KRISIS TIROID

Krisis tiroid adalah penyakit yang jarang terjadi, yaitu hanya terjadi sekitar 1-

2% pasien hipertiroidisme. Sedangkan insidensi keseluruhan hipertiroidisme sendiri

hanya berkisar antara 0,05-1,3% dimana kebanyakan bersifat subklinis. Namun,

krisis tiroid yang tidak dikenali dan tidak ditangani dapat berakibat sangat fatal.

Angka kematian orang dewasa pada krisis tiroid mencapai 10-20%. Bahkan

beberapa laporan penelitian menyebutkan hingga setinggi 75% dari populasi pasien

yang dirawat inap. Dengan tirotoksikosis yang terkendali dan penanganan dini krisis

tiroid, angka kematian dapat diturunkan hingga kurang dari 20%. Diagnosis krisis

tiroid didasarkan pada gambaran klinis bukan pada gambaran laboratoris. Hal lain

yang penting diketahui adalah bahwa krisis tiroid merupakan krisis fulminan yang

memerlukan perawatan intensif dan pengawasan terus-menerus. Dengan diagnosis

yang dini dan penanganan yang adekuat, prognosis biasanya akan baik. Oleh

karena itu, diperlukan pemahaman yang tepat tentang krisis tiroid, terutama

mengenai diagnosis dan penatalaksaannya.

DEFINISI

Krisis tiroid merupakan komplikasi hipertiroidisme yang jarang terjadi tetapi

berpotensi fatal. Krisis tiroid harus dikenali dan ditangani berdasarkan manifestasi

klinis karena konfirmasi laboratoris seringkali tidak dapat dilakukan dalam rentang

waktu yang cukup cepat. Pasien biasanya memperlihatkan keadaan hipermetabolik

yang ditandai oleh demam tinggi, takikardi, mual, muntah, agitasi, dan psikosis. Pada

fase lanjut, pasien dapat jatuh dalam keadaan stupor atau komatose yang disertai

dengan hipotensi. Awalnya, timbul hipertiroidisme yang merupakan kumpulan gejala

akibat peningkatan kadar hormon tiroid yang beredar dengan atau tanpa kelainan

fungsi kelenjar tiroid. Ketika jumlahnya menjadi sangat berlebihan, terjadi kumpulan

gejala yang lebih berat, yaitu tirotoksikosis. Krisis tiroid merupakan keadaan dimana

terjadi dekompensasi tubuh terhadap tirotoksikosis tersebut. Tipikalnya terjadi pada

pasien dengan tirotoksikosis yang tidak terobati atau tidak tuntas terobati yang

dicetuskan oleh tindakan operatif, infeksi, atau trauma.

ETIOLOGI

Etiologi krisis tiroid antara lain penyakit Graves, goiter multinodular toksik,

nodul toksik, tiroiditis Hashimoto, tiroiditas deQuevain, karsinoma tiroid folikular

metastatik, dan tumor penghasil TSH. Etiologi yang paling banyak menyebabkan

krisis tiroid adalah penyakit Graves (goiter difus toksik). Meskipun tidak biasa terjadi,

krisis tiroid juga dapat merupakan komplikasi dari operasi tiroid. Kondisi ini

diakibatkan oleh manipulasi kelenjar tiroid selama operasi pada pasien

hipertiroidisme. Krisis tiroid dapat terjadi sebelum, selama, atau sesudah operasi.

Operasi umumnya hanya direkomendasikan ketika pasien mengalami penyakit

Graves dan strategi terapi lain telah gagal atau ketika dicurigai adanya kanker tiroid.

Krisis tiroid berpotensi pada kasus-kasus seperti ini dapat menyebabkan kematian.

