LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS Nama : Ny. DWUmur : 51 tahunAgama : IslamPekerjaan : PNSStatus pernikahan : MenikahSuku bangsa : JawaTanggal masuk perawatan : 20 januari 2015Dirawat yang ke : IITanggal pemeriksaan : 20 januari 2015

B. ANAMNESAAutoanamnesis dengan pasien pada tanggal 20 january 2015, jam 20.00Keluhan Utama : Nyeri pinggang bawah sebelah kanan sejak 1 hari SMRS.

Keluhan Tambahan : Sakit kepala sebelah kanan, mual, dan kembungRiwayat Penyakit Sekarang :Pasien mengeluh nyeri pinggang bawah sebelah kanan sejak 1 bulan SMRS. Nyeri pinggang yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk dan menjalar ke telapak kaki kanan pasien. Hal ini membuat pasien terganggu dalam beraktifitas karena kesulitan dalam berjalan. Pasien mengatakan nyeri yang dialaminya terus-menerus yaitu saat bangun dari tempat tidur, duduk terlalu lama, mengangkat barang, menaiki tangga. Pasien mengaku sulit berjalan karena merasa kesakitan, kaki pasien diseret-seret ketika pasien berjalan. Pasien merasa lebih nyaman saat tidak bergerak, kaki ditekuk, dan tidur dengan posisi miring kekiri. Nyeri pinggang yang dirasakan kurang lebih sekitar 2 jam, setelah minum obat nyeri pinggang berkurang, namun terkadang nyerinya menjalar ketelapak kaki setiap selesai minum obat. Pasien terkadang sulit untuk tidur karena nyeri pada pinggangnya.1 hari SMRS, pasien mengeluh nyeri pinggangnya semakin hebat sampai membuat pasien tidak tahan terhadap nyerinya. Hal ini berawal ketika pasien sedang mengikuti fisioterapi yang ketiga dalam bulan ini, saat fisioterapi perawat melakukan stretching pada kaki pasien sehingga pasien merasa nyeri yang hebat, dan akhirnya pasien dirawat karena tidak tahan terhadap nyeri pinggangnya. Keluhan ini disertai dengan nyeri kepala sebelah kanan, mual dan kembung. Pasien merasa nyeri pada kepala sebelah kanan bersamaan dengan nyeri pada pinggangnya, nyeri kepala yang dirasakan seperti diikat dan diremas-remas. Rasa mual, dan kembung saat pasien minum obat penghilang nyeri. Sebelum dirawat pasien sudah melakukan MRI dan hasilnya ada saraf yang terjepit menurut dokter poliklinik tempat pasien periksa.1 tahun yang lalu pasien terjatuh di kamar mandi rumah sakit dengan posisi terduduk sebanyak 2x. Saat itu pasien dirawat karena menderita penyakit jantung. Setelah jatuh pasien mulai mengeluh nyeri pinggang bawah sebelah kanan dan menjalar ke telapak kaki kanan pasien, namun hal ini tidak sampai menganggu aktifitas pasien karena itu pasien tidak berobat ke dokter. Pasien juga memiliki riwayat kecelakaan lalu lintas saat SMA namun tidak ada keluhan pada pinggangnya. Keluhan lain seperti rasa baal, kesemutan, kelemahan pada anggota tubuh, kejang, demam, muntah disangkal oleh pasien. Pasien bisa makan, minum, dan tidak ada kesulitan dalam bicara dan menelan. BAB dan BAK pasien normal. Riwayat hipertensi, DM disangkal oleh pasien. Pasien mengatakan tekanan darahnya tinggi saat merasa nyeri, pasien tidak ada riwayat pengobatan hipertensi. Dikeluarga pasien ada yang menderita hipertensi.

Riwayat Penyakit Dahulu : Hipertensi: Disangkal Diabetes mellitus : Disangkal Trauma kepala : Disangkal Sakit kepala sebelumnnya: Tidak ada Kegemukan : Tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat tekanan darah tinggi pada keluarga pasien.

Riwayat Kelahiran / Pertumbuhan / Perkembangan : Dalam batas normal

C. PEMERIKSAAN STATUS INTERNUSKeadaan umum: Tampak sakit sedangGizi : Cukup BaikTanda vital TD kanan : 140 / 100 mmHg TD kiri : 140 / 100 mmHgNadi kanan : 90 kali/ menitNadi kiri : 88 kali/ menitPernapasan : 22 kali/ menitSuhu : 36CMata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterikLeher : Trakea lurus di tengah, KGB tidak teraba membesarJantung : BJ I-II tidak murni, reguler, gallop S3 (-), murmur (-).Paru : Suara nafas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-) Abdomen Hepar : tidak terabaLien : tidak terabaEkstremitas : Akral hangat, edema tidak ada, sianosis tidak ada, deformitas (-)

D. STATUS PSIKIATRITingkah laku : Wajar, emosi stabilPerasaan hati : EuthymOrientasi : BaikJalan pikiran : KoherenDaya ingat : Baik

E. STATUS NEUROLOGISKesadaran : Compos Mentis, E4M6V5, GCS 15Sikap tubuh : BerbaringCara berjalan : Tidak dapat dinilai Gerakan abnormal: Tidak adaKepalaBentuk : Normocephali Simetris : SimetrisPulsasi : Teraba pulsasi a.temporalis +/+Nyeri tekan : Tidak ada

LeherSikap : NormalGerakan : BebasVertebra : Tidak ditemukan kelainanNyeri tekan : Tidak ada

TANDA RANGSANG MENINGEAL Kanan KiriKaku kuduk : ( - ) ( - ) Laseque: < 70o (+) (-) > 70oKernig: < 135o(+) (-) > 135oBrudzinsky I: ( - ) ( - )Brudzinsky II: ( - ) ( - )Tes khusus :Tanda Patrick:( - )( - )Kontra Patrick:( - )( - )Tes Naffziger:( - )( - )Tes braggard: ( - )( - )Tes Siccard:( - )( - )Nervi CranialisN I (Olfaktorius) Daya penghidu : Normosmia/ Normosmia

