Haloooo. Mungkin cakul ini banyak ngets ya? Tapi tetep semangat yaa. Cakulernya aja sampe tumpeh tumpeh bikinnya jadi yang baca juga harus tumpeh tumpeh wkwk. Jangan lupa baca fisio dan patfis dulu yak sebelum baca komplikasi untuk pemahaman yang lebih baik. Happy study :*

Komplikasi DM itu dibagi dua ya temans, ada yang jangka panjang dan jangka pendek. Komplikasi jangka pendek : KAD (ketoasidosis diabetik), HHS (hyperglicemic hyperosmolar

state), hipoglikemia, yang kesemuanya dapat menyebabkan penurunan kesadaran. Nah, keadaan hiperglikemi yang serius pada diabetes adalah KAD dan HHS itu. Jadi kedua

keadaan tersebut timbul akibat hiperglikemi. Sebagai tambahan aja, kalo KAD itu punya ciri-ciri yaitu hiperglikemi berat, asidosis

metabolik, dan peningkatan konsentrasi benda keton (nafasnya tuh bisa sampe bau wine gitu). Kalo HHS ciri-cirinya hiperglikemi berat, hiperosmolaritas, dan dehidrasi tanpa ketoasidosis signifikan.

Komplikasi jangka panjang :a. Mikrovaskuler polyneuropathy, nefropathy, retinopathy

Kata dr.Lisa, pada komplikasi mikrovaskuler itu disebabkan karena gula darah puasa yang tinggi.

b. Makrovaskuler cardio vaskuler disease (jantung), cerebrovaskuler disease (otak dan temantemannya), penyakit arteri perifer obstruktif (PAPO/PAD = periferal arterial disease) (biasanya pada kaki).Kata dr.Lisa (lagi), pada komplikasi makrovaskuler itu karena gula darah 2 jam post prandial atau 2 jam setelah makan yang tinggi.

Penyakit Kardiovaskuler dan Management Resiko

1. Kontrol Tekanan DarahScreening dan diagnosis Tekanan darah pada pasien DM diukur setiap kali kunjungan. Kalo ada hipertensinya

itu harus dilakukan beberapa kali pengukuran, nggak cuman sekali aja dan misal pasien dateng ke kita terus TD-nya tinggi maka perlu dilakukan pengukuran juga pada hari lain.

Goals Target tekanan darah sistolik : <140. Tapi <130 pun juga masih bisa dipake

(berdasarkan guideline lalulalu) misalnya pada pasien yang usianya masih muda. Cut-off nya lebih rendah karena pasien muda itu punya harapan hidup yang lebih tinggi.

Target tekanan darah diastolik : <90. Pasien muda biasanya <80.

Treatment Pasien dengan TD >120/80 bisa disarankan untuk mengubah gaya hidupnya untuk

menurunkan TDnya.

Pasien dengan TD >140/90, selain mengubah gaya hidup ya perlu terapi farmakologis untuk mencapai target tekanan darah.

Lifestyle therapy untuk menurunkan tekanan darah : mengurangi berat badan, itu bisa pake DASH (dietary approaches to stop hypertension). DASH itu isinya ada pengaturan intake natrium dan kalium, intake alkohol, dan peningkatan aktivitas fisik.

Terapi farmakologis untuk pasien dengan diabetes dan hipertensi kita milihin obatnya paling tidak mengandung ACE-I atau ARB. Nah, ARB diminum barengan sama ACE-I boleh nggak? Nggak boleh yaa, harus milih salah satu karena nanti meningkatkan resiko kena gangguan ginjal.

Multidrug therapy (termasuk thiazid diuretic dan ACE-I atau ARB pada dosis maksimal) secara umum diperlukan untuk mencapai target tekanan darah. Tapi ati-ati pada penggunaan thiazid karena bisa meningkatkan kadar asam urat.

Bila menggunakan ACE-I, ARB, atau diuretic, perlu monitoring estimated glomerular filtration rate (eGFR) atau serum kreatininnya.

