BAB I

TINJAUAN PUSTAKA

1.1 Definisi

Ischialgia merupakan nyeri yang terasa sepanjang tungkai. Ditinjau dari

arti katanya, maka ischialgia adalah nyeri yang terasa sepanjang N.ischiadicus.

Jadi ischialgia didefinisakan sebagai nyeri yang terasa sepanjang nervus

ischiadivus dan lanjutannya sepanjang tungkai.1

Nyeri daerah pinggang pada dasarnya dapat berupa:1

1. Nyeri radikuler (sering)

2. Nyeri alih (referet pain)

3. Nyeri tidak menjalar

Penderita dengan nyeri radikuler memperlihatkan low back pain serta

nyeri radikuler sepanjang nervus ischiadicus.

1.2 Anatomi dan Fisiologi2

Saraf spinalis L4-S3 pada fossa poplitea membelah dirinya menjadi saraf

perifer yakni N. tibialis dan N. poreneus. N ischiadicus keluar dari foramen

ischiadicus mayor tuberositas anterior 1/3 bawah dan tengah dari SIPS kebagian

dari tuberositas ischii.

Cakupan dari regio pinggang sebagai berikut :

· Thoraco lumbal ( Th 12-L1 )

· Lumbal ( Pinggang Atas )

· Lumbal sacral ( Pinggang bawah )

· Sacroiliaca Joint ( tulang pantat )

· Hip Joint ( Sendi Bongkol Paha )

Adapun komponen – komponen dari regio pinggang adalah kulit, otot,

ruas, tulang sendi, bantalan sendi, facet joint. Dan apabila semuanya ini

mengalami gangguan maka sangat berpotensi untuk terkena NPB yang bisa

berlanjut menjadi ishialgia.

Perjalanan Nervus Ischiadicus di mulai dari L4-S3, dan saraf ini memiliki

percabangan antara lain:

- N. lateral poplital yang terdapat pada caput fibula

- N. Medial popliteal yang terdapat pada fossa polpliteal

- N. Tibialis Posterior yang terdapat pada sebelah bawah

- N. Suralis/Saphenus yang terdapat pada tendon ascilles

- N. Plantaris Yang berada pada telapak kaki

Tulang belakang merupakan bangunan yang kompleks yang dapat dibagi

menjadi 2 bagian. Dibagian ventral terdiri dari korpus vertebra yang dibatasi satu

dengan lainnya oleh diskus intervertebra dan ditahan satu dengan lainnya oleh

ligamentum longitudinal ventral dan dorsal. Bagian dorsal tidak begitu kuat dan

terdiri atas arkus vertebra dengan lamina dan pedikel yang diikat satu dengan

lainnya oleh berbagai ligamen diantaranya ligamen interspinal, ligamen

intertranversa dan ligamen flavum. Pada procesus spinosus dan tranversus

melekat otot-otot yang turut menunjang dan melindungi kolum vertebra. Seluruh

bangunan kolum vertebra mendapat inervasi dari cabang-cabang saraf spinal yang

sebagian besar keluar dari ruangan kanalis vertebra melalui foramen intervertebra

dan sebagian dari ramus meningeal yang menginervasi duramater. Diskus

intervertebra dan nukleus pulposus tidak mempunyai inervasi sensibel biarpun

berbatasan langsung dengan ligamen longitudinal yang mengandung serabut

sensibel.

Bagian lumbal merupakan bagian tulang punggung yang mempunyai

kebebasan gerak yang terbesar. Tarikan tekanan dan torsi yang dialami pada

gerakan-gerakan antara bagian toraks dan panggul menyebabkan daerah ini dapat

mengalami cedera lebih besar daripada daerah lain, biarpun tulang-tulang vertebra

dan ligamen di daerah pinggang relatif lebih kokoh. Perbedaan hentakan antara

tulang dengan jaringan dalam peranan mereka sebagai sendi pendukung akan

menyebabkan penyakit yang karakteristik unik pada daerah yang bersangkutan.

Sebagian besar lesi pada diskus lumbal adalah mengenai jaringan lunak dan sering

sekali menghasilkan protrusi inti (nucleus) yang kemudian menekan akar saraf.

N. Ischiadicus mempersarafi :

· M. Semitendinosus

· M. Semimbranosus

· M. Biceps Femoris

· M. Adduktor Magnus

N. Poroneus Mempersarafi :

· M. tibialis anterior

· M. ekstensor digitorum longus

· M. ekstensor halluci longus

· M. digitorum brevis

· M. poroneus tertius

N. Tibialis Mempersarafi :

· M. gastrocnemius

· M. popliteus

· M. soleus

· M. plantaris

· M. tibialis posterior

· M. fleksor digitorum longus

· M. fleksor hallucis longus

1.3 Etiologi1,3,4

Ischialgia timbul karena terangsangnya serabut-serabut sensorik dimana

nervus ischiadicus berasal yaitu radiks posterior L4, L5, S1, S2, S3.

Penyebab ischialgia dapat dibagi dalam :

1. Ischialgia diskogenik, biasanya terjadi pada penderita hernia nukleus

pulposus (HNP)

2. Ischialgia mekanik

a. Spondiloarthrosis defermans

b. Spondilolistetik

c. Tumor cauda

d. Metastasis carsinoma di corpus vertebrae lumbosakral

e. Fraktur corpus lumbosakral

f. Fraktur pelvis, radang atau neoplasma pada alat- alat dalam rongga

panggul sehingga menimbulkan tekanan pada pleksus

lumbosakralis.

3. Ischailgia non mekanik (medik)

a. Radikulitis tuberkulosa

b. Radikulitas luetika

c. Adhesi dalam ruang subarachnoidal

d. Penyuntikan obat-obatan dalam nervus ischiadicus

e. Neuropati rematik, diabetik dan neuropati lainnya

1.4 Patologi5

Vertebrae manusia terdiri dari cervikal, thorakal, lumbal, sakral, dan

koksigis. Bagian vertebre yang membentuk punggung bagian bawah adalah

lumbal 1-5 denagn discus intervertebralis dan pleksus lumbalis serta pleksus

sakralis. Pleksus lumbalis keluar dari lumbal 1-4 yang terdiri dari nervus

iliohipogastrika, nervus ilioinguinalis, nervus femoralis, nervus genitofemoralis,

dan nervus obturatorius. Selanjutnya pleksus sakralis keluar dari lumbal-sakral

yang terdiri dari nervus gluteus superior, nervus gluteus inferior, nervus

ischiadicus, nervus kutaneus femoris superior, nervus pudendus, dan ramus

muskularis.

Nervus ischiadicus adalah berkas saraf yang meninggalkan pleksus

lumbosakralis dan menuju foramen infrapiriformis dan keluar pada permukaan

tungkai di pertengahan lipatan pantat. Pada apeks spasium poplitea nervus

ischiadicus bercabang menjadi dua yaitu nervus perineus komunis dan nervus

tibialis.

Ischialgia timbul akibat perangsangan serabut-serabut sensorik yang

berasal dari radiks posterior lumbal 4 sampai sakral 3, dan ini dapat terjadi pada

setiap bagian nervus ischiadicus sebelum sampai pada permukaan belakang

tungkai

1.5 Gambaran klinis

Sciatica atau ischialgia biasanya mengenai hanya salah satu sisi. Yang bisa

menyebabkan rasa seperti ditusuk jarum, sakit nagging, atau nyeri seperti

ditembak. Kekakuan kemungkinan dirasakan pada kaki. Berjalan, berlari, menaiki

tangga, dan meluruskan kaki memperburuk nyeri tersebut, yang diringankan

dengan menekuk punggung atau duduk.1,5

Gejala yang sering ditimbulkan akibat Ischialgia adalah:3,5

- Nyeri punggung bawah

- Nyeri daerah bokong

- Rasa kaku/ terik pada punggung bawah

- Nyeri yang menjalar atau seperti rasa kesetrum, yang di rasakan daerah

bokong menjalar ke daerah paha, betis bahkan sampai kaki, tergantung

bagian saraf mana yang terjepit.

- Rasa nyeri sering di timbulkan setelah melakukan aktifitas yang

berlebihan, terutama banyak membungkukkan badan atau banyak berdiri

dan berjalan.

- Rasa nyeri juga sering diprovokasi karena mengangkat barang yang berat.

- Jika dibiarkan maka lama kelamaan akan mengakibatkan kelemahan

anggota badan bawah/ tungkai bawah yang disertai dengan mengecilnya

otot-otot tungkai bawah tersebut.

- Dapat timbul gejala kesemutan atau rasa baal.

- Pada kasus berat dapat timbul kelemahan otot dan hilangnya refleks

tendon patella (KPR) dan Achilles (APR).

- Bila mengenai konus atau kauda ekuina dapat terjadi gangguan defekasi,

miksi dan fungsi seksual. Keadaan ini merupakan kegawatan neurologis

yang memerlukan tindakan pembedahan untuk mencegah kerusakan

fungsi permanen.

- Nyeri bertambah dengan batuk, bersin, mengangkat

Yang harus di perhatikan dalam anamnesa antara lain :5,6

1. Lokasi nyeri, sudah berapa lama, mula nyeri, jenis nyeri (menyayat,

menekan, dll), penjalaran nyeri, intensitas nyeri, pinggang terfiksir, faktor

pencetus, dan faktor yang memperberat rasa nyeri

2. Kegiatan yang menimbulkan peninggian tekanan didalam subarachnoid

seperti batuk, bersin dan mengedan memprivakasi terasanya ischialgia

diskogenik

3. Faktor trauma hampir selalu ditemukan kecuali pada proses neoplasma

atau infeksi

1.6 Pemeriksaan fisik3,5

1. Inspeksi

Perhatikan keadan tulang belakang, misalnya skoliosis, hiperlordosis atau

lordosis lumbal yang mendatar

2. Palpasi

Nyeri tekan pada tulang belakang atau pada otot-otot di samping tulang

belakang

3. Perkusi

Rasa nyeri bila prosesus diketok

4. Reflek

- KPR ↓ dan atau APR ↓

- Laseque, patrick, antipatrick, naffziger

1.7 Pemeriksaan penunjang6

1. Foto rontgen lumbosakral

2. Elektromielografi

3. Myelografi

4. CT scan

5. MRI

1.8 Penatalaksanaan

Seringkali, nyeri tersebut hilang dengan sendirinya. Istirahat, tidur diatas

kasur yang keras, menggunakan obat-obatan OTC anti peradangan nonsteroidal

(NSAIDs), dan mengompres panas dan dingin merupakan penatalaksanaan yang

cukup membantu. Pada kebanyakan pasien, tidur dengan sisi lutut ditekuk dan

meletakan sebuah bantal diantara lutut memberikan keringanan. Meluruskan otot

yang lumpuh secara pelan-pelan setelah pemanansan bisa membantu. Peran

fisioterapi pada kasus ischialgia ini dapat membantu meringankan nyeri yang

dirasakan. Modalitas yang digunakan bisa efektif dengan heating yakni SWD

(short Wave Diathermi),bisa juga ditambah TENS untuk membantu memblokir

nyerinya.7

1. Obat-obatan: analgetik, NSAID, muscle relaxan, dsb. 6

2. Program Rehabilitasi Medik. 6

3. Operasi Disektomi: dilakukan pada kasus yang berat/ sangat mengganggu

aktifitas dimana dengan obat-obatan dan program Rehabilitasi Medik tidak dapat

membantu. 6,7

Program Rehabilitasi Medik bagi penderita Ischialgia adalah:

- Terapi Fisik: Diatermi, Elektroterapi, Traksi lumbal, Terapi manipulasi,

Exercise, dsb.

- Terapi Okupasi: Mengajarkan proper body mechanic, dsb.

- Ortotik Prostetik: Pemberian korset lumbal, alat bantu jalan, dsb.

4. Advis: Tips untuk penderita Ischialgia:6

• Hindari banyak membungkukkan badan.

• Hindari sering mengangkat barang-barang berat.

• Segera istirahat jika telah merasakan nyeri saat berdiri atau berjalan.

• Saat duduk lama diusahakan kaki disila bergantian kanan dan kiri atau

menggunakan kursi kecil untuk menumpu kedua kaki.

• Saat menyapu atau mengepel lantai pergunakan gagang sapu atau pel yang

panjang, sehingga saat menyapu atau mengepel punggung tidak membungkuk.

• Jika hendak mengambil barang dilantai, usahakan punggung tetap lurus, tapi

tekuk kedua lutut untuk menggapai barang tersebut.

• Lakukan Back Exercise secara rutin, untuk memperkuat otot-otot punggung

sehingga mampu menyanggah tulang belakang secara baik dan maksimal.

BAB II

LAPORAN KASUS

Seorang pasien laki-laki berumur 55 tahun dirawat dibangsal Neurologi

RSUD Achmad Mochtar pada tanggal 28 November 2014 dengan :

Keluhan Utama :

Nyeri pinggang kanan bawah

Riwayat Penyakit Sekarang:

• Nyeri pinggang kanan bawah yang meningkat sejak 3 hari sebelum

masuk rumah sakit

• Nyeri sudah dirasakan sejak 2 tahun yang lalu, namun berkurang saat

beristirahat dan pasien masih dapat melakukan aktivitas sehari-hari

• Nyeri dirasakan menusuk-nusuk seperti disentrum dan menjalar ke

tungkai kanan dan punggung kaki kanan

• Nyeri dirasakan ketika pasien bergerak saat akan duduk dan terasa

meningkat ketika berjalan, batuk/bersin, mengejan dan membungkuk

• Nyeri berkurang saat pasien beristirahat atau tidur, namun sejak 3 hari

sebelum masuk rumah sakit nyeri tetap dirasakan saat beristirahat

maupun tidur

• Nyeri pinggang ini membuat pasien tidak dapat bekerja seperti biasa

• Keluhan disertai rasa kebas pada betis kanan bagian dalam, punggung

kaki kanan, tumit kaki kanan, dan ibu jari kaki kanan

• Kelemahan anggota gerak tidak ada

• Mual tidak ada, muntah tidak ada, demam tidak ada

• BAB dan BAK normal

Riwayat Penyakit Dahulu :

• Riwayat jatuh dengan posisi terduduk ada 25 tahun yang lalu dari

ketinggian ± 5 meter (dari atap rumah)

• Pasien pernah merasakan keluhan yang sama 2 tahun yang lalu, kontrol

tidak teratur ke poli neurologi RSUD Achmad Mochtar Bukittingi, dan

berhenti kontrol sejak 1 tahun yang lalu, pasien tidak ingat obat yang

diberikan.

• Riwayat hipertensi sejak 2 tahun yang lalu, kontrol ke puskesmas dan

minum obat tidak teratur, pasien meminum obat amlodipin

• Riwayat DM, sakit jantung, dan stroke tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga yang menderita keluhan seperti ini

Riwayat Pekerjaan dan Kebiasaan:

Pasien dulunya pekerja bangunan selama ± 20 tahun dan memiliki

kebiasaan mengangkat beban berat

PEMERIKSAAN FISIK:

Vital Sign :

Keadaan umum : Sedang Frekuensi nadi : 86 x / menit

Kesadaran : CMC Frekuensi nafas : 19 x / menit

Suhu : 36,9oC Tekanan darah :160/90mmHg

Status Internus :

Kulit : tidak ada kelainan.

KGB : tidak teraba pembesaran.

Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik.

Leher : JVP 5-2 cmH2O.

Paru I : gerakan simetris kiri = kanan

Pa : fremitus kiri = kanan

Pk : sonor kiri = kanan

Au : vesikuler, rhonkhi (-/-), wheezing (-/-)

Jantung

I : iktus tidak terlihat

Pa : iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V

Pk : batas jantung dalam batas normal

Au : murni, teratur, bising (-)

Perut

I : tidak membuncit

Pa : hepar dan lien tidak teraba

Pk : timpani

Au : bising usus (+) Normal

Punggung

I : Penonjolan (-)

Pa : Nyeri tekan pada otot-otot samping vertebra L5

Pk : Nyeri ketok (-)

Genitalia : tidak diperiksa.

Status Neurologis :

1. Tanda rangsangan meningeal :

Kaku kuduk : -

Brudzinsky I : -/-

Brudzinsky II : -/-

Kernig : -/-

2. Tanda peningkatan tekanan intrakranial (-)

3. Nn. Kranial :

N I kanan kiri

• Subjektif normosomia normosomia

• Dengan bahan tidak dilakukan tidak dilakukan

N II kanan kiri

• Tajam penglihatan Normal Normal

• Lapangan pandang Normal Normal

• Melihat warna Normal Normal

• Fundus okuli tidak dilakukan tidak dilakukan

N III kanan kiri

• Bola mata Orto Orto

• Pergerakan bulbus Baik Baik

• Strabismus Tidak ada Tidak ada

• Nystagmus Tidak ada Tidak ada

• Exopthalmus Tidak ada Tidak ada

• Ptosis Tidak ada Tidak ada

• Pupil Besar 3mm 3mm

Bentuk Bulat Bulat

• Refleks cahaya Baik Baik

• Refleks konvergensi Baik Baik

• Refleks akomodasi Baik Baik

N IV kanan kiri

• Pergerakan mata Baik Baik

(ke bawah- keluar)

• Sikap bulbus Simetris Simetris

• Diplopia Tidak ada Tidak ada

N V kanan kiri

• Membuka mulut Baik Baik

• Mengunyah Baik Baik

• Menggigit Baik Baik

• Refleks kornea + +

• Sensibilitas Baik Baik

N VI kanan kiri

• Pergerakan mata ke lateral Baik Baik

• Sikap bulbus Simetris Simetris

• Diplopia Tidak ada Tidak ada

N VII kanan kiri

• Raut Wajah Normal Normal

• Sekresi air mata Normal Normal

• Fissura palpebralis Normal Normal

• Menggerakann dahi Baik Baik

• Menutup mata Baik Baik

• Memperlihatkan gigi Baik Baik

• Bersiul Baik Baik

• Sensasi lidah 2/3 depan Baik Baik

N VIII kanan kiri

• Detik arloji Baik baik

• Suara berisik baik baik

• Weber tidak dilakukan tidak dilakukan

• Rinne tidak dilakukan tidak dilakukan

• Swabach tidak dilakukan tidak dilakukan

N IX kanan kiri

• Sensasi 1/3 belakang tidak dilakukan tidak dilakukan

• Reflek muntah/gag reflek + +

N X kanan kiri

• Arcus pharynx simetris simetris

• Uvula di tengah di tengah

• Menelan Baik Baik

• Artikulasi Baik Baik

• Suara Normal Normal

• Nadi Reguler Reguler

N XI kanan kiri

• Menoleh ke kanan Normal Normal

• Menoleh ke kiri Normal Normal

• Mengangkat bahu ke kanan Normal Normal

• Mengangkat bahu ke kiri Normal Normal

N XII kanan kiri

• Kedudukan lidah dalam Normal Normal

• Kedudukan lidah dijulurkan Normal Normal

• Tremor Lidah tidak ada tidak ada

• Fasikulasi tidak ada tidak ada

• Atrofi tidak ada tidak ada

4. Motorik :

Ekstremitas superior kanan kiri

Tonus eutonus eutonus

Kekuatan 555 555

Trofi eutrofi eutrofi

Ekstremitas inferior

Tonus eutonus eutonus

Kekuatan 555 555

Trofi eutrofi eutrofi

5. Sensorik : eksteroseptif dan proprioseptif baik

6. Otonom : BAK dan BAB terkontrol

7. Refleks fisiologis : KPR +/+ APR+/+

8. Reflek patologis :

Babinsky : -/- Gordon : -/-

Chaddock : -/- Oppenheim : -/-

9. Pemeriksaan iskialgia:

Pemeriksaan kanan kiri

• Lassegue + (45o) -

• Kontra lassegue - +

• Patrick + -

• Kontra Patrick + -

• Tes Valsava + -

• Nafzieger + -

• Tanda Bragard + -

• Tanda Sincard + -

Pemeriksaan laboratorium :

Darah

Hb : 14,8 gr%

Ht : 44%

Leukosit : 12.000/mm3

Trombosit : 261.000 / mm3

Diagnosis

Diagnosis klinis : Iskialgia dextra

Diagnosis topik : Radiks L 4-5 dextra, L5-S1 dextra

Diagnosis etiologi : susp HNP

Diff. Diagnosis : discitis

: arthritis sakroiliaka

: spondilolistesis

Diagnosis Sekunder : Hipertensi stage II

Pemeriksaan Penunjang

Foto Rontgen Lumbo sakral AP dan lateral

EMG

Mielografi

CT scan/MRI

TERAPI

1. Umum

- Bedrest total dengan alas keras selama 2-3 minggu

- Bila membaik lakukan fisioterapi

- MB

2. Khusus

- Tramadol 2 x 500 mg (PO)

- Valsartan 1 x 80 mg

- Omeprazol 1 x 40 mg

- Paracetamol 3 x 500 mg

Prognosis

Quo ad sanam : dubia at bonam

Quo ad vitam : bonam

Follow up

29 November 2014

An/ : Nyeri pinggang bawah (+)

Kebal pada tungkai (+)

PF/ : KU Kes TD Nadi Nfs T

Sdg CMC 150/90 84x/i 20x/i 37oC

SI : Dalam Batas Normal

SN : GCS 15 E3M6V5, TRM (-), Peningkatan TIK (-)

Pupil isokor, 3mm/3mm, RC +/+

Motorik : 555/555 (ekstremitas superior dan inferior), eutonus, eutrofi

Sensorik : eksteroseptif dan proprioseptif baik

Otonom : BAK dan BAB biasa

D/ Iskialgia dextra

Terapi/

1. Umum

- Bedrest total

- MB RG II

2. Khusus

- Tramadol 2 x 500 mg (PO)

- Valsartan 1 x 80 mg

- Omeprazol 1 x 40 mg

- Paracetamol 3 x 500 mg

30 November 2014

An/ : Nyeri pinggang bawah (+) berkurang

Kebal pada tungkai (-)

PF/ : KU Kes TD Nadi Nfs T

Sdg CMC 150/90 84x/i 20x/i 37oC

SI : Dalam Batas Normal

SN : GCS 15 E3M6V5, TRM (-), Peningkatan TIK (-)

Pupil isokor, 3mm/3mm, RC +/+

Motorik : 555/555 (ekstremitas superior dan inferior), eutonus, eutrofi

Sensorik : eksteroseptif dan proprioseptif baik

Otonom : BAK dan BAB biasa

D/ Iskialgia dextra

Terapi/

1. Umum

- Bedrest total

- MB RG II

2. Khusus

- Tramadol 2 x 500 mg (PO)

- Valsartan 1 x 80 mg

- Omeprazol 1 x 40 mg

- Paracetamol 3 x 500 mg

BAB III

DISKUSI

Telah dilaporkan kasus seorang pasien laki-laki, umur 55 tahun yang

dirawat di bangsal Neurologi RSUD Achmad Mochtar Bukittinggi dengan

diagnosis klinis Iskialgia dextra e.c suspect HNP.

Dari anamnesis didapatkan bahwa nyeri pinggang kanan bawah yang

dirasakan menusuk-nusuk seperti disentrum dan menjalar ke tungkai kanan dan

punggung kaki kanan menjalar ke pergelangan kaki kiri/kanan. Nyeri dirasakan

ketika pasien bergerak saat akan duduk dan terasa meningkat ketika berjalan,

batuk/bersin, mengejan dan membungkuk. Nyeri berkurang saat pasien

beristirahat atau tidur, namun sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit nyeri tetap

dirasakan saat beristirahat maupun tidur. Nyeri pinggang ini membuat pasien

tidak dapat bekerja seperti biasa. Selain itu, keluhan disertai rasa kebas pada betis

kanan bagian dalam, punggung kaki kanan, tumit kaki kanan, dan ibu jari kaki

kanan.

Pemeriksaan neurologis menunjukkan pasien sudah merasa nyeri di

pinggang kanan pada test laseque sudut 45º. Pada pemeriksaan untuk iskialgia

hasil positive ditemukan pada test Naffziger. Hal ini menunjukkan suatu iskialgia

sebagai perwujudan lesi iritatif terhadap serabut radiks, termasuk didalamnya

adalah HNP.

Terapi umum pada pasien ini adalah bedrest total dengan alas keras selama

2-3 minggu, bila membaik lakukan fisioterapi. Terapi khususnya adalah

pemberian Tramadol 2 x 500 mg (PO), valsartan 1 x 80 mg, omeprazol 1 x 40 mg,

dan paracetamol 3 x 500 mg.

DAFTAR PUSTAKA

1. Trihono. 2005. Manajemen Puskesmas Berbasis Paradigma Sehat.

Jakarta : CV. Sagung Seto

2. deGroot J. 1995. Neuroanatomi korelatif Edisi ke-21. Jakarta : Penerbit

buku Kedokteran EGC

3. Wagiu, Samuel A.. 2005. Pendekatan Diagnostik Low Back Pain.

Available at http://neurology.multiply.com/journal/item/24

4. Tim Penyusun, 2010. Profil Kesehatan Puskesmas Kediri Tahun 2010.

Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Barat

5. Ngoerah, I Gusti Nengah Gde. 1995. Dasar-Dasar Ilmu Penyakit Saraf.

Surabaya : Airlangga University Press

6. WHO. 2003. The Burden of Muskuloskeletal Conditions At The Start of

The New Millenium. Geneva : WHO Library Cataloguing-in-Publication

Data

7. Kent & Keating. 2005. The Epidemiology of Low Back Pain