Klinis Karangan Ilmiah

Kasus-Kasus dalam Pengelolaan Mual dan Muntah yang diinduksi Kemoterapi: Mengintegrasikan Pedoman Terkini dalam Praktik Klinis

Abstrak: Mual dan Muntah yang diinduksi Kemoterapi (CINV) adalah salah satu efek samping yang paling signifikan dari pengobatan kanker, mempengaruhi kualitas hidup dan kepatuhan pengobatan pasien dan berpotensi mengharuskan perubahan pada terapi pasien. Strategi optimal untuk manajemen CINV adalah profilaksis, bahkan, pencegahan CINV-bukan manajemen-adalah salah satu perubahan paradigma pengobatan utama yang telah terjadi dalam beberapa dekade terakhir. Pengetahuan ini, serta pemahaman yang lebih baik tentang potensi emetogenik dari agen kemoterapi dan berbagai faktor risiko yang bervariasi terkait dengan CINV, telah menyebabkan perbaikan besar dalam profilaksis CINV. Beberapa pedoman berbasis bukti telah ada untuk membimbing dokter mengenai rejimen terbaik untuk pencegahan CINV, dan pedoman ini telah diperbarui yang menunjukkan publikasi uji klinis utama dan persetujuan dari terapi baru. Memasukkan pedoman ini dalam praktek klinis dapat menyediakan dokterdengan titik awal yang sangat baik untuk manajemen CINV, namun dokter juga harus terbiasa dengan bukti dimana pedoman didasarkan dalam rangka untuk mengubah rejimen antiemetik yang diperlukan untuk setiap pasien. Selain itu, dokter harus memahami pertimbangan-pertimbangan khusus terkait dengan CINV, seperti fakta bahwa mual yang diinduksi kemoterapi sebenarnya lebih sering daripada muntah yang diinduksi kemoterapi. Akhirnya, beberapa terapi non-tradisional telah tersedia sebagai strategi alternatif untuk pasien yang tidak mendapatkan manfaat dari agen antiemetik yang diakui.

Pedoman Terkini Mual dan Muntah yang diinduksi Kemoterapi

Mual dan Muntah yang diinduksi Kemoterapi (CINV) adalah masalah yang signifikan dalam manajemenpasien kanker. Tidak hanya CINV mempengaruhi kualitas hidup dan kepatuhan pengobatan, hal itu mungkin juga memerlukan perubahan dalam pengobatan pasien, yang dapat mengurangi manfaat dari kemoterapi. Insidensi dari CINV terutama dipengaruhi oleh emetogenisitas dari pengobatan serta alat-alat yang digunakan untuk mengukur muntah dan / atau mual. Penelitian dan pengalaman klinis jelas menunjukkan bahwa CINV dapat dicegah secara efektif di sebagian pasien dengan strategi profilaksis. Dengan demikian, beberapa organisasi utama telah menerbitkan pedoman berbasis bukti untuk membantu dokter menerapkan profilaksis antiemesis yang paling efektif untuk pasien yang menjalani kemoterapi.

Perbandingan Pedoman TerkiniUntuk dokter di Amerika Serikat, 3 Pedoman CINV yang paling penting adalah pedoman yang dikembangkan oleh National Comprehensive Cancer Network (NCCN), the American Society of Clinical Oncology (ASCO), dan Multinational Association of Supportive Care in Cancer (MASCC). Pedoman NCCN memiliki kelebihan karena sering diperbarui-setidaknya sekali per tahun atau setiap munculnya perkembangan dan perubahan baru. Sebagai perbandingan, pedoman ASCO lebih jarang diperbarui; pedoman ini pertama kali dirilis pada tahun 1999, dan telah diperbarui dua kali sejak saat itu (tahun 2006 dan 2011) . Akhirnya, MASCC resmi memperbarui pedoman CINV pada tahun 2009 menyusul sebuah konsensus konferensi yang digelar di Perugia, Italia; update informal untuk pedoman MASCC telah ditambahkan sejak saat itu, dengan update terbaru ditambahkan pada 2011. Sementara berbeda dalam frekuensi update, 3 pedoman ini sangat mirip dalam pendekatan mereka terhadap pengelolaan CINV. Kesamaan utama antara 3 pedoman ini adalah kategorisasi khusus agen kemoterapi kepada kelompok risiko emetogenik. Klasifikasi ini membantu dokter untuk menentukan antiemetik yang paling sesuai yang didasarkan pada agen tertentu yang kemungkinan menyebabkan

mual dan / atau muntah. Sejumlah strategi telah dikembangkan untuk mengklasifikasikan agen kemoterapi berdasarkan potensi emetogenik mereka. Para ahli yang terlibat dalam pengembangan masing-masing pedoman utama antiemetik menggunakan 1 dari skema klasifikasi ini-pertama kali dikembangkan oleh Hesketh dan rekan pada tahun 1997 dan baru-baru ini diperbarui oleh Grunberg dan rekan pada tahun 2010-untuk menentukan potensi emetogenik berbagai agen kemoterapi.

Skema ini menentukan potensi emetogenik dari agen kemoterapi sebagai tinggi, sedang, rendah, atau minimal, sesuai dengan proporsi pasien yang mengalami emesis akut ketika diobati dengan agen kemoterapi tertentu tanpa adanya profilaksis antiemetik: setidaknya 90% dari pasien diobati dengan agen berisiko tinggi; 30-90% dari pasien diobati dengan agen risiko moderat; 10-30% dari pasien diobati dengan agen berisiko rendah, dan kurang dari 10% dari pasien diobati dengan agen berisiko minimal. Skema Klasifikasi ini diperbarui setiap tahun untuk mencerminkan pengenalan agen antikanker baru. Dalam skema ini, agen kemoterapi oral dan intravena diperingkatkan secara terpisah, karena terdapat perbedaan mendasar dalam emetogenisitas kelompok masing-masing ditambah perbedaan yang timbul dari dosis dan rute pemberian. Baik pedoman NCCN dan MASCC merekomendasikan profilaksis antiemetik untuk agen kemoterapi intravena dan oral, sedangkan pedoman ASCO hanya merekomendasikan untuk agen intravena.

Kesamaan lain pada Pedoman NCCN, ASCO, dan MASCC adalah dimasukkannya strategi manajemen untuk kasus khusus. Ketiga pedoman ini merekomendasikan pengobatan profilaksis pada radiasi yang menginduksi mual dan muntah, meskipun demikian situasi ini dibahas paling komprehensif dalam pedoman ASCO dan MASCC. Selain itu, pedoman NCCN dan MASCC (dan, pada tingkat lebih rendah, pedoman ASCO) mengarah pada rejimen kemoterapi emetogenik yang diberikan selama beberapa hari. Dalam pedoman ASCO, satu bagian juga ditujukan untuk antiemesis pada populasi khusus, termasuk pasien kanker pediatrik dan pasien yang menjalani kemoterapi dosis tinggi ditambah dengan transplantasi stem sel atau sumsum tulang. Bagian khusus lainnya termasuk rekomendasi tentang pengelolaan baik terobosan CINV dan antisipatif CINV.

Pesan yang paling penting dari pedoman, dengan konsensus mutlak pada semua pedoman, adalah pencegahan CINV sangat penting, dimana hasil pengobatan setelah terjadinya CINV kurang berhasil. Dokter harus memilih rejimen antiemetik profilaksis paling tepat untuk setiap pasien, sedangkan keputusan ini akan didasarkan terutama pada emetogenisitas dari agen risiko muntah tertinggi, faktor risiko spesifik pasien dan pengalaman pasien sebelumnya dengan perawatan antiemetik juga harus dipertimbangkan. Pedoman ASCO juga mencatat bahwa dokter harus memberikan pasien resep untuk terapi penyelamatan sebelum pasien meninggalkan fasilitas pengobatan pada hari pertama Terapi mereka, yang merupakan poin praktik yang penting.

