LAPORAN KEGIATAN HOME VISITE I

I. IDENTITAS PASIENNama: Ny. AminahUmur: 40 TahunAlamat: Desa Ie Masen Jenis Kelamin: Laki-lakiPekerjaan: IRTAgama: IslamStatus Perkawinan: MenikahSuku : Aceh BB: 58 kgTB: 158 cmTanggal Kunjungan: 10 Oktober 2014

II. ANAMNESAKeluhan Utama : Sering buang air kecil saat malam Keluhan Tambahan: Sering haus dan kebasRiwayat Penyakit Sekarang:Pasien datang dengan keluhan sering merasa ingin kencing saat malam hari. Keluhan ini dirasakan pasien sejak 2 tahun yang lalu. Pasien juga mengeluhkan kaki dan tangan sering merasa kebas-kebas yang telah dirasakan sejak 3 bulan terakhir, keluhan kebas terkadang timbul setelah beraktivitas, namun keluhan ini juga terjadi saat istirahat. Pasien juga mengeluhkan sering terasa haus, nafsu makan juga meningkat. Pasien juga merasakan perasaan tidak enak pada badan, antara lain cepat lelah. Menurut pasien hal ini juga dirasakan pasien juga sejak 2 tahun yang lalu. Pasien telah didiagnosa DM 2 tahun sebelumnya oleh dokter RS, pasien mengaku obat penurun gula darahnya tidak rutin diminum.

Riwayat Penyakit Dahulu :Riwayat hipertensi (-), Riwayat alergi (-)Riwayat Penyakit Keluarga :Ibu pasien menderita penyakit gula (Diabetes Melitus)

Family Genogram :

D. 60 tahun D. 70 tahun D. 62 tahun D. 65 tahun

30 tahun 28 tahun 38 tahun 40 tahun 35 tahun 32 tahunNazar, 40 58 tahun 54 tahunKeterangan :: Penderita DM: Pasien: Penderita Hipertensi

: Kematian individu

Riwayat Pengobatan : Metformin Riwayat Kebiasaan Sosial : -Keadaan rumah dan lingkungan : pasien tinggal bersama suami dan 4 orang anaknya di rumah sendiri, dengan bangunan semi permanen dengan sanitasi lingkungan yang kurang baik

III. PEMERIKSAAN FISIKKeadaan Umum : BaikKesadaran: Kompos MentisTekanan Darah: 130/90 mmHgNadi: 90 x/menitSuhu: 36,3 oCPernafasan: 18 x/menitSTATUS INTERNUS

a. Kulit Warna: Sawo matang Turgor: Cepat kembali Sianosis: (-) Ikterus: (-) Udema: (-) Anemia: (-)b. Kepala Mata: Conjunctiva pucat (-/-), ikterik (-/-),sekret (-/-), RCL (+/+), RCTL (+/+), pupil isokor Telinga: Serumen (-/-) Hidung: Sekret (-/-), NCH (-/-) Mulut Bibir: Pucat (-), mukosa basah (+) Lidah: Tremor (-), hiperemis (-) Tonsil: Hiperemis (-/-) T1 T1 Faring: Hiperemis (-)c. Leher Inspeksi: Simetris, retraksi (-) Palpasi: JVP (normal) R=2cm H2O, Pembesaran: KGB (-)

d. ThoraxParu Kanan KiriInspeksi :

DepanSimetris, retraksi (-/-)Simetris, retraksi (-/-)

BelakangSimetris, retraksi (-/-)Simetris, retraksi (-/-)

Palpasi :

DepanFremitus NormalFremitus Normal

BelakangFremitus NormalFremitus Normal

Perkusi

DepanSonorSonor

BelakangSonorSonor

Auskultasi

DepanVesikulerVesikuler

Rhonki (-/-), wheezing (-/-)Rhonki (-/-),wheezing (-/-)

BelakangVesikulerVesikuler

Rhonki (-/-),wheezing (-/-)Rhonki (-/-),wheezing (-/-)

