Gagal Ginjal Akut serta Penatalaksanaannya

Jessica

102012373

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Jl. Arjuna Utara No.6 Jakarta Barat 11510

Email : Jessiigunawan@yahoo.com

Pendahuluan

Ginjal adalah organ vital yang berperan sangat penting dalam mempertahankan kestabilan lingkungan dalam tubuh. Ginjal mengatur keseimbangan cairan tubuh, elektrolit dan asam-basa dengan cara filtrasi darah, reabsorbsi selektif air, elektrolit dan nonelektrolit, serta mengekskresi kelebihannya sebagai urine. Ginjal juga mengeluarkan produk sisa metabolisme (misal; urea, kreatinin, dan asam urat) dan zat kimia asing. Akhirnya, selain fungsi regulasidan ekskresi, ginjal juga mensekresi renin (penting untuk mengatur tekanan darah), bentuk aktif vitamin D3, (penting untuk mengatur kalsium) serta eritropoietin (penting untuk sintesis eritrosit)1.

Gagal ginjal akut merupakan suatu sindrom klinis yang ditandai dengan fungsi ginjal yang menurun secara cepat. Manifestasi gagal ginjal akut sangat bervariasi, mulai dari yang ringan tanpa gejala, hingga yang sangat berat dengan disertai gagal organ multipel. Sesuai dengan skenario, seorang wanita 40 tahun datang dengan keluhan utama kedua kaki bengkak sejak lima hari yang lalu. Sejak tiga hari yang lalu, pasien mengeluh BAK kemerahan, frekuensi BAK dan jumlah urin berkurang. Maka dari itu, untuk mengetahui secara lengkap dan jelas, penulis akan membahas tentang gagal ginjal akut mulai dari anamnesa, pemeriksaan fisik, diagnosis dan lain sebagainya.

Anamnesis

Menanyakan riwayat penyakit disebut Anamnesa. Anamnesa berarti tahu lagi, kenangan. Jadi anamnesa merupakan suatu percakapan antara penderita dan dokter, peminta bantuan dan pemberi bantuan. Tujuan anamnesa pertama-tama mengumpulkan keterangan yang berkaitan dengan penyakitnya dan yang dapat menjadi dasar penentuan diagnosis.

Mencatat (merekam) riwayat penyakit, sejak gejala pertama dan kemudian perkembangan gejala serta keluhan, sangatlah penting. Perjalanan penyakit hampir selalu khas untuk penyakit bersangkutan.2 Selain itu tujuan melakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik adalah mengembangkan pemahaman mengenai masalah medis pasien dan membuat diagnosis banding. Selain itu, proses ini juga memungkinkan dokter untuk mengenal pasiennya, juga sebaliknya, serta memahami masalah medis dalam konteks kepribadian dan latar belakang sosial pasien.

Anamnesa yang baik akan terdiri dari identitas (mencakup nama, alamat, pekerjaan, keadaan sosial ekonomi, budaya, kebiasaan, obat-obatan), keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu dan riwayat penyakit dalam keluarga. Anamnesa yang dapat dilakukan pada pasien di skenario adalah sebagai berikut:

1. Anamnesa Umum

Seorang wanita, umur 40 tahun, alamat, pekerjaan.

2. Keluhan Utama: gangguan atau keluhan yang terpenting, yang dirasakan penderita sehingga mendorong ia untuk datang berobat dan memerlukan pertolongan serta menjelaskan tentang lamamnya keluhan tersebut. Keluhan utama merupakan dasar untuk memulai evaluasi pasien.

Kedua kaki bengkak sejak 5 hari yang lalu.

Pelengkap: Sejak 3 hari yang lalu BAK kemerahan, frekuensi BAK dan jumlah urin berkurang.

3. Riwayat Penyakit Sekarang

1. Apakah ada keluhan lainnya?

1. Bagaimana pola berkemih pasien? Untuk mendeteksi faktorpredisposisi terjadinya ISK pasien (dorongan, frekuensi, dan jumlah).

1. Adakah disuria?

1. Adakah urgensi?

1. Adakah bau urine yang menyengat?

1. Bagaimana volume urine, warna (kemerahan) dan konsentrasi urine?

1. Adakah nyeri suprapubik? Nyeri suprapubik menunjukkan adanya infeksi pada saluran kemihbagian bawah.

1. Adakah nyeri panggul atau pinggang? Nyeri panggul atau pinggang biasanya pada infeksi saluran kemih bagian atas.

1. Adakah peningkatan suhu tubuh? Peningkatan suhu tubuh biasanya terjadi pada infeksi saluran kemihbagian atas.

1. Apakah terjadi inkontinensia urin?

4. Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat penyakit dahulu yang perlu diperhatikan diantaranya adalah infark miokard, hipertensi, diabetes mellitus, demam rematik, penyakit batu ginjal, kelainan anatomi traktus urinarius, penyakit ginjal lainnya, penyakit gastrointestinal, dan penyakit paru.