N II optikus Ketajaman penglihatan : Baik/ Baik Pengenalan warna : Baik / Baik Lapang pandang : Baik/ Baik Fundus : Tidak dilakukan

N III Okulomotorius / NIV Trochlearis / N VI Abdusen Ptosis : (-) / (-) Strabismus : (-) / (-) Nistagmus : (-) / (-) Exoptalmus : (-) / (-) Enoptalmus : (-) / (-) Gerakan bola mataLateral : Normal / NormalMedial : Normal / NormalAtas medial : Normal / NormalAtas lateral : Normal / NormalBawah medial : Normal / NormalBawah lateral : Normal / NormalAtas : Normal / NormalBawah : Normal / Normal

PupilUkuran : 3 mm / 3 mmBentuk : Bulat / BulatIsokor/anisokor : IsokorPosisi : diTengah /di TengahRefleks cahaya langsung : (+) / (+)Refleks cahaya tidak langsung : (+) / (+)Refleks akomodasi/ konvergensi : (+) / (+)

N V Trigeminus MotorisMenggigit : (+) / (+)Membuka mulut : (+) / (+) SensorisSensibilitas atas : (+) / (+)Sensibilitas tengah: (+) / (+)Sensibilitas bawah : (+) / (+) RefleksRefleks masseter : (-)Refleks zigomatikus: (+) / (+)Refleks kornea : (+) / (+)Refleks bersin : Tidak dilakukan

N VII FascialisPasif Kerutan kulit dahi : Simetris Kedipan mata : Simetris Lipatan nasolabial : Simetris Sudut mulut : SimetrisAktif Mengerutkan dahi : Simetris Mengerutkan alis : Simetris Menutup mata : Simetris Meringis : Simetris Mengembungkan pipi : Simetris Gerakan bersiul : Simetris Daya pengecapan 2/3 depan : Baik Hiperlakrimasi : Tidak ada Lidah kering : Tidak ada

N VIII Vestibulocochlearis Mendengar suara gesekan jari tangan : (+) / (+) Mendengar detik arloji : (+) / (+) Test weber : Tidak dilakukan Test rinne : Tidak dilakukan Test schwabach : Tidak dilakukan

N IX Glosofaringeus Arkus faring : Simetris Posisi uvula : Di tengah Daya pengecapan 1/3 belakang : Baik Refleks muntah : Tidak dilakukan

N X Vagus Denyut nadi : Teraba / Teraba Arkus faring : Simetris Bersuara : Baik Menelan : Tidak ada kelainan

N XI Asesorius Memalingkan kepala : (+) / (+) Sikap bahu : Simetris Mengangkat bahu : Simetris

N XII Hipoglosus Menjulurkan lidah : Simetris, Tidak ada deviasi Kekuatan lidah : Simetris Atrofi lidah : Tidak ada Artikulasi : Baik Tremor lidah : Tidak ada

Sistem Motorik Gerakan: Bebas Bebas Terbatas Bebas

Kekuatan: 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

Tonus : Normotonus Normotonus Normotonus Normotonus

Trofi : Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi

Refleks FisiologisRefleks tendon Biseps : (+) / (+) Triseps : (+) / (+) Patella : (+) sedikit / (+) Achilles : (+) / (+)Refleks periosteum : (+) / (+)Refleks permukaan Dinding perut : Baik Kremaster : Tidak dilakukan Sfingter ani : Tidak dilakukan

Refleks PatologisHoffman trommer : (-) / (-)Babinski : (-) / (-)Chaddock : (-) / (-)Oppenheim : (-) / (-)Gordon : (-) / (-)Schaefer : (-) / (-)Rosolimo : (-) / (-)Mendel Bechterew : (-) / (-)Klonus paha : (-) / (-)Klonus kaki : (-) / (-)

SensibilitasEksteroseptif Nyeri : Baik Suhu : Tidak dilakukan Taktil : BaikPropioseptif Vibrasi : Tidak dilakukan Posisi : Baik Tekan dalam: Baik

Koordinasi dan keseimbangan Test romberg : Tidak dilakukan Test tandem : Tidak dilakukan Test fukuda : Tidak dilakukan Disdiadokinesis : Tidak dilakukan Rebound phenomenon : Tidak dilakukan Dismetri : Tidak dilakukan Tes telunjuk hidung : baik Tes telunjuk telunjuk : baik Tes tumit lutut : Tidak dilakukan

Fungsi otonomMiksi Inkontinensi : Tidak ada Retensi : Tidak ada Anuria : Tidak adaDefekasi Inkontinensi : Tidak ada Retensi : Tidak ada

Fungsi luhur Fungsi bahasa : Baik Fungsi orientasi : Baik Fungsi memori : Baik Fungsi emosi : Baik Fungsi kognisi : Baik

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG1. Pemeriksaan Laboratorium ( Tidak dilakukan)2. Pemeriksaan MRI lumbasacral tanpa kontras Gadolinium DTPA 9 januari 2015- Kurva vertebra lumbasacral dalam batas normal, tidak tampak listhesis- Vertebra endoler reguler- Intensitas reguler bone marrow corporae vertebrae lumbosacral normal, homogen- Tebal disci intervertebrales dalam batas normal-Intensitas signal discus L4-5 menurun menonjol ke posterior menekan dural sac.- Pada potongan axial : Tampak protrusio discus L4-L5 menekan dural sac dan menyempitkan foramina neuralis kanan.lesi hiperintensitas linear di sisi posterolateral kiri. Tidak tampak hipertrofi ligamentum flavum maupun face joint. Intensitas signal medula spinalis sampai conus medularis setinggi L-1 normal. Tidak tampak lesi patologis intramedular.Kesan : Protrusio discus L4-L5 disertai partial annular tear di sisi latero-posterior kiri.