Faktor pencetus lain termasuk:

Trauma dan tekanan

Infeksi, terutama infeksi paru-paru

Pembedahan tiroid pada pasien dengan overaktivitas kelenjar tiroid

Mengentikan obat-obatan yang diberikan pada pasien hipertiroidisme

Dosis penggantian hormone tiroid yang terlalu tinggi

Pengobatan dengan radioaktif yodium

Kehamilan

Serangan jantung atau kegawatdaruratan jantung

PATOFISIOLOGI

Pada orang sehat, hipotalamus menghasilkan thyrotropin-releasing hormone

(TRH) yang merangsang kelenjar pituitari anterior untuk menyekresikan thyroid-

stimulating hormone (TSH) dan hormon inilah yang memicu kelenjar tiroid

melepaskan hormon tiroid. Tepatnya, kelenjar ini menghasilkan prohormone

thyroxine (T4) yang mengalami deiodinasi terutama oleh hati dan ginjal menjadi

bentuk aktifnya, yaitu triiodothyronine (T3). T4 dan T3 terdapat dalam 2 bentuk: 1)

bentuk yang bebas tidak terikat dan aktif secara biologik; dan 2) bentuk yang terikat

pada thyroid-binding globulin (TBG). Kadar T4 dan T3 yang bebas tidak terikat

sangat berkorelasi dengan gambaran klinis pasien. Bentuk bebas ini mengatur kadar

hormon tiroid ketika keduanya beredar di sirkulasi darah yang menyuplai kelenjar

pituitari anterior.

Dari sudut pandang penyakit Graves, patofisiologi terjadinya tirotoksikosis ini

melibatkan autoimunitas oleh limfosit B dan T yang diarahkan pada 4 antigen dari

kelenjar tiroid: TBG, tiroid peroksidase, simporter natrium-iodida, dan reseptor TSH.

Reseptor TSH inilah yang merupakan autoantigen utama pada patofisiologi penyakit

ini. Kelenjar tiroid dirangsang terus-menerus oleh autoantibodi terhadap reseptor

TSH dan berikutnya sekresi TSH ditekan karena peningkatan produksi hormon tiroid.

Autoantibodi tersebut paling banyak ditemukan dari subkelas imunoglobulin (Ig)-G1.

Antibodi ini menyebabkan pelepasan hormon tiroid dan TBG yang diperantarai

oleh 3,5-cyclic adenosine monophosphate (cyclic AMP). Selain itu, antibodi ini juga

merangsang uptake iodium, sintesis protein, dan pertumbuhan kelenjar tiroid.

Krisis tiroid timbul saat terjadi dekompensasi sel-sel tubuh dalam merespon

hormon tiroid yang menyebabkan hipermetabolisme berat yang melibatkan banyak

sistem organ dan merupakan bentuk paling berat dari tirotoksikosis. Gambaran klinis

berkaitan dengan pengaruh hormon tiroid yang semakin menguat seiring

meningkatnya pelepasan hormon tiroid (dengan/tanpa peningkatan sintesisnya) atau

meningkatnya intake hormon tiroid oleh sel-sel tubuh. Pada derajat tertentu, respon

sel terhadap hormon ini sudah terlalu tinggi untuk bertahannya nyawa pasien dan

menyebabkan kematian. Diduga bahwa hormon tiroid dapat meningkatkan

kepadatan reseptor beta, cyclic adenosine monophosphate, dan penurunan

kepadatan reseptor alfa. Kadar plasma dan kecepatan ekskresi urin epinefrin

maupun norepinefrin normal pada pasien tirotoksikosis.

Meskipun patogenesis krisis tiroid tidak sepenuhnya dipahami, teori berikut ini

telah diajukan untuk menjawabnya. Pasien dengan krisis tiroid dilaporkan memiliki

kadar hormon tiroid yang lebih tinggi daripada pasien dengan tirotoksikosis tanpa

komplikasi meskipun kadar hormon tiroid total tidak meningkat. pengaktifan reseptor

adrenergik adalah hipotesis lain yang muncul. Saraf simpatik menginervasi kelenjar

tiroid dan katekolamin merangsang sintesis hormon tiroid. Berikutnya, peningkatan

hormon tiroid meningkatkan kepadatan reseptor beta-adrenergik sehingga

menamnah efek katekolamin. Respon dramatis krisis tiroid terhadap beta-

blockers dan munculnya krisis tiroid setelah tertelan obat adrenergik, seperti

pseudoefedrin, mendukung teori ini. Teori ini juga menjelaskan rendah atau

normalnya kadar plasma dan kecepatan ekskresi urin katekolamin. Namun, teori ini

tidak menjelaskan mengapa beta-blockers gagal menurunkan kadar hormon tiroid

pada tirotoksikosis.

