sarkep 4 intoksikasi alkohol dan penatalaksanaannya di icu

8/13/2019 Sarkep 4 Intoksikasi Alkohol Dan Penatalaksanaannya Di Icu

1/28

!

INTOKSIKASI ALKOHOL AKUT DAN PENATALAKSANAANDI INTENSIVE CARE UNIT

Siti Taqwa F. Lubis , MardiantoDepartemen Ilmu Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran USU/ RS H. Adam Malik Medan

PENDAHULUAN

Tingginya kecurigaan terhadap suatu intoksikasi diperlukan dalam praktik critical caremedicine . Manifestasi intoksikasi yang tidak jelas menjadi tantangan bagi para dokter, terutama

pada pasien dengan perubahan status mental atau ketika tidak dijumpai adanya riwayatintoksikasi. Pengenalan dari sindroma toksik spesifik dapat membantu, tetapi gejala sering tidakspesifik atau tersembunyi oleh kondisi yang lain (misalnya penyaki tertentu). 1

Sejak tahun 1983, The American Association of Poison Central Centers mengumpulkandata dari Toxic Exposure Surveillance System. Dari 2000 laporan setiap tahunnya, 63 pusatkeracunan melaporkan 2.168.248 kasus keracunan pada manusia yang disebabkan pemaparan zattoksik. Kurang dari 5% dari kasus tersebut merupakan efek samping dari makanan dan obatobatan (alkohol). 1

Alkohol merupakan obat yang paling sering digunakan di seluruh dunia, dan apabiladigunakan secara berlebihan dapat memberikan efek merusak, hampir pada semua sistem organ.Riwayat penyalahgunaan alkohol sering terjadi, 10% diantaranya memerlukan perawatan diintensive care unit (ICU). 2 Di beberapa rumah sakit di Amerika Serikat, hampir 40 %

penyalahgunaan alkohol dirawat di ICU, dan berhubungan dengan meningkatnya mortalitas duakali lipat. 2,3 Karena aktifitas sistemiknya, alkohol meningkatkan kerentanan terhadap penyakitatau secara langsung menyebabkan gangguan yang dapat terlihat pada critically ill . 2 Efek dari

penggunaan alkohol berlebihan mengakibatkan meningkatnya risiko perawatan rumah sakit dan presdiposisi berbagai kondisi sebagai akibat perawatan ICU yaitu acute respiratory distress syndrome , syok sepsis dan infeksi nosokomial. 3

Sari Kepustakaan IV

dr. Siti Taqwa F. Lubis

ACC Supervisor

Dr. Mardianto, SpPD-KEMD


2/28

#

DEFENISI

Ada dua bentuk berat dari penyalahgunaan alkohol, yaitu alcohol dependence(alcoholism) dan alcohol abuse (harmful use) . Alcohol dependence ditandai dengan kecanduanalkohol, ketidakmampuan untuk memberhentikan minum alkohol, terjadinya withdrawal

symptom setelah memberhentikan minum (ketergantungan secara fisik) dan toleransi. Alcoholabuse adalah apabila alkohol dapat menyebabkan gangguan fisik dan psikologis yang khas dalamwaktu 12 bulan. 2

Intoksikasi alkohol akut (DSM-IV) adalah apabila seseorang meminum alkohol dalamwaktu singkat, dan menimbulkan efek seperti perubahan tingkah laku, perubahan tanda vital danrisiko untuk gangguan kesehatan dan kematian. 2

Seseorang dikatakan menderita intoksikasi alkohol apabila jumlah dari alkohol yangdikonsumsinya mengakibatkan abnormalitas fisik dan tingkah laku. Dengan kata lain, terjadi

gangguan pada kemampuan fisik dan mental seseorang. Tanda lain dari gangguan fisik danmental adalah kadar alkohol yang dapat diukur dalam darah. 2

ETIOLOGI

Alkohol merupakan isitilah umum untuk etanol, dimana sebagian besar alkoholdiproduksi melalui fermentasi dari beberapa bahan makanan, yang paling sering barley , hops ,dan anggur. Beberapa tipe alkohol lain yang sering dijumpai seperti metanol (pembersih kaca),isopropil alkohol ( rubbing alcohol ) dan etilen glikol ( automobile antifreeze solution ); yangmempunyai tingkat racun yang tinggi apabila tertelan walaupun dengan jumlah kecil. 4

Ada beberapa jenis alkohol yang dapat menyebabkan intoksikasi, yaitu etanol yang seringmenyebabkan asidosis alkoholik, intoksikasi metanol, etilen glikol, dietilen glikol, propilenglikol dan ispropanol. 4,5


3/28

$

Tabel 1. Intoksikasi alkohol tersering

Dikutip dari: Toxic alcohol ingestion: clinical features, diagnosis and management 5

PATOFISIOLOGI

Metanol, isopropanol dan propilen glikol diabsorbsi melalui kulit normal, sebaliknyaetilen glikol dan dietilen glikol diabsorbsi hanya sejumlah kecil setelah menembus kulit. Inhalasi

metanol atau absorpsi topikal dari etilen glikol, propilen glikol, isopropanol dan etilen glikoldapat menyebabkan intoksikasi, tetapi kebanyakan intoksikasi terjadi setelah meminum ataumenelan secara oral, atau pada kasus propilen glikol setelah pemberian intravena. 5,6

Volume distribusi, waktu paruh, dan rute eliminasi alkohol setelah meminum secara oralterlihat pada tabel 2. Metanol, etilen glikol, dietilen glikol, propilen glikol, etanol dan


4/28

%

isopropanol secara cepat diabsorbsi dari saluran pencernaan. Sekali diabsorbsi, mereka memilikivolume distribusi yang sama dengan cairan tubuh dengan konsentrasi puncak di darah

berlangsung dalam waktu 30-60 menit. Berikutnya mereka dimetabolisme di liver dan diekskresioleh ginjal. 5,7

Tabel 2. Volume distribusi, rute eliminasi dari alkohol


Gambar 1. Metabolic pathway dari etanol, metanol dan etilen glikol



5/28

&

Oksidasi alkohol pertama kali dikatalisasi oleh enzim hati alkohol dehidrogenase (ADH), proses ini merupakan tahap kritis pada biotransformasi. Metanol dimetabolisme menjadiformaldehid, etilen glikol menjadi glikoaldehid, propilen glikol menjadi laktaldehid, isopropanolmenjadi aseton dan etanol menjadi asetaldehid. 5,7

Gambar 2. Metabolic pathway dari isopropanol, dietilen glikol dan propilen glikol


DIAGNOSIS

Efek Konsumsi Alkohol

Blood Alcohol Concentration (BAC) merupakan panduan untuk mengetahui kadar dariintkosikasi alkohol. Blood Alcohol Concentration menunjukkan jumlah alkohol di peredarandarah dalam gram alkohol per 100 ml darah. BAC 0,05 mengandung arti seseorang memilikikadar 0,05 gram alkohol per 100 ml darah (atau BAC 0,05% = 11 mmol/L.