Adakah riwayat infeksi saluran kemih?

Adakah riwayat pernah menderita batu ginjal?

Adakah riwayat penyakit diabetes melitus, jantung, hipertensi, keganasan, atau penyakit sistemik lainnya?3

Adakah infeksi yang baru terjadi, terutama infeksi tenggorokan oleh streptokokus? (dapat memacu glomerulonefritis postinfeksi)3

Bagaimana dengan pemasangan kateter?

Imobilisasi dalam waktu yang lama.

5. Riwayat Penyakit Keluarga: segala hal yang berhubungan dengan peranan herediter (polycystic kidney disease) dan kontak antar anggota keluarga mengenai penyakit yang dialami pasien.

Apakah di keluarganya pernah ada yang mengalami hal yang sama.

6. Riwayat Pengobatan

Sudah mengkonsumsi obat apa saja, atau sudah mendapat pengobatan apa dan apakah keadaan membaik atau tidak. Riwayat pengobatan dapat menunjukkan penggunaan obat-obat nefrotoksik, terutama analgesik atau NSAID dan juga penggunaan rifampisin.

Pemeriksaan

Diagnosis suatu penyakit dapat ditegakkan berdasarkan gejala klinik yang ditemukan pada pemeriksaan fisik, terutama sekali bagi penyakit yang memiliki gejala klinik spesifik. Pemeriksaan yang dilakukan dapat berupa pemeriksaan fisik namun, bagi penyakit yang tidak memiliki gejala klinik khas, untuk menegakkan diagnosisnya kadang-kadang diperlukan pemeriksaan laboratorium (diagnosis laboratorium).

1. Pemeriksaan Fisik

Dari pemeriksaan umum dan fisik sering didapat keterangan keterangan yang menuju ke arah tertentu dalam usaha membuat diagnosis. Pemeriksaan fisik dilakukan dengan berbagai cara diantaranya adalah pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.

Pemeriksaan fisik dilakukan dengan melihat keadaan umum pasien, kesadaran, tanda-tanda vital (TTV), pemeriksaan mulai dari bagian kepala dan berakhir pada anggota gerak yaitu kaki. Pada pemeriksaan fisik ditemukan beberapa hal berikut:

Pasien tampak sakit ringan

TTV: TD 160/ 90, nadi 90x/ menit, suhu afibris, RR 20x/ menit

Palpasi: balotemen (-), pitting udem (+), pemeriksaan bimanual.

Sebab-sebab pembesaran ginjal unilateral misalnya hidronefrosis, kista, dan tumor ginjal. Sedangkan pembesaran ginjal bilateral mungkin disebabkan oleh penyakit ginjal polikistik (polycystic kidney diseases). Adanya massa pada sisi kiri, mungkin disebabkan karena splenomegali hebat atau pembesaran ginjal kiri.

Perkusi: CVA (normal).

Rasa nyeri yang ditimbulkan dengan pemeriksaan ini dapat disebabkan oleh pyelonefritis, tapi juga dapat disebabkan hanya karena rasa nyeri otot.

2. Pemeriksaan Penunjang

Kegunaan dari pemeriksaan penunjang adalah untuk keakuratan diagnosis suatu penyakit. Pemeriksaan penunjang yang bisa dilakukan untuk kasus ini antara lain

a) Darah Lengkap

Pemeriksaan Darah Lengkap (Complete Blood Count / CBC) yaitu suatu jenis pemeriksaaan penyaring untuk menunjang diagnosa suatu penyakit dan atau untuk melihat bagaimana respon tubuh terhadap suatu penyakit. Pemeriksaan Darah Lengkap terdiri dari beberapa jenis parameter pemeriksaan, yaitu Hemoglobin, Hematokrit, Leukosit (White Blood Cell / WBC), Trombosit (platelet), Eritrosit (Red Blood Cell / RBC), Laju Endap Darah, dan Hitung Jenis Leukosit (Diff Count).4

b) Biokimia Darah

Pemeriksaan biokimia darah (kadar Na, kreatinin, urea plasma) untuk mengukur pengurangan laju filtrasi glomerulus dan gangguan metabolik yang diakibatkannya. Untuk menilai tahapan GGA dapat dilihat dari nilai kreatinin serum dan diuresis, sesuai dengan klasifikasi RIFLE yang dibuat oleh The Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI). Perhatikan tabel 1.