Pada pasien dengan diabetes dan hipertensi yang kronik, target tekanan darahnya itu 110-129/65-79 mmHg yaa biar ibunya sehat bayinya juga sehat gituhh. Ingat! ACE-I dan ARB tidak boleh digunakan selama kehamilan. Jadi itu nggak boleh digunakan pada ibu hamil yang diabetes plus tekanan darahnya tinggi.

--Kalo temen-temen pengen tahu gimana ngitung eGFR bisa klik link www.kidney.org –

2. Kontrol LipidScreening Pada orang dewasa, screening profil lipid itu penting yaa dan perlu untuk diagnosis

pertama kali, yaa bisa pada evaluasi medik ato check up check up gitu pada umur 40an, bagusnya sih secara periodik yaa (misalnya setiap 1-2 tahun).

Treatment Recommendation and Goals

Perubahan gaya hidupnya difokuskan pada mengurangi lemak jenuh, translemak, dan intake kolesterol dengan cara meningkatkan asam lemak omega-3, makan serat, dan plant stanols/sterols. Terus menurunkan berat badan dan meningkatkan aktivitas fisik, jangan cuman diem kayak patung hahay.

Dalam memperbaiki lipid profile, kita bisa pake intervensi lifestyle dimana hal tersebut ditujukan pada pasien dengan :Pria : Trigliserid ≥150 mg/dL dan/atau HDL kolesterol <40mg/dLWanita : Trigliserid ≥150 mg/dL dan/atau HDL kolesterol <50 mg/dL

Untuk pasien dengan trigliserid puasanya ≥500 mg/dL, kita harus mempertimbangkan dilakukannya terapi medis untuk mengurangi resiko pankreatitis. Karena trigliserid yang tinggi itu bisa jadi faktor resiko terjadinya pankreatitis.

Untuk pasien (semua umur) dengan diabetes dan cardiovaskular disease, terapi statin intensitas tinggi harus ditambahkan pada terapi perubahan gaya hidup.

Untuk pasien diabetes yang berumur <40 tahun dengan resiko CVD, kita bisa pake statin intensitas tinggi atau sedang dan terapi lifestyle.

Untuk pasien dengan diabetes yang berumur 40-75 tahun dengan resiko CVD yaa perlu dipertimbangkan untuk menggunakan statin intensitas tinggi dan terapi lifestyle.

Kalo umurnya >75 tahun tanpa resiko CVD, pakenya yang statin intensitas sedang alias moderate, kalo terapi lifestyle sih udah pasti lah yaw.

Kalo umurnya >75 tahun dengan resiko CVD, bisa pake statin intensitas sedang atau tinggi dan selalu terapi lifestyle.

Pada praktek klinisnya, ya kita mesti perlu juga mempertimbangkan penggunaan statin, dosisnya itu kita naikkan atau turunkan berdasarkan respon pasien secara individual terhadap obat yang kita kasih itu (misalnya efek samping, tolerability, kadar LDL)

Pemeriksaan lab untuk kolesterol bisa membantu loh dalam monitoring efek terapinya tapi ya nggak perlu kalo pasiennya stabil-stabil aja.

Terapi kombinasi misal statin-fibrate atau statin-niacin tidak menunjukkan adanya keuntungan buat sistem kardiovaskular dibandingkan penggunaan statin saja. Dan juga, kombinasi ini bisa meningkatkan resiko kena rhabdomyolisis. Makanya kombinasi itu tidak direkomendasikan, level of evidence-nya A lhoo.

Statin nggak boleh diberikan pada pasien yang hamil lho guys. Say no to statin if you’re pregnant!

Ini nih tabel ajaib kita :D

3. Antiplatelet Agents Kita bisa pake aspirin (75-162 mg/hari) sebagai strategi pencegahan primer pada DM

tipe 1 dan 2 yang memiliki resiko CVD yang tinggi. Misal pada pasien laki-laki yang >50 tahun atau perempuan >60 tahun yang punya faktor resiko mayor (riwayat keluarga adanya CVD, hipertensi, merokok, dislipidemia, dan albuminuria).