6/28

'

Tabel 3. Korelasi antara BAC dan gangguan motor/perilaku

Dikutip dari: The Drugs

Manifestasi Klinis

Efek dari alkohol bervariasi tergantung individual. Hal ini yang menyebabkan tanda dangejala intoksikasi dapat berbeda pada setiap orang. Beberapa faktor yang menyebabkan variasidalam tanda dan gejala intoksikasi: 4

- Riwayat meminum alkohol sebelumnya- Penggunaan obat obatan secara bersamaan- Kondisi medis- Bau alkohol dari pernafasan


7/28

(

- Skala efek- Konsentrasi alkohol dalam darah

Tabel 4. Standar minuman yang sepadan

Dikutip dari: The Drugs

Intoksikasi etanol, etilen glikol, dietilen glikol, propilen glikol dan ketoasidosis alkoholikdapat menyebabkan hiperosmolalitas dan asidosis metabolik. Intoksikasi isopropanol biasanya

berhubungan dengan hiperosmolal saja. Metanol memberikan efek peningkatan serum osmolalyang lebih hebat, diikuti oleh etanol, isopropanol, etilen glikol, propilen glikol dan dietilenglikol. 4

Serum osmolalitas normal 285-290 mOsm/L. osmolalitas dapat dihitung dengan persamaan: Serum osmolalitas (mOsm/L) = 2 x Na + + blood urea nitrogen (mg/dL)/2,8 +


8/28

)

glukosa (mg/dL)/18. Osmolal gap (! Osm) dapat ditentukan dengan mengurangi calculated serum osmolality dari measured serum osmolality (! Osm = Measured osmolality Calculatedosmolality ). Osmolal gap dapat ditemukan pada beberapa gangguan lain yang dianggap sebagaidiagnosis banding dari intoksikasi terkait alkohol, seperti ketoasidosis, asidosis laktat, gagalginjal, dan pasien critically ill dengan hiponatremia, tetapi osmolal gap nya adalah " 15-20mOsm/L. Osmolal gap > 20 mOsm/L menunjukkan akumulasi salah satu jenis alkohol padadarah, tetapi tidak ditemukannya peningkatan osmolal gap tidak menyingkirkan intoksikasiterkait alkohol. 5,8

Gambar 3. Gangguan yang terjadi pada pasien critically ill sebagai akibat alcohol abuse atau dependence

Dikutip dari: Alcohol Abuse in the Critically Ill Patient 2

PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan umum pada pasien intokikasi alkohol akut 9

1. Pasien agresif. Pasien harus ditenangkan dan mengoreksi persepsinya terhadap realitas.Dapat diberikan sedatif (misalnya Diazepam IV 10-20 mg atau Droperidol IV 5 mg) untukmelindungi pasien terhadap bahaya trauma. Tetapi pemberian ini harus hati hati, karena


9/28

*

dapat menyebabkan progresi dari intokikasi alkohol akut menjadi lebih berrat, seperti berubahnya derajat kesadaran, hipotensi dan depresi nafas.

2. Depresi pernafasan. Memerlukan tindakan intervensi terapeutik segera seperti pemasanganintubasi dan ventilator

3. Koma alkoholik. Monitor ketat depresi pernafasan, hipoksia, aritmia jantung, hipotensi.Koreksi gangguan metabolik, cairan dan elektrolit. Pemberian suplementasi dan antidotum

Gambar 4. Penatalaksanaan intoksikasi alkohol di ICU

Dikutip dari: Alcohol related emergency: A new look at an old problem 10

Pemberian etanol atau fomepizole untuk mengurangi metabolisme dari alkoholmerupakan bagian dari terapi. Walaupun etanol tidak pernah disetujui oleh Food and Drug

Administration untuk tujuan tersebut, tetapi masih digunakan pada penatalaksanaan intoksikasimetanol dan etilen glikol untuk beberapa tahun. Etanol memiliki afinitas 10-20 kali yang lebihkuat untuk ADH daripada alkohol lain, pada konsentrasi darah 100 mg/dL, dapat menghambatADH. Etanol akan dibersihkan selama dialisis, sehingga dosis harus ditingkatkan selama dialisis.5,9


10/28

!+

Fomepizole (4-metilpirazol)/Antizol memiliki afinitas 500-1000 kali lebih kuat untukADH dibandingkan dengan etanol dan dapat secara sempurna menginhibisi ADH padakonsentrasi serum yang lebih rendah. Walaupun lebih efektif bila diberikan secara oral, tetapihanya tersedia dalam bentuk intravena. Fomepizole dibersihkan selama dialisis, dosis harusditingkatkan pada pasien yang menjalani hemodialisis. 5,7,11,12

Semua alkohol memiliki berat molekul rendah, hanya sedikit atau tidak berikatan dengan protein, dan memiliki volume distribusi yang rendah, sehingga dengan mudah dibersihkandengan dialisis. Dialisis juga dapat membersihkan anion asam organik, seperti formate, glikolat,dan glioksalat. Hemodialisis intermiten merupakan metode yang sangat efesien yang secara cepatdapat mengurangi kadar alkohol darah atau membersihkan anion asam organik, walaupuncontinuous renal replacement therapy (CRRT) dapat juga digunakan. Dialisis peritoneal jarangdigunakan oleh karena klirens yang rendah dari alkohol atau anion asam organik. 5,10,14

Tabel 5. Prinsip umum penatalaksanaan intoksikasi alkohol (metanol, etilen glikol dan etilen

glikol)


Penatalaksanaan asidosis metabolik dengan basa direkomendasikan oleh beberapa ahli.Pemberian basa untuk meningkatkan ekskresi format dan glikolat melalui ginjal. Basa dapat

diberikan secara intravena atau via dialisis.5

Folic acid meningkatkan metabolisme formate. Piridoksin dan tiamin meningkatkankonversi glioksilat menjadi glisin, dan asam gliolik menjadi # -hidroxy- ! -ketoadipate. Semuanyadirekomendasikan untuk penatalaksanaan intoksikasi alkohol. 5


11/28

!!