G. RESUME Anamnesa Ny. DW, 51 tahun, datang dengan keluhan nyeri pinggang bawah kanan sejak 1 hari SMRS. Nyeri yang dirasakan sudah hampir 1 bulan SMRS. Nyeri seperti ditusuk-tusuk dan menjalar sampai ke telapak kaki kanan. Keluhan ini bertambah lebih buruk ketika pasien bangun dari tidur, menaiki tangga, duduk yang terlalu lama, dan mengangkat barang yang berat. Pasien lebih nyaman ketika tidur dengan posisi miring ke arah kiri dan kaki kanan di tekuk. Biasanya nyeri yang dirasakan pasien berlangsung selama 2 jam, pasien minum obat penghilang nyeri dan merasa berkurang nyerinya. 1 tahun yang lalu pasien ada riwayat jatuh dikamar mandi dengan posisi terduduk sebanyak 2x. setelah jatuh keluhan nyeri mulai timbul. Keluhan ini disertai sakit kepala sebelah kanan, mual dan kembung. Demam, kejang, muntah, kelemahan pada anggota gerak disangkal oleh pasien. riwayat hipertensi, dm juga disangkal oleh pasien. pasien memiliki riwayat jantung kurang lebih sudah 1 tahun. Dikeluarga pasien memiliki riawayat hipertensi.PemeriksaanStatus internus: dalam batas normalKeadaan umum : tampak sakit sedangGizi : baikTekanan darah kanan: 140 / 100 mmHg Nadi kanan: 90 x / menitNadi kiri: 88 x / menitPernafasan: 22 x /menitSuhu: 36 CStatus neurologisKesadaran: Compos mentis GCS : 15 ( E4M6V5 )MOTORIK

Cara berjalan : Sulit dinilai Gerakan: BebasBebas

Terbatas Bebas

55555555

55555555

Kekuatan:

Tonus: normotonus Trofi: eutrofi Refleks fisiologis : + / +Refleks patologis:- / -Laseque:+ / -Kernig:+ / -Tes Naffziger:- / -Sensibiitas :baik SSO:baik

H. DIAGNOSISDiagnosis klinis : low back pain dan Iskhialgia dextra Cephalgia dektra, NauseaDiagnosis topis : Lumbal 4-5Diagnosis etiologis : HNP ec Kompresi Lumbal 4-5 dextraPEMERIKSAAN ANJURAN Laboratorium : Darah : Hb, Ht, leukosit, trombositKimia : Ureum, kreatinin, kolesterol, trigliserida, gula darahElektroit : Na, K, Cl, EMG MRI Lumbo sacral EKG

I. TERAPINon medikamentosa Fisioterapi Bed restMedikamentosa IVFD RL 20 tpm Na diklofenat tab 50 mg 3x1, pc Omeprasole inj 2X1 amp Ekstra Diazepam 5 mg iv bolus. Domperidon tab 10 mg, 3x1

J. PROGNOSAAd vitam: BonamAd fungsionam: Dubia ad bonamAd sanam: Dubia ad bonamAd cosmeticum: Dubia ad bonam

Follow up tanggalKeterangan

21/01/2015

22/01/2015 S : nyeri pinggang sebelah kanan sudah berkurang, masih sulit berjalanO : KU : tampak sakit sedangTD : 180/100 mmHgN : 90x/mntRR : 20 x/mntS : 36,50 CSt Generalis : DBNSt Neurologis : Kesadaran : compos mentis, GCS 15 (E4M6V5) Rangsang meningeal : - Laseque : + / - Kernig : + / - Tes Naffziger : - / - N craniales : DBN Motorik : eutrofi Tonus : normotonus Gerakan : BebasBebas

Terbatas Bebas

Kekuatan : 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 Refleks fisiologis : + / + Refleks patologis : - / - Sensibilitas dan koordinasi baik SSO : BAB & BAK tidak ada keluhanA : Diagnosis klinis : Low Back Pain dan Iskhialgia dektra Diagnosis topis : Lumbal 4-5 Diagnosis etiologis : HNP ec Kompresi Lumbal 4-5 dextraP : Th/ IVFD RL 20 tpm Na diklofenat tab 50 mg 3x1, pc Omeprasole inj 2X1 amp Ekstra Diazepam 5 mg iv bolus. Diet biasa

S : nyeri pinggang sebelah kanan sudah berkurang, sudah bisa jalan walaupun agak pincang, mualO : KU : tampak sakit sedangTD : 120/80 mmHgN : 88x/mntRR : 20 x/mntS : 360 CSt Generalis : DBNSt Neurologis : Kesadaran : compos mentis, GCS 15 (E4M6V5) Rangsang meningeal : - Laseque : + / - Kernig : - / - Tes Naffziger : - / - N craniales : DBN Motorik : eutrofi Tonus : normotonus Gerakan : BebasBebas

Terbatas Bebas

Kekuatan : 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 Refleks fisiologis : + / + Refleks patologis : - / - Sensibilitas dan koordinasi baik SSO : BAB & BAK tidak ada keluhanA : Diagnosis klinis : Low Back Pain dan Iskhialgia dektra Diagnosis topis : Lumbal 4-5 Diagnosis etiologis : HNP ec Kompresi Lumbal 4-5 dextraP : Th/ IVFD RL 20 tpm Na diklofenat tab 50 mg 3x1, pc Omeprasole inj 2X1 amp Ekstra Diazepam 5 mg iv bolus. Domperidon tab 10 mg, 3x1 Diet biasa

ANALISA KASUSDefinisi HNP :