Aspirin nggak direkomendasikan untuk pencegahan CVD bagi orang diabetes yang resiko CVD-nya rendah karena resiko perdarahan gastrointestinal akibat penggunaan aspirin itu lumayan tinggi ya shay. Jadi nggak semua pasien dengan resiko CVD dikasih aspirin yaw.

Pada pasien umur 50-60 taun dengan faktor resiko yang multiple, tentunya memerlukan clinical judgment.

Penggunaan aspirin (75-162 mg/hari) sebagai strategi pencegahan sekunder pada pasien diabetes dan riwayat keluarga CVD. Beda ya kalo aspirin yang buat sakit kepala itu dosisnya bisa sampe 500mg.

Untuk pasien dengan CVD tapi alergi aspirin, bisa pake clopidogrel (75mg/hari).

Terapi dual antiplatelet (aspirin+clopidogrel) sangat beralasan untuk dilakukan kalo pasiennya udah mengalami acute coronary syndrome.

4. Penyakit Jantung Koroner Screening Pada pasien yang asimptomatik, screening rutin untuk coronary artery disease (CAD)

nggak perlu ya karena hal tersebut nggak mengubah akibat dari faktor resiko CVD yang telah diberi perawatan.

Treatment Pada pasien yang telah diketahui kalo dia kena CVD, berikan aspirin dan statin (bila

nggak ada kontraindikasi) dan pertimbangkan pemberian ACE-I untuk menurunkan resiko penyakit kardiovaskular.

Tambahan dari dr.Lisa kalo ada pasien dateng dengan dada terasa penuh, sesak, lalu epigastric pain bisa dilakukan EKG. Karena pada pasien DM kan terjadi polyneuropathy sehingga kalo sakit dada tuh nggak kerasa makanya kerasanya cuman penuh aja tapi begitu di EKG terdapat ST-elevasi.

Pada pasien dengan miokard infark yang “baru”, beta bloker bisa dipake dan dilanjutkan sampe setidaknya 2 tahun setelah kejadian miokard infarknya itu tadi. Yang harus hati-hati pada penggunaan beta bloker untuk pasien hipoglikemi itu .. kan beta bloker salah satu efeknya adalah mengurangi tonus simpatis, padahal pada orang yang hipoglikemi itu terjadi peningkatan tonus simpatis sehingga bisa terjadi suatu masking effect, sebenarnya gulanya rendah tapi karena habis menggunakan beta bloker jadinya nggak begitu terlihat.

Pada pasien dengan gagal jantung simptomatik, thiazolidinedione nggak boleh diberikan yaa. Contohnya adalah pyoglitasone. Yang udah ditarik dari peredaran itu rosiglitasone.

Pada pasien dengan congestive heart failure, metformin dapat digunakan bila fungsi ginjalnya masih normal tapi harus dihindari apabila kondisinya nggak stabil dan pasien dirawat di rumah sakit dengan CHF. Pada pasien yang nggak stabil lebih diperkenankan untuk menggunakan insulin.

Komplikasi Mikrovaskular dan Perawatan Kaki

1. NefropathyRecommendations Kontrol glukosa darah harus dilakukan secara optimal untuk menurunkan resiko

atau memperlambat progresivitas penyakit ginjal diabetik. Kontrol tekanan darah juga harus dilakukan secara optimal untuk menurunkan

resiko atau memperlambat progresivitas penyakit ginjal diabetik.

Screening

Setidaknya sekali setahun dilakukan pengukuran kadar albumin dalam urin secara kuantitatif ( urine albumin to creatinine ratio {UACR}) dan eFGR pada pasien DM tipe 1 yang durasinya ≥5 tahun dan pada seluruh pasien DM tipe 2.

UACR itu untuk melihat apakah ada kebocoran ginjal (nefropathy diabetikum).

Treatment

ACE-I atau ARB tidak direkomendasikan untuk pencegahan primer penyakit ginjal diabetik pada pasien dengan diabetes tapi TDnya normal dan UACRnya juga normal (<30mg/g).

