BAB ISTATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN

Nama

: Tn. SUmur

: 47 tahunJenis Kelamin

: Laki-lakiAgama

: Islam Alamat

: Pucang Secang, MagelangPekerjaan

: GuruPendidikan

: Sarjana KesenianSuku

: JawaStatus Perkawinan

: menikahII. RIWAYAT PSIKIATRI

A. Sebab didatang ke Rumah SakitPasien sering merasa khawatir dan cemasB. Riwayat Penyakit SekarangPasien datang ke Poli Psikiater RSJ Prof. Dr. Soerojo Magelang karena pasien cemas sejak 1 bulan yang lalu. pasien merasakan cemas hampir setiap hari. Pertama kali pasien merasakan cemas sejak anaknya didiagnosis TB paru oleh dokter 1 bulan yang lalu. Perasaan cemas muncul ketika pasien memikirkan nasib anaknya. Pasien juga merasakan sedih tetapi pasien lebih merasakan cemas daripada sedih.Ketika pasien merasa cemas detak jantung terasa lebih cepat, keringat berlebihan, sakit kepala, dan kaku pada leher bagian belakang. Pasien sering menjenguk anaknya dirumah sakit dan memerintah dokter dan perawat untuk mengecek keadaannya setiap waktu. Pasien melakukan hal seperti itu karena pasien khawatir dengan masa depan anaknya. Pasien masih merasakan cemas walaupun keluarganya sudah mencoba untuk menenangkan pasien. Pasien juga mengeluhkan sulit untuk memulai tidur sehingga pasien sering tidur tengah malam, kehilangan nafsu makan, dan susah berkonsentrasi.Pasien sering izin pulang ke rumah saat pasein masih mengajar di kelas karena pasien susah untuk berkonsentrasi, merasa sangat khawatir dan mudah marah. Pasien sudah pernah periksa ke dokter spesialis penyakit dalam tetapi tidak ditemukan kelainan apapun.C. Riwayat Penyakit Dahulu1. PsikiatriTidak ada riwayat keluhan serupa sebelumnya.2. Medis umum

Tidak didapatkan riwayat penyakit medis yang bermakna mendahului atau berhubungan dengan gangguan mental saat ini (tidak ada riwayat kejang, trauma kepala, dan penurunan kesadaran).3. Penyalahgunaan zat Tidak ada riwayat konsumsi alkohol dan NAPZA. Pasien bukan perokok.III. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

A. Masa Prenatal dan Perinatal

Pasien merupakan anak keempat dari empat bersaudara, dilahirkan di Magelang, pada tahun 1985. Kehamilan direncanakan dan ibu merasa bahagia dengan kehamilannya. Kelahiran pasien saat itu ditolong oleh dukun, persalinan normal, dan keadaan bayi setelah lahir langsung menangis kuat. Tidak ada informasi yang valid tentang masa kehamilan dan berat badan bayi saat lahir. B. Masa Kanak Awal (sampai usia 3 tahun)

Sejak kecil, pasien diasuh oleh ayah dan ibu kandung, serta kakak kandung pasien. Pasien diberi ASI oleh ibunya selama 2 tahun. Perkembangan pasien mulai dari tengkurap, duduk, merangkak dan berjalan, berbicara sama dengan anak pada umumnya. Pasien tidak pernah sakit yang sampai menyebabkannya harus di rawat inap di rumah sakit. Toilet training dimulai sejak pasien berumur 14 bulan dan pasien tidak mengompol lagi saat umur pasien 3 tahun. C. Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)

Pasien masuk sekolah dasar pada umur 6 tahun, lulus pada umur 12 tahun. Pasien dapat susah bergaul dengan teman-temannya, baik di lingkungan tempat tinggalnya maupun di sekolah. Tidak ada riwayat temper tantrum, menggigit kuku, mencabut rambut, atau hiperaktif. Prestasi akademik pasien tergolong cukup baik dan tidak pernah tinggal kelas hingga lulus SD.D. Masa Kanak Akhir dan Remaja (11-18 tahun)

Pasien melanjutkan sekolah hingga ke perkuliahan. Perkembangan pasien kurang dapat berinteraksi dengan teman seusianya. Pasien lebih dekat dengan ibunya. Pasien sejak kecil pemalu, pendiam, dan lebih sering menyimpan permasalahannya sendiri (cenderung tertutup). E. Masa Dewasa

1. Riwayat Pendidikan

Pendidikan terakhir pasien adalah Sarjana Kesenian. Pasien tidak ada permasalahan selama sekolah dan kuliah. Pasien lulus kuliah 4 tahun.2. Riwayat Pekerjaan

Pasien bekerja sebagai guru. Pasien bekerja dari pagi hingga menjelang sore. Tidak ada permasalahan dengan teman sesama guru di tempat pasien bekerja. Pasien sering kurang berkonsentrasi selama mengajar karena selalu teringat kondisi anaknya. 3. Riwayat Keagamaan

Pasien dan keluarga beragama Islam sejak kecil. Nilai-nilai keagaamaan diajarkan orang tua pasien. Pasien sejak kecil taat dalam beribadah. Pasien rutin beribadah sesuai dengan ajaran agamanya.4. Riwayat Perkawinan

Pasien sudah menikah. Hubungan dengan istri masih seperti biasa dan jarang ada pertengkaran rumah tangga. Pasien juga memiliki 2 orang anak hasil pernikahan saat ini.5. Riwayat Militer

Pasien tidak pernah mengikuti kegiatan militer.6. Riwayat Hukum

Pasien tidak pernah berurusan dengan hukum.7. Aktivitas SosialPasien jarang bersosialisasi dengan masyarakat sekitarnya. Pasien cenderung tertutup.8. Situasi Hidup Sekarang

Pasien tinggal bersama dengan 2 orang anaknya. Tetapi semenjak anaknya sakit, pasien sering memikirkan anaknyaF. Riwayat Psikoseksual

Saat masih kanak-kanak, pasien lebih senang bermain dengan teman laki-laki sebaya. Pasien sejak kecil dididik sebagai anak laki-laki, memakai pakaian laki-laki, dan bermain permainan anak laki-laki. Tidak diperoleh informasi umur pertama kali pasien mimpi basah. G. Riwayat KeluargaTidak terdapat riwayat gangguan jiwa pada keluarga pasien.

= laki-laki= perempuan

= pasien

= meninggalH. Impian, Fantasi dan Nilai-nilai

Pasien ingin kembali fokus dalam bekerja sehingga bisa mengajar muridnya dengan maksimal.I. Taraf Kepercayaan Auto dan Alloanamnesis Secara keseluruhan dapat dipercayaIV. STATUS MENTAL ( Mei 2015)

A. Deskripsi Umum

1. Penampilan

Tampak laki-laki kesan sesuai usianya, postur tubuh sedang, rawat diri baik.2. Perilaku dan aktivitas psikomotor :Selama pemeriksaan berlangsung, pasien dapat duduk tenang, normoaktif, kontak mata baik

3. Sikap terhadap pemeriksa :

Kooperatif, perhatian terhadap pemeriksa baikB. Mood dan Afek

1. Mood: disforik2. Afek: appropriateC. Pembicaraan

Pasien berbicara dengan intonasi dan volume suara cukup, artikulasi jelas.D. Pikiran 1. Bentuk pikir: Realistik2. Progresi pikir: koheren.3. Isi pikir

: (-)E. Gangguan Persepsi

(-)F. Kesadaran dan Kognisi1. Kesadaran : compos mentis2. Orientasi

a. waktu: baik

b. tempat: baik

c. orang: baikd. situasi: baik3. Daya ingat

a. jangka segera

: baik

b. jangka pendek

: baik

c. jangka sedang

: baik

d. jangka panjang: baik

4. Konsentrasi

: cukup

5. Perhatian

: mudah ditarik mudah dicantum

6. Pikiran abstrak

: baik7. Kemampuan visuospasial: baik

8. Intelegensi dan daya informasi : baik

9. Kemampuan membaca dan menulis : baikG. Pengendalian Impuls : baikH. Tilikan Diri (Insight) : derajat 6V. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. Status Internus

Keadaan umum : baik, compos mentis

Tanda vital :

Tekanan darah

: 130/80 mmHg

Denyut nadi : 96 x/menit

Frekuensi pernapasan : 20 x / menit

Suhu

: 36,7C Skala nyeri

: 0

Kepala

Mata

: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Tenggorokan: tidak ditemukan kelainan

Leher

: kelenjar getah bening tak teraba

Thoraks

Jantung: BJ S I-S II teratur, murmur (-). Gallop (-)

Paru-paru: simetris, sonor, suara napas vesikuler normal

Abdomen

: peristaltik (+) normal, supel, nyeri tekan

epigastrium tidak ada, hepar dan lien tidak teraba

Ektremitas

: tidak ada edema, akral hangat

Kesan

: tidak ada kelainanB. Status Neurologis

1. Glasgow Coma Scale: E 4 M 6 V 5 = 152. Sikap tubuh

: dalam batas normal

3. Cara Berjalan

: dalam batas normal

4. Reflek fisiologis

: dalam batas normal

5. Reflek patologis

: tidak ada6. Sensorik: dalam batas normal

7. Motorik

SuperiorInferior

Gerak

+/+

+/+

Kekuatan

5 / 5

5 / 5

Tonus

Normal Normal

Kesan : Tidak ada kelainanVI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNASeorang laki-laki, usia 47 tahun, suku Jawa, bangsa Indonesia, agama Islam, sudah menikah, beristri 1 dan mempunyai 2 anak, pendidikan sarjana kesenian, bekerja sebagai guru, tinggal di Magelang, datang ke poli karena sering merasa khawatir dan cemas.Pasien merasakan detak jantung terasa lebih cepat, keringat berlebihan, sakit kepala, kaku pada leher bagian belakang, sulit untuk memulai tidur, kehilangan nafsu makan, dan susah berkonsentrasi. Pasien pernah periksa ke dokter spesialis penyakit dalam tetapi tidak ditemukan kelainan apapun. Pasien jarang bersosialisasi dengan sekitarnya baik dalam keluarga, lingkungan tempat tinggal dan tempat bekerja pasien.Rawat diri pasien cukup, normoaktif, mood disforik, afek appropriate, sempit dan stabil, bentuk pikir realistik, koheren, perhatian pasien mudah ditarik dan mudah dicantum, orientasi baik, daya ingat baik, konsentrasi cukup, insight derajat 6.VII. DIAGNOSIS BANDING

1. F43.0 Reaksi Stres Akut2. F43.2 Gangguan PenyesuaianVIII. FORMULASI DIAGNOSTIK (Menurut PPDGJ-III)

Pedoman diagnostik gangguan penyesuaian menurut PPDGJ III

Pedoman diagnostik Pada pasien

a. Diagnosis tergantung pada evaluasi terhadap hubungan antara : Bentuk, isi, dan beratnya gejala Riwayat sebelumnya dan corak kepribadian; dan

Kejadian, situasi yang stressful atau krisis kehidupan.Terpenuhi

b. Adanya faktor ketiga di atas harus jelas dan bukti yang kuat bahwa gangguan tersebut tidak akan terjadi seandainya tidak mengalami hal tersebut.Terpenuhi

c. Mannifestasi dari gangguan bervariasi, dan mencakup afek depresif, anxietas, campuran anxietas depresif, gangguan tingkah laku, disertai adanya disabilitas dalam kegiatan rutin sehari-hari. Tidak ada satupun dari gejala tersebut yang spesifik untuk mendukung diagnosis. Terpenuhi

d. Onset biasanya terjadi dalam satu bulan setelah terjadinya kejadian yang stressful, dan gejala-gejala biasanya tidak bertahan melebihi 6 bulan, kecuali dalam keadaan reaksi depresif berkepanjangan (F43.21)Terpenuhi

Untuk diagnosis axis III tidak ada diagnosis karena pada pasien tidak didapatkan keluhan-keluhan fisik serta dari pemeriksaan fisik maupun penunjang tidak didapatkan kelainan.

Faktor-faktor psikososial yang dihadapi pasien saat ini adalah masalah keluarga (anaknya sedang sakit) yang dapat dicatat sebagai diagnosis axis IV.

Pada aksis V, GAF (Global Assesment of Functioning) Scale pada saat masuk dinilai 60 51, gejala sedang dengan disabilitas sedang.IX. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL ( Menurut PPDGJ III ) :

AXIS I : F43.2 Gangguan PenyesuaianAXIS II : ciri kepribadian cemas (menghindar)AXIS III: Tidak ada diagnosisAXIS IV : Masalah keluarga (anaknya sedang sakit)AXIS V : GAF scale 60-51XI. PROGNOSIS Ad BonamPremorbid: Riwayat gangguan serupa dalam keluarga ( tidak ada: baik

Status perkawinan ( sudah menikah: baik

Dukungan keluarga ( mendukung: baik

Status ekonomi ( baik: baik

Kepribadian premorbid: baikMorbid:Onset usia ( dewasa: baik

Jenis penyakit ( non psikotik (gangguan penyesuaian): baik

Perjalanan penyakit ( akut: baik

Penyakit organik ( tidak ada: baik

Respon terapi: baik

Kepatuhan minum obat ( baik: baik

Hal-hal yang meringankan : Tidak ada riwayat gangguan jiwa pada keluarga pasien Tidak ada penyakit organik Tidak ada gangguan psikotik Dukungan keluarga baikHal-hal yang memberatkan : Tidak adaXII. DAFTAR MASALAH A. Organobiologik Penurunan neurotransmiter dalam otak (GABA, serotonin, dopamin)B. Psikologis Pasien merasa sering khawatir dan cemasC. Lingkungan dan Sosial Ekonomi Pasien cenderung tertutup dan kurang bersosialisasiXIII. RENCANA PENATALAKSANAAN A. Psikofarmaka : Haloperidol 1,5 mg 2 x tab ?Buspirone ?

B. Psikoterapi

Terapi psikoedukasi pasien dan keluarga :Terapi ini melibatkan pasien dan anggota keluarga pasien. Pasien dan keluarga diberi penjelasan tentang gangguan mental yang diderita oleh pasien. Melibatkan keluarga pasien untuk mengenali gejala-gejala kekambuhan, faktor pencetus kekambuhan, memberikan ekspresi emosi positif kepada pasien, serta mendukung dalam program terapi jangka panjang, baik dengan obat maupun melibatkan kembali pasien ke dalam aktivitas. Tujuan psikoedukasi adalah menurunkan rata-rata kekambuhan dan rawat inap, memperbaiki fungsi, meningkatkan pengetahuan deteksi dini kekambuhan, meningkatkan kepatuhan pengobatan, dan mencegah perilaku menyakiti diri sendiri ataupun lingkungan. Terapi suportifTerapi suportif diberikan dengan tujuan agar pasien memiliki kepercayaan diri dan mau meningkatkan kemampuan untuk menjalani kehidupannya, mendapat dukungan untuk sembuh.. XIV. DISKUSIGRAFIK PERJALANAN PENYAKIT

Gejala

Waktu Fungsi

Peran

Masalah yang ditemukan saat Home Visit1. Masalah Keluarga (anak sakit)2. Masalah lingkungan sosial (kurang bersosialisasi / tertutup)DAFTAR PUSTAKA

1. Depkes RI, 1993, PEDOMAN DAN PENGGOLONGAN DIAGNOSIS GANGGUAN JIWA, Edisi 3, Jakarta.

2. Maramis,W.F. 1994, Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa, Airlangga Unversity Press, Surabaya

3. Sadock, B.J., Sadock,V.A., 2009, Comprehensive TextBook of Psychiatry, 9th edition, Lippincott Williams& Wilkins, Philadelphia

4. Stahl S. M., 2013, Essential Psychopharmacology Neuroscientific Basis and Practical Applications, 4th edition, Cambridge University Press, Edinburgh Building, Cambridge5. Stahl SM, 2005. Essential Psychopharmacology, The Prescribers Guide., Cambridge University Press, AustraliMei 2015

April 2015

12