koma ppt

8/13/2019 KOMA ppt

http://slidepdf.com/reader/full/koma-ppt 1/18

KOMA

8/13/2019 KOMA ppt


Definisi

• Koma merupakan penurunan kesadaran yang

paling rendah atau keadaan ‘unarousable

unresponsiveness’, yaitu keadaan dimana

dengan semua rangsangan, penderita tidak

dapat dibangunkan.

8/13/2019 KOMA ppt


Etiologi• S ; Sirkulasi – gangguan pembuluh darah otak (perdarahan maupun infark)

• E ; Ensefalitis – akibat infeksi baik oleh bakteri, virus, jamur, dll

• M ; Metabolik – akibat gangguan metabolic yang menekan/mengganggu

• kinerja

• otak. (gangguan hepar, uremia, hipoglikemia, koma diabetikum, dsb).

• E ; Elektrolit – gangguan keseimbangan elektrolit (seperti kalium, natrium).

• N ; Neoplasma – tumor baik primer ataupun sekunder yang menyebabkan• penekanan intracranial. Biasanya dengan gejala TIK meningkat

• (papiledema, bradikardi, muntah).

• I ; Intoksikasi – keracunan.

• T ; Trauma – kecelakaan.

•E ; Epilepsi.

8/13/2019 KOMA ppt


Klasifikasi

• Koma kortikal bihemisferik (neuron

pengemban kewaspadaan sama sekali tidak

berfungsi)

• Koma diensefalik (neuron penggalak

kewaspadaan tidak berdaya untuk

mengaktifkan neuron pengemban

kewaspadaan). Secara anatomik komadiensefalik dibagi menjadi 2 yaitu:

– koma akibat lesi supratentorial

– lesi infratentorial

8/13/2019 KOMA ppt


koma akibat lesi supratentorial

• Gangguan substansia retikularis. Kelumpuhan

saraf otak okulomotorius dan trokhlearis

merupakan ciri bagi proses desak ruang

supratentorial yang sedang menurun ke fossa

posterior serebri.

• Yang dapat menyababkan lesi supratentorial

antara lain; tumor serebri, abses danhematoma intrakranial.

8/13/2019 KOMA ppt


lesi infratentorial

Ada 2 macam proses patologik dalam ruang

infratentorial (fossa kranii posterior):

• Proses diluar batang otak atau serebelum

yang mendesak system retikularis.

• Proses didalam batang otak yang secara

langsung mendesak dan merusak system

retikularis batang otak.

8/13/2019 KOMA ppt


Patofisiologi

8/13/2019 KOMA ppt


8/13/2019 KOMA ppt


• Koma kortikal bihemisferik disebut juga “komametabolik”, dimana pada koma jenis ini terdapat penyakit primer yang mendasari (penyakit non-saraf)timbulnya koma. Gejala klinisnya organic brain

syndrome’ dan gangguan neurologist yang bilateral.

• Koma diensefalik timbul akibat gangguan fungsiatau lesi struktur formation retikularis (batang otak)akibat proses desak ruang. Gejala klinisnya : semua

manifestasi gangguan neurologik menunjukkan cirilateralisasi seperti hemiparese, anisokor,

8/13/2019 KOMA ppt


Diagnosis

1. Anamnesa.

Karena penderita terganggu kesadarannya, maka harus diambilheteroanamnesis dari orang yang menemukan penderita ataumengetahui kejadiannya. Hal yang harus diperhatikan antara lain:

- Penyakit penderita sebelum koma.

- Keluhan penderita sebelum tidak sdar

- Obat yang digunakan.

- Apa ada sisa obat, muntahan, darah, dsb didekat penderita saatia ditemukan tidak sadar.

- Apakah koma terjadi secara mendadak atau perlahan?. Gejala

apa saja yang nampak oleh orang-orang disekitarnya?.- Apakah ada trauma sebelumnya

- Apakah penderita mengalami inkontinensia urin dan feses

8/13/2019 KOMA ppt


2. Pemeriksaan intern/fisik.

a. Tanda-tanda vital.

b. Bau nafas penderita (amoniak, aseton, alcohol, dll)

c. Kulit ; turgor (dehidrasi), warna (sianosis - intoksikasi CO, obat-obatan), bekas

injeksi (morfin), luka-luka karena trauma.

d. Selaput mukosa mulut (adanya darah atau bekas minum racun).

e. Kepala; *Opistotonus (meningitis), *Miring kanan/kiri (tumor fossa posterior).