Gambar 5. Algoritme penatalaksanaan intoksikasi metanol dan etilen glikol di ICU

Dikutip dari: Current recommendations for Treatment of Severe Toxic Alcohol Poisonings 7

PROGNOSIS

Prognosis dari intoksikasi metanol biasanya buruk, ditandai dengan mortalitas yangtinggi apabila intoksikasi tidak diobati atau pengobatan dimulai setelah muncul semua gejala.Keseluruhan mortalitas pada 3 studi, lebih dari 400 pasien, bervariasi antara 8 dan 36% tetapimeningkat menjadi 50-80% apabila konsentrasi serum bikarbonat < 10 meq/L dan/atau pH darah< 7,1 saat terapi dimulai. 5

Mortalitas dari intoksikasi etilen glikol bervariasi, berkisar 1-22%. Mortalitas tinggidijumpai pada pasien dengan metabolik asidosis berat dan waktu yang lama antara pemaparandengan penatalaksanaan awal. Bila pH darah < 7,1 atau terapi awal > 10 jam setelah pemaparan.Walaupun dosis letal dari etilen glikol yang dilaporkan 1,4-1,5 ml/kgBB, kematian pernahdilaporkan dengan jumlah yang lebih rendah dan pernah dilaporkan pasien dapat bertahandengan jumlah yang lebih besar. Beratnya asidosis metabolik dan kadar glikolat dalam darahmerupakan tanda prognostik penting. Pasien dengan serum HCO3 - " 5 mEq/L, pH darah 7,1 ataukadar glikolat serum $ 8-10 mmol/L; lebih mudah mendapatkan gagal ginjal akut atau kematian. 5

Mortalitas pada intikosikasi isopropanol lebih rendah dibandingkan intoksikasi etilenglikol dan metanol. 5


12/28

!#

Tabel 6. Epidemiologi, petunjuk diagnosis, faktor prognosis buruk dan rekomendasi untuk penatalaksanaan toksik alkohol


ETANOL

Etanol ditemukan secara luas di masyarakat sebagai minuman keras separti bir komersial,

wine , liquor . Etanol juga ditemukan pada berbagai cologne , parfum, after-shaves , mouthwash ,rubbing alkohol , pewarna makanan, preparat farmasi (eliksir) dan berbagai produk lainnya. 5,11

PatofisiologiEtanol bekerja melalui beberapa mekanisme. Etanol berikatan secara langsung dengan

reseptor asam gammaaminobutirat (GABA) pada susunan saraf pusat dan menyebabkan efek


13/28

!$

sedatif sama seperti benzodiazepine, dimana mereka berikatan dengan resreptor GABA yangsama. Etanol juga merupakan antagonis glutamate N-metil-D-aspartat (NMDA) pada susunansaraf pusat. Etanol mempunyai efek langsung pada otot jantung, jaringan tiroid, dan jaringanhati. 14

Mekanisme toksisitasa. Depresi sistem saraf pusat adalah efek utama dari intoksikasi etanol akut. Etanol memiliki

efek tambahan dengan pemggunaan obat depresi sistem saraf pusat lainnya seperti barbiturate, benzodiazepine, antidepresan, dan antipsikotik.

b. Hipoglikemia dapat disebabkan oleh gangguan glukoneogenesis pada pasien dengancadangan glikogen kosong (terutama pada anak anak dan orang dengan malnutrisi berat)

c. Intoksikasi etanol dan alkoholik kronik merupakan presdiposisi pasien mendapatkan trauma,exposure-induced hypothermia , dan sejumlah gangguan metabolik lain. 15

Dosis toksikVolume distribusi etanol adalah 0.7 L/kg, atau sekitar 50 liter pada orang dewasa. Secara

umum, 0.,7 g//kg alkohol murni (berkisar 3-4 drinks ) akan memproduksi 100 mg/dL (0,1 g/dL),dianggap sebagai minuman yang legal pada berbagai negara.a. Kadar 100 mg/dL dianggap cukup untuk menghambat glukoneogenesis dan menyebabkan

hipoglikemia, tetapi belum cukup untuk menyebabkan koma. b. Kadar yang dapat menyebabkan koma dalam atau depresi pernafasan sangat bervariasi,

begantung pada derajat toleransi terhadap etanol secara individual. Walaupun kadar 300mg/dL biasanya dapat menyebabkan koma pada peminum baru, peminum alkohol kronikdapat tetap bangun pada kadar 500-600 mg/dL atau lebih. 15

DiagnosisDiagnosis dari intoksikasi etanol, berdasarkan adanya riwayat meminum alkohol dan bau

alkohol, atau fetid odor dari asetaldehid dan produk metabolik lainnya. Adanya nistagmus,ataksia, perubahan status mental. Penting diketahui etiologi lain yang dapat bersamaan atau miripdengan intoksikasi etanol seperti hipoglikemia, trauma kepala, hipotermia, meningitis atauintoksikasi dengan obat atau racun lainnya. 15

a. Manifestasi klinik :- Intoksikasi ringan - sedang: euphoria, inkoordinasi ringan, ataksia, nistagmus, gangguan

dalam mengambil keputusan dan gerak reflex. Berkurangnya inhibisi sosial, menimbulkankeributan atau kelakuan agresif. Dapat terjadi hipoglikemia.- Intoksikasi dalam: koma, depresi pernafasan dan aspirasi pneumonia dapat terjadi. Pupil

biasanya kecil dan sering terjadi penurunan dari temperatur, tekanan darah dan nadi.Rabdomiolisis dapat terjadi akibat dari imobilisasi yang lama pada alas yang keras. 15

-


14/28

!%

b. Laboratorium- Pemeriksaan kadar etanol dalam darah. - Kadar etanol < 300 mg/dL pada pasien yang koma, harus dicari penyebab alternatif lain.- Apabila pemeriksaan kadar etanol tidak tersedia, konsentrasi etanol dapat diperkirakan

dengan menghitung osmolal gap.- Pemeriksaan laboratorium lainnya seperti kadar gula darah, elektrolit, BUN, kreatinin,

fungsi hati, magnesium, analisa gas darah atau oksimetri, foto toraks (apabila terdapatsangakaan terhadap aspirasi). 15