Ny. DW ,51 tahun didiagnosa Hernia Nukleus Pulposus ec kompresi Lumbal 4-5 dextra dan terdapat Low Back Pain serta iskhialgia dektra Diagnosis tersebut ditegakkan berdasarkan Anamnesis, pemeriksaan umum, pemeriksaan neurologis dan pemeriksaan penunjang Hal ini berdasarkan: Diagnosis klinis: Low Back Pain serta iskhialgia dektraPada anamnesis diperoleh informasi yaitu Ny. DW, 51 tahun, datang dengan keluhan nyeri pinggang bawah kanan sejak 1 hari SMRS. Nyeri yang dirasakan sudah hampir 1 bulan SMRS. Nyeri seperti ditusuk-tusuk dan menjalar sampai ke telapak kaki kanan. Keluhan ini bertambah lebih buruk ketika pasien bangun dari tidur, menaiki tangga, duduk yang terlalu lama, dan mengangkat barang yang berat. Pasien lebih nyaman ketika tidur dengan posisi miring ke arah kiri dan kaki kanan di tekuk. Biasanya nyeri yang dirasakan pasien berlangsung selama 2 jam, pasien minum obat penghilang nyeri dan merasa berkurang nyerinya. 1 tahun yang lalu pasien ada riwayat jatuh dikamar mandi dengan posisi terduduk sebanyak 2x. setelah jatuh keluhan nyeri mulai timbulNyeri punggung bawah dinamakan Low Back Pain dan nyeri yang dirasakan sepanjang tungkai dinamakan Iskhialgia. Ditinjau dari artinya, maka iskialgia ialah nyeri yang terasa sepanjang n. ischiadicus, seberkas saraf sensorik dan motorik yang meninggalkan pleksus lumbosakralis dan menuju ke foramen infrapiriforme dan keluar pada permukaan belakang tungkai di pertengahan lipatan pantat. Pada apeks spatium popltea bercabang dua dan lebih jauh ke distal tidak ada berkas saraf n, iskhiadicus, nama kedua cabang yang merupakan lanjutan n.iskhiadicus didefinisikan sebagai nyeri yang terasa sepanjang n.iskhiadikus dan lanjutannya sepanjang tungkai.

Gambar 1.1Apabila nyeri yang timbul merupakan perwujudan dari lesi iritatif terhadap serabut radiks , misalnya lesi akibat nukleus pulposus yang menjebol kedalam kanalis vertebralis pada HNP, mempunyai sifat nyeri seperti sakit gigi atau nyeru nod-nod-an seperti bisul mau pecah atau linu nyeri hebat yang dirasakan bertolak dari tulang belakang sekitar daerah lumbosakral dan menjalar menurut perjalanan n. iskhiadikus dan lanjutannya pada n. peroneus komunis dan n. tibialis. Makin distal nyeri makin tidak begitu hebat, namun parestesia atau hipestesia dapat dirasakan Diagnosis topis: Lumbal 4-5Ischialgia timbul akibat perangsangan serabut-serabut sensorik yang berasal dari radiks posterior L4 sampai dengan S3. Dan ini dapat terjadi pada setiap bagian n. iskhiadikus sebelum ia muncul pada permukaan belakang tungkai. Pada tingkat diskus intervertebralis antara L4-S1 dapat terjadi hernia nukleus pulposus. Radiks posterior L5, S1 dan S2 dapat terangsang. Iskhialgia yang timbul akibat lesi iritatif itu bertolak dari tulang belakang di sekitar L5, S1 dan S2.

Gambar1.2Pada perjalanan melalui permukaan dalam pelvis, n. iskhiadikus dapat terlibat didalam artritis skroiliaka atau bursitis m. piriformis. Karena entrapment neuritis itu, suatu iskhialgia dapat bangkit yang bertolak dari dari daerah sekitar garis artikulasio sakroiliaka atau m. piriformis. Disekitar sendi panggul, n. iskhiadikus dapat terlibat dalam peradangan sehingga entrapment neurotis dapat terjadi. Iskhialgia yang bangkit karena itu bertolak dari daerah sekitar panggul. Dapat disimpulkan bahwa penetapan iskhialgia bertolak merupakan tindakan diagnosis diferensial yang mengarah ke tempat lokasi lesi iritatif. Hal ini dapat di provokasi dengan melakukan beberapa tes pada pemeriksaan fisik neurologis, yakni tes laseque, cross laseque, tanda Patrick, kontra Patrick, tes naffziger, tes valsava yang dapat memberikan hasil yang positif.Hal ini sesuai dengan apa yang ditemukan pada pemeriksaan fisik dimana didapatkan keluhan nyeri pinggang sebelah kanan dengan nyeri seperti ditusuk-tusuk dan terjadi terus-menerus.kemudian pada pemeriksaan fisik neuologi dapatkan tes laseque, kernig, yang positif pada tungkai kanan dan didukung oleh hasil MRI yaitu Tampak protrusio discus L4-L5 menekan dural sac dan menyempitkan foramina neuralis kanan, Protrusio discus L4-L5 disertai partial annular tear di sisi latero-posterior kiri. Diagnosis etiologi: hernia nukleus pulposus ec kompresi lumbal 4-5 dextraPada tingkat diskus intervertebralis antara L4-LS1 dapat terjadi hernia nucleus pulposus. HNP paling sering terjadi daerah lumbalis (70-90%). Sedangkan HNP didaerah servikalis sebanyak 10%, di daerah torak sangat jarang sekitar 1%. HNP adalah suatu keadaan dimana terjadi penonjolan pada diskus intervertebralis kedalam kanalis vertebralis. protrusi diskus) atau nucleus pulposus yang terlepas sebagaian tersendiri didalam kanalis vertebralis (ruptur diskus). Pada pemeriksaan MRI pasien didapatkan kesan Tampak protrusio discus L4-L5 menekan dural sac dan menyempitkan foramina neuralis kanan, Protrusio discus L4-L5 disertai partial annular tear di sisi latero-posterior kiri.Faktor yang mempengaruhi terjadinya HNP adalah riwayat mengangkat beban yang berat dengan posisi yang tidak benar, faktor indeks massa tubuh : pada orang yang memiliki berat badan yang berlebih resiko timbulnya nyeri pinggang lebih besar karena beban pada sendi penumpu berat badan akan meningkat, sehingga memungkinkan terjadinya nyeri pinggang, faktor umur : lebih sering dijumpai pada umur yang lebih tua, jarang umur 1-10 tahun, biasanya nyeri mulai dirasakan pada mereka yang berumur decade kedua dan insiden tertinggi dijumpai pada decade kelima, bahkan semakin lama semakin meningkat hingga umur sekitar 55tahun. Gejala dan tanda HNP : nyeri pinggang yang menjalar ke ekstremitas bawah, peningkatan rasa nyeri pada saat batuk dan bersin sehinga tidak mampu melakukan aktivitas yang biasanya dilakukan. Pada pemeriksaan didapatkan laseque positif dan kerniq positif.