UACR normal : <30mg/g (diambil dari kencing sewaktu) UACR abnormal : ≥30 mg/g Ini tabel ajaib kita juga guys ..

ACE-I maupun ARB dapat dipake untuk pasien yang nggak hamil dengan ekskresi albumin urin (30-299 mg/hari) dan direkomendasikan untuk pasien dengan ekskresi albumin urin > 300mg/hari.

Ketika ACE-I, ARB , atau diuretik digunakan, diperlukan monitoring serum creatinine dan kadar kalium untuk mengetahui adanya peningkatan kreatinin atau perubahan kalium.

Monitoring berlanjut dari UACR pada pasien dengan albuminuria sangat beralasan untuk dilakukan untuk mengetahui progresivitas penyakit ginjal diabetik.

Ketika eGFR <60ml/min/1,73 m2, dilakukan evaluasi dan management komplikasi potensial yaitu chronic kidney disease (CKD).

Pertimbangkan untuk menemui dokter atau pakar yang berpengalaman dalam perawatan penyakit ginjal ketika terdapat etiologi yang tidak pasti dari penyakit ginjal tersebut, kesulitan management, atau penyakit ginjal yang sudah parah.

Nah kan sering tuh pasien takut kalo minum obat jangka panjang terutama DM dan hipertensi, takut kalo ginjelnya kenapa napa. Kita harus menjelaskan dan mengedukasi kalo obat yang kita kasih itu bukan untuk merusak ginjal tapi justru menjaga fungsi ginjal supaya tetap baik

Untuk tau treatment yang tepat kan perlu tau juga staging penyakitnya kan, nah inilah tabel ajaib yang berisi stage of CKD tadaaaaaa

ini beda sumber saja tapi sama ada stagingnyaa

Lagi lagi ada tabel ajaib!

Inilah obat-obatan yang dipake sama pasien CKD. Ada sedikit penjelasan mengenai ini. Mari disimak. Semangaat yah ^^Disini kita masih bisa menggunakan insulin ya buat pasien CKD. Bila sudah terjadi CKD, insulinnya itu sulit dieksresikan terus jadinya numpuk dalam tubuh nah terus pas diperiksa gula darahnya terbaca baik. Insulin adalah pilihan terbaik bagi pasien DM plus CKD yaww.

Nah pada sulfonylurea generasi kedua itu ada glyburide, glyburide dan glybenclamide tidak boleh diberikan pada pasien CKD mengingat resikonya nanti bisa bikin hipoglikemia tapi glipizide dan gliclazide masih bisa.

Golongan biguanide yaitu metformin dikatakan sama FDA tidak boleh digunakan jika serum creatininnya ≥1,5 mg/dL pada laki-laki dan ≥1,4 mg/dL pada perempuan. Sedangkan british national formulary and japanese lalalala merekomendasikan dengan syarat eGFR-nya <30mL/min/1,73 m2. Dan metformin itu di kontraindikasikan untuk pasien DM yang juga CKD apalagi stage 3 keatas.

Incretin mimetic dan amylin analog tidak pernah dipake dan memang tidak direkomendasikan.

Ini tabel pengurangan dosis obat untuk menurunkan lipid pada pasien CKD yaw. Masih semangat? Harus! Demi pasien loh ini . Baik, jadi cermati ya kawan

kalo fenofibrate nggak boleh diberikan pada pasien CKD stage 4 dan 5 dan pasien dengan transplantasi ginjal. Fenofibrate fungsinya untuk menurunkan trigliserid. Kalo statin masih bisa dipakee.

Fyi nih tementemen, golongan statin yang masuk ke BPJS dan JKN itu ada simvastatin dan pravastatin.

Nutrition Untuk orang dengan penyakit ginjal diabetik, sebaiknya mengurangi asupan

protein. Bolehnya itu dengan jumlah 0,8g/kg/hari (berdasarkan berat badan ideal), kalo dibawah itu nggak direkomendasikan karena hal tersebut tidak dapat mengubah pengukuran glukosa, resiko kardiovaskular, atau GFR decline.

