lapkas ischialgia

STATUS PASIEN

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF

RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG

__________________________________________________________________________________

Kasus : Ischialgia

Oleh : Siti Romawati

NIM : 012106279

Tanggal: September 2015

__________________________________________________________________________________

I. Identitas Penderita

Nama : Tn A.R

Umur : 43 tahun

Jenis Kelamin : laki-laki

Status : menikah

Pendidikan : SMA

Agama : Islam

Pekerjaan : Cleaning service

Alamat : KP. Ngablak Indah Rt 6 Rw 4 Banget Ayu Kulon, Genuk Semarang

No. CM : 01262368

Di rawat di : Baitul Izzah 2

Tanggal Masuk RS : 29 Agustus 2015

MASALAH

No. Masalah Aktif Tanggal No. Masalah Pasif Tanggal

1. Nyeri Punggung 29/8/15 1. Tidak ada masalah -

II. Data Subyektif

Anamnesa

1. Keluhan Utama

Nyeri pinggang

2. Riwayat Penyakit Semarang

I. Lokasi: Nyeri pinggang kanan menjalar ke bokong dan kaki kanan

II. Onset: ± 3minggu SMRS

III. Kualitas: Nyeri pinggang menjalar ke tungkai kiri disertai kesemutan pada

tungkai kanan

IV. Kuantitas: Pasien masih bisa menjalankan aktivitas sehari-hari tetapi tidak bisa

berkerja seperti biasanya.

V. Kronologi: sekitar 1 bulan SMRS pasien merasakan pinggang kanan dan kiri

sakit setelah pulang dari bekerja sebagai kuli di pasar. Nyeri terasa menjalar

sampe bokong dan tungkai kiri. Pasien kemudian berisitirahat dan mengoleskan

balsam, nyeri sedikit berkurang tetapi masih dirasakan. Keesokan harinya pasien

kembali bekerja seperti biasa dan nyeri bertambah parah terutama saat pasien

membungkuk dan duduk lama disertai kesemutan pada tungkai kaki kiri. Pasien

kemudian beristirahat di rumah dan tidak bekerja selama beberapa hari, karena

keluhan tidak juga hilang, pasien memeriksakan diri ke Puskesmas dan kemudian

dirujuk ke dokter spesialis saraf.

VI. Faktor yang Memperberat:

Saat bekerja mengangkat beban berat, membungkuk, duduk lama dan mengejan

VII. Faktor yang Memperingan:

Saat istirahat dan tidur

VIII. Gejala Penyerta: -

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Belum pernah sakit seperti ini sebelumnya

Riwayat jatuh (-)

Riwayat hipertensi (-)

Riwayat DM (-)

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini

5. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien sehari-hari bekerja sebagai kuli dan biaya pengobatan menggunakan

Jamkesmas

III. Data Obyektif

1. Status Present

a. Kesadaran : GCS 15 : E4 M6 V5

b. Tekanan Darah : 120/70 mmHg

c. Nadi : 80x/menit

d. RR : 20x/menit

e. Suhu : 36,4o C

f. Kepala : mesocephal

g. Leher : dbn

h. Thoraks : simetris, retraksi -

i. Jantung : BJ I,II, suara tambahan -

j. Paru-paru : SD vesikuler +/+, suara tambahan -/-

k. Abdomen : simetris, supel, nyeri tekan -

l. Ekstremitas :dbn

2. Status Psikis

a. Tingkah Laku : normoaktif

b. Perasaan Hati : sulit dinilai

c. Cara Berpikir : realistik

d. Ingatan :baik

e. Kecerdasan : tidak dilakukan pemeriksaaan

3. Status Neurologis

a. Kepala

I. Bentuk : mesocephal

II. Nyeri Tekan : -

III. Simentri :+

IV. Pulsasi :-

b. Leher

i. Sikap : dalam batas normal

ii. Pergerakan : dalam batas normal

iii. Kaku Kuduk :-

c. Saraf Kepala Kanan Kiri

I. N. I (olfaktorius) murni sensoris

1. Subyektif tidak dilakukan pemeriksaan

2. Dengan Bahan tidak dilakukan pemeriksaan

II. N. II (Optikus) murni sensoris

1. Tajam Penglihatan ( 6/6 ) ( 6/6 )

2. Lapang Pandang (normal ) ( normal )

3. Melihat Warna (normal) (normal )

4. Fundus Oculi tidak dilakukan pemeriksaan

III. N. III (Occulomotorius) motorik-sensorik

1. Kelopak Mata (normal ) (normal)

2. Pergerakan Bulbus (normal) (normal)

3. Strabismus ( - ) ( - )

4. Nistagmus ( - ) ( - )

5. Eksophtamus ( - ) ( - )

6. Pupil

a. Diameter ( 3mm ) ( 3mm )

