)

Abdomen:soepel,perista

ltik (+)

Kontraksi : Kuat

TFU : Setentang Proc.

Xiphoideus

Perdarahan

pervaginam: tidak ada,

lochia (-) rubra

Luka operasi : tertutup

verban kesan kering

BAK: (+)

19

dengan uop 80 cc/jam,

warna kuning kecoklatan

BAB : (-), flatus (+)

BAB : (+), flatus (+) BAB : (+), flatus (+)

Diagnosis

Post SC a/i Gemeli +

NH0

Post SC a/i Gemeli +

NH1

Post SC a/i Gemeli +

NH2

Terapi

IVFD RL + oxytosine

10-10-5-5 20 gtt/i

Inj. Ampisilin 2 gr/12

jam

Inj. Ranitidin 50 mg/8

jam

Inj. ketorolac 30 mg/ 8

jam

IVFD RL + oxytosine

10-10-5-5 20 gtt/i

Inj. Ampisilin gr/12 jam

Inj. Ranitidin 50 mg/8

jam

Inj. ketorolac 30 mg/ 8

jam

Cefadroxil tab 2x500

mg

As.Mefenamat tab

3x500 mg

B. comp 2x1

Rencana

Cek hb 6 jam post

transfusi prc 1 bag

Awasi vital sign,

kontraksi, tanda

perdarahan

Aff kateter

Mobilisasi

Pasien PBJ tanggal 25 Oktober 2015

Keadaan pulang : Ibu baik

Kontrol ulang ke Poli PIH RSUPM tanggal 28 Oktober 2015

20

BAB IV

ANALISA KASUS

Ny. F, 17 tahun, G1P0A0 datang ke IGD

RSPM dengan keluhan utama mules-mules

mau melahirkan, dari status obstetrikus

didapati tinggi fundus uteri Setentang Proc.

Xiphoideus , 2 djj pada kehamilan ini. Riwayat

kehamilan kembar pada keluarga dijumpai dari

kakak kandung suami os.

Riwayat gemeli insidennya dipengaruhi oleh

sejumlah faktor antara lain yaitu ras, riwayat

keluarga, usia maternal, paritas, nutrisi dan terapi

infertilitas. Diagnosa dari gemeli dapat ditegakkan

dengan :

e. Anamnesis

Anamnesis yang dibutuhkan dalam menegakkan

diagnosis kehamilan kembar adalah riwayat adanya

keturunan kembar dalam keluarga, telah mendapat

pengobatan infertilitas 2 tahun, gerakan anak yang

terlalu banyak dan adanya penambahan berat badan

ibu 15 – 20 kg yang tidak disebabkan obesitas atau

edema.

f. Pemeriksaan klinik gejala-gejala dan tanda-tanda

kehamilan ganda perlu dipikirkan bila dalam

pemeriksaan ditemukan hal-hal berikut ; besarnya

uterus melebihi lamanya amenorea, uterus

tumbuh lebih cepat dari kehamilan normal,

banyak bagian kecil teraba, teraba tiga bagian besar,

dan teraba dua balotemen, serta terdengar 2 DJJ

dengan perbedaan 10 atau lebih. Pada daerah yang

berbeda

Pada pemeriksaan dalam dijumpai posisi

serviks axial, pembukaan 3cm, dan effacement

80%, selaput ketuban masih utuh, bokong

sudah di Hodge I, lender darah dijumpai pada

sarung tangan.

Pada kehamilan kembar distensi uterus berlebihan,

sehingga melewati batas toleransi. Kira-kira

separuh dari kehamilan kembar dilahirkan pada umur

kehamilan 36 minggu. Penambahan jumlah janin

mengakibatkan segmen bawah rahim semakin

meregang dan menipis sehingga durasi dari

21

kehamilan menurun.

Dari hasil USG ditemukan presentasi letak

bokong dan letak Oblique. Pada kehamilan

ganda dengan presentasi bayi pertama bokong

bisa terjadi locking diantara kepala bayi saat

melahirkan kepala bayi pertama. Sehingga

dengan pertimbangan tersebut direncanakan

untuk dilakukan section cesaria.

The american college of obstetricians and

gynecologist (1998) menyimpulkan bahwa secara

umum seksio sesarea adalah metode pilihan apabila

kembar pertama non sefalik,misalnya letak lintang

atau presentasi bokong

Kriteria pada persalinan Presentasi bokong

- Sebelum melakukan persalinan diharuskan untuk

memeriksa ulang kembali keadaan janin dengan USG

untuk mengetahui tipe dari presentasi bokong,

pertumbuhan fetal, perkiraan berat lahir dan posisi

kepala, bila tidak ada USG dianjurkan untuk

dilakukan Sectio Cesaria.

Kontraindikasi pada persalinan bokong

- Presentasi Tali pusat

- IUGR atau makrosomia

- Semua presentasi bokong kecuali presentasi frank

atau Presentasi Bokong sempurna dengan posisi

kepala bayi flexi.

Pada pasien gemeli cara persalinan yang terencana

harus mempertimbangkan letak dan presentasi

masing-masing janin. Persalinan pervaginam harus

diusahakan jika tidak ada kontraindikasi.

Periksa presentasi janin :

a. Jika presentasi vertex usahakan persalinan spontan

dan monitor persalinan dengan partograf

b. Jika presentasi bokong merupakan indikasi untuk

dilakukan SC

c. Jika letak lintang, lakukan SC

22

1. Komplikasi apa yang dapat berefek pada bayi dan ibu dalam kasus kehamilan ganda ?

2. Apabila di daerah dijumpai pasien dengan kasus seperti di atas, apa kompetensi

dokter umum dalam menangani kasus di atas?

23

DAFTAR PUSTAKA

1. Cunningham GS, Gant FN, LevvenoKJ, Gillstrap CL, Hauth JC. Williams obstetrics.

21st. ed. New york : McGraw-Hill, 2001; 852-904

2. Hacker Neville F,Moore J George. Essentials obstetrics and gynecology.2 nd ed . New

york : McGraw-Hill, 2002; 265-274

3. DeCherney Alan H,Nathan Lauren. Current obstretric & gynecologic diagnosos &

treatment.9 th international ed . New york: Lange medical book, 2005; 315-325

4. Norwit Errol R,Schorge John O. At a Glance obstetrics and gynecology. 2 nd ed .

Blackwell. 2007; 111-112

5. Winkjosastro H, Saifuddin AB, Rachimhadi T.Ilmu bedah kebidanan edisi ketiga.

Jakarta : Yayasan bina pustaka sarwono prawihardjo, 1992; 392

6. Lumban Tobing, Jenius dkk. Letak sungsang. Dalam : Standar Pelayanan Medik

Rumah Sakit Umum Pirngadi Medan. Medan : SMF.Kebidanan dan Penyakit

Kandungan Rumah Sakit Umum Daerah Pirngadi Medan, 2012 ; 27-29

7. Mochtar, Rustam. Sinopsis Obstetri Jilid I. Obstetri fisiologi. Jakarta: EGC. 1998

24