Dilakukan juga monitoring bone density untuk mengetahui adanya osteodistrophy renal (gangguan hiperparatiroid sekunder).

2. Retinopathy Recommendation Optimalisasi kontrol glukosa dan tekanan darah untuk mengurangi resiko atau

memperlambat progresivitas retinopathy.

Screening

Orang dengan DM tipe 1 harus melakukan pemeriksaan mata secara menyeluruh yang dilakukan oleh oftalmologis atau optometrist dalam lima tahun setelah onset diabetes.

Pasien dengan DM tipe 2 juga harus melakukan hal yang sama seperti diatas secepatnya setelah diagnosis diabetes.

Bila tidak ada bukti adanya retinopathy pada satu atau lebih pemeriksaan maka pemeriksaan dilakukan setiap 2 tahun. Bila terdapat diabetik retinopathy, pemeriksaan dilakukan untuk pasien DM tipe 1 dan 2 dan harus diulang setahun sekali yag dilakukan oleh oftalmologis atau optometris. Bila retinopathy mengalami progresivitas atau mengancam penglihatan maka pemeriksaan yang sering perlu dilakukan.

Wanita yang memiliki kecenderungan diabetes yang sedang merencanakan kehamilan atau yang udah hamil harus periksa mata menyeluruh dan dinasehatin tentang resiko perkembangan dan/atau progresi dari diabetik retinopathy. Pemeriksaan mata harus dilakukan pada trimester pertama dengan follow-up selama kehamilan dan setahun postpartum (habis lairan).

Treatment Segeralah minta pasien untuk menemui oftalmologis kalo didapatkan adanya

macular edema, non proliferative diabetik retinopathy (NPDR) yang parah atau proliferative diabetik retinopathy (PDR) biar cepet dapet penanganan yaww.

Terapi fotokoagulasi laser diindikasikan untuk mengurangi resiko kebutaan pada pasien dengan resiko tinggi PDR, gejala klinis signifikan macular edema, dan pada beberapa kasus, NPDR yang parah.

Antivascular endothelial growth factor (VEGF) therapy diindikasikan untuk macular edema diabetik.

Adanya retinopathy bukan merupakan kontraindikasi penggunaan aspirin untuk kardioproteksi, karena aspirin tidak menyebabkan peningkatan resiko perdarahan retinal.

Tambahan dari dr. Lisa ya .. jadi intinya si sitokin itulah yang bikin masalah

3. Neuropathy Ini banyak kasusnya yaa, pasien sering datang dengan kesemutan gitu.

Recommendation Semua pasien harus discreening untuk mengetahui adakah diabetik periferal

neuropathy (DPN) yang dimulai dari diagnosis DM tipe 2 dan 5 tahun setelah diagnosis DM tipe 1 dan setidaknya sekali setahun setelahnya, menggunakan tes klinik yang simpel seperti 10-g monofilament.

Screening tanda dan gejala seperti ortostasis dan resting takikardia dari cardiovaskular autonomic neuropathy (CAN) dapat dilakukan pada penyakit yang parah.

Kontrol glikemik yang ketat adalah satu-satunya strategi yang dapat menunjukkan pencegahan atau penundaan dari perkembangan DPN dan CAN pada pasien DM tipe 1 dan untuk memperlambat progresi neuropathy pada beberapa pasien DM tipe 2.

Perawatan pasien dilakukan untuk mengurangi nyeri yang berkaitan dengan DPN dan gejala autonomic neuropathy dan untuk memperbaiki kualitas hidup.

Nah neuropathy nya itu ada diabetic periferal neuropathy, diabetic autonomic neuropathy, cardiovascular autonomic neuropathy, gastrointestinal neuropathies, dan gangguan saluran genitourinari.

Treatmentnyaa .. Kontrol glikemik DPN : pake obat amytriptiline, pregabaline, duloxetine, gabapentine Hipotensi ortostatiknya emang susah ditangani ya. Itu ada obat midodrine tapi dokternya pun nggak pernah pake.