Teori lain menunjukkan peningkatan cepat kadar hormon sebagai akibat

patogenik dari sumbernya. Penurunan tajam kadar protein pengikat yang dapat

terjadi pasca operasi mungkin menyebabkan peningkatan mendadak kadar hormon

tiroid bebas. Sebagai tambahan, kadar hormon dapat meningkat cepat ketika

kelenjar dimanipulasi selama operasi, selama palpasi saat pemeriksaan,atau mulai

rusaknya folikel setelah terapi radioactive iodine (RAI). Teori lainnya yang pernah

diajukan termasuk perubahan toleransi jaringan terhadap hormon tiroid, adanya zat

mirip katekolamin yang unik pada keadaan tirotoksikosis, dan efek simpatik langsung

dari hormon tiroid sebaai akibat kemiripan strukturnya dengan katekolamin.

GAMBARAN KLINIS DAN KRITERIA DIAGNOSIS

Tidak ada kriteria diagnosis yang absolut. Diagnosis didasarkan atas riwayat

penyakit (tanda-tanda tiroksikosis yang berat: berdebar-debar, keringat berlebihan,

berat badan turun drastis, diare, sesak nafas, gangguan kesadaran).

Pada anamnesis biasanya penderita akan mengeluh adanya kehilangan berat

badan sebesar 15% dari berat badan sebelumnya, nyeri dada, menstruasi yang tidak

teratur pada wanita, sesak nafas, mudah lelah, banyak berkeringat, gelisah dan

emosi yang tidak stabil. Dapat juga menimbulkan keluhan gastrointestinal seperti

mual, muntah, nyeri perut.

Pada pemeriksaan fisik, ditemukan demam dengan temperatur konsisten

melebihi 38,5°C. Pasien bahkan dapat mengalami hiperpireksia hingga melebihi

41°C dan keringat berlebih. Tanda-tanda kardiovaskular yang ditemukan antara lain

hipertensi dengan tekanan nadi yang melebar atau hipotensi pada fase berikutnya

dan disertai syok. Takikardi terjadi tidak bersesuaian dengan demam. Tanda-tanda

gagal jantung antara lain aritmia (paling banyak supraventrikular, seperti fibrilasi

atrium, tetapi takikardi ventrikular juga dapat terjadi). Sedangkan tanda-tanda

neurologik mencakup agitasi dan kebingungan, hiperrefleksia dan tanda piramidal

transien, tremor, kejang, dan koma. Tanda-tanda tirotoksikosis mencakup tanda

orbital dan goiter.

Karena tingkat mortalitas krisis tiroid amat tinggi, maka kecurigaan krisis saja

cukup menjadi dasar mengadakan tindakan agresif. Kecurigaan akan terjadi krisis

apabila terdapat triad :

Menghebatnya tanda tirotoksikosis

Kesadaran menurun

Hipertermia

Apabila terdapat triad, maka kita dapat meneruskan dengan menggunakan

skor indeks klinis krisis tiroid dari Burch-Wartosky. Skor menekankan 3 gejala pokok,

yaitu: hipertermia, takikardi, dan disfungsi susunan saraf:

KRITERIA DIAGNOSIS UNTUK KRISIS TIROID

Disfungsi pengaturan panas (suhu)

99-99.0 5

100-100.9 10

101-101.9 15

102-102.9 20

103-103.9 25

> 104.0 30

Efek pada susunan saraf pusat

Tidak ada 0

Ringan (agitasi) 10

Sedang (delirium, psikosis, letargi berat) 20

Berat (koma, kejang) 30

Disfungsi gastrointestinal-hepar

Tidak ada 0

Ringan (diare, nausea/muntah/nyeri perut) 10

Berat (ikterus tanpa sebab yang jelas) 20

Disfungsi kardiovaskular (takikardi)

99-109 5

110-119 10

120-129 15

130-139 20

> 140 25

Gagal jantung

Tidak ada 0

Ringan (edema kaki) 5

Sedang (ronki basal) 10

Berat (edema paru) 15

Fibrilasi atrium

Tidak ada 0

Ada 10

Riwayat pencetus

Ada 0

Tidak ada 10

Keterangan: pada kasus toksikosis pilih angka tertinggi.