Tabel 1. Klasifikasi AKI dengan kriteria RIFLE, ADQI.5

Kategori

Peningkatan kadar Cr Serum

Penurunan GFR

Kriteria UO

Risk

1,5x nilai dasar

25% nilai dasar

< 0.5 ml/kg/jam, 6 jam

Injury

2,0x nilai dasar

50% nilai dasar

< 0.5 ml/kg/jam, 12 jam

Failure

3,0x nilai dasar, atau nilai absolut kreatinin serum 4mg dengan peningkatan akut min. 0.5 mg

75% nilai dasar

< 0.3 ml/kg/jam, 24 jam, atau anuria 12 jam

Loss

Penurunan fungsi ginjal menetap selama lebih dari 4 minggu

End stage

Penurunan fungsi ginjal menetap selama lebih dari 3 bulan

Kemudian ada upaya dari kelompok Acute Kidney Injury Network (AKIN) untuk mempertajam kriteria RIFLE sehingga pasien GGA/AKI dapat dikenali lebih awal, klasifikasi ini lebih sederhana dan memakai batasan waktu 48 jam. Perhatikan tabel 2.

Tabel 2. Klasifikasi AKI dengan kriteria AKIN, 2005.5

Tahap

Peningkatan Kadar Cr Serum

Kriteria UO

1

1,5x nilai dasar atau peningkatan 0.3 mg/dl

< 0.5 ml/kg/jam, 6 jam

2

2,0x nilai dasar

< 0.5 ml/kg/jam, 12 jam

3

3,0x nilai dasar atau 4.0 mg/dl dengan kenaikan akut 0.5 mg/dl atau inisiasi terapi pengganti ginjal

< 0.3 ml/kg/jam, 24 jam atau anuria 12 jam

Analisis kadar kreatinin serum memberikan pengukuran yang lebih sensitif terhadap kerusakan ginjal daripada nitrogen urea darah. Kreatinin adalah produk akhir nonprotein dari metabolisme kreatinin yang tampak di serum dengan jumlah sesuai dengan massa otot tubuh. Tujuan; untuk menilai fitrasi glomerulus dan untuk skrining adanya kerusakan ginjal.5

Nilai rujukan

Konsentrasi kreatinin normalnya berkisar antara 0,8 sampai 1,2 mg/dl (SI 62-115 mol/L) pada lelaki dan 0,6 sampai 0,9 mg/dl (SI 53-97 mol/L) pada perempuan.

Temuan abnormal

Kadar kreatinin serum yang tinggi umumnya menunjukkan adanya penyakit ginjal yang 50% nefronnya telah mengalami kerusakan serius. Kadar yang tinggi mungkin juga dihubungkan dengan gigantisme dan akromegali.5

Kreatinin serum meningkat dengan cepat (nyata dalam 24 jam sampai 48 jam) pada GGA yang disebabkan oleh iskemia ginjal, ateroembolisasi, dan pemajanan dengan bahan radiokontras, ada tiga kemungkinan pada pasien yang menjalani angiografi jantung atau aorta darurat dan pembedahan.5

c) Urinalisa

Urinalisis rutin menguji kelainan saluran kemih dan sistemik. Uji ini mengevaluasi ciri-ciri fisik urin (warna, bau, kekeruhan, dan opasitas). Juga, menentukan berat jenis dan pH, mendeteksi serta mengukur protein glukosa dan badan badan keton, serta memeriksa sedimen untuk sel darah, silinder dan kristal.

d) Laju Filtrasi Glomerulus

Laju filtrasi glomerulus (LFG) adalah cara terbaik untuk mengetahui fungsi ginjal dan menentukan derajat penurunan fungsi ginjal. Estimasi Laju Filtrasi Glomerulus Penyakit ginjal kronik ditentukan berdasarkan adanya kerusakan ginjal (biasanya proteinuria) dan penurunan laju filtrasi glomerulus (LFG) yang terjadi selama 3 bulan atau lebih.6

Laju filtrasi glomerulus (LFG) merupakan indikator terbaik untuk menilai fungsi ginjal secara keseluruhan. Pengukuran LFG tidak dapat dilakukan secara langsung, gold standard-nya adalah insulin klirens, namun cara ini tidak praktis dan efisien untuk digunakan sehari-hari.

National Kidney Foundation (NKF)/Kidney Disease Outcome Quality (KDOQi) menggunakan estimasi LFG (eLFG) untuk menentukan tahapan penyakit ginjal kronik dengan formula eLFG yang didasarkan pada nilai serum kreatinin yang sudah terstandarisasi IDMS.Perhatikan tabel 3.6

Stage

Deskripsi

LFG (ml/min/1.73m2)

1

Kerusakan ginjal (contoh: protein dalam urin) dengan nilai LFG normal atau tinggi)

90 atau lebih

2

Kerusakan ginjal dengan penurunan LFG ringan

60-89

3

Penurunan LFG moderat

30-59

4

Penurunan LFG berat

15-29

5

Gagal ginjal

300 mOsm/kg dan konsentrasi natrium yang rendah