Kasus 1Seorang wanita 45 tahun didiagnosa dengan kanker payudara stadium IIb dengan diameter 2,4 cm. Setelah biopsi, tumornya diklasifikasikan sebagai karsinoma duktal infiltrasi yang merupakan reseptor hormon negatif (baik estrogen reseptor-negatif dan progesteron reseptor-negatif) dan HER-2 negatif. Karena sentinel kelenjar getah bening positif, pasien mengalami lumpectomy dengan diseksi kelenjar getah bening aksila, 3 dari 12 kelenjar getah bening yang ditemukan positif. Onkologi nya menyarankan rejimen kemoterapi yang terdiri dari dosis-padat doxorubicin / cyclophosphamide diikuti oleh paclitaxel. Evaluasi riwayat pasien mengungkapkan bahwa dia memiliki penyakit gastroesophageal reflux ringan (GERD).

Untuk pasien ini, kombinasi dari anthracycline dengan cyclophosphamide menimbulkan risiko tinggi CINV, dan karena itu Pengobatan antiemesis profilaksis harus dimulai dengan siklus pertama kemoterapi dan dilanjutkan melalui semua siklus kemoterapi berikutnya. Untuk mencegah baik CINV yang akut maupun yang tertunda, dipilih rejimen profilaksis antiemetik berikut:• intravena palonosetron (0,25 mg pada hari 1)

• Deksametason (12 mg intravena pada hari 1, 8 mg secara oral pada hari 2, dan 8 mg secara oral dua kali sehari pada Hari 3 dan 4)• intravena fosaprepitant (150 mg pada hari 1)

Selain itu, karena riwayat pasien GERD, pasien diresepkan reseptor histamin (H2) antagonis. Untuk mencegah perkembangan CINV antisipatif, oncologist membahas kemungkinan penambahan lorazepam ke rejimen CINV jika pasien mulai mengalami kecemasan.

Karena terapi doxorubicin / cyclophosphamide dikaitkan dengan risiko yang signifikan akan timbulnya mual tertunda, pasien juga diberikan resep proklorperazin yang akan digunakan sesuai kebutuhan pada setiap tanda pertama yang signifikan dari mual atau muntah yang terjadi daripada profilaksis antiemetik. Onkologi juga menginformasikan pasien bahwa mereka bisa mempertimbangkan untuk beralih ke agen alternatif untuk terapi terobosan, seperti metoclopramide atau agen yang lebih baru olanzapine, jika dia mengalami CINV lebih lanjut setelah siklus pertama kemoterapi.

Update Pedoman yang Signifikan

Pedoman NCCN, ASCO, dan MASCC memiliki perubahan signifikan dari update terakhir mereka. Banyak dari perubahan ini yang terlibat update pada bukti yang mendukung rekomendasi khusus, yang dihasilkan dari kesimpulan terbaru dan publikasi beberapa praktik-perubahan uji klinis.Salah satu uji klinis ini, sebuah studi yang dilakukan oleh Saito dan rekan, yang dipublikasikan di Lancet Oncology di 2009. Penelitian ini double-blind, double-dummy, acak, komparatif, multicenter, fase III percobaan yang membandingkan efikasi dan keamanan granisetron vs palonosetron, yang adalah generasi pertama dan generasi kedua 5-HT3 receptor antagonis. Kedua agen diberikan dengan deksametason. Sebanyak 1.143 pasien kanker Jepang menerima secara acak baik granisetron atau palonosetron. Semua pasien menerima dosis tunggal kemoterapi yang sangat emetogenik: baik cisplatin (dengan dosis ≥ 50 mg/m2) ataupun rejimen yang terdiri dari sebuah anthracycline (doxorubicin atau epirubicin) yang dikombinasikan dengan siklofosfamid. Setiap 5-HT3 antagonis reseptor diberikan tunggal, tetap, Dosis intravena 30 menit sebelum kemoterapi pada Hari 1. Deksametason diberikan dalam waktu 45 menit sebelum palonosetron atau granisetron pada Hari 1 dan juga diberikan pada Hari 2 dan 3.Poin akhir kemanjuran utama dalam penelitian ini adalah respon lengkap untuk CINV akut maupun yang tertunda; Respon komplet didefinisikan dengan tidak adanya episode muntah dan tidak perlu untuk pengobatan penyelamatan. Sebuah proporsi yang sama pasien dalam setiap kelompok pengobatan mencapai respon komplet untuk CINV akut (75,3% vs 73,3% di palonosetron dan lengan granisetron), menunjukkan palonosetron noninferior daripadda granisetron untuk kontrol CINV akut (Tabel 1). Dalam hal CINV tertunda, bagaimanapun, proporsi pasien lebih tinggi secara signifikan dalam kelompok palonosetron mencapai respon komplet(56,8% pada kelompok palonosetron vs 44,5% pada kelompok granisetron, P <.0001). Memang, palonosetron terbukti lebih unggul daripada granisetron dalam hal proporsi pasien mencapai respon komplet pada 120 jam setelah pemberian kemoterapi.

Yang penting, palonosetron tampaknya sangat efektif terhadap mual tertunda. Meskipun proporsi yang sama dari pasien dalam kelompok masing-masing mengalami mual berat dalam 24 jam pertama setelah kemoterapi (6,1% dan 5,9% pada lengan palonosetron dan granisetron), tingkat ini turun menjadi 1,6% pada kelompok palonosetron pada 96 jam, dan relatif tetap tinggi (5,0%) pada kelompok granisetron. Palonosetron juga terbukti terkait dengan waktu yang lebih lama pada kegagalan pengobatan, didefinisikan sebagai waktu episode pertama emetik atau pemberian obat penyelamatan, dibandingkan dengan granisetron (Hazard ratio: 1.299; interval kepercayaan 95%: 1,106-1,526), mencapai rata-rata lebih dari 120 jam untuk kelompok palonosetron, dibandingkan dengan rata-rata hanya 79 jam di kelompok granisetron. didasarkan pada Sebagian uji coba ini, palonosetron sekarang

dianggap sebagai antagonis reseptor 5-HT3 yang disukai untuk pencegahan CINV pada pasien yang menerima kemoterapi intravena sangat emetogenik.Percobaan lain termasuk dalam pedoman update adalah double-blind, kelompok paralel, multicenter, uji coba fase III noninferiority yang dilakukan oleh Boccia dan rekan dimana formulasi novel transdermal granisetron dibandingkan dengan formulasi oral standar granisetron. Formulasi transdermal ini dirancang untuk memberikan granisetron kontinyu selama 7 hari, sedangkan formulasi oral diberikan selama 3-5 hari. Sebanyak 641 pasien yang awalnya diacak untuk menerima perawatan dengan kedua formulasi, dan poin akhir utama dari penelitian ini adalah kontrol komplet--didefinisikan tidak ada emesis dan tidak ada yang lebih dari mual ringan tanpa penggunaan obat penyelamatan-selama fase akut (dalam 24 pertama jam setelah administrasi kemoterapi). Semua pasien dijadwalkan untuk menerima rejimen kemoterapi baru multiday baik yang sedang atau sangat emetogenik.

kasus 2Seorang pria 65 tahun didiagnosis dengan karsinoma sel skuamosa tahap IIIA paru. Pasien ini memiliki 40 pak-tahun sejarah merokok. Karena penurunan fungsi paru-nya, pasien dianggap tidak cocok untuk reseksi bedah. Sebaliknya, onkologi nya memilih modalitas pengobatan dikombinasikan dengan terapi radiasi dan kemoterapi adjuvan. Secara khusus, pengobatan termasuk cisplatin (70 mg/m2 pada Hari 1 dan 22) dan etoposid (50 mg/m2 pada hari 1-5 dan hari 22-26) ditambah terapi radiasi.Karena cisplatin dikaitkan dengan risiko tinggi CINV, pengobatan profilaksis antiemesis diperlukan dimulai dengan siklus pertama kemoterapi dan terus berlanjut sampai semua siklus kemoterapi berikutnya. Untuk mencegah baik CINV yang akut dan tertunda, rejimen profilaksis antiemesis dipilih untuk awal dari siklus kemoterapi adalah sebagai berikut:• intravena palonosetron (0,25 mg pada hari 1)• Deksametason (12 mg intravena pada hari 1, 8 mg secara oral pada hari 2, dan 8 mg secara oral dua kali sehari pada Hari 3 dan 4)• intravena fosaprepitant (150 mg pada hari 1)

Berbeda dengan cisplatin, etoposid dikaitkan dengan risiko emetik moderat, sehingga pasien yang diresepkan deksametason oral (12 mg) harus dimakan setiap hari pengobatan selama bagian siklus kemoterapi hanya etoposid. Onkologi juga bisa mempertimbangkan kembali dosis palonosetron pada Hari 3 atau hari 4 karena etoposid adalah agen kemoterapi emetogenik moderat dan memerlukan 5-HT3 blocker.