b. Bentuk ( iskor ) ( isokor )

c. Reflek Cahaya ( + ) ( + )

d. Reflek Konvergensi tidak dilakukan pemeriksaan

IV. N. IV (Trochlearis) murni motorik

1. Pergerakan Bulbus ( + ) ( + )


V. N. V (Trigeminus) motorik dan sensorik

1. Membuka Mulut bisa, simetris

2. Mengunyah bisa, simetris

3. Menggigit bisa

4. Refleks Kornea tidak dilakukan

5. Sensibilitas Luka tidak dilakukan

VI. N. VI (Abdusen) murni motorik Kanan

Kiri

1. Pergerakan Bulbus ( + ) ( + )


VII. N. VII (Facialis) motorik dan sensorik

1. Mengerutkan Dahi ( + ) ( + )

2. Menutup Mata ( + ) ( + )

3. Meringis ( + ) ( + )

4. Bersiul ( + ) ( + )

5. Mecucu ( + ) ( + )

6. Pengecapan lidah 2/3 anterior tidak dilakukan

7. Reflek Visopalpebra tidak dilakukan

8. Reflek Aurikulopalpebra tidak dilakukan

9. Reflek Glabella tidak dilakukan

VIII. N. VII (Acusticus) murni sensoris

1. Detik Arloji sama antara kanan dan kiri

2. Test Weber tidak dilakukan

3. Test rine tidak dilakukan

4. Test Schwabach tidak dilakukan

5. Test Keseimbangan tidak dilakukan

IX. N. IX (Glossofaringeus)

1. Pengecapan Lidah tidak dilakukan

2. Sensibilitas Faring tidak dilakukan

X. N. X (Vagus)

1. Arcus Faring normal

2. Berbicara normal

3. Menelan normal

4. Nadi dan Tensi normal

XI. N. XI (Aksesorius) Murni Motorik

1. Mengangkat bahu bisa

2. Memalingkan kepala bisa

XII. N. XII (Hipoglossus)

1. Pergerakan lidah lurus

2. Tremor lidah -

3. Artikulasi jelas

d. Badan dan Anggota Gerak

i. Badan Kanan Kiri

1. Motorik

a. Respirasi ( dbn ) ( dbn )

b. Duduk untuk duduk lama terasa sakit

c. Bentuk Columna Vertebra ( baik ) ( baik )

d. Pergerakan Columna Vertebra ( dbn ) ( dbn )

2. Sensibilitas

a. Taktil tidak dilakukan pemeriksaan

b. Nyeri tidak dilakukan pemeriksaan

c. Termis tidak dilakukan pemeriksaan

d. Diskriminasi tidak dilakukan pemeriksaan

e. Lokasi tidak dilakukan pemeriksaan

3. Refleks

a. Refleks kulit perut atas tidak dilakukan pemeriksaan

b. Refleks kulit perut tengah tidak dilakukan pemeriksaan

c. Refleks kulit perut bawah tidak dilakukan pemeriksaan

d. Refleks kremaster tidak dilakukan pemeriksaan

ii. Anggota Gerak Atas Kanan Kiri

1. Motorik

a. Pergerakan ( + ) ( + )

b. Kekuatan ( 5 ) ( 5 )

c. Tonus ( + ) ( + )

d. Trofi (eutrofi) (eutrofi)

2. Sensibilitas

a. Taktil tidak dilakukan pemeriksaan

b. Nyeri tidak dilakukan pemeriksaan


d. Diskriminasi tidak dilakukan pemeriksaan


3. Refleks

a. Biceps ( + ) ( + )

b. Triceps ( + ) ( + )

c. Radius ( + ) ( + )

d. Ulna ( + ) ( + )

e. Hoffman ( - ) ( - )

f. Tromner ( - ) ( - )

iii. Anggota Gerak Bawah

1. Motorik

a. Pergerakan ( + ) ( + )

b. Kekuatan ( 5 ) ( 5 )

c. Tonus ( + ) ( + )

d. Trofi (eutrofi) ( eutrofi )