Penatalaksanaan Konsevatif : medikamentosa, fisioterapi, bed rest Operatif : bedah saraf , ortopedi dengan indikasi Kegagalan memberikan respon terhadap terapi konservatif Terdapat defisit neurologis (motorik dan sensorik)

Pemeriksaan penunjang pada pasien ini : Pemeriksaan darah lengkap dan kimia darah dilakukan untuk mencari factor resiko. Elektrolit untuk mencari apakah terjadi kekurangan atau kelemahan dari masing-masing unsur. Fungsi ginjal, fungsi hati, EKG. MRI lumbosakral : untuk melokalisasi protrusi diskus kecil sekalipun terutama untuk penyakit spinal lumbal. EMG ( Elektromiografi) : untuk melokalisasi radiks saraf spinal khusus yang terkena, serta berguna untuk membedakan kompresi radiks dari neuropati perifer, dimana pada kompresi radiks kecepatan hantar saraf motorik biasanya normal, bahkan dengan adanya fasikulasidan fibrilasi, serta hantaran sensorik yang tidak terganggu.

Prognosis Untuk prognosis ad vitam adalah ad bonam karena pemeriksaan tanda vital, keadaan umum dan kesadaran pasien dalam keadaan stabil dan semakin membaik, tidak ada kelainan yang mengarah ke prognosis buruk. Prognosis ad fungsionam dubia ad bonam karena pada pasien ini tidak didapatkan deficit neurologis sehingga tidak menimbulkan gangguan fungsi menetap pada pasien. Untuk ad sanam adalah dubia ad bonam, karena pasien memiliki resiko kekambuhan tapi dengan pengobatan dan penanganan yang baik pasien dapat beraktivitas walaupun sedikit terbatas dalam menjalankan aktivitas sehari-hari pasien. Prognosis ad cosmeticum dubia ad bonam karena tidak menyebabkan perubahan bentuk pada tubuh pasien.

Tinjaun Pustaka

PENDAHULUAN Diskus intervertebral dibentuk oleh dua komponen yaitu; nukleus pulposus yang terdiri dari serabut halus dan longgar, berisi sel-sel fibroblast dan dibentuk oleh anulus fibrosus yang mengelilingi nukleus pulposus yang terdiri dari jaringan pengikat yang kuat.1Nyeri tulang belakang dapat dilihat pada hernia diskus intervertebral pada daerah lumbosakral, hal ini biasa ditemukan dalam praktek neurologi. Hal ini biasa berhubungan dengan beberapa luka pada tulang belakang atau oleh tekanan yang berlebihan, biasanya disebabkan oleh karena mengangkat beban/ mengangkat tekanan yang berlebihan (berat). Hernia diskus lebih banyak terjadi pada daerah lumbosakral, juga dapat terjadi pada daerah servikal dan thorakal tapi kasusnya jarang terjadi. HNP sangat jarang terjadi pada anak-anak dan remaja, tetapi terjadi dengan umur setelah 20 tahun.Menjebolnya (hernia)nucleus pulposus bisa ke korpus vertebra diatas atau di bawahnya. Bisa juga menjebol langsung ke kanalis vertbralis. Menjebolnya sebagian dari nucleus pulposus ke dalam korpus vertebra dapat dilihat dari foto roentgen polos dan dikenal sebagai nodus Schmorl. Robekan sirkumferensial dan radikal pada nucleus fibrosus diskus intervertebralis berikut dengan terbentuknya nodus schomorl merupakan kelainan mendasari low back painsub kronik atau kronik yang kemudian disusun oleh nyeri sepanjang tungkai yang dikenal sebagai khokalgia atau siatikaDEFINISI Hernia Nukleus pulposus (HNP) atau potrusi Diskus Intervertebralis (PDI)adalah suatu keadaan dimana terjadi penonjolan pada diskus intervertebralis ke dalam kanalis vertebralis (protrusi diskus ) atau nucleus pulposus yang terlepas sebagian tersendiri di dalam kanalis vertebralis (rupture discus).1

Gambar 1.1HNP adalah suatu keadaan : Diskus protrusio : Penonjolan diskus intervertebralis ke dalam kanalis vertevralis Diskus prolaps: Nukleus pulposus yang menonjol ke dalam kanalis vertebralis Diskus ruptur: Nukleus pulposus terlepas sebagai bagian tersendiri di dalam kanalis vertebralisHNP adalah suatu keadaan di mana sebagian atau seluruh nukleus pulposus mengalami penonjolan ke dalam kanalis spinalis.HNP paling sering terjadi di daerah L4-L5 dan L5-S1, kemudian di leher pada C5-C6. Paling jarang terjadi di torakal.1Lokasi HNP dapat bermanifestasi pada keadaan klinis yang berbeda tergantung dari arah ekstrusi dari nucleus pulposus:1. Bila menjebolnya nukleus ke arah anterior, hal ini tidak mengakibatkanya munculnya gejala yang berat kecuali nyeri.2. Bila menonjolnya nukleus ke arah dorsal medial maka dapat menimbulkan penekanan medulla spinalis dengan akibatnya gangguan fungsi motorik maupun sensorik pada ektremitas, begitu pula gangguan miksi dan defekasi yang bersifat UMN.3. Bila menonjolnya ke arah lateral atau dorsal lateral, maka hal ini dapat menyebabkan tertekannya radiks saraf tepi yang keluar dari sana dan menyebabkan gejala neuralgia radikuler.4. Kadangkala protrusi nukleus terjadi ke atas atau ke bawah masuk ke dalam korpus vertebral dan disebut dengan nodus Schmorl.3. Anatomi Fisiologia. TulangTulang vertebrae terdri dari 33 tulang: 7 buah tulang servikal, 12 buah tulang torakal, 5 buah tulang lumbal, 5 buah tulang sacral. Tulang servikal, torakal dan lumbal masih tetap dibedakan sampai usia berapapun, tetapi tulang sacral dan koksigeus satu sama lain menyatu membentuk dua tulang yaitu tulang sakrum dan koksigeus. Diskus intervertebrale merupkan penghubung antara dua korpus vertebrae. Sistem otot ligamentum membentuk jajaran barisan (aligment) tulang belakang dan memungkinkan mobilitas vertebrae. (Cailliet 1981).2Lumbal tersusn atas lima vertebra yang masing masing ruas dipisahkan oleh adanya discus intervertebralis, vertebra pada regio ini ditandai dengan korpusnya yang besar, laminya besar dan kuat korpusnya jika dilihat dari atas tampak seperti ginjal dan foramen vertebranya bervariasi mulai dari oval (VL1) samapi (VL5).Pada daerah lumbal facet terletak pada bidang vertical sagital memungkinkan gerakan fleksi dan ekstensi ke arah anterior dan posterior. Pada sikap lordosis lumbalis (hiperekstensi lubal) kedua facet saling mendekat sehingga gerakan kalateral, obique dan berputar terhambat, tetapi pada posisi sedikit fleksi kedepan (lordosis dikurangi) kedua facet saling menjauh sehingga memungkinkan gerakan ke lateral berputar.