Onkologi juga menginformasikan pasien tentang risiko terobosan CINV yang terjadi pada terapi cisplatin, dan pasien diberi resep proklorperazin yang akan dimakan sesuai kebutuhan pada tanda pertama dari setiap mual atau muntah yang signifikan yang terjadi meskipun mendapat profilaksis antiemesis.Tabel 1. Tahap III Percobaan Palonosetron Versus Granisetron (Keduanya dengan Deksametason) pada Kemoterapi sangat Emetik.

Untuk memastikan blinding, percobaan dengan placebo-controlled, dengan pasien yang menerima baik patch dan pil plasebo aktif atau pil plasebo dan patch aktif. Patch transdermal diposisikan 24-48 jam sebelum memulai kemoterapi untuk memungkinkan penetrasi dermal obat yang memadai, pil diberikan 1 jam sebelum kemoterapi pada setiap hari.

Hasil analisis per-protokol, yang termasuk 582 pasien, menunjukkan bahwa granisetron transdermal adalah memang noninferior untuk granisetron oral. Kontrol penuh adalah dicapai oleh 60% dari pasien dalam kelompok yang dirawat dengan transdermal granisetron dan sebesar 65% dari pasien dalam granisetron oral. Tidak ada perbedaan yang signifikan antara 2

formulasi granisetron di seluruh subkelompok pasien, yang dibagi berdasarkan jenis kelamin, paparan kemoterapi sebelumnya, durasi kemoterapi yang direncanakan, dan jenis kemoterapi diberikan. Pasien melaporkan kepuasan yang sama dengan kedua formulasi granisetron transdermal dan oral.

Dalam studi ini, kebanyakan efek samping akibat pengobatan adalah ringan atau sedang dalam tingkat keparahan, dan kejadian buruk serupa pada granisetron transdermal lengan (41%) dan lengan granisetron oral (39%). Sembelit adalah efek samping yang paling sering terjadi terkait pengobatan, sembelit dilaporkan lebih sering pada pasien yang diobati dengan granisetron oral dibandingkan dengan granisetron transdermal (7% vs 3%). Akhirnya, ada 1 kematian yang dianggap berkaitan denganstudi pengobatan, kematian ini terjadi pada pasien dengan oral granisetron yang mengalami toxic megacolon. Sebagai hasil percobaan ini, pedoman CINV terbaru meliputi formulasi granisetron transdermal sebagai pilihan bagi pasien yang menerima pengobatan kemoterapi intravena dengan resiko moderat emetik atau resiko tinggi-emetik.

Akhirnya, Grunberg dan rekan baru-baru ini menerbitkan hasil percobaan random, double-blind, active-controlled,multicenter, fase III yang mengevaluasi keselamatan dan kemanjuran fosaprepitant, sebuah analog intravena aprepitant yang cepat dimetabolisme menjadi agen selanjutnya setelah pemberian. Penelitian ini menguji apakah dosis tinggi tunggal (150 mg) infus fosaprepitant adalah noninferior untukrejimen standar 3-hari aprepitant oral; pasien diikuti selama 120 jam setelah kemoterapi. Semua pasiendalam penelitian ini dijadwalkan untuk menjalani kemoterapi yang sangat emetogenik, berbasis cisplatin untuk pertama kalinya.

Sebanyak 2.322 pasien dikelompokkan menurut jenis kelamin pada pengacakan, dan plasebo untuk kedua fosaprepitant intravena dan aprepitant oral. Agen penelitian diberikan sebagai bagian dari rejimen antiemesis yang juga termasuk ondansetron dan deksametason. Titik akhir primer keberhasilan dalam Studi itu respon-didefinisikan sebagai tidak ada emesis dan tidak perlu pengobatan -selama periode risiko secara keseluruhan (120 jam pertama setelah kemoterapi inisiasi). Karakteristik dasar baik didistribusikan di seluruh pengobatan, dengan kanker paling umum termasuk tumor paru-paru (46,9%), tumor gastrointestinal (21,4%), dan kanker reproduksi atau genitourinari (15,1%).

Sebuah proporsi yang sama pasien dalam fosaprepitant dan prepitant mencapai respon lengkap (71,9% vs 72,3%; Gambar 1). Selama fase penundaan CINV, khususnya, tingkat respon lengkap adalah serupa antara fosaprepitant dan aprepitant (74,3% vs 74,2%). Sebuah Analisis eksplorasi menemukan bahwa proporsi pasien melaporkan tidak ada mual yang signifikan selama periode risiko secara keseluruhan juga mirip antara kelompok pengobatan (70,1% vs 70,4%). Dengan demikian,dosis tunggal tinggi infus fosaprepitant adalah dianggap noninferior ke rejimen 3-hari standar aprepitant untuk mengontrol CINV selama periode risiko secara keseluruhan. Dalam hal keselamatan, penelitian ini menunjukkan sedikit peningkatan dalam jumlah pasien yang mengalami hipertensi di fosaprepitant versus aprepitant, sebaliknya, pasien diobati dengan

aprepitant memiliki tingkat asthenia dan anoreksia sedikit lebih tinggi. Berdasarkan hasil tersebut, fosaprepitant dosis tunggal 150-mg intravena pada Hari 1 dimasukkan sebagai pilihan dalam rekomendasi untuk pencegahan CINV pada pasien kemoterapi intravena dengan resiko tinggi-emetik.

Bukti-Didukung AntiemesisRekomendasiUntuk pencegahan CINV akibat kemoterapi intraven yang sangat emetogenik , direkomendasikan profilaksis terdiri dari rejimen 3-obat yang terdiri dari reseptor 5-HT3 antagonis (baik dolasetron, granisetron, ondansetron, atau palonosetron, dengan palonosetron disukai di semua 3 pedoman), steroid (deksametason), dan NK-1 antagonis reseptor (baik aprepitant atau fosaprepitant).

Untuk profilaksis CINV pada pasien yang diobati kemoterapi intravena dengan resiko moderate emetogenik, rekomendasi untuk profilaksis antiemetik termasuk reseptor 5-HT3 antagonis (baik dolasetron, granisetron, ondansetron, atau palonosetron, dengan palonosetron disukai di NCCN yang pedoman) ditambah deksametason pada Hari 1; pada pasien terpilih, NK-1 antagonis reseptor (baik aprepitant atau fosaprepitant) juga dapat ditambahkan. Pada Hari 2 dan 3, pasien harus melanjutkan terus profilaksis antiemetik dengan single agent 5-HT3 antagonis reseptor (baik dolasetron, granisetron, atau ondansetron), deksametason monoterapi, atau NK-1 antagonis reseptor aprepitant (dalam kasus di mana baik prepitant atau fosaprepitant diberikan pada hari 1); terapi ini dapat diberikan dengan atau tanpa deksametason. Namun, ada sedikit panduan tentang pasien kanker yang menerima kemoterapi yang emetogenik moderate harus menerima rejimen 3-obat antiemesis (termasuk NK-1 antagonis reseptor) versus rejimen 2-obat.

Untuk profilaksis CINV pada pasien yang diobati dengan kemoterapi intravena yang memiliki risiko rendah emesis, rekomendasi, untuk profilaksis antiemetik termasuk deksametason, metoclopramide, atau proklorperazin. Dalam semua kelompok berisiko, pasien tambahan dapat diobati dengan lorazepam dan / atau reseptor H2 blocker atau inhibitor pompa proton, sesuai kebutuhan.

Untuk pasien yang menerima kemoterapi oral, pedoman merekomendasikan penggunaan antagonis reseptor 5-HT3 (baik granisetron atau ondansetron) jika obat kemoterapi dikaitkan dengan risiko emetogenik tinggi atau moderat. Untuk agen kemoterapi oral dengan risiko rendah atau minimal emetogenik, CINV manajemen harus dimasukkan seperlunya,dan mungkin termasuk metoklopramid, proklorperazin, atau haloperidol. Sekali lagi, lorazepam dan / atau penghambat reseptor H2 atau inhibitor pompa proton juga dapat dimasukkan ke dalam strategi, profilaksis CINV sesuai kebutuhan.