* Apakah keluar darah atau cairan dari telinga/hidung?.

*Hematom disekitar mata (Brill hematoma) atau pada mastoid (Battle’s sign).*Apakah ada fraktur impresi?.

f. Leher; Apakah ada fraktur? Jika tidak, periksa kaku kuduk.

g. Thorax; paru & jantung.

h. Abdomen; Hepar (koma hepatik), ginjal (koma uremik), retensi urin (+/-).

i. Ekstrimitas; sianosis ujung jari, edema pada tungkai.

8/13/2019 KOMA ppt


3. Pemeriksaan neurologis.

a. Pemeriksaan kesadaran; digunakan Glasgow Coma Scale (GCS).

b. Pemeriksaan untuk menetapkan letak proses / lesi.

*) Observasi umum.

– Perhatikan gerakan menguap, menelan, mengunyah, membasahi bibir.Bila (+), prognosis cukup baik.

– Perhatikan gerakan multifokal dan berulang kali (myoclonic jerk).Disebabkan oleh gangguan metabolik.

– Lengan dan tungkai.

( i ).Lengan keadaan flexi (decorticated rigidity) gangguan di

hemisfer, batang otak masih baik.( ii ). Lengan dan tungkai extensi (deserebrate rigidity)

kerusakan di batang otak.

8/13/2019 KOMA ppt


*) Pola pernafasan. – Pernafasan Cheyne-Stokes (Periodic breathing).: Terjadi keadaan

apnea, kemudia timbul pernafasan yang berangsur-angsur bertambahbesar amplitudonya. Setelah mencapai suatu puncak, akan menurunlagi proses di hemisfer dan/batang otak bagian atas.

– Hiperventilasi neurogen sentral (kussmaul) : Pernfasan cepat dandalam disebabkan gangguan di tegmentum (antara mesenfalon danpons). Letak prosesnya lebih kaudal dari pernafasan cheyne-stokes,

prognosisnya juga lebih jelek. – Pernafasan apneustik : Terdapat suatu inspirasi yang dalam diikuti

oleh poenghentian ekspirasi selama beberapa saat. Gangguan dipons. Prognosis lebih jelek daripada hiperventilasi neurogen sentralkarena prosesnya lebih kaudal.

– Pernafasan ataksik : Terdiri dari pernafasan yang dangkal, cepat, dan

tidak teratur Terganggunya formation retikularis di bagiandorsomedial dan medulla oblongata. Terlihat pada keadaan agonalkarenanya sering disebut sebagai tanda menjelang ajal.

8/13/2019 KOMA ppt


*) Kelainan pupil.

Untuk menentukan letak kelainan di batang otak, yang harus diperhatikan adalah(1)besarnya, (2)bentuknya, (3)refleks pupil.

Jangan menggunakan midriatikum karena akan menghilangkan refleks pupil.

Kelainan gerakan dan/atau kedudukan bola mata dapat menunjukkan topical darilesi : – Lesi di hemisfer Deviation Conjugee (mata melihat kearah hemisfer yang terganggu), pupil

& refleks cahaya normal.

– Lesi di thalamus Kedua bola mata melihat kearah hidung. Kadang hemianestesia (badan,tungkai, wajah). Dystonic posture (lengan dalam posisi aneh)

– Lesi di pons Kedua bola mata di tengah, tidak ada gerakan walau dengan perubahan posisi

(doll’s eye maneuver abnormal), pupil pinpoint, refleks cahaya (+), kadang ada ocular bobbing. – Lesi di serebelum Bola mata ditengah, pupil besar, bentuk normal, refleks cahaya (+)

normal. Sering karena perdarahan yang meningkatkan TIK, sehingga mengganggu N.VI.

– Gangguan N.Okulomotorius Pupil anisokor, refleks cahaya negative (pada pupil yang lebar),sering disertai ptosis.

– Gangguan pada N.III sering merupakan tanda pertama akan terjadinya herniasi tentorial.Adanya perdarahan atau edema di daerah supratentorial akan mendorong lobus temporalis kebawah. Desakannya akan menekan N.III, yang bila proses berlanjut akan menekan batang otak,

dan menyebabkan kematian.

8/13/2019 KOMA ppt


*) Refleks sefalik• Refleks pupil Terdapat 3 refleks (cahaya, konsensual,

konvergensi). Konvergensi sulit diperiksa pada penderitadengan kesadara menurun. Oleh karena itu pada penderitakoma hanya dapat diperiksa refleks cahaya dankonsensual. Bila refleks cahaya terganggu gangguan dimesensefalon.

– Doll’s eye phenomenon gangguan di pons (refleks

okulo-sefalik negative). – Refleks okulo-vestibular menggunakan tes kalori. Jika ( -

) berarti terdapat gangguan di pons.

– Refleks kornea merangsang kornea dengan kapas halusakan menyebabkan penutupan kelopak mata. Bila negative

berarti ada kelainan di pons. – Refleks muntah sentuhan pada dinding faring belakang.

Refleks ini hilang pada kerusakan di medula oblongata.

8/13/2019 KOMA ppt


*). Fungsi traktus piramidalis.Merupakan saluran saraf terpanjang, sehingga apabila terjadi

kerusakan struktur susunan saraf pusat amat sering terganggu.

Bila traktus piramidalis tidak terganggu, kemungkinan besarkelainan disebabkan oleh gangguan metabolisme.

Adanya gangguan pada traktus piramidalis dapat diketahuidengan adanya:• Paralisis (kelumpuhan)

• Refleks tendinei (otot) bila traktus piramidalis terganggu,akan terdapat penurunan refleks sisi kontralateral. (penurunanrefleks tendon hanya sementara, pada akhirnya refleksnyameningkat).

• Refleks patologik (+)positif.

•Tonus pada fase akut terjadi penurunan tonus kontralateral.Bila lesi piramidalis sudah lama, tonus akan meningkat (padaumumnya kita hanya menemukan peningkatan tonus).

8/13/2019 KOMA ppt


*). Pemeriksaan dengan alat.• CT scan – merupakan pemeriksaan yang paling sering atau umum

digunakan

• Oftalmoskop : Pada setiap penderita koma, fundus okuli harus diperiksa untuk

melihat adanya (1).papiledema. (2).tanda-tanda arteriosclerosis pembuluhdarah di retina. (3).Tuberkel di koroidea.

• Elektroensefalografi (EEG) ; untuk melihat kelainan difus atau fokal. Harusdibandingkan antara hemisfer kiri dan kanan. Serial EEG diperlukan untukevaluasi penderita koma.

• Eko-ensefalografi ; menggunakan gelombang ultrasound. Midline echo padaorang normal menandakan posisi ventrikel III. Yang perlu diperhatikan adalahdorongan dari midline echo untuk menentukan lateralisasi.

• Doppler ( B scan) ; alat untuk mengukur kecepatan aliran darah di arteriakarotis dan pembuluh darah kolateral (temporalis,orbita). Pemeriksaan inipenting untuk mengetahui adanya stenosis pada arteri.

• Arteriografi ; pemeriksaan invasive dengan memasukkan kontras ke dalampembuluh darah. Hanya dilakukan pada pasien dengan dugaan kelainanpembuluh darah

• MRI (magnetic resonance imaging).

8/13/2019 KOMA ppt


Penatalaksanaan

1. Breathing Jalan napas harus bebas dari obstruksi. Posisi penderita miring agarlidah tidak jatuh kebelakang, serta bila muntah tidak terjadi aspirasi. Bilapernapasan berhenti segera lakukan resusitasi.

2. Blood Diusahakan tekanan darah cukup tinggi untuk mengalirkan darah ke otak.Tekanan darah yang rendah berbahaya untuk susunan saraf pusat. Komposisikimiawi darah dipertahankan semaksimal mungkin, karena perubahan-perubahantersebut akan mengganggu perfusi dan metabolisme otak.

3. Brain Usahakan untuk mengurangi edema otak yang timbul. Bila penderitakejang sebaiknya diberikan difenilhidantoin 3 dd 100 mg atau karbamezepin 3 dd200 mg per os atau nasogastric. Bila perlu difenilhidantoin diberikan intravenasecara perlahan.

4. Bladder Harus diperhatikan fungsi ginjal, cairan, elektrolit, dan miksi. Kateterharus dipasang kecuali terdapat inkontinensia urin ataupun infeksi.

5. Bowel Makanan penderita harus cukup mengandung kalori dan vitamin. Padapenderita tua sering terjadi kekurangan albumin yang memperburuk edema otak,hal ini harus cepat dikoreksi. Bila terdapat kesukaran menelan dipasang sondehidung. Perhatikan defekasinya dan hindari terjadi obstipasi.

koma ppt

Documents