Gambar 1.2 . Tulangb. Discus.2Discus adalah bantalan sendi yang terletak diantara tulang sebagai pelindung untuk mengatasi beban kejut dan melindungi tulang dari pergesekan. Discus terletak diantara dua corpus vertebra, terdiri dari : Nukleus pulposusBagian tengah diskus yang bersifat semi gelatin nukleus ini mengandung berkas berkas serabut kolagen sel sel jaringan penyambung dan sel sel tulang rawan. Berfungsi Sebagai peredam benturan antara korpus vertebra yang berdekatan dan Pertukaran cairan antara diskus dan pembuluh darah. Anulus FibrosusTerdiri atas cincin cincin fibrosa konsentrik yang mengelilingi nukleus pulposus. Befungsi memungkinkan gerakan anatar kopus bertebra (disebabkan oleh struktur spinal dan serabut serabut untuk menopang nukleus pulposus meredam benturan.2Kandungan air diskus ber < bersamaan dengan bertambah dengan bertambahnya usia (dari 90% pada masa bayi menjadi 70% pada orang lanjut usia) serabut serabut menjadi kasar dan mengalami hialinisasi

Gambar 1.3. Anulus fibrosus

c. Persendian dan ligament.2Persendian adalah tempat pertemuan antara tulang yang satu dengan yang lainnya, persendian terdiri dari : 1) Synovial joints (joint capsule), 2) superior and inferior facet joint, 3) cartilaginous joints, 4) intervertebral disc and superior/inferior vertebral bodies. Masing masing segmen memiliki mobilitas yang kecil, tetapi secara keseluruhan memungkinkan mobilitas yang besar.Ligamentnya terdiri dari :- Supraspinosus ligament ( menempel pada processus spinosus)- Interspinosus ligament (terdapat diantara processus spinosu dan menghambat gerak fleksi dan rotasi)- Ligamnet flavum (menghubung antar lamina yang berdekatan serta memperkuat facet joint)- Longitudinal anterior ligament- Longitudianal posterior ligament- Intertransversum ligamenc. Myologi (Otot)Pada semua otot rangka dikenal dua perlengketan otot, yaitu origo dan insersio. Pada anggota badan origo terletak di proksimal pada tulang yang kurang bergerak dan tidak akan berggerak pada waktu otot berkontraksi.Otot punggung bawah dikelompokkan kesesuai dengan fungsi gerakannya. Otot yang berfungsi mempertahankan posisi tubuh tetap tegak dan secara aktif mengekstensikan vertebrae lumbalis adalah : M. quadraus lumborum, M. sacrospinalis, M. intertransversarii dan M. interspinalis.Otot fleksor lumbalis adalah muskulus abdominalis mencakup : M. obliqus eksternus abdominis, M. internus abdominis, M. transversalis abdominis dan M. rectus abdominis, M. psoas mayor dan M. psoas minor.Otot latero fleksi lumbalis adalah M. quadratus lumborum, M. psoas mayor dan minor, kelompok M. abdominis dan M. intertransversari.Jadi dengan melihat fungsi otot di atas otot punggung di bawah berfungsi menggerakkan punggung bawah dan membantu mempertahankan posisi tubuh berdiri.Pada penderita HNP lumbal, nyerinya menjalar hingga ke tungkai sehingga berpengaruh juga pada otot otot ekstremitas bawah yaitu : M. quadriceps femoris, M.hamstring dan M. gastrocnemius.2d. PersarafanMedula spinalis merupakan jaringan saraf berbentuk kolum vertical tang terbenteng dari dasar otak, keluar dari rongga kranium melalui foramen occipital magnum, masuk kekanalis sampai setinggi segmen lumbal-2. medulla spinalis terdiri dari 31 pasang saraf spinalis (kiri dan kanan) yang terdiri atas : 8 pasang saraf cervical, 15 pasang saraf thorakal, 5 pasang saraf lumbal, 5 pasang saraf sacral, 1 pasang saraf cogsigeal.Nervus ischiadicus terdiri atas nervus yang terpisah didalam satu selubung, yaitu nervus peroneus communis dan nervus tibialis.Nervus femoralis merupakan cabang yang terbesar dari fleksus lumbalis. Nervus ini berasal dari tiga bagian posterior fleksus, yang asalnya dari nervus lumbalis kedua, ketiga dan keempat, munculnya dari tepi lateral M. psoas tepat diatas ligamentum pouparti dan berjalan turun dibawah ligamentum ini memasuki trigonum femoral pada sisi lateral arteri femoralis.