> 45 Highly Suggestive (sangat mungkin krisis tiroid)

25-44 Suggestive of Impending Storm (ancaman krisis tiroid)

< 25 Kemungkinan kecil

GAMBARAN LABORATORIUM

Diagnosis krisis tiroid didasarkan pada gambaran klinis bukan pada gambaran

laboratoris. Jika gambaran klinis konsisten dengan krisis tiroid, terapi tidak boleh

ditunda karena menunggu konfirmasi hasil pemeriksaan laboratorium atas

tirotoksikosis. Pada pemeriksaan status tiroid, biasanya akan ditemukan konsisten

dengan keadaan hipertiroidisme dan bermanfaat hanya jika pasien belum

terdiagnosis sebelumnya. Hasil pemeriksaan mungkin tidak akan didapat dengan

cepat dan biasanya tidak membantu untuk penanganan segera. Temuan biasanya

mencakup:

T3 dan FT4 meningkat

TSH rendah

Bisa ditemukan anemia normositik normokrom dengan limfositosis relative

Hiperglikemia sering ditemukan

Enzim transaminase hati meningkat

Azotemia prarenal akibat gagal jantung dan dehidrasi

PENATALAKSANAAN

Pengobatan harus segera diberikan,jangan tunda pengobatan jika dicurigai

terjadinya krisis tiroid. Kalau mungkin dirawat di Intensiv Care Unit untuk

mempermudah pemantauan tanda vital, untuk pemasangan monitoring invasive,

pemberian obat-obat inotropik jika diperlukan. Penatalaksanaan krisis tiroid:

Perawatan suportif

Atasi factor pencetus segera

Koreksi gangguan cairan dan elektrolit

Kompres atau pemberian antipiretik, asetaminofen lebih dipilih

Atasi gagal jantung dengan oksigen, diuretik, dan digitalis.

Mengoreksi hipertiroidisme dengan cepat

Penatalaksanaan: Menghambat Sintesis Hormon Tiroid

Senyawa anti-tiroid seperti propylthiouracil (PTU) dan methimazole (MMI)

digunakan untuk menghambat sintesis hormon tiroid. PTU juga menghambat

konversi T4 menjadi T3 di sirkulasi perifer dan lebih disukai daripada MMI pada

kasus-kasus krisis tiroid. Sedangkan MMI merupakan agen farmakoogik yang umum

digunakan pada keadaan hipertiroidisme. Keduanya menghambat inkorporasi iodium

ke TBG dalam waktu satu jam setelah diminum. Riwayat hepatotoksisitas atau

agranulositosis dari terapi tioamida sebelumnya merupakan kontraindikasi kedua

obat tersebut. PTU diindikasikan untuk hipertiroidisme yang disebabkab oleh

penyakit Graves. Laporan penelitian yang mendukungnya menunjukkan adanya

peningkatan risiko terjadinya toksisitas hati atas penggunaan PTU dibandingkan

dengan metimazol. Kerusakan hati serius telah ditemukan pada penggunaan

metimazol pada lima kasus (tiga diantaranya meninggal). PTU sekarang

dipertimbangkan sebagai terapi obat lini kedua kecuali pada pasien yang alergi atau

intoleran terhadap metimazol atau untuk wanita dengan kehamilan trimester

pertama. Penggunaan metimazol selama kehamilan dilaporkan menyebabkan

embriopati, termasuk aplasia kutis, meskipun merupakan kasus yang jarang ditemui.

PTU dosis besar (loading dose 400-600mg) diikuti dosis 200 mg PTU tiap 4

jam dengan dosis sehari total 1000-1500 mg, atau dengan metimazol dosis 20 mg

tiap 4 jam bisa tanpa atau dengan dosis inisial 60-100 mg.