4. Perawatan KakiJadi kakinya itu jadi sering luka selain karena neuropathy tapi juga karena PAD, aliran darahnya tu gak lancar, dan bisa juga karena infeksi. Makanya pada pasien DM itu kakinya harus benar-benar dirawat, dikasih alas kaki khusus.

Recommendation Untuk seluruh pasien dengan diabetes, lakukan pemeriksaan kaki secara

komprehensif secara berkala untuk mengidentifikasi faktor resiko terjadinya

ulserasi dan amputasi. Pemeriksaan kaki termasuk inspeksi dan esesmen pulsasi kaki (arteri tibialis posterior dan arteri dorsalis pedis)

Pasien yang kakinya dah nggak kerasa apa apa, ada deformitas, dan ulserasi harus diperiksa kakinya setiap kali kunjungan.

Pasien diabetesnya itu kasih edukasi untuk merawat kakinya sendiri. (kuku jangan panjang)

Pendekatan multidisiplin direkomendasikan untuk individual dengan ulser di kaki dan kaki yang beresiko tinggi seperti pada pasien dialisis, charcot foot, ulser baru, atau amputasi.

Pasiennya suruh untuk berhenti merokok, dan menemui tenaga medis kalo ditemukan adanya abnormalitas struktural, kehilangan sensasi proteksi, dan adanya riwayat komplikasi pada ekstremitas bawah biar cepet ditangani.

Screening awal untuk periferal arteri disease itu termasuk riwayat claudikasi dan esesmen pulsasi di kaki.

Pasien dengan klaudikasi atau ankle brachial index (ABI) yang positif disuruh nemuin tenaga media untuk pemeriksaan lebih lanjut, medikasi, dan intervensi bedah kalo perlu.

Fyi, ABI diperoleh dengan cara mengukur tekanan darah ditangan dan lalu dibandingkan dengan tekanan darah di kaki. ABI score sangat mudah dilakukan dan sangat bermanfaat.

Amputasi kalo ulkusnya udah jadi gangren. Edukasi perlu sangaaat. Penderita DM juga rentan terkena infeksi kakinya, seringnya itu aerob gram

positif macem stafilokokus gitu. Jadi biasanya dikasih pengobatan antibiotik empirik atau di rujuk ke bagian bedah untuk dilakukan debridement.

Older Adults

Recommendations Kadar gulanya cut offnya tidak terlalu rendah ya (dilihat lagi yang diatas), apalagi

untuk umur >65 tahun karena rentan terjadi hipoglikemia. Pada orang tua yang masih sehat secara fungsional dan kognitif dan memiliki

harapan hidup yang signifikan layak menerima perawatan diabetes dengan tujuan yang hampir sama dengan orang yang lebih muda.

Target glikemik untuk beberapa orang tua mungkin bisa lebih disesuaikan sama dirinya sendiri, pake kriteria individual, tapi hiperglikemi bisa merujuk kepada gejala atau resiko terjadinya komplikasi hiperglikemik akut dan hal tersebut harus dihindari.

Faktor resiko cardiovaskular lain harus ditangani pada orang tua. Treatment hipertensi diindikasikan hampir untuk semua orang tua dan penurunan profil lipid dan terapi aspirin mungkin dapat bermanfaat apalagi kalo harapan hidupnya lumayan panjang.

Screening untuk komplikasi diabetes itu beda-beda kalo buat orang tua tapi kalo perhatiannya setengah setengah bisa bikin impairment secara fungsional.

Orang tua (≥65 tahun) dengan diabetes harus dipertimbangkan dengan high priority juga untuk screening depresi dan perawatannya.

This is the last magic table guys ……..