Memaksimalkan Utility Pedoman untuk MencegahKemoterapi-Induced Mual dan MuntahSteven M. Grunberg, MD

Untuk dokter yang mengelola pasien dengan CINV, pertimbangan penting adalah kontribusi dari CINV morbiditas keseluruhan pasien. Penilaian ini dapat sulit, namun, sebagai dampak keseluruhan dari CINV

pada pasien memiliki komponen obyektif dan subyektif. Misalnya, selain menyebabkan mual dan muntah, CINV juga dapat menyebabkan pasien untuk memiliki tampilan yang menyedihakan. Tergantung pada derajat CINV, pasien mungkin tidak dapat menjalankan aktivitasnya sehari-hari dan/atau kegiatan keluarga maupun kegiatan sosial., dimana dapat mempengaruhi kualitas hidupnya. Selanjutnya, CINV merupakan faktor penentu penting apakah pasien takut terhadap terapinya dan ketakutan tersebut dapat berdampak kepatuhan pengobatan.

Dampak Mual dan Muntah Kanker PasienSalah satu penelitian awal untuk menguji dampak dari CINV pada pasien kanker dilaporkan oleh Coates dan colleagues. Penelitian ini disurvei 99 pasien kanker dan peringkat mereka persepsi berbagai efek samping dari kemoterapi. Mual dan muntah merupakan efeksamping peringkat tertinggi yang perlu diperhatikan terhadap pasien. Studi selanjutnya lebih luas menggali dampak CINV pada pasien kanker yang menerima kemoterapi emetogenik. Misalnya, Dubey dan rekan melakukan survei terhadap 464 pasien kanker paru dan menemukan bahwa, jika diberi pilihan, 73% pasien akan memilih rejimen kemoterapi berdasarkan profil efek sampingnya jika pengobatan setaranya effective.2 Hampir setengah dari pasien (48%) mengurutkan peringkat mual /muntah sebagai efek samping yang paling penting dari kemoterapi.

Dalam sebuah studi pilot kecil, 30 pasien kanker yang menyelesaikan satu siklus kemoterapi diminta untuk menggunakan skala analog visual untuk menilai kualitas global hidup mereka selama siklus kemoterapi mereka sebelumnya, mengingat hipotetis ada atau tidak adanya CINV sebagai variable satu-satunya.3 Pada skala 100-mm, skor rata-rata adalah 79 mm untuk kualitas hidup selama kemoterapi tanpa terkait CINV; skor rata-rata turun menjadi 27 mm saat CINV hadir (P <.001). Sun dan rekan lebih formal mengukur dampak CINV menggunakan teknik "waktu trade-off" ; teknik analisis keputusan menilai berapa banyak dari sisa umur pasien akan bersedia untuk berkorbanuntuk menghindari mengalami toksisitas partikular-khususnya CINV.4 Studi ini menemukan bahwa pasien yang bersedia untuk menyerah sekitar setengah dari jangka hidup mereka yang tersisauntuk menghindari mengalami CINV parah (Gambar 2). Dalam perbandingan, pasien yang sama tidak bersedia untuk menyerahkan salah satu dari umur mereka yang tersisa untuk menghindari alopesia.

The Living Fungsional Indeks-Emesis (FLIE) adalah kuesioner pasien yang dirancang untuk menilai dampak CINV pada fungsi sehari-hari selama 3-5 hari setelah chemotherapy. 5, 6 Beberapa kegiatan yang dilaporkan oleh pasien yang mengalami dampak negatif CINV termasuk tugas rumah tangga rutin, kenikmatan makanan, menghabiskan waktu dengan keluarga dan teman-teman, kemampuan untuk bekerja secara substantif, dan mempertahankan kegiatan sehari-hari dan rekreasi. 7

Ketika kuesioner FLIE digunakan dalam evaluasi prospektif dari 178 pasien kanker, 37,2% pasien dilaporkan fungsi sehari-harinya berkuran karena CINV. Di antara pasien yang kurang berhasil mengatur CINV, kira-kira 90% melaporkan dampak negatif yang signifikan pada kegiatan mereka sehari-hari.8

Secara terpisah, kuesioner FLIE adalah digunakan untuk menilai pasien kanker Italia yang menerima kemoterapi berbasis cisplatin.9 Secara keseluruhan, lebih dari 90% dari pasien yang mengalami CINV baik yang akut maupun yang tertunda melaporkan dampak pada fungsi sehari-hari mereka. Yang paling baru, Hilarius dan koleganya menggunakan FLIE untuk menunjukkan bahwa hampir sepertiga dari pasien kanker yang melaporkan CINV terjadi dampak besar pada kehidupan sehari-hari mereka.10

Penurunan kualitas hidup dan fungsi sehari-hari bukan hanya efek dari CINV. Burke dan rekan baru-baru ini menunjukkan bahwa, selama siklus pertama pengobatan dengan

Gambar 2. Nilai Median waktu trade-off , yang mengukur nilai relatif hidup dengan toksisitas yang diberikan dibandingkan dengan kehidupan tanpa toksisitas.Diadaptasi dari Sun CC et al. Gynecol Oncol. 2002; 87:118-128.4

kemoterapi resiko muntah tinggi atau resiko muntah sedang, pemanfaatan layanan kesehatan baik sangat umum dan berbiaya.11 Dalam penilaian retrospektif, lebih dari setengah (64%) dari kunjungan layanan kesehatan yang berhubungan dengan CINV adalah kunjungan rawat inap, kunjungan rawat jalan (26%) atau kunjungan ruang gawat darurat (10%). Biaya rata-rata per pasien untuk setiap jenis kunjungan layanan kesehatan adalah $ 7.448 untuk kunjungan rawat inap, $ 1494 untuk kunjungan rawat jalan, dan $ 918 untuk kunjungan ruang gawat darurat. Secara terpisah, Craver dan rekan melaporkan bahwa biaya pengobatan rata-rata harian seluruh pengaturan rawat jalan kesehatan adalah $ 1,854.12

Memasukkan Pedoman dalam Perawatan Pasien

Dalam editorial baru-baru ini, Stuebe mencatat bahwa dokter belajar intelektual dari bukti Level 1, yang terutama terdiri dari trial klinis terkontrol secara acak.13 Namun, dokter belajar lebih mendalam dari bukti Level 4, seperti anekdot dari rekan-rekan dan / atau pengalaman pribadi. Memang, banyak hambatan yang membatasi penggabungan pedoman CINV ke perawatan pasien yang terkait dengan tantangan dalam pendidikan dokter dan / atau komunikasi yang kurang antara dokter dan pasien mereka.

Mertens dan rekannya mempelajari kepatuhan terhadap pedoman ASCO CINV dan hasil terkait dianalisis dalam kelompok pasien kanker yang menerima perawatan di Baystate Medical Center di Springfield, Massachusetts.14 Dalam studi ini, mayoritas pasien mengalami mual tertunda yang memuncak pada hari 3. Sementara dokter diikuti sebagian besar rekomendasi terkait untuk pencegahan CINV akut, rekomendasi terkait untuk pencegahan tertunda CINV sebagian besar tidak diikuti; hanya 25% dari pemberian kemoterapi yang diikuti oleh kortikosteroid postchemotherapy, dan hanya 52% yang diikuti dengan pengobatan postchemotherapy dengan antagonis reseptor 5-HT3. Temuan penting lainnya dari penelitian ini adalah bahwa kinerja dokter 'dalam hal

Kasus 3Seorang wanita 60 tahun didiagnosis dengan stadium IV, kanker paru-paru non-small cell dan diberikan rejimen kemoterapi carboplatin (AUC 6 pada Hari 1) ditambah paclitaxel (200 mg/m2 pada hari 1). Karena risiko reaksi hipersensitivitas, paclitaxel membutuhkan preadministration dari beberapa obat, termasuk kortikosteroid, antagonis reseptor histamin subtipe 1 (H1) (seperti diphenhydramine), dan antagonis reseptor histamin subtipe 2 (H2). Dalam kasus ini, deksametason oral dapat diberikan pada Hari 1 sebelum perawatan sebagai bagian dari kedua antiemetik dan rejimen profilaksis hipersensitivitas.

