dr. H. Usman Gumanti Rangkuti, Sp.S

BATASANPlum :keadaan unarousable unresponsiveness (dengan semua rangsangan penderita tidak dapat dibangunkan)

ANATOMI FISIOLOGI KESADARANproses timbulnya kesadaran melalui tiga tahap yaitu: panca indera reseptor ARAS (sepanjang medula spinalis s/d mesencepalon bag.rostral)

ke seluruh kortek

PUSAT PENGATUR KESADARANKORTEKS SEREBRIMENGATUR ISI KESADARAN, FUNGSI KOGNITIF SEBAGAI PENGEMBAN KEWASPADAANFORMASIO RETIKULARISARAS (ASCENDING RETICULAR ACTIVATOR SYSTEM)SECARA FISIOLOGIS ARAS DAN KORTEKS SEREBRI SALING MEMBERIKAN AKTIVASI DAN STIMULASI SATU SAMA LAIN (RESIPROCAL ACTIVATION AND STIMULATION) MENYEMPURNAKAN FUNGSI MASING MASING SECARA OPTIMAL

ISI DAN KUANTITAS KESADARAN YANG PENUH MENDUKUNG FUNGSI OTAK YANG LAIN BEKERJA / BERJALAN DENGAN BAIK (FUNGSI KOGNITIF, EMOSI, MOTORIK, SENSORIK DLL)KESADARAN MENURUN PENURUNAN FUNGSI OTAK YANG LAIN PENURUNAN FUNGSI LUHUR DAN FUNGSI MOTORIK TERKENDALI (PIRAMIDAL SISTEM) MENURUN SESUAI DENGAN PENURUNAN KESADARAN

Reticular formationAscending projectional system

Basal forebrainCerebral cortexNonspecific thalamic nucleiA.R.A.S

A.R.A.SAscending reticular activating systemARAS = reticular formation + ascending projection system + nonspecific thalamic nuclei

Cerebral CortexSpecific function : somatic , sensation , vision , auditoryNo single area

GANGGUAN KUALITAS KESADARAN= organic brain sindrom:gangguan daya konsentrasigangguan daya persepsigangguan daya intelektual (pengetahuan, berhitung, menulis, pengalaman)gangguan daya pertimbangangangguan memelihara & mengendalikan diri

GANGGUAN DERAJAT KESADARANComposmentisKesadaran normal.ApatisKesadaran sedikit menurun, acuh tak acuh.Somnolen/ Letargi/ Obtundasi/ Drowsinee/ Clouding of consciousnessKeadaan mengantuk, kesadaran dapat pulih penuh jika dirangsang. Mudahnya px dibangunkan, mampu memberi jawaban verbal & menangkis rasa nyeri.Sopor/ StuporKeadaan mengantuk yang mendalam, px dpt dibangunkan jk dirangsang dgn kuat, namun kesadarannya segera menurun lagi.Koma Ringan/ Semi-koma/ SoporokomaTdk tdp respon verbal, reflex kornea, pupil baik. Grkn timbul sbg respon thd rgs nyeri. Px tdk dpt dibangunkanKoma/ GCS 1 1 1Tdk tdp respon membuka mata, bicara maupun gerakan sama sekali

PEMBAGIAN KOMABERDASARKAN ANATOMI & PATOFISIOLOGIBERDASARKAN KLINIK

BERDASARKAN ANATOMI & PATOFISIOLOGIKoma kortikal bihemisferikkoma/ ensefalopati metabolik dan/ atau ggg fx/ lesi struktur kortex bihemisferikFaktor penyebab : sinkop, hipoksia, intoksikasi, ggg cairan & elektrolit, demam tinggiKoma diencepalikdpt bersifat supratentorial, intratentorial & kombinasi. Tjdnya koma melalui mekanisme herniasi unkus, tentorial atau central.Faktor penyebab : GPDO, tumor otak, abses otak, edema otak, meningitis, ensefalitis, dll

Berdasarkan anatomi dan patof

BERDASARKAN KLINIKKoma dgn kelainan neurologis fokal otakFaktor penyebab : GPDO, tumor otak, dllKoma dengan tanda rangsangan meningealFaktor penyebab : meningitis, tumor di fossa posterior, meningoencefalitis, dlllKoma tanpa defisit neurologis fokal atau tanpa tanda meningealFaktor penyebab : intoksikasi, ggg metabolik, sinkop, renjatan, komosio serebri, dll