Penatalaksanaana. Penatalaksanaan gawat darurat dan suportif

- Jaga jalan nafas untuk mencegah aspirasi, intubasi dan ventilasi apabila diperlukan- Berikan glukosa dan tiamin, dan penatalaksanaan koma dan kejang apabila terjadi- Koreksi hipotermia dengan penghangat secara bertahap- Kebanyakan pasien menunjukkan perbaikan dalam 4-6 jam

b. Obat spesifik dan antidotum. Sampai saat ini belum ada ditemukan secara komersialantagonis reseptor etanol spesifik, tetapi ada laporan yang menunjukkan perbaikan setelah

pemberian naloxone 2-5 mg IV.c. Dekontaminasi. Karena etanol cepat diabsorbsi, emesis atau kumbah lambung tidak

dianjurkan kecuali substansi yang tertelan terjadi dalam waktu beberapa menit darimunculnya gejala atau dicurigai memakan obat yang lain secara bersamaan. Dilakukankumbah lambung apabila baru meminum (dalam 30-45 menit) dan jumlah yang diminum

banyak. Arang aktif tidak efesien mengadsorpsi etanol tetapi dapat diberikan, terutamaapabila diminum bersamaan dengan toksin yang lain.

d.

Meningkatkan eliminasi. Eliminasi normal berkisar 20-30 mg/dL/jam. Hemodialisis efesienuntuk membersihkan etanol, tetapi meningkatkan pembersihan jarang dibutuhkan, karenaterapi suportif biasanya cukup bermanfaat. Hemoperfusi dan diuresis kuat tidak efektif. 15

METANOL

Metanol digunakan secara luas sebagai produksi industrial dan juga terdapat pada cairan pembersih wiper , antifreeze , dan bahan bakar model pesawat terbang. Metanol ( wood alkohol )merupakan komposisi utama pada berbagai pelarut, cairan pembersih kaca mobil, cairanduplikat, dan pembersih cat. Terkadang oleh peminum alkohol, metanol digunakan sebagai

pengganti etanol. Walaupun efek utama dari metanol dapat memabukkan, produk metaboliknyadapat menyebabkan asidosis metabolik, kebutaan, dan kematian setelah periode laten 6-30 jam.5,16,17

EpidemiologiIntoksikasi metanol di Amerika Serikat jarang dijumpai, berkisar 1000-2000 kasus setiap

tahun (kira kira 1% dari semua keracunan). Biasanya sebagai akibat tidak sengaja terminum dari


15/28

!&

produk yang mengandung metanol atau sebagai metode untuk bunuh diri, atau sebagai penggantietanol yang digunakan oleh peminum alkohol. 5

Mekanisme toksisitasMetanol tidak berwarna dan hanya sedikit berbau. Metanol secara perlahan

dimetabolisme oleh alkohol dehidrogenase menjadi formaldehid dan selanjutnya oleh aldehiddehidrogenase menjadi formic acid (formate). Etanol dan metanol berkompetisi untuk enzimalkohol dehidrogenase, pilihan enzim tersebut untuk memetabolisme bentuk etanol, merupakandasar terapi etanol pada keracunan metanol. 5,16

Asidosis metabolik dan gangguan penglihatan terjadi akibat dari metabolit metanol.Formate dapat menyebabkan kerusakan pada optic disk, dan asidosis metabolik secara langsung

berhubungan dengan konsentrasi formate dalam darah. 5,16,17

Dosis toksisDosis fatal metanol yang diminum berkisar 30-240 mL (20-150 g). Dosis toksik

minimum berkisar 100 mg/kg. Peningkatan kadar metanol dalam darah pernah dilaporkan setelah pemaparan hebat pada kulit dan inhalasi berlebihan. Rekomendasi ACGIH merekomendasikanworkplace exposure limit (TLV-TWA) untuk inhalasi adalah 200 ppm dalam waktu rata rata 8

jam, dan kadar yang dianggap berbahanya untuk kehidupan atau kesehatan adalah 25.000 ppm. 15

Di literatur lain disebutkan jumlah metanol yang dapat menyebabkan toksisitas berkisar 15-500ml dari larutan 40% sampai 60-600 ml dari metanol murni. 16

DiagnosisDiagnosis berdasarkan klinis, gejala dan laboratorium karena kadar metanol dalam darah

sangat jarang ditemukan. Perhitungan dari osmolal dan anion gap dapat digunakan untukmemperkirakan kadar metanol dan untuk memprediksi keparahan berdasarkan dari zat yangdiminum. 16

a. Manifestasi klinikOnset dan beratnya abnormalitas klinis dan laboratorium bergantung pada banyaknya formicacid yang terbentuk. Periode laten dari mulai terminumnya metanol sampai terjadimanifestasi toksisitas adalah 12-24 jam. 20

- Gangguan penglihatan seperti berkurangnya ketajaman visual, fotofobia dan pandangankabur merupakan gejala yang paling sering dijumpai intoksikasi alkohol. Pemeriksaanfunduskopi menunjukkan hiperemis disk optik, venous engorgement , atau papiledema.

-

Nyeri abdomen- Abnormalitas neurologis: bingung, stupor dan koma. Disfungsi neurologis beratditemukan pada pasien dengan asidosis metabolik berat.

- Nekrosis putaminal, ditandai dengan adanya rigiditas, tremor, masked face , danmonotonous speech . Hal ini berhubungan berkurangnya aliran ke otak dan/atauakumulasi formic acid pada putamen.


16/28

!'

- Asidemia (terutama pH " 7,2) menunjukkan gejala pernafasan kussmaul, gangguanfungsi jantung dan hipotensi.

- Osmolal gap meningkat, osmolal gap $ 10 msom/L konsisten dengan konsentrasi toksikmetanol.

- Setelah periode laten sampai 30 jam, terjadi anion gap asidosis metabolik berat, gangguan penglihatan, kebutaan, kejang, koma, dan kematian mungkin dapat terjadi.

- Periode laten menjadi lebih lama apabila metanol diminum bersamaan dengan etanol.5,16,17

b. Laboratorium- Kadar metanol dalam darah diukur dengan menggunakan gas kromatografi. Kadar

metanol serum > 20 mg/dL sudah dianggap toksik dan kadar > 40 mg/dL dianggapsangat berbahaya. Kadar metanol yang rendah atau tidak terdeteksi tidak menyingkirkanintoksikasi.