Carboplatin umumnya dianggap menjadi agen cukup emetogenik, meskipun di beberapa pasien mungkin membawa lebih tinggi risiko CINV. Dengan demikian, sebuah antagonis reseptor NK-1 dapat ditambahkan ke rejimen profilaksis antiemetik, per pedoman NCCN. Untuk pasien ini, regimen antiemetik profilaksis berikut dipilih:

o intravena palonosetron (0,25 mg pada hari 1)o Deksametason (12 mg sebelum paclitaxel pada hari 1, 8 mg secara oral pada hari 2, dan 8 mg

secara oral dua kali sehari pada Hari 3 dan 4o intravena fosaprepitant (150 mg pada hari 1)

Setelah membahas regimen antiemetik dengan pasien, dia mengungkapkan kekhawatiran tentang perkembangan CINV disamping terapi profilaksis. Onkologi memberikan pasien resep untuk proklorperazin dan juga membahas kemungkinan meningkatkan durasi deksametason. Onkologis juga menyebutkan bahwa cannabinoid, seperti dronabinol atau nabilone, dapat digunakan sebagai terapi alternatif untuk terobosan CINV. Pasien menerima masing-masing pilihan.

Gambar 3. Perbedaan antara prediksi dokter 'dan pengalaman pasien 'akibat kemoterapi yang menimbulkan mual dan muntah dengan kemoterapi emetogenik moderat.Diadaptasi dari Grunberg SM et al. Kanker. 2002; 100:2261-2268.15

resep rejimen antiemetik yang adekuat tidak substansial berubah selama periode yang berkelanjutan meskipun penggunaan beberapa intervensi untuk mendorong kepatuhan: pedoman distribusi, ceramah oleh pakar yang mengunjungi, dan berbagi Data kepatuhan dengan dokter. Namun, setelah dokter memberikan informasi tentang hasil CINV dari pasien sendiri, mereka lebih cenderung untuk menerima kebutuhan untuk kepatuhan pedoman. Ketika peresepan antiemetik oleh praktisi perawat dilegalkan, resep ini hampir 100% pedoman-compliant dan dikaitkan dengan seiring penurunan dalam insiden kemoterapi-induksi mual pada Hari 3.

Hambatan lain untuk penggabungan pedoman adalah bahwa dokter mungkin meremehkan prevalensi dan dampak CINV pada pasien kanker mereka. Hal Ini adalah kurangnya kesadaran yang digambarkan oleh sebuah studi observasional prospektif yang mensurvei 298 pasien yang menjalani

pengobatan kemoterapi untuk pertama kalinya dan 24 dokter dan nurses.15 Meskipun prediksi dokter terhadap kejadian CINV akut yang akurat, lebih dari tiga perempat dari dokter meremehkan kejadian CINV tertunda pada pasien mereka (Gambar 3).

Kurangnya kesadaran tentang dampak CINVseutuhnya dapat disebabkan, setidaknya sebagian, kesulitan dalam komunikasi yang efisien antara dokter dan pasien. Salsman dan rekan mewawancarai pasien dan dokter mereka untuk mengevaluasi komunikasi- terkait kendala yang disajikan dan hambatan bagi pelaksanaan pedoma antiemetik.16 Salah satu kunci area kesepakatan antara pasien dan dokter yang terlibat adalah keinginan untuk meminimalkan jumlah agen yang ditentukan dalam mengurangi kompleksitas regimen antiemetik dan membuat rejimen mudah bagi pasien untuk memahaminya. Sementara ide untuk menyederhanakan rejimen adalah menarik, tidak harus datang pada biaya efikasi yang berkurang.

Temuan lain adalah bahwa banyak pasien percaya bahwa kehadiran CINV menunjukkan bahwa kemoterapi mereka telah bekerja, agak mengganggu, cukup banyak dokter berbagi keyakinan ini. Prevalensi seperti kesalahpahaman antara dokter tidak dapat diterima, sebagai dokter harus menyadari bahwa CINV tidak diperlukan untuk kemanjuran pengobatan antikanker. Jika keduanya, dokter dan pasien mereka berbagi kesalahpahaman ini, bagaimanapun, mereka akan lebih kecil kemungkinannya untuk mencoba mengurangi efek samping ini.

Sebuah perbedaan penting antara pasien dan dokter mereka terkait dengan kecenderungan pasien untuk mengeluh tentang CINV. Pasien melaporkan bahwa mereka ingin tampil "Kuat" untuk dokter mereka dan tidak ingin mengeluh tentang efek samping dari kemoterapi karena takut bahwa dokter akan mengurangi atau menghentikan pengobatan mereka berpotensi untuk menyelamatkan jiwa. Namun, dokter menafsirkan kurangnya keluhan ini bahwa pasien baik-baik saja dengan pengobatan dan tidak terganggu oleh CINV.

Mengingat adanya hambatan,dalam mengadopsi pedoman CINV sistematis dapat memberikan manfaat yang signifikan. Salah satu yang strategi terbaik untuk mendorong pengadopsian pedoman CINV adalah untuk menggabungkan pedoman dalam catatan medis sebagai bentuk yang mudah dan lengkap. Cetakan pedoman yang harus dimodifikasi oleh berbagai pilihan mungkin cara yang paling efektif untuk memastikan bahwa pedoman yang diikuti sebagai bagian dari tahap awal rencana pengobatan. Disaat menyediakan template yang seragam, seperti pedoman pracetak harus beradaptasi sehingga mereka dapat dimodifikasi untuk setiap pasien, sesuai kebutuhannya.

Mengkombinasi Terapi antimuntah untuk Pasien Tertentu

Beberapa jenis CINV telah ditetapkan ketika gejala terjadi saat pemberian kemoterapi: CINV akut, tertunda CINV, dan CINV antisipatif. (Istilah lain terkait dengan CINV adalah "terobosan" CINV, yang mengacu untuk CINV yang terjadi meskipun penggunaan antiemesis profilaksis; pasien sering membutuhkan pengobatan dengan strategi alternatif.) Mengenali perbedaan antara berbagaijenis CINV adalah penting, untuk penggunaan yang berbeda masing-masingnya. Tergantung pada jenis CINV, perawatan dapat melibatkan kelas yang berbeda dari obat, harapan manipulasi, dan / atau perawatan non-tradisional.

Akut CINV adalah jenis CINV yang mungkin yang paling akrab bagi dokter dan pasien, itu biasanya terkait dengan gejala onset yang cepat, umumnya dalam beberapa menit sampai beberapa jam pertama, tetapi dapat terjadi kapan saja sampai 24 jam setelah pemberian kemoterapi. Intensitas gejala tersebut biasanya memuncak pada 5-6 jam setelah pengobatan. Tahap tertunda CINV dimulai setelah penyelesaian tahap CINV akut, puncaknya CINV tertunda pada 48-72 jam dan dapat bertahan hingga 7 hari dalam beberapa kasus.

Akhirnya, CINV antisipatif dianggap sebagai respon perilaku AC yang merupakan hasil dari CINV pengalaman, CINV antisipatif dapat terjadi sebelum awal dari babak baru kemoterapi pada pasien yang mengalami baik CINV tertunda atau akut di sebelumnya tahap pengobatan. Sama seperti dengan kondisi klasik atau Pavlov, beberapa stimulus terhubung dengan respon pengobatan set off yang tidak diinginkan terhadap pengobatan sebelum pengobatan yang diberikan.

Harapan atau antisipasi CINV adalah topic penting yang harus ditangani oleh semua pasien, terutama yang baru atau kemoterapi-naif pasien kanker yang mungkin memiliki harapan realistis negatif mengenai keparahan CINV mereka mungkin mengalami. Sebuah kenyataan yang optimis harus ditawarkan,bahwa cermin dari armamentarium yang besar sebagai pencegahan dan pengobatan sekarang tersedia untuk strategi CINV.