ETIOLOGI (DISINGKAT CEMENTED)CirculationEncepalomeningitisMetabolismeElektrolit dan endokrinNeoplasmaTrauma capitis (komusio, kontusio, EDH, SDH)EpilepsiDrugs

ANAMNESAHETEROANAMNESAPykt yg diderita sblm penderita jatuh dlm keadaan koma : DM, HT, Epilepsi, Penyakit Jantung, Penyakit Darah, dllKeluhan sblm px tdk sadar : nyeri kepala, vertigo, kejang, kelumpuhan pd satu lengan & tungkai, dllObat-obatan yg digunakan : obat penenang, obat tidur, antikoagulansia, antidiabetika oral/ injeksi, dllApakah tdp sisa obat, sisa muntahan, darah, dsb di dekat px saat ia ditemukan tdk sadar. Apakah koma tjd scr mendadak/ perlahan-lahan bertambah mengantuk & kmdn tdk dpt dibangunkan lg, gjl ikutan apa yg dilihat o/ orang di sekitar px.Apakah px mengalami trauma sblmnya

PEMERIKSAANINTERNEVital sign (tensi, nadi, suhu, respirasi)Bau pernafasan (amoniak, alkohol, aseton)Kulit (turgor, warna, bekas injeksi, luka)Selaput mukosa mulut (darah/ bekas minum racun)Kepala (kedudukan kepala, cairan telinga, hidung, brill hematom, battle`s sign, fraktur impresi)Leher (fraktur vertebra cervikalis, kaku kuduk)Torak (jantung, paru)Abdomen (hepar, ginjal, retensi urin)Ekstremitas (sianosis, oedem)

NEUROLOGIK1. Glasgow Coma Scale (GCS)

Best eye response (E) Best verbal response (V) Best motor response (M) 4 Eyes opening spontaneously 5 Oriented 6 Obeys commands 3 Eye opening to speech 4 Confused 5 Localizes to pain 2 Eye opening in response to pain3 Inappropriate words 4 Withdraws from pain 1 No eye opening 2 Incomprehensible sounds 3 Flexion in response to pain 1 None 2 Extension to pain 1 No motor response

Generally, comas are classified as:Severe, with GCS 8 Moderate, GCS 9 - 12 Minor, GCS 13.

2. Menetapkan letak/topis urutan pemeriksaan:Observasi umumPola pernafasanKelainan pupilReflek sefalikReaksi terhadap rangsang nyeriFungsi traktus piramidalisPemeriksaan laboratoriumPemeriksaan dengan alat

OBSERVASI UMUMPerhatikan apakah px msh bisa menelan, mengunyah, membasahi bibir, menguap batang otak masih bagus.Perhatikan apakah ada gerakan multifokal yang berulang (mioklonik jerk) ggn metabolik.Perhatikan letak lengan dan tungkai. Fleksi (dekortikasi) ggn hemisfer, batang otak baik. Ekstensi (deserebrasi) ggn di batang otak.

POLA PERNAFASANCHEYNE-STOKES : pernafasan apnea, kemudian pernafasan dangkal berangsur-angsur bertambah besar amplitudonya ggn hemisfer dan atau batang otak bagian atas

Hiperventilasi/ KUSSMAUL ATAU BIOT : pernafasan cepat dan dalam ggn di tegmentum (antara mesencepalon dan pons)

APNEUSTIK : inspirasi yang dalam diikuti oleh penghentian ekspirasi selama waktu yang lama ggn di pons

ATAKSIK : pernafasan dangkal, cepat dan tidak teratur ggn di formatio retikularis bagian dorsomedial dan medula oblongata

Cluster: pernafasan periodik dengan frekuensi dan amplitudo ireguler, disertai dengan henti nafas ggn pd medulary atas

cHyperventilation Apnegustic breathingAtaxic breathingCluster breathingCheyne-Stokes

KELAINAN PUPILLesi di HEMISFER kedua mata melihat ke samping ke arah hemisfer yang terganggu. Besar dan bentuk pupil normal. Reflek cahaya positif normal.

Lesi di TALAMUS kedua mata melihat ke arah hidung (medial bawah), pupil kecil, reflek cahaya negatif.

Lesi di PONS kedua mata berada di tengah, gerakan bola mata tidak ada, pupil kecil, reflek cahaya positif, kadang terdapat ocular bobbing.

Lesi di SEREBELLUM kedua mata di tengah, besar dan bentuk pupil normal, reflek cahaya positif normal.

Gangguan N. OKULOMOTORIUS pupil anisokor, reflek cahaya negatif pada pupil yang lebar, ptosis.