- Apabila tidak tersedia pengukuran metanol, makan dapat digunakan osmolal gap serum

sebagai pengganti.- Osmolalitas darah dapat meningkat atau normal. Konsentrasi metanol 50 mg/dL akanmeningkatkan osmolalitas darah sekitar 15 mOsm/L.

- Anion gap tinggi asidosis metabolik (pH darah 6,8 -7,3), sebagai akibat akumulasiformate.

- Asidosis laktat, sebagai akibat gangguan respirasi sel yang disebabkan oleh formate ataumeningkatnya pembentukan NADH selama metabolisme metanol.

- Hiperkloremik asidosis metabolik- Pemeriksaan laboratorium lain yang diperlukan seperti elektrolit, kadar gula darah, BUN,

kreatinin, serum osmolalitas dan osmolar gap, analisa gas darah, kadar etanol dan laktat.5,16

Penatalaksanaana. Penatalaksanaan emergensi dan suportif

- Jaga jalan nafas dan bantuan ventilasi apabila diperlukan- Penatalaksanaan koma dan kejang apabila ditemukan- Atasi asidosis metabolik dengan sodium bikarbonat intravena. Koreksi asidosis harus

berdasarkan analisa gas darah. b. Obat spesifik dan antidotum

- Etanol. Mulai pemberian oral atau infus intrevena etanol untuk mensaturasi enzimalkohol dehidrogenase dan mencegah pembentukan dari metabolit toksik metanol. Terapietanol diindikasikan pada pasien dengan: adanya riwayat meminum metanol, saat kadarmetanol darah tidak bisa didapatkan segera dan osmolal gap > 5 mOsm/L; asidosismetabolik dan osmolal gap > 5-10 mOsm/L yang tidak disebabkan oleh etanol;konsentrasi metanol darah > 20 msosm/L.


17/28

!(

- Folic acid. Dapat meningkatkan konversi formate menjadi karbondioksida dan air. Dosisyang dianjurkan 50 mg IVsetiap 4 jam.

- Fomepizole (4-methylpyrazole), menginhibisi alkohol dehidrogenase dan mencegahmetabolisme metanol.

c. Dekontaminasi. Dilakukan kumbah lambung. Arang aktif tidak menunjukkan adsorbsimetanol secara efesien. Arang dapat memperlambat absorbsi apabila intoksasi secara oral.

d. Meningkatkan eliminasi. Hemodialisis secara cepat dapat membersihkan metanol (waktu paruh berkurang menjadi 3-6 jam) dan formate. Indikasi untuk dialisis apabila dicurigaikeracunan metanol dengan asidosis metabolik, osmolal gap > 10 mOsm/L, pengukurankonsentrasi metanol darah > 40 mg/dL. Dialisis harus diteruskan sampai konsentrasi metanol< 20 mg/dL. Infus etanol harus ditingkatkan selama dialisis. 5,22,23

The American Academy Toxicology merekomendasikan penggunaan etanol ataufomepizole untuk terapi intoksikasi metanol berdasarkan kriteria berikut: 7

- Konsentrasi metanol plasma > 20 mg/dL-

-

Riwayat baru meminum metanol dengan osmolal gap serum > 10 mg/dL- Kecurigaan klinis kuat dari keracunan metanol dengan sedikitnya dua dari berikut: pHarteri < 7,3 , HCO3 - < 20 mEq/L, dan osmolal gap > 20 mOsm/L

Tabel 7. Dosis etanol yang direkomendasikan untuk pengobatan intoksikasi metanol atauetilen glikol


The American Academy Toxicology merekomendasikan hemodialisis dapatdilakukan apabila dijumpai asidosis metabolik (pH darah 7,25-7,30), abnormalitas visual,gagal ginjal, gangguan elektrolit yang tidak respons terhadap terapi konvensional dan/ataukonsentrasi metanol serum > 50 mg/dL. Hemodialisis dapat membersihakan metanol secaracepat, mungkin dengan meningkatkan pembersihan formate, dan dapat menghasilkan basauntuk mengkoreksi asidosis. Pemberian basa direkomendasikan untuk mengobati asidosismetabolik dan meningkatkan pembersihan formate melalui ginjal. 21


18/28

!)

Tabel 8. Dosis fomepizole yang direkomendasikan untuk pasien dengan intoksikasi metanoldan etilen glikol


ETILEN GLIKOL

Etilen glikol digunakan secara luas pada produk industrial dan ditemukan pada automobile coolants , heat transfer fluid , pembersih es. Etilen glikol tidak berwarna dan tidak

berbau, dan mempunyai rasa yang manis. 18 Etilen glikol merupakan komposisi utama (hampir95%) antifreeze . Terkadang sengaja dikonsumsi oleh alkoholik sebagai pengganti alkohol dansering menarik perhatian anak anak karena rasanya yang manis. Intoksikasi oleh etilen gilkol

menyebakan mabuk dan gastritis, produk metaboliknya dapat menyebabkan asidosis metabolik,gagal ginjal dan kematian. 5,18

Mekanisme tosksisitasEtilen glikol dimetabolisme oleh alkohol dehidrogenase menjadi glikoaldehid, yang

kemudian dimetabolisme menjadi glikolik, glioksilik, dan asam oksalat. Asam tersebut berhubungan dengan penumpukan asam laktat dan bertanggung jawab untuk anion gap asidosismetabolik. Oksalat diendapkan dengan kalsium untuk membentuk kristal kalsium oksalat yangtidak larut. Kerusakan jaringan disebabkan oleh deposisi luas dari kristal oksalat dan efek toksikdari glikolik dan asam glioksilik. 18

Asidosis metabolik dan disfungsi organ sebagai akibat utama pembentukan glikolik danasam oksalat dari metabolisme etilen glikol. Akumulasi dari asam glikolik merupakan penyebabutama asidosis metabolik, tetapi glikolat juga mengganggu resspirasi sel dan efek ini dapatmempermudah terjadinya asidosis laktat pada beberapa pasien. Gagal ginjal akut, disfungsimiokard, fungsi neurologis dan disfungsi pulmonal sebagai akibat deposisi oksalat dan kalsium


19/28

!*

pada jantung, ginjal, otak dan paru paru. Deposisi dari kalsium oksalat pada jaringan juga dapatmenyebabkan hipokalsemia yang akan mendepresi fungsi jantung dan tekanan darah. 5

Dosis toksikRata rata dosis letal apabila diminum secara oral etilen glikol 95% adalah 1,5 mL/kg,

tetapi ada yang melaporkan pasien yang dapat bertahan hidup setelah meminum 2L danmendapatkan penatalaksanaan yang baik dalam satu jam setelah meminum zat tersebut. 18

DiagnosisDiagnosis ditegakkan berdasarkan adanya riwayat meminum/tertelan antifreeze , gejala

khas, meningkatnya osmolal dan anion gap. 15 Oksalat atau kristal hippurate dapat dijumpai padaurine. Diagnosis intoksikasi etilen glikol tegak apabila terderteksi atau peningkatan kadar etilenglikol yang ditentukan dengan gas kromatografi. 18 a. Manifestasi klinik

- Tanda dan gejala etilen glikol terdiri dari 3 tahap: Abnormalitas neurologis (tahap SSP)

yang terjadi 30 menit - 12 jam setelah meminum etilen glikol; tahap kardiopulmonal yangterjadi 12-24 jam; tahap 3 terjadi 24-72 jam setelah meminum.