Gambar 1.4 PersarafanEtiologi Hernia nuklues pulposus Beberapa hal yang bisa menyebabkan HNP, yaitu: Trauma, seperti akibat jatuh, terbentur dan gerakan tiba-tiba yang cepat Mengangkat beban atau menahan tekanan berlebihan Batuk kronis Tekanan pada tulang belakang Sering menyetir dalam waktu yang lama Berat badan berlebih.2 Kurang berolahraga Sikap duduk yang salah Kebiasaan merokok dan alkohol.HNP kebanyakan mengenai usia lanjut. Ternyata hal ini terjadi karena cairan pada ruas-ruas tulang belakang dari tahun ke tahun semakin berkurang. Pada akhirnya cairan tersebut akan habis dan menyebabkan terjepitnya saraf tulang belakang. Pria dan wanita memiliki risiko yang sama untuk menderita HNP dan rata-rata penderita HNP berusia antara 30 sampai 50 tahun. Bagian tulang belakang yang paling sering terkena HNP adalah pinggang (lumbal). Meskipun begitu, tidak menutup kemungkinan HNP akan terjadi pada tulang belakang leher atau dada.EpidemiologiHNP lumbal merupakan salah satu penyebab dari nyeri punggung bawah yang penting, prevalensinya berkisar antara 1 2% dari populasi. HNP lumbalis paling sering (90%) mengenai discus intervertebralis L5 S1 dan L4 L5. Menurut sebuah survei finnish (Heliovaara et al. 1987a), herniasi discus atau sciatica tipical telah didiagnosa pada 5% laki laki dan 4 % wanita. Insiden dari herniasi discus lumbal atau sciatica meningkat dengan jelas setelah umur 19 tahun sesuai dengan finish longitudinal Birth study (zitting et al 1998).2Kieffer dan cacayorin mendapatkan prevalensi HNP sebesar 10% dari seluruh pasien nyeri pinggang. HNP lumbosacral 90% terjadi didaerah L4 L5 dan L5 S1, sedangkan 10% sisanya terjadi didaerah L3 L4. Hernia didaerah L4 L5 dengan kompresi radiks L5 akan menimbulkan nyeri pinggang yang menjalar kedaerah posterolateral paha, sisi lateral betis dan tungkai bawah bagian lateral sampai dorsum pedis. Sedangkan pada hernia diskus L5 S1 didapatkan nyeri tengah tengah kedua pantat menjalar ke daerah belakang paha, betis sampai ke tumit.Manifestasi klinik Nyeri dapat terjadi pada bagian spinal manapun seperti servikal, torakal (jarang) atau lumbal. Manifestasi klinis bergantung pada lokasi, kecepatan perkembangan (akut atau kronik) dan pengaruh pada struktur disekitarnya. Nyeri punggung bawah yang berat, kronik dan berulang (kambuh).1,2 Ischialgia. Nyeri bersifat tajam, seperti terbakar, dan berdenyut sampai ke bawah lutut. Ischialgia merupakan nyeri yang terasa sepanjang perjalanan nervus ischiadicus sampai ke tungkai. Dapat timbul gejala kesemutan atau rasa baal. Pada kasus berat dapat timbul kelemahan otot dan hilangnya refleks tendon patella (KPR) dan Achilles (APR). Bila mengenai konus atau kauda ekuina dapat terjadi gangguan defekasi, miksi dan fungsi seksual. Keadaan ini merupakan kegawatan neurologis yang memerlukan tindakan pembedahan untuk mencegah kerusakan fungsi permanen. Nyeri bertambah dengan batuk, bersin, mengangkat benda berat, membungkuk akibat bertambahnya tekanan intratekal. Kebiasaan penderita perlu diamati, bila duduk maka lebih nyaman duduk pada sisi yang sehat.DiagnosisAnamnesisAdanya nyeri di pinggang bagian bawah yang menjalar ke bawah (mulai dari bokong, paha bagian belakang, tungkai bawah bagian atas). Dikarenakan mengikuti jalannya n. ischiadicus yang mempersarafi kaki bagian belakang.31. Nyeri mulai dari pantat, menjalar kebagian belakang lutut, kemudian ke tungkai bawah (sifat nyeri radikuler).2. Nyeri semakin hebat bila penderita mengejan, batuk, mengangkat barang berat.3. Nyeri bertambah bila ditekan antara daerah di sebelah L5-S1 (garis antara dua krista iliaka).4. Nyeri Spontan. Sifat nyeri adalah khas, yaitu dari posisi berbaring ke duduk nyeri bertambah hebat.Sedangkan bila berbaring nyeri berkurang atau hilang.Pemeriksaan FisikPemeriksaan fisik 1. Inspeksi Perhatikan cara berjalan, berdiri, duduk Inspeksi daerah punggung. Perhatikan jika ada lurus tidaknya, lordosis, ada tidak jalur spasme otot para vertebral? deformitas? kiphosis? gibus?2. Palpasi Palpasi sepanjang columna vertebralis (ada tidaknya nyeri tekan pada salah satu procesus spinosus, atau gibus/deformitas kecil dapat teraba pada palpasi atau adanya spasme otot para vertebral).3

Pemeriksaan NeurologikTujuan pemeriksaan ini adalah untuk memastikan apakah kasus nyeri pinggang bawah adalah benar karena adanya gangguan saraf atau karena sebab yang lain.1. Pemeriksaan sensorikBila nyeri pinggang bawah disebabkan oleh gangguan pada salah satu saraf tertentu maka biasanya dapat ditentukan adanya gangguan sensorik dengan menentukan batas-batasnya, dengan demikian segmen yang terganggu dapat diketahui. 2. Pemeriksaan motorikDengan mengetahui segmen otot mana yang lemah maka segmen mana yang terganggu akan diketahui, misalnya lesi yang mengenai segmen L4 maka musculus tibialis anterior akan menurun kekuatannya.3. Pemeriksaan reflekReflek tendon akan menurun pada atau menghilang pada lesi motor neuron bawah dan meningkat pada lesi motor atas. Pada nyeri punggung bawah yang disebabkan HNP maka reflek tendon dari segmen yang terkena akan menurun atau menghilang4. Tes-tesa. Tes lasegue (straight leg raising)Tungkai difleksikan pada sendi coxae sedangkan sendi lutut tetap lurus. Saraf ischiadicus akan tertarik. Bila nyeri pinggang dikarenakan iritasi pasa saraf ini maka nyeri akan dirasakan pada sepanjang perjalanan saraf ini, mulai dari pantat sampai ujung kaki.3