Pertimbangan Khusus untuk Kemoterapi- yang merangsang Mual

Meski berhubungan, muntah dan mual terjadi pada berbagai frekuensi pasien kanker.1, 2 khusunya, kemoterapi- yang merangsang mual terjadi dengan frekuensi yang lebih besar dibandingkan kemoterapi-yang merangsang vomiting.3-5 Satu Studi observasional menunjukkan bahwa hampir lebih dari 3 kali lipat pasien mengalami mual akut dibandingkan emesis akut (35%vs 13%) .4 Sementara alasan yang mendasari perbedaan ini tidak dimengerti dengan baik, hal ini mungkin karena dengan mekanisme patofisiologis yang berbeda untuk emesis dibandingkan mual. Selain itu, pasien tertentu lebih mungkin mengalami mual daripada yang lain, misalnya, pasien usia muda (terutama pasien kanker payudara usia muda) lebih rentan terhadap mual dibandingkan patientusia tua.

Sementara kontrol kemoterapi-yang merangsang emesis tidak dipertanyakan lagi selama bertahun-tahun melalui penggunaan beberapa agen-khususnya 5-HT3 dan NK-1 antagonis reseptor-peningkatan yang stabil dalam manajemen kemoterapi-merangsang mual kurang jelas. Dengan demikian, mual tetap merupakan efek samping dari kemoterapi yang signifikan, terutama pada fase tertunda; dibandingkan dengan mual akut, mual tertunda umumnya lebih parah, dan lebih tahan terhadap pengobatan.

Pergeseran paradigma Telah Kontribusi Sebagai Manajemen Mual dan Muntah yang Lebih Baik

Selain agen baru yang telah menerima US persetujuan Food and Drug Administration untuk manajemendari CINV, 3 pergeseran besar dalam paradigma pengobatan untuk CINV telah terjadi selama 3 dekade terakhir. Pergeseran Paradigma ini telah membuat kontribusi besar untuk peningkatan kepuasan pasien dan pengendalian CINV.

pergeseran paradigma yang pertama adalah konsep bahwa, sedangkan perlakuan CINV tidak terlalu efektif, pencegahan CINV dapat cukup efektif. Dengan demikian, pencegahan dari CINV dianggap menjadi tujuan pada pasien kanker. Risiko CINV sampai 5 hari setelah kemoterapi (meliputi fase akut maupun yang tertunda), dan pasien harus dilindungi sepenuhnya disaat periode risiko.

Pergeseran paradigma utama kedua berkaitan dengan fakta bahwa tidak semua agen kemoterapi masing-masing memiliki emetogenik potensial. Pemahaman ini sangat maju ketika 3 pedoman CINV utama diterima melalui skema klasifikasi yang dibagi berdasarkan agenkemoterapimenurut risiko mereka untuk emesis dalam ketiadaanprofilaksis (tinggi, sedang, rendah, dan minim).

Pergeseran paradigma ketiga berkaitan dengan pemahaman bahwa tidak semua pasien adalah sama ketika datang dengan risiko untuk menjadi CINV. Sebagai contoh, pasien lebih muda lebih rentan untuk mengalami chemotherapy merangsang muntah dibandingkan dengan pasien yang lebih tua. Demikian pula, perempuan lebih mungkin dibandingkan laki-laki telah chemotherapy merangsang

muntah. Tidak adanya riwayat penggunaan alkohol juga dikaitkan dengan kemungkinan lebih tinggi untuk emesis.

Dalam sebuah studi penelitian kemungkinan CINV, Pollera dan koleganya mengidentifikasi variabel prognostik yang signifikan dari 209 pasien kanker yang terdaftar dalam uji prospektif padauji coba antiemesis regimens.7 Dalam analisis ini, 3 faktor yang ditemukan secara signifikan prognostikuntuk pengembangan kemoterapi-merangsang emesis: sex (P = .0001), status ECOG kinerja (P = 0,006), dan usia (P = .01). Yang terpenting, karakteristik pasien tersebut secara signifikan prognostik terlepas dari regimen antiemetik yang digunakan.

Dalam penelitian yang lebih besar dari 832 pasien, Osoba dan kawan-kawan menunjukkan dalam analisis multivariat bahwa beberapa faktor yang terkait dengan CINV, faktor-faktor ini termasukberjenis kelamin perempuan, kehadiran mual sebelum kemoterapi, dan rendahnya fungsi sosial.8 Kelelahan dan dyspnea adalah secara signifikan berhubungan dengan mual postchemotherapy saja,sementara status kinerja ECOG, risiko emetogenik dari kemoterapi, antiemetik perawatan, dan rendahnya konsumsi alkohol secara signifikan terkait dengan hanya postchemotherapy muntah. Faktor-faktor yang diidentifikasi dalam analisis multivariat kemudian dimasukkan ke dalam prediksi model untuk CINV. Bila dibandingkan dengan pasien yang tidak memiliki 7 faktor risiko postchemotherapy mual, model ini diperkirakan meningkat 30% dalam kejadian mual antara pasien dengan 6 faktor risiko (66,7% vs 96,2%, masing-masing). Dibandingkan dengan pasien yang tidak memiliki 6 faktor risiko yang diidentifikasi untuk postchemotherapy emesis, risiko untuk pasien dengan 4 faktor risiko meningkat lebih dari 50% (20,0% vs 75,7%, masing-masing).

Manajemen Pendekatan Nontradisional dari Mual dan Muntah

Selain obat antiemetik yang dibahas sebelumnya, sejumlah strategi non-tradisional telah mencoba sebagai alternatif untuk kontrol CINV (Tabel 2). Sebagian besar strategi non-tradisional telah terjadi sebagai akibat dari pasien –mereka sering keluar dan putus asa- menemukan informasi tentang perawatan ini melalui penelitian mereka sendiri, dari keluarga dan teman-teman, atau dari pasien sebelumnya. Beberapa pendekatan ini telah dievaluasi, setidaknya sampai batas tertentu, melalui observasi ilmiah dan studi terkontrol.

Tabel 2. Terapi non-tradisional untuk Kemoterapi-Induced Mual dan MuntahJahe Bisa dikonsumsi sebagai kue jahe, teh jahe atau pil

jaheDitemukan efektif untuk mengurangi mual akut

fisikintervensi

Gelang akustimulasi ditemukan untuk penanandaan yang lebih baik pada laki-laki dibandingkan pada wanitagelang akupresur memiliki efek yang baik untuk mengontrol kemoterapi yang mengakibatkan mual

terapi nontradisional lainnya akupuntur ditemukan untuk mengurangi insiden mual karena kemoterapicannabinoid dan ekstrak cannabinoid mungkin efektif terhadap bbrp pasien

Salah satu pengobatan non-tradisional yang populer adalah jahe, yang dapat dikonsumsi dalam berbagai bentuk, termasuk kuemjahe, teh jahe, dan pil jahe. percobaan klinis multicenter baru saja selesai dimana 744 pasien kanker secara acak 1 dari 4 pengobatan: plasebo atau jahe (0,5 g, 1,0 g, atau 1,5 g) diberikan dalam bentuk pil. pil diberikan mulai 3 hari sebelum memulai kemoterapi, dan semua pasien

juga menerima antagonis reseptor 5-HT3 pada hari pertama dari semua siklus pengobatan kemoterapi. Sebuah analisis akhir melibatkan 576 pasien menunjukkan bahwa semua dosis 3 jahe secara signifikanmengurangi keparahan mual akut (pada Hari 1) dibandingkan dengan plasebo (P = .003).

Intervensi fisik tertentu juga telah dipelajari untuk menentukan efektivitas mereka terhadap CINV. Misalnya, penelitian telah mengevaluasi akupresur dan stimulasi listrik, yang keduanya disediakan dalam bentuk gelang dimana pasien mulai mengenakan sebelum perawatan. stimulasi listrik bentuk gelang ini, yang dikenal sebagai gelang akustimulasi, ditandai lebih baik pada laki-laki dibandingkan females. Gelang akupresur, seperti yang dijual di toko-toko obat sebagai obat untuk nyeri gerak, juga dapat memiliki efek kontrol mual yg disebabkan oleh kemoterapi. Dari 3 lengan secara acak, melaporkan adanya penurunan 23,8% di antara pasien yang mual mengenakan gelang akupresur dibandingkan dengan mereka yang tidak memakainya.

Banyak pendekatan nontradisional lainnya juga telah dicoba untuk menejemen CINV, dan beberapa pendekatan ini mungkin efektif untuk pasien tertentu. Sebuah meta-analisis ini menunjukkan bahwa akupunktur secara signifikan mengurangi kejadian mual akut yg disebabkan oleh kemoterapi, tetapi tidak pada mual yg disebabkan oleh kemoterapi pd CINV yg tertunda. Akhirnya, cannabinoids dan ekstrak cannabinoid juga dapat menjadi efektif alternatif untuk beberapa patients.