- Tanda dan gejala metabolik asidosis: pernafasan kussmaul, presdiposisi menjadi penyakit jantung kongestif atau hipotensi sering ditemukan pada semua tahap dan biasanya terlihat pada pasien dengan pH darah < 7,1-7,2.

- Dalam 3-4 jam pertama setelah terminum, pasien terlihat intoksikasi sama seperti etanol.Osmolar gap meningkat, tetapi tidak dijumpai asidosis. Gastritis dengan muntah dapatterjadi.

- Setelah 4-12 jam, tampak gejala intoksikasi yang disebabkan produk metabolik, dengananion gap asidosis, hiperventilasi, kejang, koma, gangguan konduksi jantung dan aritmia.Gagal ginjal dapat terjadi tetapi biasanya reversibel. Edema paru dan edema otak seringterjadi. Hipokalsemi dengan tetani pernah dilaporkan. 5,18,20

b. Laboratorium- Kadar etilen glikol dalam darah > 50 mg/dL biasanya berhubungan dengan intoksikasi

serius, walaupun kadarnya yang rendah tidak dapat menyingkirkan intoksikasi.Perhitungan dari osmolar gap dapat digunakan untuk memperkirakan kadar etilen glikol.

- Serum osmolalitas dapat normal atau meningkat dalam beberapa jam pertama setelahterminum. Konsentrasi 50 mg/dL dalam serum akan meningkatkan osmolalitas serum 9mOsm/L.

-

Apabila etilen glikol dimetabolisme menjadi asam glikolik, asidosis metabolik dengananion gap tinggi akan terjadi.- 4-8 jam setelah terminum etilen glikol, kristal kalsium oksalat dapat dijumpai pada urine.- Hipokalsemia- Laboratorium lain yang perlu diperiksa adalah elektrolit, kadar gula darah, BUN,

kreatinin, kalsium, fungsi hati, urinalisa, osmolalitas, analisa gas darah, EKG. 5,18


20/28


21/28

#!

Gambar 6. Guidelines Pentalaksanaan intoksikasi etilen glikol dan metanol

Dikutip dari: Ethylene Glycol and Methanol Poisoning Treatment24

ISOPROPANOL

Isopropanol digunakan secara luas sebagai pelarut, antiseptik, disinfektan dan seringditemukan di rumah sebagai larutan 70% ( rubbing alkohol ). Zat ini sering diminum olehalkoholik sebagi pengganti alkohol yang murah. Tidak seperti bahan pengganti alkohol lainnyaseperti metanol, etilen glikol, isopropanol tidak dimetabolisme menjadi asam organik toksisitastinggi. 19

Mekanisme toksisitasIsopropanol merupakan depresan sistem saraf pusat yang poten, dan intoksikasi secaratertelan atau inhalasi dapat menyebabkan koma dan respiratory arrest . Isopropanoldimetabolisme menjadi aseton (dimetilketon), yang dapat menambah dan memperpanjangdepresi dari sistem saraf pusat. Dosis yang sangat besar dapat menyebabkan hipotensi sekunder


22/28

##

akibat vasodilatasi dan kemungkinan depresi miokard. Isopropanol juga mengiritasi saluran pencernaan dan sering menimbulkan gastritis. 5,19

Dosis toksik- Oral. Dosis toksik oral berkisar 05-1 mL/kg dari rubbing alkohol (70% isopropanol) tetapi

bervariasi berdasarkan dari toleransi individual dan adanya deperesan lain yang ikutdiminum. Kejadian fatal dapat terjadi apaabila meminum 240 mL, tetapi pasien yangmeminum sampai 1 L dapat sembuh dengan perawatan suportif.

- Inhalasi. Rekomendasi workplace limit (ACGIH TLH-TWA) untuk uap isopropanol adalah400 ppm (980 mg/m 3) dalam waktu 8 jam. Kadar udara yang dianggap berbahaya untukhidup atau kesehatan adalah 20.000 ppm.Beberapa penelitian menyatakan bahwa konsentrasi isopropanol > 150 mg/dL dapat

menyebabkan koma dan hipotensi dan kadar > 200 mg/dL dapat membahayakan kehidupan.Hipotensi berat dengan koma dijumpai dengan kadar isopropanol serum > 400 mg/dL. 19

DiagnosisDiagnosis ditegakkan berdasarkan adanya riwayat meminum dan meningkatnya osmolar

gap, tidak dijumpai asidosis yang berat dan adanya bau yang khas dari isopropanol dan atauaseton. Trias dari parameter asam basa normal, hiperosmolalitas dan reaksi nitroprusside positif

pada urine atau dan/atau darah dapat menegakkan diagnosis. 19

a. Manifestasi klinik- Temuan klinik terjadi dalam waktu 30-60 menit setelah tertelan.- Intoksikasi dapat menyebabkan mabuk, ataksia, stupor dan apabila jumlah yg diminum

cukup banyak dapat menyebabkan koma, hipotensi dan henti nafas.