Penatalaksanaan: Menghambat Sekresi Hormon Tiroid

Setelah terapi anti-tiroid dimulai, hormon yang telah dilepaskan dapat

dihambat dengan sejumlah besar dosis iodium yang menurunkan uptake iodium di

kelenjar tiroid. Cairan lugol atau cairan jenuh kalium iodida dapat digunakan untuk

tujuan ini. Terapi iodium harus diberikan setelah sekitar satu jam setelah pemberian

PTU atau MMI. Perlu diketahui bahwa iodium yang digunakan secara tunggal akan

membantu meningkatkan cadangan hormon tiroid dan dapat semakin meningkatkan

status tirotoksik. Pasien yang intoleran terhadap iodium dapat diobati dengan litium

yang juga mengganggu pelepasan hormon tiroid. Pasien yang tidak dapat

menggunakan PTU atau MMI juga dapat diobati dengan litium karena penggunaan

iodium tunggal dapat diperdebatkan. Litium menghambat pelepasan hormon tiroid

melalui pemberiannya. Solusio lugol ( 10 tetes tiap 6-8 jam) atau SSKI ( Larutan

Iodida jenuh, 5 tetes setiap 6 jam), diberikan 2 jam setelah pemberian PTU. Apabila

ada, berikan endoyodin (NaI) IV, kalau tidak solusio lugol/SSKI tidak memadai.

Penatalaksanaan: Menghambat Aksi Perifer Hormon Tiroid

Propranolol adalah obat pilihan untuk melawan aksi perifer hormon tiroid.

Propranolol menghambat reseptor beta-adrenergik dan mencegah konversi T4

menjadi T3. Obat ini menimbulkan perubahan dramatis pada manifestasi klinis dan

efektif dalam mengurangi gejala. Namun, propranolol menghasilkan respon klinis

yang diinginkan pada krisis tiroid hanya pada dosis yang besar. Pemberian secara

intravena memerlukan pengawasan berkesinambungan terhadap irama jantung

pasien.

Sekarang, esmolol merupakan agen beta-blocker aksi ultra-cepat yang

berhasil digunakan pada krisis tiroid. Agen-agen beta-blocker non-selektif, seperti

propranolol maupun esmolol, tidak dapat digunakan pada pasien dengan gagal

jantung kongestif, bronkospasme, atau riwayat asma. Untuk kasus-kasus ini, dapat

digunakan obat-obat seperti guanetidin atau reserpin. Pengobatan dengan reserpin

berhasil pada kasus-kasus krisis tiroid yang resisten terhadap dosis besar

propranolol. Namun, guanetidin dan reserpin tidak dapat digunakan dalam keadaan

kolaps kardiovaskular atau syok. Pemberian propanolol 60-80mg tiap 6 jam per oral

atau 1-3 mg IV. Pemberian hidrokortison dosis stress (100mg tiap 8 jam atau

deksametason 2mg tiap 6 jam). Rasional pemberiannnya adalah karena defisiensi

steroid relative akibat hipermetabolisme dan menghambat konversi perifer T4

KOMPLIKASI

Komplikasi dapat ditimbulkan dari tindakan bedah, yaitu antara lain

hipoparatiroidisme, kerusakan nervus laringeus rekurens, hipotiroidisme pada

tiroidektomi subtotal atau terapi RAI, gangguan visual atai diplopia akibat oftalmopati

berat, miksedema pretibial yang terlokalisir, gagal jantung dengan curah jantung

yang tinggi, pengurangan massa otot dan kelemahan otot proksimal. Hipoglikemia

dan asidosis laktat adalah komplikasi krisis tiroid yang jarang terjadi. Sebuah kasus

seorang wanita Jepang berusia 50 tahun yang mengalami henti jantung satu jam

setelah masuk rumah sakit dilakukan pemeriksaan sampel darah sebelumnya. Hal

yang mengejutkan adalah kadar plasma glukosa mencapai 14 mg/dL dan kadar

asam laktat meningkat hingga 6,238 mM. Dengan demikian, jika krisis tiroid yang

atipik menunjukkan keadaan normotermi hipoglikemik dan asidosis laktat, perlu

dipertimbangkan untuk menegakkan diagnosis krisis tiroid lebih dini karena kondisi

ini memerlukan penanganan kegawatdaruratan. Penting pula untuk menerapkan

prinsip-prinsip standar dalam penanganan kasus krisis tiroid yang atipik.

PROGNOSIS

Krisis tiroid dapat berakibat fatal jika tidak ditangani. Angka kematian

keseluruhan akibat krisis tiroid diperkirakan berkisar antara 10-20% tetapi terdapat

laporan penelitian yang menyebutkan hingga 75%, tergantung faktor pencetus atau

penyakit yang mendasari terjadinya krisis tiroid. Dengan diagnosis yang dini dan

penanganan yang adekuat, prognosis biasanya akan baik.