Gambar 1.5 Straight Leg Raising Test (Lasegue)

b. Crossed lasegueBila tes lasegue pada tungkai yang tidak sakit menyebabkan rasa nyeri pada tungkai yang sakit maka dikatakan crossed lasegue positif. Artinya ada lesi pada saraf ischiadicus atau akar-akar saraf yang membentuk saraf ini.c. Tes kernigSama dengan lasegue hanya dilakukan dengan lutut fleksi, setelah sendi coxa 900 dicoba untuk meluruskan sendi lutut.3d. Patrick sign (FABERE sign)FABERE merupakan singkatan dari fleksi, abduksi, external, rotasi, extensi. Pada tes ini penderita berbaring, tumit dari kaki yang satu diletakkan pada sendi lutut pada tungkai yang lain. Setelah ini dilakukan penekanan pada sendi lutut hingga terjadi rotasi keluar. Bila timbul rasa nyeri maka hal ini berarti ada suatu sebab yang non neurologik misalnya coxitis.

PatofisiologiProtrusi atau ruptur nukleus pulposus biasanya didahului dengan perubahan degeneratif yang terjadi pada proses penuaan. Kehilangan protein polisakarida dalam diskus menurunkan kandungan air nukleus pulposus. Perkembangan pecahan yang menyebar di anulus melemahkan pertahanan pada herniasi nukleus. Setelah trauma yaitu jatuh, kecelakaan, dan stress minor berulang seperti mengangkat) kartilago dapat cedera.4Pada kebanyakan pasien, gejala trauma segera bersifat khas dan singkat, dan gejala ini disebabkan oleh cedera pada diskus yang tidak terlihat selama beberapa bulan maupun tahun. Kemudian pada degenerasi pada diskus, kapsulnya mendorong ke arah medula spinalis atau mungkin ruptur dan memungkinkan nukleus pulposus terdorong terhadap sakus dural atau terhadap saraf spinal saat muncul dari kolumna spinal.4

Hernia nukleus pulposus ke kanalis vertebralis berarti bahwa nukleus pulposus menekan pada radiks yang bersama-sama dengan arteria radikularis berada dalam bungkusan dura. Hal ini terjadi kalau tempat herniasi di sisi lateral. Bilamana tempat herniasinya ditengah-tengah tidak ada radiks yang terkena. Lagipula,oleh karena pada tingkat L2 dan terus kebawah sudah tidak terdapat medula spinalis lagi, maka herniasi di garis tengah tidak akan menimbulkan kompresi pada kolumna anterior.Setelah terjadi hernia nukleus pulposus sisa duktus intervertebralis mengalami lisis sehingga dua korpora vertebra bertumpang tindih tanpa ganjalan.

Pemeriksaan LaboratoriumPemeriksaan laboratorium dapat meliputi pemeriksaan darah dan juga pemeriksaan cairan otak. Pemeriksaan ini dilakukan untuk membantu menegakkan diagnosa sekaligus menyingkirkan diagnosa banding. 4Pemeriksaan Radiologi Foto Lumbosacral. Foto ini dapat digunakan untuk menemukan kelainan pada daerah lumbal, antara lain hilangnya dics space. Spine MRI maupun spine CT dapat memperlihatkan adanya kompresi pada spinal canal oleh herniasi dari diskus. Myelogram digunakan untuk mengetahui ukuran maupun lokasi dari herniasi diskus. PenatalaksanaanPenanganan HNP dapat dilakukan dalam beberapa langkah penatalaksanaan diantaranya adalah:1. Perawatan non-farmakologis.Bed Rest mutlak di tempat tidur yang padat dengan posisi yang relaks, lutut agak ditekuk dan di bawah pinggang untuk HNP lumbalis selama 2-3 minggu tergantung keparahannya. 42. Perawatan farmakologio Pemberian obat analgesiko Obat-obatan NSAIDo Obat-obatan pelemas otot (muscle relaxant)o Penenang minor atau major bila diperlukan. 3. Pembedahano Discectomy. Membuang sebagian aataupun keseluruhan intervertebral dics. o Laminotomy. Beberapa bagian lamina dibuang untuk mengurangi tekanan pada saraf.o Laminectomy. Membuang keseluruhan lamina. 4. Perubahan gaya hidupo Melakukan pekerjaan sehari-hari secara ergonomic. o Menurunkan berat badan5. Rehabilitasio Aplikasi pemanasan di area yang nyeri.o Traksi tidak banyak membantu kecuali pasien menjadi lebih patuh di tempat tidur.o TENS, electrical stimulation.o Bila nyeri sudah berkurang dapat dilakukan latihan secara bertahap.5o Pada mobilisasi diperlukan korset lumbal dan servikalo Berenang baik untuk pasca-HNP lumbalis namun tidak baik untuk HNP servikal. PrognosisKebanyakan pasien penderita HNP 80-90% akan membaik keadaannya kepada aktivitas normal tanpa terapi yang agresif, dan dapat sembuh sempurna dalam hitungan kira-kira 1-2 bulan. Tetapi sebagian kecil akan berlanjut menjadi kronik nyeri punggung bawah walaupun telah menjalani terapi. Dan bila berlanjut dengan adanya keluhan pada kontrol bowel dan bladder maka perlu dipikirkan kembali untuk dilakukan tindakan bedah. 5 PencegahanBekerja atau melakukan aktifitas dengan aman, menggunakan teknik yang aman. Mengontrol berat badan bisa mencegah trauma punggung atau pinggang pada beberapa orang. Daftar pustaka 1. Ginsberg, Lionel. Lecture Notes Neurologi. Edisi ke-8. Erlangga. Jakarta. 2008.2. Mardjono M, Sidharta P. Neurologis klinis dasar. 2010.dian rakyat.h.95-1033. Lumbantobing, S.M. Neurologi Klinik Pemeriksaan Fisik dan Mental. FK UI. Jakarta.2008.4. Hauser SL, Josephson SA. Harrisons neurology in clinical medicine. 2nd edision. . USA : McGraw-Hill, 2010.5. Harsono. Kapita Selekta Neurologi. Edisi ke-2. Yogyakarta :Gadjah Mada University press, 2003.

1