JantungInspeksi: Ictus Cordis tidak terlihatPalpasi: Ictus Cordis tidak teraba, thrill (-)Perkusi: Batas-batas jantungAtas: Sela iga IIKiri: linea axillaris anteriorKanan : linea parasternal kananAuskultasi : BJ I > BJ II, HR : 90 x/menit Abdomen Inspeksi: Simetris, distensi (-), tumor (-), vena kolateral (-) Palpasi: Lemas, nyeri Tekan (-), defans muscular (-)Hepar: tidak terabaLien: tidak terabaGinjal: Ballotement (-) Perkusi: Timpani, shifting dullness (-) Auskultasi: Peristaltik (normal)

e. Tulang Belakang: Simetris

f. Kelenjar Limfe: Pembesaran KGB (-)

g. Ekstremitas:

SuperiorInferior

KananKiriKananKiri

Sianosis----

Oedema----

IV. Diagnosis SementaraDiabetes Melitus tipe II

V. Rencana Pengobatan Metformin 1 x 500 mg Vit. B kompleks 3 x 1 tab

VI. Pencegahan Minum obat teratur Hindari stress Kurangi asupan makanan yang manis Perbanyak makan buah dan sayuran Melakukan aktifitas fisik / olahraga sebanyak 3 kali per minggu dengan lama olahraga 15-30 menit

VII. Anjuran Untuk Mengurangi Resiko Terjadinya Penyakit Pada Anggota Keluarga

Lakukan pemeriksaan kesehatan secara rutin minimal setiap 6 bulan untuk screening lebih awal apabila mempunyai keturunan riwayat diabetes melitus Biasakan pola hidup sehat dengan mengatur pola makan yang teratur, kurangi konsumsi makanan yang terlalu manis Perbanyak konsumsi buah dan sayur Biasakan pola hidup sehat dengan dan berolahraga teratur

Banda Aceh, Oktober 2014Disetujui,Kepala Puskesmas / Dokter Pembimbing IDokter Pembimbing II

dr. Suraiyadr. Muhammad, MPHNIP. 19681021 200212 2 001NIP. 19721018 200012 1 002

VIII. Dokumentasi

LAPORAN KEGIATAN HOME VISITE II

I. IDENTITAS PASIENNama: Tn. ZakariaUmur: 38 TahunAlamat: CeurihJenis Kelamin: Laki-lakiPekerjaan: GuruAgama: IslamStatus Perkawinan: MenikahSuku : Aceh BB: 60 kgTB: 160 cmTanggal kunjungan: 11 Oktober 2014

II. ANAMNESAKeluhan Utama : Perut kembung Keluhan Tambahan: Mual dan nyeri ulu hatiRiwayat Penyakit Sekarang:Pasien datang dengan keluhan perut kembung yang telah dirasakan sejak 4 hari yang lalu. Keluhan ini bersifat hilang timbul. Selain itu pasien mengaku sering mual dan nyeri pada ulu hati. Keluhan mual semakin memperberat kondisi pasien sehingga semakin mengurangi nafsu makannya. Nyeri ulu hati sering timbul jika pasien telat makan, mengkonsumsi makanan pedas, asam dan kopi. Saat makan pasien merasa cepat kenyang. Pasien merasakan nyeri akan berkurang jika pasien minum obat yang didapatkan dari mantri. Pasien juga mengeluhkan sering merasakan perut kembung yang membuat pasien tidak nafsu makan dan disertai banyak bersendawa, mual (+), muntah (-). Riwayat BAB hitam dan muntah hitam disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu :Pasien sering mengalami keluhan yang sama.

Riwayat Penyakit Keluarga :Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan yang sama

Family Genogram :

D. 61 tahun D. 57 tahun D. 72 tahun D. 68 tahun

25 tahun 45 tahun 31 tahun 28 tahun 40 tahun 41 tahun 38 tahun, Dyspepsia 34 tahunNazar, 40 63 tahun 59 tahunKeterangan :: Penderita batu ginjal: Pasien: Penderita Hipertensi

: Kematian individu

Riwayat Pengobatan : Obat penurun asam lambung yang di beli di apotik.