Diskusi: Memasukkan Pedoman CINV ke Praktik Klinis

H & O bagaimana seharusnya diberikan terapi mual pd kemoterapi, scr bersama-sama atau secara terpisah?

Steven M. Grunberg, MD Sebagai org yg bergerak maju dibidang CINV, saya pikir ada kebutuhan yang nyata untuk menghentikan mempertimbangkan akibat mual akibat kemoterapi, ini akan mewakili pergerseran paradigma lain yg penting dalam pengelolaan CINV.

Gary R. Morrow, PhD, MS Saya setuju bahwa kita harus mempertimbangkan mual dan muntah sebagai kondisi yang terpisah. Dimasa depan, mungkin lebih masuk akal untuk mengeluarkan rekomendasi yang terpisah membimbing pencegahan dan pengobatan masing-masing, daripada menangani baik dalam pedoman yang sama.

H & O Bagaimana anoreksia berhubungan dengan mual pd pasien kanker?

SMG Banyak agen kemoterapi diyakini memiliki khasiat melawan mual juga memiliki beberapa efek yg jg untuk terkait dgn kanker anoreksia dan cachexia. Temuan ini memunculkan ide bahwa mual dan anoreksia harus dipertimbangkan bersama-sama, daripada mempertimbangkan mual bersama-sama dengan munta. Dengan mempertimbangkan anoreksia dan mual bersama-sama, kita bisa menemkan bahan lain yang yg lbh efektif.

H & O Mengapa pasien yang memiliki lebih banyak pengalaman dengan alkohol sebelum memulai kemoterapi menunjukkan tingkat yang lebih rendah dari CINV?

GRM Efek perlindungan yang tampaknya terkait dengan penggunaan alkohol sebelum sangat penasaran. Namun, ada sedikit data yg memberikan hubungan dasar-dasar setiap biologis ini. Beberapa peneliti telah berspekulasi bahwa berat peminum alkohol memiliki lebih dari reseptor

dopamin dalam usus yg lbh byk aktif , sehingga menyebabkan mereka menjadi kurang sensitif terhadap pengaruh kemoterapi. Terkait dengan hipotesis ini adalah berpikir bahwa beberapa individu dapat mengekspresikan tingkat yang lebih rendah dari reseptor ini, yang juga akan mempengaruhi kemampuan mereka untuk menjadi terpengaruh oleh kemoterapi.

Lee S. Schwartzberg, MD, FACP Ada juga beberapa bukti yang menunjukkan bahwa konsumsi alkohol kronis menyebabkan perubahan anatomi substantif dalam struktur otak; karena sistem saraf pusat adalah komponen penting dalam pengembangan baik mual dan muntah, hal ini mungkin menjadi alasan lain untuk hubungan antara penggunaan alkohol berat dan mengurangi CINV.

H & O Bagaimana ketersediaan diperbarui Pedoman CINV membantu meningkatkan perawatan pasien?

LSS CINV pedoman penting dalam bahwa mereka menyediakan dokumen konsensus yang menjelaskan rekomendasi untuk pengelolaan CINV, dan mereka menggambarkan persidangan bukti klinis yang mendukung rekomendasi ini. Dengan daftar dan menggambarkan penelitian utama yang telah menyebabkan pada persetujuan dan penggunaan rejimen antiemesis tertentu, pedoman ini memiliki potensi untuk menyelamatkan dokter yang besar jumlah waktu. Namun, pembaca harus memahami bahwa pedoman hanya harus melayani sebagai titik awal dalam pencegahan dan pengelolaan CINV. Selain itu, pedoman hanya dapat berguna jika mereka benar-benar diterapkan dalam praktek klinis rutin. Sementara strategi yang berbeda dapat digunakan untuk mengadaptasi pedoman untuk praktek klinis, di jantung implementasi harus dilakukan dengan pendekatan sistematis untuk pasien mengevaluasi 'risiko CINV dan konsisten Prosedur untuk mengembangkan pencegahan dan pengobatan strategi. Akhirnya, sementara pedoman yang efektif untuk sejumlah besar pasien, banyak pasien akan membutuhkan individualisasi strategi untuk antiemesis mencapai kontrol optimal.

SMG ASCO Quality Onkologi Praktek Initiative (QOPI) adalah seorang ahli onkologi, praktik berbasis peningkatan Program yang membantu praktek untuk menciptakan budayapemeriksaan diri dan perbaikan. The QOPI Kriteria mungkin berguna bagi praktek yang ingin menerapkan antiemesis pedoman.

Slide Library

Pedoman Terkini untuk CINV Pedoman NCCN

o Diperbaharui secara berkalao Meliputi agen kemoterapi IV dan oralo Mengarah pada Regimen kemoterapi emetogenik multiday

Pedoman ASCOo Mengarah secara komprehensif pada profilaksis untuk radiasi yang menginduksi mual

dan muntaho Termasuk di dalamnya rekomendasi untuk pasien kanker pediatrik dan pasien yang

mendapat kemoterapi dosis tinggi yang disertai transplantasi stem cell dan sumsum tulang

Pedoman MASCCo Meliputi agen kemoterapi oral dan IVo Mengarah secara komprehensif pada profilaksis untuk radiasi yang menginduksi mual

dan muntaho Mengarah pada Regimen kemoterapi emetogenik multiday

Update terbaru pada Pedoman CINV Pada saat ini Palonosetron dipertimbangkan sebagai pilihan 5-HT3 reseptor antagonis untuk

paien yang mendapat kemoterapi IV yang sangat emetogenik Saat ini Transdermal granisetron sebagai pilihan untuk pasien yang mendapat baik kemoterapi

IV emetogenik moderat ataupun tinggi Dosis tunggal 150-mg IV fosaprepitant pada hari pertama merupakan pilihan untuk pencegahan

CINV pada pasien yang mendapat kemoterapi yang sangat emetogenik IV (daripada penggunaan 3 hari regimen aprepitant oral

Optimalisasi manajemen CINV Ketika dianalisa dengan desicion analysis techniques adanya atau tidak adanya penghitungan

CINV kira-kira setengah dari kualitas hidup pasien kanker yang mendapat kemoterapi Insidensi CINV yang terlambat dianggap remeh oleh dokter dan perawat Meskipun pasien merasa ragu untuk mengeluh pada dokter, dokter beranggapan bahwa semua

efek toksik berat akan dilaporkan Komunikasi yang lebih baik adalah tuntutan dasar dalam perawatan

Penghambat komunikasi terkait CINV Penghambat pasien

o Keinginan untuk membatasi pengobatan dan efek sampingo Keinginan untuk menjadi pasien yang baiko CINV dilihat sebagai tanda prediksi positif

Penghambat penyedia pelayanano Keinginan untuk membatasi pengobatan dan efek sampingo Asumsi komunikasio CINV dilihat sebagai tanda prediksi positif

Tipe CINV CINV Akut

o Terjadi 0-24 jam setelah pengobatano Intensitas puncak gejala biasanya terjadi pada 5-6 jam setelah pengobatan

CINV Terlambato Terjadi 24 jam dampai 7 hari setelah pengobatano Puncaknya pada 48-72 jam

CINV Antisipasio Respon kondisi perilaku yang terjadi akibat pengalaman CINV sebelumnyao Stimulus yang berhubungan dengan pengobatan menimbulkan respon yang tidak baik

pada pengobatan sebelum pemberian kemoterapi

Pergeseran Paradigma pada Manajemen CINV Pencegahan CINV dapat sangat efektif

o Pengobatan CINV kurang efektif

Tidak semua agen kemoterapi mempunyai potensi emetogenik yang samao Sekarang ini agen kemoterapi dikategorikan berdasarkan potensi emetogeniknya: tinggi,

moderat, rendah, dan minimal Tidak semua pasien sama pada resiko timbulnya CINV

o Faktor-faktor yang berhubungan dengan peningkatan CINV antara lain usia muda, wanita, dan kurangnya riwayat konsumsi alkohol berat

Kasus-Kasus dalam Pengelolaan Kemoterapi yang menginduksi Mual dan Muntah: mengintegrasikan update Pedoman dalam praktek klinis

CME Post-Test: Lingkari jawaban yang benar untuk setiap pertanyaan di bawah ini.