Komplikasi Muskuloskeletal

Jadi penderita DM tuh ya bisa mengalami komplikasi muskuloskeletal temen-temen. Dan komplikasi itu bisa terjadi di tangan, bahu, dan lalala. Yuk disimak ..

a. Tangan : Diabetic cheiroarthropathy sindrom tangan kaku, tangannya nggak bisa bergerak

dengan leluasa. Nah dibawah ini adalah “prayer sign” yang mengindikasikan adanya diabetic cheiro ini. Jadi si pasiennya tuh nggak bisa nutup sempurna antara telapak tangan dan jari-jari tangannya, jadinya bolong gtu kayak yang digambar.

Flexor tenosynovitis (trigger finger) : jadi pasiennya itu pas nekuk jarinya terus mau ngelurusin jari-jari tangannya, jari tengahnya nggak bisa, masih nekuk gitu kayak yang ada digambar. Bisa lurusnya ya kalo dibantu ngelurusin, gak bisa lurus sendiri gitu makanya disebut trigger finger. Ini banyak ditemukan pada pasien DM ya, biasanya di fisioterapi biar membaik.

Dupuytren’s contracture Carpal tunnel syndrome : hayoo kuliah dr.Pinzon lhoo masa lupaa

b. Bahu : Adhesive capsulitis (frozen shoulder) Calcific periarthritis Reflex sympathetic dystrophy

c. Kaki : Diabetic osteoarthropathy (Charcot or neuropathic arthropathy)

d. Otot : Diabetic muscle infarction

e. Skeletal : Diffuse idiopathic skeletal hyperostosis (DISH)

Dan ada juga kondisi-kondisi yang menyertai pasien DM tapi bukan komplikasinya yaa. Misalnya Diffuse idiopathic skeletal hyperostosis (DISH), Gout/Pseudogout,Osteoarthritis.

Inilah DISH ya sejawat..Jadi pada DISH, terjadi kalsifikasi metaplastik di ligamen spinal. Diagnosisnya pake radiografi lateral pada tulang belakang disertai juga dengan pembentukan osteofit. Tapi diskus spacenya, sendi apofisealnya, dan sendi sacroiliaka nya masih bagus-bagus aja cuman yang paling sering kena itu di vertebra thorakal. DISH dapat juga disertai dengan ekstra kalsifikasi dibagian lain. yang dipanah itu seperti tulang tumbuh gitu kan nah nanti bisa lama-lama jadi saling nempel gitu tulangnya.

Hipoglikemia

Hipoglikemia ini serem lho, bisa menyebabkan 2-4% kematian pada penderita DM tipe 1 dan umum terjadi pada penderita DM tipe 2 dengan tingkat prevalensi 70-80% dalam uji klinis menggunakan insulin untuk mencapai kontrol metabolik yang baik.

Berdasarkan EIMED PAPDI, hipoglikemi merupakan kumpulan gejala klinis yang disebabkan oleh konsentrasi glukosa darah yang rendah.

Pada hipoglikemia ada TRIAD WHIPPLE, yang terdiri dari gejala-gejala hipoglikemia (nanti ada tabelnya), konsentrasi glukosa plasma rendah, dan hilangnya gejala hipoglikemia setelah konsentrasi glukosa plasma meningkat. Inilah tabelnyaa …

Dan ini dia klasifikasinya :

Klasifikasi Tanda dan GejalaRingan Simptomatik, dapat diatasi sendiri, tidak ada

gangguan aktivitas sehari-hari yang nyata.Sedang Simptomatik, dapat diatasi sendiri,

menimbulkan gangguan aktivitas sehari-hari yang nyata.

Berat Sering (tidak selalu) simptomatik, karena

gangguan kognitif pasien tidak dapat mengatasi sendiri.Membutuhkan pihak ketiga tetapi tidak memerlukan terapi parenteral.Membutuhkan terapi parenteral (glukagen, intramuskular atau glukagon intravena).Disertai dengan koma atau kejang.

Etiologi : Hipoglikemia umum terjadi pada pasien DM yang sedang mengonsumsi obat anti diabetes

(OAD) atau insulin. Nah salah satu OAD yang bisa bikin hipoglikemi apa hayo? Golongan sulfonylurea yaa temans terutama glibenclamide.