- Karena terjadi iritasi lambung, nyeri perut dan muntah sering dijumpai dan hematemesis.- Asidosis metabolik dapat terjadi, tapi biasanya ringan.- Osmolal gap meningkat.- Isoprapanol dimetabolisme menjadi aseton yang dapat menyebabkan depresi susunan

saraf pusat dan memberikan bau yang khas dari pernafasan. 5,19 b. Laboratorium

- Kadar dalam darah dapat diperkirakan dengan menghitung osmolal gap.- Kadar isopropanol > 150 mg/dL biasanya dapat menyebabkan koma, tapi pasien dengan

kadar 560 mg/dL dapat bertahan hidup dengan perawatan suportif dan dialisis.- Konsentrasi aseton serum dapat meningkat.- Karena salah satu metabolit utama dari isopropanol adalah aseton, reaksi nitroprusside

dapat positif.- Kreatinin serum dapat meningkat dengan adanya gagal ginjal.- Laboratorium lain yang perlu diperiksa adalah alektrolit, kadar gula darah, BUN,

kreatinin, osmolalitas serum dan osmolar gap, analisa gas darah atau oksimetri. 5,19


23/28

#$

PenatalaksanaanPenatalaksanaana. Penatalaksanaan emergensi dan suportif

- Pertahankan jalan nafas dan bantuan ventilasi apabila dibutuhkan. Berikan oksigen yangcukup

- Atasi koma, hipotensi, hipoglikemia apabila terjadi.- Pantau pasien simtomatik sekurangnya 6-12 jam

b. Obat spesifik dan antidotum.Tidak ada antidotum spesifik. Terapi etanol tidak diindikasikan karena isopropanol tidakmemproduksi metabolit asam organik toksik.

c. DekontaminasiKarena isopropanol tidak diabsorbsi secara cepat setelah terminum, prosedur pengosonganlambung dianggap tidak begitu berguna apabila jumlah yang terminum sedikit atau lebih dari30 menit. Untuk meminum dalam jumlah besar: pemberian arang aktif dan obat pencahar,

jangan merangsang terjadinya muntah karena risiko terjadinya koma akan lebih cepat.Walaupun adsorpsi isopropanol oleh arang aktif tidak begitu baik, tetapi 1 g arang dapatmengikat 1 mL alkohol 70%. Kumbah lambung dapat dilakukan apabila meminum dengan

jumlah yang sangat banyak.d. Meningkatkan eliminasi

Hemodialisis efektif untuk membersihkan isopropanol dan aseton tapi jarang dilakukankarena sebagian besar pasien dapat ditatalaksana dengann perawatan suportif saja. Dialisisdiindikasikan apabila kadar isopropanol sangat tinggi (>500-600 mg/dL) atau apabilahipotensi tidak respons terhadap cairan atau vasopressor. 19

KETOASIDOSIS ALKOHOLIK

Sindroma ketoasidosis alkoholik (AKA) jarang ditemukan pada pasien denganintoksikasi etanol akut, ditemukan < 10% pasien. Ketoasidosis alkoholik lebih sering dijumpai

pada pasien yang meminum alkohol jangka panjang dan penyakit hati, sindroma ini berkembangsetelah meminum dalam jumlah sangat besar, berhubungan dengan menurunnya asupan makanandan episode muntah, yang akhirnya dapat menjelaskan terjadinya alkalosis metabolik pada

beberapa pasien. Walaupun AKA sering terjadi pada pasien dengan kondisi komorbid tertentu,tetapi mortalitasnya rendah. Pada suatu studi dari 74 pasien dengan AKA, hanya 1% yang

meninggal.5

PatofisiologiWalaupun oksidasi etanol pada hati menghasilkan aldehid, yang dikonversi menjadi

asetat dan asetil CoA, suatu prekusor dari badan keton, ketogenesis terutama diakibatkanstimulasi dari lipolisis dan pembetukan asam lemak bebas dari kadar insulin yang rendah danmeningkatnya kadar hormon kontraregulator seperti epinefrin, kortisol dan glukagon. Produksi


24/28

#%

yang berlebihan dari asam asetoasetat dan asam ! - hidroksibutirat mendasari terjadinya asidosismetabolik dengan meningkatkan pembentukan NADH dari ! - hidroksibutirat dibandingkandengan asetoasetat. Peningkatan NADH juga meningkatkan produksi asam laktat. 5,25

DiagnosisDiagnosis AKA ditegakkan berdasarkan ditemukannya kadar etanol yang meningkat.

Adanya riwayat meminum alkohol dan tidak adanya stigmata dari diabetes dapat membuatdiagnosis AKA. 15

a. Manifestasi klinik- Karena gangguan ini sering terjadi pada pasien akoholik kronik dengan gangguan

pancreas dan liver akut dan kronik, sehingga susah membedakan manifestasi klinis antaraAKA dengan penyakit hati atau pankreas.

- Nyeri perut, mual dan muntah, berubahnya status mental merupakan sering dijumpai.- Nyeri perut saat palpasi dan pembesaran dari liver dan terkadang limpa menggambarkan

adanya penyakit liver akut atau kronik.5

b. Laboratorium- Sering dijumpai asidosis metabolik, tapi lebih sering dijumpai gangguan asam basa

campuran, termasuk alkalosis respiratori dan alkalosis metabolik.- Hiponatremia dan/atau hiperkalemia, dan hipofosfatemia.- Serum osmolalitas biasanya normal. Serum osmolalitas dapat meningkat sebagai akibat

meningkatnya konsentrasi etanol atau keton dalam darah.- Keton dalam cairan tubuh dapat dideteksi dengan reaksi nitroprusside, tes ini dapat

mendeteksi asaetoasetat tetapi tidak ! - hidroksibutirat.- Kadar gula darah dapat rendah atau tinggi. Hipoglikemia berhubungan dengan kosonnya

cadangan glikogen dan berkurangnya glukoneogenesis. 5,25

PenatalaksanaanPerbaikan dari AKA tejadi setelah pemberian dari dekstrosa dan/atau saline.

Direkomendasikan pemberian dekstrosa dan salinuntuk memperbaiki volume defisit danmenyediakan glukosa untuk mencegah hipoglikmia. 5


25/28

#&

Tabel 9. Penatalaksanaan Ketoasidosis Alkoholik

Dikutip dari: Alcoholic Ketoacidosis 25


26/28

#'

KESIMPULAN

- Intoksikasi terkait alkohol, yaitu metanol, etilen glikol, dietilen glikol, propilen glikol danalkoholik ketoasidosis (etanol) dapat dijumpai dengan asidosis metabolik anion gap tinggidan meningkatnya osmolal gap serum, sedangkan intoksikasi isopropanol hanya

menunjukkan hiperosmolar saja.- Efek dari semua substansi tersebut, kecuali untuk isopropanol dan mungkin ketoasidosis

alkoholik, terjadi akibat metabolitnya, yang dapat menyebabkan asidosis metabolik dandisfungsi seluler.