Small, reactiveDiencephalonsDilated, Fixedsmall, pinpointIn hge reactivePonsMidbrainIpsilateral dilated, FixedMedium-sized, fixed.

REFLEK SEFALIKReflek pupil : reflek cahaya, reflek konsensual, relek konvergensi bila terganggu topisnya di mesencepalonDoll`s eye phenomenon = Fenomena mata boneka = reflek okulosefalik: bila kepala penderita digerakkan kesamping, maka bola mata akan bergerak ke arah berlawanan ggn di pons

Reflek okuloauditorik: bila dirangsang suara keras penderita akan menutup mata ggn di ponsReflek okulovestibular: bila meatus akustikus eksternus dirangsang air hangat akan timbul nistagmus ke arah rangsangan ggn di ponsReflek kornea ggn di pons.Reflex muntah ggn di medula oblongata.

TES FUNGSI TRAKTUS PIRAMIDALISParalisis/ kelumpuhan Reflek tendinei bila terganggu, sisi kontralateral reflek tendon menurunReflek patologi bila terganggu, sisi kontralateral reflek patologis positifTonus fase akut tonus otot menurun, bila kronis maka tonus otot meningkat

Reaksi Terhadap Rangsang Nyeri

Rgsan nyeri yg dipakai a/ tekanan pd supraorbita, bwh kuku jari tangan/ sternum.

Rangsangan nyeri akan menimbulkan reflek :a. Grkn abduksi : fx hemisfer msh baikb. Grkn menghindar/withdrawal reflex : fx tingkat bwhc. Grkn fleksi : ggg hemisferd. Grkn ekstensi dr kedua lengan & kaki : ggg di batang otak.

PEMERIKSAAN LABORATORIUMTes fungsi ginjal (BUN, Kreatinin) Koma UremikumFaal hepar (LFT, SGOT, SGPT) Koma hepatikumElektrolitGlukosa darah Koma diabetikum, Koma hipoglikemiaLCS Meningitis, Meningoensefalitis

PEMERIKSAAN DENGAN ALATOftalmoskopEEG/ ElektroensefalografiEko-ensefalografiDopplerArteriografiCT-ScanMRI

Diagnosa BandingAfasia global akut: tidak mengerti dan tidak dapat berbicara, reflek-reflek sefalik lain masih baik.Lock in syndrom: tetraparesis, tidak dapat bicara, masih dapat berkedip dan gerakan bola mata positif. Dijumpai pada lesi mesencepalon

PENGOBATANUMUMETIOLOGIS

UMUM: Breath: bebaskan dan bersihkan jalan nafas, posisi lateral dekubitus, trendelenberg, k/p intubasi et dan nafas buatanBlood: infus NS, k/p dopamin 3 g/kg iv atau drip dopamin 50-200 g/500 ccBrain: bila hipoglikemi: d40% 50cc iv atau tiamin 100mg ivbila keracunan antidotum, diuretikbila kejang: diazepam 10mg iv atau phenitoin 10-18mg/kgbb iv pelan-pelan minimal 50 mg/menitbila herniasi otak: deksametason 10mg iv furosemid 0,5-1mg/kgiv, manitol 20% 1g/kgbb perdripbila kontusio serebri: deksmetason, piracetambila suhu tinggi: piramidon 2cc im dan kompresbila gelisah: diazepam 10mgiv atau chlorpromazin 25mg imBladder: pasang dower catheter Bowel: pasang naso gastric tube

ETIOLOGIS:CirculationAnti-edema otak : deksametason, manitolMenaikkan metabolisme otak : mesilateAnti-platelet : dipyridamole, pantoxifilin, aspirinEncepalomeningitisPurulent : ampicilin, chloramphenikol, cefalosporinSerosa/ Tbc: tripple drug anti tbcMetabolisme: obati penyakit primerElektrolit dan endokrinNeoplasma : dexametason, manitol, furosemid, operasiTrauma capitis (komusio, kontusio, EDH, SDH)Contusio/fr basis: dexametason, piracetamEDH/SDH cito bedah syarafEpilepsi: Diazepam 10 mg iv perlahan dilanjutkan dengan pemberian difenilhidantoin ivDrugs: antidotum

PROGNOSIS Jelek bila didapatkan gejala berikut lebih dari tiga hari:gangguan fungsi batang otak, doll`s eye phenomenon negatif, reflek kornea negatif, reflek muntah negatifpupil lebar, reflek cahaya negatifGCS rendah (111)

TERIMA KASIH

*****************************************