Bisa juga disebabkan oleh beberapa penyakit yaitu, insulinoma, penyakit kritis disertai gagal organ apalagi gagal hati (makanya jagala hati ya sejawat ternyata bisa bikin hipoglikemi lhoo), sepsis, defisiensi hormon, penyakit metabolik turunan dan operasi prior gastric.

Konsentrasi glukosa plasma normalnya dipertahankan pada batas nomal sekitar 70-110 mg/dL pada saat puasa.

Tambahan dari dr.Lisa, ada pasien datang dengan hipoglikemi berulang dan hipokalemi berulang kemudian disertai kelemahan anggota gerak bawah itu disebut hipokalemi periodik paralysis.

Terapi : Penatalaksaan utama pada hipoglikemia adalah mengatasi hipoglikemianya dan mencari

penyebabnya dan penilaian keadaan pasien. Jika pasien masih sadar dapat diterapi dengan diberikan sumber karbohidrat oral, biasanya

pake larutan glukosa murni 20-30 gram atau 2 sendok makan. Kalo pasiennya nggak sadar, dipasang jalur intravena ya. Diberikan 50cc dekstrosa 40%

secara bolus dan diteruskan selama 10-20 menit. Terus dikasih juga cairan dekstrosa 10% per infus 6 jam per kolf untuk mempertahankan glukosa darah dalam nilai normal.

Kalo pasiennya masih nggak sadar meskipun udah dikasih dekstrose itu tadi, dikasih hidrokortisone 100mg per 4 jam selama 12 jam atau deksametasone 10 mg iv bolus dilanjutkan 2 mg tiap 6 jam dan manitol iv 1,5 – 2 g/kgBB setiap 6-8 jam sambil dicari penyebabnya lagi.

Yang perlu ditekankan adalah timbulnya hipoglikemia berulang yaa kawans, bahaya.

Ini ada algoritme penanganan hipoglikemi :

Hiperglikemia

Jadi hiperglikemia ini bisa menyebabkan dua kejadian yaitu, ketoasidosis diabetik dan hiperosmolar hiperglikemik state (HHS).

Biasanya KAD itu terjadi pada usia yang lebih muda kalo HHS itu kebanyakan orang tua yang ngalamin.

Nah ada tabel nih buat ngebedain KAD/DKA dan HHS. Cek-i-dot yuk shayy

HHS punya prognosis yang lebih buruk dibandingkan dengan DKA Nah pada pasien DKA itu kadar natriumnya bisa terbaca rendah. Jadi pada pasien DKA

itu bisa terdapat pseudohiponatremia. Ini ada penatalaksanaan DKA/KAD ..

Jadi insulin masih tetep eksis ya untuk penatalaksanaannya. Tapi nggak insulin aja, kita memberikan cairan, kalium (potassium), dan pemberian bikarbonate kalo perlu.

Kenapa diberikan kalium pada pasien DKA?Jadi insulin itu bisa memasukkan kalium ke dalam intrasel sehingga kalo kita ngasih insulin terus menerus tapi nggak kita kasih kalium bisa terjadi hipokalemia.

Karena ada defisit cairan, kita akan memberikan cairan intravena, kita liat dehidrasi nggak pasiennya, biasanya dikasih NaCl. Dan kita akan sedikit kesulitan kalo pasiennya mengalami gagal jantung karena kan kalo gagal jantung nggak kuat kalo kita berikan cairan terlalu banyak sedangkan kalo nggak diberikan cairan nggak sembuh hiperglikemianya. Jadi masuk ICU dehh

Insulinnya yang dipake yang kerja pendek ya nggak boleh yang kerja panjang. Perhatian .. nggak boleh cepat menurunkan kadar glukosanya karena bisa menyebabkan

edema serebri. Bikarbonate diberikan kalo pH nya dibawah 7 yaa kalo di atas 7 nggak usah. Dan lakukan evaluasi seperti yang ada pada algoritma nya itu yaa.

Ini penatalaksanaan HHS …