- Akumulasi alkohol dalam darah dapat menyebabkan peningkatan osmolalitas, dan akumulasidari metabolitnya yang dapat menyebabkan peningkatan anion gap dan berkurangnyakonsentrasi bikarbonat darah.

- Ditemukannya abnormalitas klinis dan laboratorium yang terjadi secara bersamaanmerupakan petunjuk diagnostik yang penting, walaupun salah satunya dapat dijumpai,

berdasarkan waktu setelah pemaparan.- Asidosis metabolik, gagal ginjal akut dan penyakit neurologis dapat terjadi pada intoksikasi

alkohol.- Dialisis untuk membersihkan alkohol yang tidak dimetabolisme dan anion asam organik

dapat membantu pengobatan dari beberapa intoksikasi terkait alkohol.- Pemberian fomepizole atau etanol untuk menginhibisi alkohol dehidrogenase, suatu enzim

utama pada metabolisme alkohol, memberikan manfaat dalam pengobatan intoksikasimetanol dan etilen glikol, juga pada dietilen glikol dan propilen glikol.

- Sangat penting bagi seorang dokter untuk mempunyai kecurigaan tinggi terhadap suatuintoksikasi terkait alkohol, apabila dijumpai asidosis metabolik anion gap tinggi, gagal ginjal

akut, atau penyakit neurologis yang tidak dapat dijelaskan penyebabnya; sehingga pengobatan dapat diberikan dini.


27/28

#(

DAFTAR RUJUKAN

1. Moklhlest B, Leiken J.B, Murray P, Corbridge T.C. Adult Toxicology in Critical Care. Part

I: General Approach to the Intoxicated Patient. Chest . 2003; 123: P577-592.2. Moss M, Burnham E.L. Alcohol Abuse in the Critically Ill Patient. Lancet . 2006; 368: 2231-42.

3. Clark B.J, Moss M. Secondary Prevention in the Intensive Care Unit: Does ICU AdmissionRepresent a Teachable Moment? . Crit Care Med . 2011; 39(6):1500-1506.

4. Balentine J.R. Alcohol Intoxication. Available from: www.medscape.com 5. Kraut J.A, Kurtz I. Toxic Alcohol Ingestions: Clinical Features, Diagnosis and Management.

Clin J Am Soc Nephrol . 2008; 3: 208-225.6. Etherington J.M. Emergency Management of Aacute Alcohol Problems. Part 2: Alkohol-

Related Seizures, Delirium Tremens and Toxic Alkohol Ingestion. Canadian Family

Physician . 1996; 42: 2423-2431.7. Megarbane B, Borron S.W, Baud F.J. Current Recommendations for Treatment of Severe

Toxic Alcohol Poisonings. Intensive Care Med . 2005; 31: 189-195.8. Al-Sanouri I, Dikin M, Soubani A.O. Critical Care Aspects of Alcohol Abuse. Southern Med

J . 2005; 98(3): 372-381.9. Addolorato G, Armuzzi A, Gasbarrrini. Pharmacological Approaches to the Management of

Alcohol Addiction. Europan Review for Medical and Pharmacological Sciences . 2002; 6:89-97.

10. Colucciello S.A. Alcohol-Related Emergencies: A New Look At An Old Problem.Emergency Medicine Practice: An Evidence-Based Approach to Emergency Medicine.2001; 3 (9): 1-20.

11. Mokhlesi B, Leikin J.B, Murray P, Corbridge T.C.Adult Toxicology in Critical Care: Part II:Specific Poisonings. Chest. 2003; 123: 897-922.

12. Betten D.P, Vohra R.B, Cook M.D, Matteucci M.J, Clark R.F. Antidote Use in the CriticallyIll Poisoned Patient. Journal of Intensive Care Medicine . 2006; 21: 255-277.

13. De Pont A.C. Extracorporeal Treatment of Intoxications. Current Opinion in Critical Care .2007; 13: 668-673.

14. Brothers E. Ethanol Toxicity. Available from: www.medscape.com 15. Olson K.R. Ethanol. In: Anderson I.B, Benowitz N.L, Keamey T.E, Osterloh J.D, Woo O.F.

Poisoning & Drug Overdose. A Lange Clinical Medical Manual. United States of America.1994. P160-161.16. Anderson I.B. Methanol. In: Anderson I.B, Benowitz N.L, Keamey T.E, Osterloh J.D, Woo

O.F. Poisoning & Drug Overdose. A Lange Clinical Medical Manual. United States ofAmerica. 1994. P215-217.


28/28

#)

17. Johnson S. Organic Acidoses. In: Marino P.L. The ICU Book. Lippincott Williams &Wilkins. Third Edition. 2007. P575-593.

18. Olson K.R. Isopropyl Alcohol. . In : Anderson I.B, Benowitz N.L, Keamey T.E, OsterlohJ.D, Woo O.F. Poisoning & Drug Overdose. A Lange Clinical Medical Manual. UnitedStates of America. 1994. P193-195.

19. Anderson I.B. Ethylene Glycol and Other Glycol. . In : Anderson I.B, Benowitz N.L,Keamey T.E, Osterloh J.D, Woo O.F. Poisoning & Drug Overdose. A Lange ClinicalMedical Manual. United States of America. 1994. P163-167.

20. Birnbaumer D. Poisonings and Ingestions. In: Bongard F.S, Sue D.Y, Vintch J.R. CurrentDiagnosis and Treatment Critical Care. McGraw-Hill. Third Edition. United States ofAmerica. 2008. P 752-787.

21. Levine M.D, Terabar A. Alcohol Toxicity. 2012. Available from: www.medscape.com 22. Henderson W.R, Brubacher J. Methanol and Ethylene Glycol Poisoning: A Case Study and

Review of Current Literature. Janvier . 2002;4: 34-40.

23.

Abramson S, singh A.K. Treatment of the Alcohol Intoxications: Ethylene Glycol, Methanoland Isopropanol. Current Opinion in Nephrology and Hypertension . 2000; 9; 695-701.24. McGuire L.C, Cruickshank A.M, Munro P.T. Alcoholic Ketoacidosis. Emerg Med J . 2006;

23: 417-420.25. McMahon D, Weant K, Winstead S. Ethylene Glycol and Methanol Poisoning Treatment.

UK Health Care. 2009; 6: 1-5.

sarkep 4 intoksikasi alkohol dan penatalaksanaannya di icu

Documents