Riwayat Kebiasaan Sosial : Sering telat makan dan tidak teratur, suka mengkonsumsi makanan pedas, asam dan kopiKeadaan rumah dan lingkungan : pasien tinggal bersama istri dan 3 orang anaknya. Rumah berupa rumah semi permanen, dengan dinding bata dan papan dan lantai semen. Sanitasi lingkungan kurang baik.

III. PEMERIKSAAN FISIKKeadaan Umum : BaikKesadaran: compos MentisTekanan Darah: 120/80 mmHgNadi: 80 x/menitSuhu: 36,5 oCPernafasan: 20 x/menit

STATUS INTERNUSa. Kulit Warna: Sawo matang Sianosis: (-) Ikterus: (-) Anemia: (-)

b. Kepala Mata: Conjunctiva pucat (-/-), ikterik (-/-),sekret (-/-), RCL (+/+), RCTL (+/+), pupil isokor Telinga: Serumen (-/-) Hidung: Sekret (-/-), NCH (-/-) Mulut Bibir: Pucat (-), mukosa basah (+) Lidah: Tremor (-), hiperemis (-) Tonsil: Hiperemis (-/-) T1 T1 Faring: Hiperemis (-)

c. Leher Inspeksi: Simetris, retraksi (-) Palpasi: JVP (normal) R=2cm H2O, Pembesaran: KGB (-)d. ThoraxParu Kanan KiriInspeksi :

DepanSimetris, retraksi (-/-)Simetris, retraksi (-/-)

BelakangSimetris, retraksi (-/-)Simetris, retraksi (-/-)

Palpasi :

DepanFremitus NormalFremitus Normal

BelakangFremitus NormalFremitus Normal

Perkusi

DepanSonorSonor

BelakangSonorSonor

Auskultasi

DepanVesikulerVesikuler

Rhonki (-/-), wheezing (-/-)Rhonki (-/-),wheezing (-/-)

BelakangVesikulerVesikuler

Rhonki (-/-),wheezing (-/-)Rhonki (-/-),wheezing (-/-)

JantungInspeksi: Ictus Cordis tidak terlihatPalpasi: Ictus Cordis tidak teraba, thrill (-)Perkusi: Batas-batas jantungAtas: Sela iga IIKiri: linea axillaris anteriorKanan : linea parasternal kananAuskultasi : BJ I > BJ II, HR : 95 x/menit

Abdomen Inspeksi: Simetris, distensi (-), tumor (-), vena kolateral (-) Palpasi: Lemas, nyeri Tekan (-), defans muscular (-)Hepar: tidak terabaLien: tidak terabaGinjal: Ballotement (-) Perkusi: Timpani, shifting dullness (-) Auskultasi: Peristaltik (normal)

e. Tulang Belakang: Simetris

f. Kelenjar Limfe: Pembesaran KGB (-)

g. Ekstremitas:

SuperiorInferior

KananKiriKananKiri

Sianosis----

Oedema----

IV. DiagnosisDispepsia tipe like ulcer

V. Rencana Pengobatan Antasida 3x tab 1 a.c Omeprazol 20 mg 1xtab 1 a.c

VI. Pencegahan Hindari makanan yang pedas, asam serta kopi. Diet makanan sehat dan bergizi seimbang Makan makanan dengan porsi kecil namun sering Olah raga yang teratur. Hindari stress dan faktor pencetus lainnya.

VII. Anjuran Untuk Mengurangi Resiko Terjadinya Penyakit Pada Anggota Keluarga

Biasakan pola hidup sehat dengan mengataur pola makan yang teratur, kurangi konsumsi makanan pedas dan asam. Hindari stress dan faktor pencetus lainnya Perbanyak konsumsi buah dan sayur Biasakan pola hidup sehat dengan tidak merokok, dan berolahraga teratur

Banda Aceh, Oktober 2014Disetujui,Kepala Puskesmas / Dokter Pembimbing IDokter Pembimbing II

dr. Suraiyadr. Muhammad, MPHNIP. 19681021 200212 2 001NIP. 19721018 200012 1 002

VIII. Dokumentasi