2. Sensibilitas Kanan Kiri

a. Taktil dalam batas normal

b. Nyeri dalam batas normal


d. Diskriminasi dalam batas normal


3. Refleks

a. Patella ( + ) ( + )

b. Achilles ( + ) ( + )

c. Babinski ( - ) ( - )

d. Chaddoks ( - ) ( - )

e. Rosolimo ( - ) ( - )

f. Mendle Betchrew ( - ) ( - )

g. Shaeffer ( - ) ( - )

h. Openheim ( - ) ( - )

i. Klonus Paha ( - ) ( - )

j. Klonus Kaki ( - ) ( - )

k. Tes Kernig ( - ) ( - )

iv. Koordinasi, Gait, dan Keseimbangan

a. Cara berjalan : dalam batas normal

b. Tes Romberg : -

c. Disdiadokokinesis : dalam batas normal

d. Ataksia : dalam batas normal

e. Rebound phenomenon : dalam batas normal

f. Dismetria

v. Gerakan-gerakan Abnormal

a. Tremor : -

b. Athetosis : -

c. Mioklonus : -

d. Khorea : -

vi. Alat Vegetatif

a. Miksi : +

b. Defekasi : +

c. Ereksi : tidak ditanyakan

vii. Tes Tambahan

a. Tes Lasseque : + 50o / + 50o

b. Tes Patrick : -/-

c. Tes kontra patrick : -/-

d. Tes Nafzinger : -

e. Tes Valsava : +

IV. Pemeriksaan Penunjang

DARAH:

HEMATOLOGI

Hemoglobin 13,3 g/dL

Hematokrit 41,5 %

Leukosit 6,9 ribu/dL

Trombosit 375 ribu/dL

Gol darah / Rh B/+

KIMIA

Gula darah sewaktu 95 mg/dL

Cholesterol 154 mg/dL

Trigliserid 140 mg/dL

HDL cholesterol direct 37 mg/dL

Uric acid 6,9 mg/dL

Natrium 140,9 mmol/L

Kalium 3,59 mmol/L

Chloride 105,7 mmol/L

RADIOLOGI:

X-foto vertebra lumbosacral AP,Lateral

Kesan : Spondilosis lumbalis

Curiga HNP L 4-5 dan L5-S1

V. Ringkasan

Pasien datang dengan keluhan nyeri pinggang bilateral dan parestesi tungkai kiri. Keluhan

dirasakan sekitar 3 minggu SMRS. Nyeri pinggang menjalar ke tungkai kiri. Pasien masih

dapat melakukan aktivitas sehari-hari seperti biasa, tetapi tidak bisa bekerja.

Pemeriksaan fisik

a. Kesadaran : GCS 15 : E4 M6 V5

b. Tekanan Darah : 120/70 mmHg

c. Nadi : 80x/menit

d. RR : 20x/menit

e. Suhu : 36,4o C

Motorik dalam batas normal

Tes Lasseque : + 50o / + 50o

Tes Valsava : +

VI. Assesment

Diagnosa Klinis

Nyeri pinggang bilateral

Diagnosa Topis

Spondilosis lumbalis

Curiga HNP L4-5 dan L5-S1

Diagnosa Etiologis

Suspek HNP

VII. Rencana Awal

a. Masalah

Nyeri pinggang

b. Assesment

Diagnosa Klinis : Nyeri pinggang bilateral

Diagnosa Topis : Spondilosis lumbalis, Curiga HNP L4-5 dan L5-S1

Diagnosa Etiologis : Suspek HNP

VIII. Terapi

Infus RL 20 tpm

Diazepam 2 x 2 mg

Neurodex 3 x 1

Tramadol 2 x 1 A

Fisioterapi

IX. Edukasi

Duduk dan berdiri dengan sikap yang benar

Istirahat yang cukup dan jangan mengangkat beban berat

Teratur melakukan fisioterapi

lapkas ischialgia

Documents