1. Dari 3 pedoman CINV utama yang digunakan oleh dokter AS, yang paling sering diperbarui?a. Pedoman dari The National Comprehensive Cancer Network (NCCN) b. Pedoman dari The American Society of Clinical Onkologi (ASCO)c. Pedoman dari The Multinational Association of Supportive Care in Cancer (MASCC)d. Pedoman dari NCCN, ASCO, dan MASCC yang semua diperbarui setiap tahunnya.

2. Dalam studi oleh Saito dan rekan, bagaimana rejimen antiemetik berbasis palonosetron dibandingkan dengan regimen antiemetik berbasis granisetron?a. kedua regimen sama-sama efektif untuk CINV baik yang akut maupun yang tertunda.b. Regimen berbasis palonosetron lebih unggul untuk CINV baik yang akut maupun yang tertunda.c. Kedua regimen sama-sama efektif untuk CINV akut, tetapi rejimen berbasis palonosetron unggul dalam mengontrol CINV tertunda.d. kedua regimen sama-sama efektif untuk CINV akut, tetapi rejimen berbasis granisetron unggul dalam mengontrol CINV tertunda.

3. Dalam uji coba oleh boccia dan rekan penulis, apakah efek samping yang paling sering terkait pengobatan dengan granisetron?a. Ruamb. Sembelit c. Diared. Hipertensi

4. Dalam studi oleh Grunberg dan rekan, bagaimana fosaprepitant intravena dibandingkan dengan rejimen oral 3-hari aprepitant?a. Fosaprepitant intravena lebih unggul untuk CINV baik yang akut maupun yang tertunda.b. Regimen 3-hari aprepitant oral unggul untuk CINV baik yang akut maupun yang tertunda.c. Kedua regimen yang efektif untuk CINV akut, tetapi rejimen 3-hari aprepitant oral unggul untuk CINV tertunda.d. Fosaprepitant Intravena lebih noninferior dibandingkan rejimen 3-hari aprepitant oral untuk kontrol CINV 120 jam pertama setelah kemoterapi.

5. Dari 464 pasien kanker paru-paru yang disurvei oleh dubey dan rekan, berapa persen mengatakan mereka akan memilih rejimen kemoterapi berdasarkan profil efek samping jika pengobatan akan efektif secara ekuivalen?a. 19% b. 50% c. 73% d. 95%

6. Dalam studi oleh Sun dan rekan, berapa banyak umur mereka yang tersisa dimana pasien mengatakan mereka akan menyerah untuk menghindari CINV yang parah?a. Seperempat b. Ketiga Satuc. Satu setengahd. Dua pertiga

7. Dalam studi oleh Salsman dan rekan penulis, yang mana dari keyakinan berikut berbeda antara pasien dan dokter?a. Keinginan untuk meminimalkan jumlah agenyang diresepkan untuk mengurangi kompleksitas regimen antiemetikb. Keyakinan bahwa kehadiran CINV menunjukkan bahwa kemoterapi pasien bekerjac. Keyakinan bahwa semua efek samping kemoterapi dilaporkan ke dokterd. Pengenalan bahwa CINV adalah efek samping yang umum dari kemoterapi

8. Manakah dari faktor-faktor berikut ini yang tidak meningkatkan risiko pasien mengalami CINV?a. Jenis kelamin perempuan b. Muda usiac. Sejarah penggunaan alkohold. Administrasi kemoterapi berbasis cisplatin

9. Dalam studi oleh Osoba dan rekan, faktor mana yang tidak dikaitkan dengan muntah postchemotherapy?a. Kelelahanb. ECOG status kinerja c. Pemeliharaan antiemetikd. Rendah konsumsi alkohol

10. Apa hasil dari studi oleh ryan dan rekan di mana jahe dipelajari sebagai pengobatan non-tradisionaluntuk CINV?a. Jahe tidak ditemukan efektif untuk pengelolaan mual akut dibandingkan dengan plasebo.b. Hanya dosis 1,5 g jahe menghasilkan penurunan yang signifikan dalam mual akut dibandingkan dengan plasebo.c. Semua 3 dosis jahe (0,5 g, 1,0 g, dan 1,5 g) secara signifikan mengurangi keparahan mual akut dibandingkan dengan plasebo.d. Semua 3 dosis jahe (0,5 g, 1,0 g, dan 1,5 g) secara signifikan mengurangi keparahan mual baik yang akut maupun yang tertunda dibandingkan dengan plasebo.

Formulir Evaluasi: Kasus-Kasus dalam Pengelolaan Kemoterapi yang menginduksi Mual dan Muntah: Mengintegrasikan Pedoman Update pada praktik klinis

PIM berkomitmen untuk keunggulan dalam melanjutkan pendidikan, dan opini Anda sangat penting untuk kami dalam upaya ini. Untuk membantu kami dalam mengevaluasi efektivitas kegiatan ini dan untuk membuat rekomendasi untuk persembahan pendidikan masa depan, silahkan mengambil beberapa menit untuk mengisi formulir evaluasi. Anda harus melengkapi formulir evaluasi untuk menerima pengakuan menyelesaikan kegiatan ini.

Silakan menilai tingkat perjanjian dengan melingkari rating yang sesuai:1 = Sangat Tidak Setuju 2 = Tidak Setuju 3 = Netral 4 = Setuju 5 = Sangat Setuju

Tujuan PembelajaranSetelah berpartisipasi dalam kegiatan ini, saya sekarang lebih mampu:

1. Menjelaskan data percobaan klinis baru-baru ini dalam pengelolaan mual dan muntah akibat kemoterapi (CINV) 1 2 3 4 52. Identifikasi update pada pedoman CINV terbaru 1 2 3 4 53. Merancang strategi personalisasi manajemen CINV 1 2 3 4 54. Mengidentifikasi arah penelitian masa depan dalam pengelolaan CINV 1 2 3 4 5

Berdasarkan partisipasi Anda dalam kegiatan ini, pilih pernyataan yang berlaku:

Saya mendapatkan strategi baru / keterampilan / informasi yang saya dapat berlaku untuk daerah saya praktek.Saya berencana untuk menerapkan strategi baru / keterampilan / informasi ke dalam praktek saya.Saya perlu informasi lebih lanjut sebelum saya bisa menerapkan strategi baru / keterampilan / informasi ke perilaku praktek saya.Kegiatan ini tidak akan mengubah praktek saya, praktek saya saat ini konsisten dengan informasi yang disajikan.Kegiatan ini tidak akan mengubah praktek saya, karena saya tidak setuju dengan informasi yang disajikan.

Apa strategi / perubahan yang Anda rencanakan untuk mengimplementasikan ke dalam praktek Anda?

Seberapa yakin Anda bahwa Anda akan dapat membuat perubahan?Sangat percaya diri Agak percaya diriTidak yakinsangat Tidak yakin

Apa hambatan yang Anda lihat untuk membuat perubahan dalam praktek Anda?

Silakan menilai tingkat persetujuan dengan melingkari rating yang sesuai:1 = Sangat Tidak Setuju 2 = Tidak Setuju 3 = Netral 4 = Setuju 5 = Sangat Setuju

Konten yang disajikan:Meningkatkan basis pengetahuan saya saat ini 1 2 3 4 5Ditujukan pada pertanyaan saya yang paling mendesak 1 2 3 4 5Mempromosikan perbaikan atau kualitas dalam perawatan kesehatan 1 2 3 4 5ketat dan berbasis bukti secara ilmiah 1 2 3 4 5Menghindari bias komersial atau pengaruhAsalkan sesuai dan efektif kesempatan untuk belajar aktif(Misalnya, studi kasus, diskusi, Q & A, dll) 1 2 3 4 5Kesempatan saya untuk belajar penilaian adalah sesuai dengan aktivitas 1 2 3 4 5

handout untuk kegiatan ini berguna Tidak Ya tidak ada handout dalam kegiatan iniApakah Anda bersedia untuk berpartisipasi dalam kegiatan pasca-tindak lanjut survei? Tidak Ya Sebutkan masalah klinis / masalah dalam lingkup Anda dari praktik yag Anda ingin untuk dibahas dalam kegiatan pendidikan di masa depan: