Case Report Session

ISCHIALGIA

Oleh

FARAZNASIA BENNY 0910312098Pembimbing:

Prof.Dr.dr. H. Darwin Amir, Sp.S(K)

dr. Syarif Indra, Sp.SPERIODE KEPANITERAAN KLINIK

9 FEBRUARI 6 MARET 2015

BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS

RSUP DR M DJAMIL

PADANG2015BAB I PENDAHULUAN

Ischialgia menurut bahasa yaitu ischias artinya serangan pangkal paha atau nyeri di daerah pangkal paha (nervus ischiadicus).1 Prevalensi ischialgia diperkirakan 5%-10% pasien dengan nyeri pinggang bawah mengalami ischialgia. Prevalensi tahunan ischialgia diskogenik dalam populasi umum berkisar 2,2%. 2 Ditinjau dari segi anatomik, ischialgia terjadi karena perangsangan terhadap radiks yang ikut menyusun nervus ischiadicus. 3 Ischialgia timbul akibat perangsangan serabut-serabut sensorik yang berasal dari radiks posterior L.4 sampai dengan S.3.3

Selain anamnesis keluhan ischialgia yang khas, diagnosis ischialgia juga didukung dengan pemeriksaan fisik khusus seperti lasegue, kontra lasegue, patrick, kontra patrick, valsava, naffziger, bragard dan sincard. 3,4 Penatalaksanaan pasien ischialgia cukup secara konservatif dan simtomatik, namun pada keadaan khusus mungkin diperlukan tindakan operatif. 4, 5BAB IITINJAUAN PUSTAKA1.1 Definisi Ischialgia

Ischialgia adalah gejala nyeri yang timbul akibat perangsangan nervus ischiadicus.6 Pada keadaan ini timbul rasa nyeri dan kesemutan sepanjang cabang saraf yang tertekan. Secara harafiah ischias artinya serangan pangkal paha atau nyeri di daerah pangkal paha (nervus ischiadicus).1 Jadi dapat disimpulkan ischialgia sebagai nyeri yang berpangkal pada daerah lumbosakralis yang menjalar ke pantat dan selanjutnya ke bagian posterolateral tungkai atas, bagian lateral tungkai bawah, serta bagian lateral kaki.3

Gambar 1.1 Penjalaran nyeri ischialgia7Nyeri daerah pinggang pada dasarnya dapat berupa:61. Nyeri pinggang bawah akibat trauma pada unsur miofasial atau pada komponen keras susunan neuro musculoskeletal

2. Nyeri pinggang bawah akibat proses degeneratif yang mencakup spondilosus, HNP, stenosis spinalis, dan osteoarthritis

3. Nyeri pinggang bawah akibat penyakit inflamasi yaitu astritis rheumatoid dan spondilitis angkilopoetika

4. Nyeri pinggang bawah akibat gangguan metabolisme atau low back pain osteoporotik

5. Nyeri pinggang bawah akibat neoplasma

6. Nyeri pinggang bawah sebagai reffered pain7. Nyeri pinggang bawah akibat gangguan sirkulatorik

Penderita dengan nyeri radikuler memperlihatkan low back pain serta nyeri radikuler sepanjang nervus ischiadicus.31.2 Epidemiologi dan Faktor Risiko2Prevalensi ischialgia diperkirakan 5%-10% pasien dengan nyeri pinggang bawah mengalami ischialgia. Prevalensi tahunan ischialgia diskogenik dalam populasi umum berkisar 2,2%. Faktor risiko individu dan pekerjaan telah dilaporkan, termasuk usia, berat badan, tinggi badan, stres mental, merokok dan paparan getaran kendaraan. Bukti bahwa terdapat hubungan antara ischialgia dengan jenis kelamin dan aktivitas masih diperdebatkan.1.3 Etiologi dan PatofisiologiIschialgia timbul akibat perangsangan serabut-serabut sensorik yang berasal dari radiks posterior L.4 sampai dengan S.3. Lesi iritatif dapat mengakibatkan ischialgia pada tingkat tertentu.3 Pada tingkat diskus intervertebral antara L.4 sampai dengan S.1 dapat terjadi Hernia Nukleus Pulposus (HNP) yang menjebol ke dalam kanalis vertebralis.

Pada perjalanan permukaan dalam dari pelvis, n. Ischiadicus dapat terlibat dalam artritis sakroiliaca atau bursitis m. Piriformis

Disekitar sendi panggul n. Ischiadicus dapat terlibat dalam peradangan entrapment neuritis

Ditinjau dari segi anatomik, ischialgia terjadi karena perangsangan terhadap radiks yang ikut menyusun nervus ischiadicus. Dalam hal ini lesi yang paling sering ditemukan adalah protrusio discus intervertrebralis. Ischialgia semacam ini dikenal sebagai ischialgia dikogenik. Selain itu ischialgia dapat timbul karena gangguan non diskogenik, yaitu akibat perangsangan serabut-serabur sensorik perifer yang menyusun nervus ischiadicus sehingga ischialgia dapat dibagi dalam : 2,3,81. Ischialgia diskogenik, biasanya terjadi pada penderita hernia nukleus pulposus (HNP)

2. Ischialgia mekanik

a. Spondiloarthrosis defermans

b. Spondilolistetik

c. Tumor cauda

d. Metastasis carsinoma di corpus vertebrae lumbosakral

e. Fraktur corpus lumbosakral

f. Fraktur pelvis, radang atau neoplasma pada alat- alat dalam rongga panggul sehingga menimbulkan tekanan pada pleksus lumbosakralis.

3. Ischailgia non mekanik (medik)

a. Radikulitis tuberkulosa

b. Radikulitas luetika

c. Adhesi dalam ruang subarachnoidal

d. Penyuntikan obat-obatan dalam nervus ischiadicus

e. Neuropati rematik, diabetik dan neuropati lainnyaBeberapa jenis ischialgia akibat berbagai lesi iritatif : 2,31. Ischialgia sebagai perwujudan lesi iritatif terhadap serabut radiks dapat berupa nukleus pulposus yang menjebol ke dalam kanalis vertebralis (HNP) atau serpihannya, osteofit pada spondilosis servikal atau spondilitis angkilopoetika, herpes zoster ganglion spinale L4 atau L5 ataupun S1, tumor di dalam kanalis vertebralis dan sebagainya.

Gambar 1.2 Herniasi Nukleus Pulposus

Gambar 1.3 Herniasi Nukleus Pulposus72. Ischialgia sebagai perwujudan entrapment neuritis

Dalam perjalanan ke tepi nervus iskiadikus dapat terperangkap dalam proses patologik di berbagai jaringan dan bangunan yang dilewatinya, berikut beberapa proses patologik tersebut :

a. Pleksus lumbosakralis dapat diinfiltrasi oleh sel-sel sarkoma retroperitoneal, karsinoma ovarii atau karsinoma uteri

b. Di garis persendian sakroiliaka komponen-komponen pleksus lumbosakralis yang sedang membentuk nervus iskiadikus dapat terlibat dalam proses radang (sakroilitis)

c. Di foramen infrapiriformis nervus iskiadikus dapat terjebak oleh bursitis muskulus piriformis

d. Nervus iskiadikus dapat terjebak dalam bursitis di sekitar trokanter mayor femoris

e. Nervus iskiadikus dapat terganggu oleh adanya metastasis karsinoma prostat di tuber iskii

3. Ischialgia sebagai perwujudan neuritis primer

Gejala utama neuritis iskiadikus primer adalah nyeri yang dirasakan bertolak dari daerah sakrum dan sendi panggul, tepatnya di foramen infrapiriforme atau insisura iskiadika dan menjalar sepanjang perjalanan n. iskiadikus dan lanjutannya pada nervus tibialis dan nervus peroneus komunis. Ischialgia ini mudah disembuhkan dengan NSAID, yang disebut ischialgia beninge. Tetapi tanpa pengobatan pun ischialgia ini dapat sembuh secara spontan, yang disebut ischialgia rematoid.1.4 Anatomi Fisiologi 9, 10

Cakupan dari regio pinggang sebagai berikut :

Thoraco lumbal ( Th 12-L1 )

Lumbal ( Pinggang Atas )

Lumbal sacral ( Pinggang bawah )

Sacroiliaca Joint ( tulang pantat )

Hip Joint ( Sendi Bongkol Paha )

Adapun komponen komponen dari regio pinggang adalah kulit, otot, ruas, tulang sendi, bantalan sendi, facet joint. Dan apabila semuanya ini mengalami gangguan maka sangat berpotensi menjadi ischialgia.

N. ischiadicus akan keluar dari gluteus maximus pada pertengahan antara tuberositas ischii dan trochanter dan berjalan melalui collum femoris, sepanjang paha bagian belakang sampai fossa popliteal.

Gambar 1.4 Nervus Iskiadikus8Perjalanan Nervus Ischidicus di mulai dari L4-S3, dan saraf ini memiliki percabangan antara lain:

N. lateral poplital yang terdapat pada caput fibula

N. Medial popliteal yang terdapat pada fossa polpliteal

N. Tibialis Posterior yang terdapat pada sebelah bawah

N. Suralis/Saphenus yang terdapat pada tendon ascilles

N. Plantaris Yang berada pada telapak kaki

Bagian lumbal merupakan bagian tulang punggung yang mempunyai kebebasan gerak yang terbesar. Tarikan tekanan dan torsi yang dialami pada gerakan-gerakan antara bagian toraks dan panggul menyebabkan daerah ini dapat mengalami cedera lebih besar daripada daerah lain, biarpun tulang-tulang vertebra dan ligamen di daerah pinggang relatif lebih kokoh. Perbedaan hentakan antara tulang dengan jaringan dalam peranan mereka sebagai sendi pendukung akan menyebabkan penyakit yang karakteristik unik pada daerah yang bersangkutan. Sebagian besar lesi pada diskus lumbal adalah mengenai jaringan lunak dan sering sekali menghasilkan protrusi inti (nucleus) yang kemudian menekan akar saraf.

Gambar 1.5 Pola dermatomal9 N. Ischiadicus mempersarafi: M. Semitendinosus M. Semimbranosus M. Biceps Femoris M. Adduktor Magnus N. Poroneus Mempersarafi M. tibialis anterior M. ekstensor digitorum longus M. ekstensor halluci longus M. digitorum brevis M. poroneus tertius N. Tibialis Mempersarafi M. gastrocnemius M. popliteus M. soleus M. plantaris M. tibialis posterior M. fleksor digitorum longus M. fleksor hallucis longus1.5 Diagnosis1.5.1 Gambaran klinis

Gejala paling utama adalah nyeri tungkai menjalar dan menyebabkan gangguan aktivitas. Pola umum ischialgia adalah sebagai berikut:31. Nyeri seperti sakit gigi atau nyeri nod-nodoan seperti bisul mau pecah atau linu nyeri hebat dirasakan bertolak dari tulang belakang sekitar daerah lumbosakral dan menjalar menurut perjalanan nervus iskiadikus dan lanjutannya pada nervus peroneus komunis dan nervus tibialis.

2. Semakin distal nyeri makin tidak begitu hebat, namun parestesia atau hipestesia dirasakan. Oleh karena radikslah yang terangsang, maka nyeri dan parestesia/hipestesia sewajarnya dirasakan di kawasan radiks yang bersangkutan. Segmentasi dermatoma pada permukaan belakang tungkai tidak mudah dikenal, akan tetapi di bagian ventral tungkai dan kaki dermatoma murni radikular L3, L4, L5 dan S1 masih dapat dikenali. Daerah dermatomal itu disebut autonomous sensory zone.Yang harus di perhatikan dalam anamnesa antara lain :3,61. Lokasi nyeri, sudah berapa lama, mula nyeri, jenis nyeri (menyayat, menekan,

dll), penjalaran nyeri, intensitas nyeri, pinggang terfiksir, faktor pencetus, dan faktor yang memperberat rasa nyeri

2. Kegiatan yang menimbulkan peninggian tekanan didalam subarachnoid seperti batuk, bersin dan mengedan memprivakasi terasanya ischialgia diskogenik

3. Faktor trauma hampir selalu ditemukan kecuali pada proses neoplasma atau infeksi1.5.2 Pemeriksaan Fisik

Adapun data diagnostik fisik yang bersifat umum ialah sebagai berikut : 3,6, 111. Inspeksi

Perhatikan keadan tulang belakang, misalnya skoliosis, hiperlordosis atau lordosis lumbal yang mendatar. Tulang belakang lumbosakral memperlihatkan pembatasan lingkup gerak

2. Palpasi

Nyeri tekan pada tulang belakang dapat dibangkitkan pada penekanan lamina L4 atau L5 ataupun S1 sesuai dengan lokasi lesi iritatif

3. Perkusi

Rasa nyeri bila prosesus diketok

4. Reflek

- KPR dan atau APR

5. Pemeriksaan Ischialgiaa. Tes Lasegue

Dengan tes ini nyeri di pinggang bagian bawah dan sepanjang tungkai dapat direproduksikan, sehingga sebabnya dapat ditentukan. Test tersebut dilakukan dengan cara mengangkat tungkai pasien dalam keadaan lurus, untuk menjamin lurusnya tungkai makan tangan si pemeriksa yang satu mengangkat tungkai dengan memegang pada tumit pasien sedangkan tangan lain si pemeriksa memegang serta menekan pada lutut pasien. Fleksi pasif tungkai dalam keadaan lurus di sendi panggul menimbulkan peregangan nervus iskiadikus.

Apabila salah satu radiks yang menyusun nervus iskiadikus mengalami penekanan, pembentangan dan sebagai karena HNP atau tumor di kanalis vertebralis, maka test lasegue membangkitkan nyeri yang berpangkal pada radiks yang terkena dan menjalar sepanjang perjalanan perifer nervus iskhiadikus.

Tanda lasegue yang positif pada sudut yang dibentuk oleh tungkai yang lurus dengan permukaan tempat pemeriksa sebelum mencapai 70o adalah pertanda bahwa terdapat protusio diskus intervertebralis yang merangsang salah satu akar nervus iskiadikus.

Gambar 1.5 Tes Lasegueb. Tanda Kontra Lasegue

Bangkitnya ischialgia pada tungkai yang terkena dapat diprovokasi dengan mengangkat tungkai yang sehat dalam posisi lurus

c. Tanda Patrick

Pemeriksaan dilakukan dengan cara menempatkan tumit atau maleolus eksterna tungkai yang sakit pada lutut tungkai lainnya yang dapat menyebabkan bangkitnya nyeri di sendi panggul kalau diadakan penekanan pada lutut yang difleksikan itu. Pada ischialgia diskogenik test ini adalah negatif

Gambar 1.6 Tes Patrickd. Tanda Kontra Patrick

Tindakan pemeriksaan ini dilakukan untuk menentukan lokasi patologik di sendi sakroiliaka jika terasa nyeri di daerah bokong, baik yang menjalar sepanjang tungkai maupun yang terbatas pada daerah gluteal dansakral saja. Tes ini dilakukan dengan melipat tungkai yang sakit dan endorotasikan serta aduksikan. Kemudian adakan penekanan sejenak pada lutus tungkai itu.

e. Tanda Naffziger

Dengan tes ini tekanan intratekal ditinggikan dengan menyuruh pasien mengejan pada waktu kedua vena jugulare ditekan oleh kedua tangan pemeriksa. Dengan demikian tekanan intrakranial itu diteruskan sepanjang rongga arakhnoidal medula spinalis. Kalau terdapat proses desak ruang di kanalis vertebralis (tumor atau HNP), maka radiks yang terbetan atau teregang mendapat perangsangan pada waktu tes Naffziger dilakukan. Karena itu akan timbul nyeri radikular yang melintasi kawasan dermatomalnya. Tes ini dapat dilakukan pada waktu pasien berdiri atau berbaring.

f. Tes Valsava

Tes ini menyebabkan peninggian tekanan intratekal. Bilamana terdapat proses desak ruang di kanalis vertebralis bagian servikal, maka dengan ditingkatkannya tekanan intratekal akan bangkit nyeri radikular. Nyeri saraf ini sesuai dengan tingkat proses patologik di kanalis vertebralis bagian servikal. Caranya dengan menyuruh pasien mengejan sewaktu pasien menahan nafasnya. Tes ini adalah positif apabila timbul nyeri radikular yang berpangkal di tingkat leher dan menjalar ke lengan.

g. Tanda Bragard dan Sincard

Tes ini dilakukan dengan mengangkat tungkai dalam sikap lurus kemudian mendorsofleksikan kaki (Bragard) dan mendorsofleksikan ibu jari kaki (Sincard). Sewaktu melakukan straight leg raising test peregangan terhadap nervus iskiadikus dapat diperbesar, sehingga tanda lasegue positif pada derajat yang lebih kecil dan dalam waktu yang lebih cepat. 1.5.3 Pemeriksaan penunjang

Nyeri pinggang bawah dapat didiagnosa dari manifestasi klinis yang khas, seperti rasa nyeri, baal, atau parestesia yang mengikuti pola dermatomal. Namun demikian gejala-gejala tersebut dapat disebabkan oleh banyak hal, sehingga untuk menentukan penatalaksanaan nyeri punggung bawah diperlukan beberapa pemeriksaan penunjang antara lain : 3,5,6,12,13,1. LaboratoriumPemeriksaan darah perifer lengkap, laju endap darah, faktor reumatoid, fosfatase alkali, kalsium, urin analisis berguna untuk penyakit nonspesifik seperti infeksi.

2. Foto rontgen lumbosakral

Tujuan utama foto rontgen lumbosakral adalah untuk mendeteksi adanya kelainan struktural. Seringkali kelainan yang ditemukan pada foto rontgen pasien dapat juga ditemukan pada individu lain yang tidak memiliki keluhan apapun.

3. MRI/CT-scan

MRI merupakan pemeriksaan penunjang yang utama untuk mendeteksi kelainan di diskus intervertebralis. MRI selain dapat mengidentifikasi kompresi medula spinalis dan radiks saraf, juga dapat digunakan untuk mengetahui beratnya perubahan degeneratif pada diskus intervertebralis. Dibandingkan dengan CT-scan, MRI memiliki keunggulan, yaitu adanya potongan sagital dan dapat memberikan gambaran hubungan diskus intervertebra dan radiks saraf yang jelas, sehingga MRI merupakan prosedur skrining yang ideal untuk menyingkirkan diagnosa banding gangguan struktular pada medula spinalis dan radiks saraf.

CT-scan dapat memberikan gambaran struktur anatomi tulang vertebra dengan baik, dan memberikan gambaran yang bagus untuk herniasi diskus intervertebra. Namun demikian sensitivitas CT-scan tanpa myelografi dalam mendeteksi herniasi masih kurang bila dibandingkan dengan MRI

4. Myelografi

Pemeriksaan ini memberikan gambaran anatomik yang detail, terutama elemen osseus vertebra. Myelografi merupakan proses yang invasif karena melibatkan penetrasi pada ruang subarakhnoid. Secara umum myelogram dilakukan sebagai tes proprioseptif, seringkali dilakukan bersama dengan CT-scan1.6 Penatalaksanaan1. Terapi konservatif 6, 14 Istirahat lebih kurang 2-3 minggu

Analgetik: (1) paracetamol; (2) NSAID; (3) tramadol; (4)morphin. Fisioterapi untuk mencegah atrofi otot-ototdan dekalsifikasi sebaiknya stelah nyeri hilang

Termoterapi

Obat antireumatika pada medical siatika.

2. Terapi operatif 5Apabila sering terjadi kekambuhan pada penderita ischialgia yang sudah dilakukan terapi konservatif atau bila kasus ischialgia karena HNP masih baru namun nyerinya tidak tertahan atau defisit motorik sudah jelas dan mengganggu maka pertimbangan untuk operasi atau tidak sebaiknya dibicarakan kepada dokter ahli ahli bedah saraf.1.7 Prognosis 14Faktor yang mempengaruhi prognosis berhubungan dengan waktu untuk kembali bekerja pada pasien ischialgia. Faktor tersebut berupa umur, keadaan umum, riwayat ischialgia, durasi episode ischialgiua, batas gangguan ischialgia, kecemasan untuk kembalui kerja, nyeri pinggang dan hasil straight leg raising test. Faktor yang mempercepat masa untuk kembali bekerja berupa usia muda, keadaan umum baik dengan batas gangguan ischialgia rendah, ketakutan bekerja sedikit, dan hasil straight leg raising test negatif. Sementara riwayat ischialgia dengan episode serangan lebih dari 3 bulan, batas gangguan ischialgia besar, ketakutan untuk kembali bekerja, disertai nyeri pinggang akan memperlama waktu untuk kembali bekerja, begitupun dengan terapi bedah.BAB IIIILUSTRASI KASUS

IDENTITAS PASIEN :

Nama

: Ny. M

Jenis kelamin: Perempuan

Umur

: 51 tahunAlamat : Jl Tekukur no 18, Air Tawar Padang.Pekerjaan : Petugas KeslingMR

: 419479Autoanamnesis :(Pasien)

Seorang pasien perempuan usia 51 tahun dirawat di bangsal Neurologi RSUP Dr. M.Djamil Padang sejak tanggal 9 Februari 2015 dengan :

Keluhan Utama : nyeri punggung bawahRiwayat Penyakit Sekarang:

Nyeri punggung bawah sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dirasakan menjalar ke tungkai kiri. Nyeri dirasakan seperti kesentrum. Nyeri meningkat apabila pasien berubah posisi dari berbaring ke duduk, dari duduk ke berdiri dan saat membungkukkan badan. Nyeri dirasakan juga bila pasien tidur terlentang, akibatnya pasien lebih suka berbaring ke sebelah kanan. Tidak ada kelemahan pada anggota gerak. BAB dan BAK tidak terganggu.Riwayat penyakit dahulu:

Riwayat nyeri punggung yang sama sejak 1 tahun yang lalu. Riwayat menderita batuk-batuk lama (-) Riwayat trauma (-) Riwayat keganasan (-)Riwayat penyakit keluarga:

Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti ini.Riwayat pribadi dan sosial:

Pasien adalah seorang petugas Kesling sejak 20 tahun lalu. PEMERIKSAAN FISIK

UmumKeadaan umum: Sedang

Kesadaran: CMC, GCS E4V5M6Nadi/ irama: 88x/menit, nadi teraba kuat, teraturPernafasan: 20x/menit, torakoabdominal, teraturTekanan darah: 120/80 mmHg

Suhu: 36,5oCBerat Badan: 70 kg

Tinggi Badan: 155 cm

IMT: 29,16

Turgor kulit: baik

Status Internus

Kulit: Tidak ditemukan kelainanKelenjar getah bening

Leher: tidak teraba pembesaran KGB

Aksila : tidak teraba pembesaran KGB

Inguinal : tidak teraba pembesaran KGB

Rambut: Beruban, tidak mudah dicabutMata: Konjungtiva tidak anemis, Sklera tidak ikterik. Pupil isokor 3mm/3mm RC +/+, RK +/+, gerakan bola mata bebas ke segala arahParu

:

Inspeksi : simetris kiri = kanan

Palpasi: fremitus kiri = kanan

Perkusi : sonor

Auskultasi : suara nafas vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/-

Jantung :

Inspeksi : ictus cordis tak terlihat

Palpasi : ictus cordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V

Perkusi : batas jantung dalam batas normal

Auskultasi : bunyi jantung I & II reguler, HR = 88x/mnt, murmur (-), bising (-)Abdomen

Inspeksi : distensi (-)

Palpasi : hepar dan lien tak teraba

Perkusi : timpani

Auskultasi: bising usus (+) N

Korpus vertebrae

Inspeksi : corpus vertebrae tampak segaris, deformitas (-), gibbus (-)

Palpasi : Nyeri tekan (+) di L5Status Neurologikus

GCS E4 M6 V5 1. Tanda rangsangan selaput otak

Kaku kuduk: (-)

Brudzinsky I: (-)

Brudzinsky II: (-)

Tanda Kernig: (-)

2. Tanda peningkatan tekanan intrakranial

Pupil isokor, diameter 3mm/3mm, reflek cahaya +/+

Muntah proyektil tidak ada3. Pemeriksaan nervus kranialis

N. I (Olfaktorius)

: Penciuman baikN. II (Optikus)

: Tajam penglihatan N/N, lapangan penglihatan N/N

melihat warna +/+N. III (Okulomotorius), N. IV (Trochlearis), N. VI (Abdusen): Pupil isokor, diameter 3mm/3mm, reflek cahaya +/+gerak mata ke lateral +/+N. V (Trigeminus): Refleks kornea (+), refleks masseter (+)N. VII (Fasialis): Wajahsimetris, plika nasolabialis kiri = kananN. VIII (Vestibularis): Refleks oculoauditorik (+)N. IX (Glossopharyngeus) :Arkus faring simetris, uvula ditengahN. X (Vagus):Refleks muntah (+)N. XI (Asesorius)

: Menolehkan kepala ke kiri dan ke kanan (+),

Mengangkat bahu (+) N. XII (Hipoglosus): deviasi lidah (-)

4. Koordinasi :Cara Berjalan : Tidak dinilai

5. Motorik:

Ekstremitas superior

Dekstra

Sinistra

Pergerakan

aktif

aktif

Kekuatan

5/5/5

5/5/5Tonus

eutonus

eutonus

Trofi

eutrofi

eutrofi

Ekstremitas inferior

Dekstra

Sinistra

Pergerakan

aktif

aktif

Kekuatan

5/5/5

5/5/5Tonus

eutonus

eutonusTrofi

eutrofi

eutrofi6. Sensorik:Eksteroseptif dan proprioseptif dalam batas normalHipestesi setinggi dermatom radix L5 S1.7. Fungsi otonom;dalam batas normal8. Reflek fisiologis

Biseps

:++/++Triseps

:++/++APR

:+/+KPR

:++/++9. Reflek patologis

Babinski

: -/-Chaddock

: -/-

Oppenheim

: -/-Gordon

: -/-Schaffer

:-/-Hoffman Trommer: -/-10. Fungsi luhur

: baik11. Pemeriksaan Khusus

Tes laseque

: -/+Cross laseque

: -/+Patrick

: -/+Contra patrick

: -/+Valasava

:-/+

Nafziger

: -/-

Motorik tungkaiNoTungkai kananTungkai kiri

1Eversi kakiDapat dilakukanDapat dilakukan

2Inversi kakiDapat dilakukanDapat dilakukan

3Dorsofleksi ibu jariDapat dilakukanDapat dilakukan

4Plantar fleksiDapat dilakukanDapat dilakukan

5Ekstensi pahaDapat dilakukanTerganggu

6Fleksi pahaDapat dilakukanTerganggu

7Ekstensi lututDapat dilakukanTerganggu

8Fleksi lututDapat dilakukanTerganggu

9Adduksi pahaDapat dilakukanTerganggu

10Abduksi pahaDapat dilakukanTerganggu

11Eksorotasi panggulDapat dilakukan

12Endorotasi panggulDapat dilakukan

Pemeriksaan laboratorium

Darah :

Rutin

: Hb

: 14,2 gr/dl

Leukosit

: 9200/mm3 Trombosit

: 319.000/mm3

Hematokrit

: 43,9%

Hitung jenis leukosit: 0/3/0/75/19/3Pemeriksaan penunjang Rontgen lumbosakral AP/Lateral MRIDiagnosis :

Diagnosis Klinis: ischialgia sinistraDianosis Topik: radix L5-S1Diagnosis Etiologi: susp. HNPDiagnosis Sekunder: -Penatalaksanaan :

Umum:

Tirah baring Diet MB IVFD NaCl 0,9% 12 jam/kolf Khusus:

Natrium diklofenak 3 x 50 mg p.c Ranitidin 3 x 150 mg p.cFollow Up

10 Februari 2015

S/: Nyeri pinggang menjalar ke tungkai kiri

PF/: KUKesTD

Nadi

Nf

T

SdgCMC125/90 75x/mnt23x/mnt36,3CSI/: dalam batas normal

SN/: GCS E4M6V5

Pupil isokor, 3mm/3mm, RC +/+, bola mata bergerak ke segala arah

Motorik : 555 555 (ekstremitas superior dan inferior), eutonus, eutrofi

Sensorik: ekteroreseptif dan proprioseptif baik

Otonom: BAB dan BAK biasa

D/ : ischialgia sinistra11 Februari 2015

S/: Nyeri pinggang bawah menjalar ke tungkai kiri

PF/: KUKesTD

Nadi

Nf

T

SdgCMC120/90

88x/mnt18x/mnt36,5CSI/: dalam batas normal

SN/: GCS E4M6V5

Pupil isokor, 3mm/3mm, RC +/+, bola mata bergerak ke segala arah

Motorik : 555 555 (ekstremitas superior dan inferior), eutonus, eutrofi

Sensorik: ekteroreseptif dan proprioseptif baik

Otonom: BAB dan BAK biasa

D/ : ischialgia sinistra12 Februari 2015

S/: Nyeri pinggang bawah menjalar ke tungkai kiri

PF/: KUKesTD

Nadi

Nf

T

SdgCMC110/90

80x/mnt20x/mnt37CSI/: dalam batas normal

SN/: GCS E4M6V5

Pupil isokor, 3mm/3mm, RC +/+, bola mata bergerak ke segala arah

Motorik : 555 555 (ekstremitas superior dan inferior), eutonus, eutrofi

Sensorik: ekteroreseptif dan proprioseptif baik

Otonom: BAB dan BAK biasa

D/ : ischialgia sinistra

13 Februari 2015

S/: Nyeri pinggang bawah menjalar ke tungkai kiri

PF/: KUKesTD

Nadi

Nf

T

SdgCMC120/80

80x/mnt18x/mnt37,5CSI/: dalam batas normal

SN/: GCS E4M6V5

Pupil isokor, 3mm/3mm, RC +/+, bola mata bergerak ke segala arah

Motorik : 555 555 (ekstremitas superior dan inferior), eutonus, eutrofi

Sensorik: ekteroreseptif dan proprioseptif baik

Otonom: BAB dan BAK biasa

D/ : ischialgia sinistraBAB IVDISKUSI

Telah dilaporkan kasus seorang pasien perempuan, umur 51 tahun di rawat di Bagian Neurologi RSUP Dr. M.Djamil Padang pada tanggal 9 Februari 2015 dengan diagnosis klinis ischialgia sinistra ec susp HNP.

Dari anamnesis didapatkan bahwa nyeri punggung bawah dirasakan menjalar ke tungkai kiri terutama saat berjalan sehingga pasien banyak berbaring di tempat tidur. Nyeri juga meningkat apabila pasien batuk, mengedan dan mengubah posisi dari berbaring ke duduk, duduk ke berdiri dan saat membungkukkan badan. Akhir-akhir ini nyeri menjalar dari pinggang bawah ke bagian belakang paha kiri, belakang betis serta punggung kaki. Adapun faktor risiko pada pasien ini yaitu adanya obesitas dengan IMT 29,16. Pada pemeriksaan neurologis menunjukkan pasien sudah merasa nyeri di pinggang pada test laseque, cross laseque, patrick, contra patrick, serta tes valsava juga menimbulkan nyeri pinggang. Hal ini menunjukkan ischialgia sebagai perwujudan lesi iriratif terhadap serabut radiks, termasuk didalamnya adalah HNP.

Pada pasien dilakukan pemeriksaan penunjang berupa foto rontgen AP dan lateral serta pemeriksaan dengan MRI. Dari MRI didapatkan penonjolan discus intervertebralis pada L5-S1.Terapi umum pada pasien ini adalah NaCl 0,9% 12 jam/kolf dan bedrest total dengan alas keras selama 2-3 minggu. Terapi khusus adalah natrium diklofenak 3x50 mg p.c dan ranitidin 3x150 mg p.c.DAFTAR PUSTAKA

1. Kamali A. 1983. Kamus Kedokteran. Penerbit Dian Rakyat: Jakarta2. Koes B, Tudler MW, Peul WC. 2007. Diagnosis and treatmentof sciatic. British Medical Journal, 334(7607)

3. Mardjono M dan Sidharta P.2008. Neurologi Klinis Dasar. Penerbit Dian Rakyat: Jakarta

4. Sidharta, Priguna.2008. Tata Pemeriksaan Klinis Dalam Neurologi. Dian Rakyat: Jakarta

5. Award JN, Moskovich R. 2008. Lumbar disc herniations: surgical versus nonsurgical treatment. Clin Orthop Res, 443.6. Markam S.2000, Neurologi, Penerbit. EGC: Jakarta

7. Ropper AH and Brown RH. 2005. Adams and Victor Principles of Neurology. Eight Edition. McGraw-Hill: Medical Publishing Divission

8. Weinstein JN, Lurie JD, Olson PR, Bronner KK, Fisher ES. United States trend and regional variations in lumbal spine surgey: 1992-2003. Spine, 73

9. Putz, Renate, Pabst R. 2007. Atlas Anatomi Manusia Sobotta Bagian 2 ed. Ke-22.EGC: Jakarta

10. Snell, Richard.2006. Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran ed. Ke-6. EGC: Jakarta

11. Ratnaningsih, DS, Husni A. 2010. Skripsi: Hubungan Antara Skor Laseques Test Dengan Skor Modified Schober Test Pada Penderita Klinis Hernia Nuklesus Pulposus Lumbalis. FK UNDIP : Semarang12. Jarvik JG, Deyo RA. 2002. Diagnostic evaluation of low back pain with emphasis on Imaging. Ann Intern Med, 137

13. Govind J. 2004. Lumbar Radicular Pain. Aus Fam Phys, 33.14. Hagen KB, Jamtvedt G, Hilde G, Winnem MF. 2005. The Updated Cochrane review of bedrest for low back pain and sciatica. Spine, 30