contoh surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis dokter

SURAT PENUGASAN KLINISDAN

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Dr. Zainal Abidin, Sp.THTBandung, September 2013

SURAT PENUGASAN KLINISDAN

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Dr. Zainal Abidin, Sp.THTBandung, September 2013

Curiculum VitaeNama : Dr. Zainal Abidin, Sp. THTTempat/Tgl lahir : Palembang, 29 Juli 1948

JABATAN SEKARANG:1. Ketua Komite Medik RS. Mitra Kasih Th. 2011- Sekarang2. Ketua Panitia Akreditasi Rumah Sakit Mitra Kasih Th. 2011- Sekarang3. Surveyor Komisi Akreditasi Rumah Sakit Th. 2011 Sekarang4. Koordinator Bidang Konsultasi Lembaga Pengembangan Forum Nasional

Komite Medik PERSI Th. 2012 Sekarang

PENGALAMAN ORGANISASI :1. Pengurus Pusat ARSADA 2010 - Sekarang2. Ketua Forum Komunikasi Komite Medik ARSADA Jawa Barat 2006 - 2012

PENDIDIKAN:1. Spesialisasi THT Universitas Padjadjaran2. Dokter umum universitas Sriwijaya

PENGALAMAN KERJA : Ketua Komite Medik RSUD Cibabat Tahun 2005 2008 Wakil Direktur RSUD Cibabat Tahun 2002 2005 Staf Medis RSU. Palembang Tahun 1987 1992 Plt Direktur RSUD Tipe C Bengkulu Tahun 1979 1982 Kepala DTD PMI Bengkulu Tahun 1979 1982 Kepala Puskesmas Kembang Sri Bengkulu Tahun 1977 1979

Nama : Dr. Zainal Abidin, Sp. THTTempat/Tgl lahir : Palembang, 29 Juli 1948

JABATAN SEKARANG:1. Ketua Komite Medik RS. Mitra Kasih Th. 2011- Sekarang2. Ketua Panitia Akreditasi Rumah Sakit Mitra Kasih Th. 2011- Sekarang3. Surveyor Komisi Akreditasi Rumah Sakit Th. 2011 Sekarang4. Koordinator Bidang Konsultasi Lembaga Pengembangan Forum Nasional

Komite Medik PERSI Th. 2012 Sekarang

PENGALAMAN ORGANISASI :1. Pengurus Pusat ARSADA 2010 - Sekarang2. Ketua Forum Komunikasi Komite Medik ARSADA Jawa Barat 2006 - 2012

PENDIDIKAN:1. Spesialisasi THT Universitas Padjadjaran2. Dokter umum universitas Sriwijaya

PENGALAMAN KERJA : Ketua Komite Medik RSUD Cibabat Tahun 2005 2008 Wakil Direktur RSUD Cibabat Tahun 2002 2005 Staf Medis RSU. Palembang Tahun 1987 1992 Plt Direktur RSUD Tipe C Bengkulu Tahun 1979 1982 Kepala DTD PMI Bengkulu Tahun 1979 1982 Kepala Puskesmas Kembang Sri Bengkulu Tahun 1977 1979

Peraturan Menteri Kesehatan Republik IndonesiaNomor 755/MENKES/PER/IV/2011

TentangPenyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit

11 April 2011

KOMITE MEDIK Dibentuk dengan tujuan untuk menyelenggarakan tata

kelola klinis (clinical governance) yang baik agar mutupelayanan medis & keselamatan pasien lebih terjamindan terlindungi.

Merupakan organisasi non struktural yang dibentuk dirumah sakit oleh direktur

Bukan merupakan wadah perwakilan dari staf medis.

Susunan Organisasi & Keanggotaan Komite Medik dibentuk oleh direktur rumah sakit Susunan organisasi komite medik :

a. Ketuab. Sekretarisc. Subkomite

Keanggotaan komite medik ditetapkan oleh direktur rumahsakit dengan mempertimbangkan sikap profesional,reputasi, dan perilaku

Komite medik terbagi dalam sub komite :a. Subkomite kredensialb. Subkomite mutu profesic. Subkomite etika dan disiplin profesi

Komite Medik dibentuk oleh direktur rumah sakit Susunan organisasi komite medik :

a. Ketuab. Sekretarisc. Subkomite

Keanggotaan komite medik ditetapkan oleh direktur rumahsakit dengan mempertimbangkan sikap profesional,reputasi, dan perilaku

Komite medik terbagi dalam sub komite :a. Subkomite kredensialb. Subkomite mutu profesic. Subkomite etika dan disiplin profesi

Struktur Organisasi Komite Medik

Tugas dan Fungsi

Komite medik mempunyai tugasmeningkatkan profesionalisme staf medisyang bekerja di rumah sakit dengan cara :a. Melakukan kredensialb. Memelihara mutu profesi staf medisc. Menjaga disiplin, etika & perilaku profesi

staf medis

Komite medik mempunyai tugasmeningkatkan profesionalisme staf medisyang bekerja di rumah sakit dengan cara :a. Melakukan kredensialb. Memelihara mutu profesi staf medisc. Menjaga disiplin, etika & perilaku profesi

staf medis

Wewenang Komite Medik :

a. Memberikan rekomendasi rincian kewenangan klinis(delineation of clinical privilege)

b. Memberikan rekomendasi surat penugasan klinis (clinicalappoinment)

c. Memberikan rekomendasi penolakan kewenangan klinis(clinical privilege)

d. Memberikan rekomendasi perubahan/modifikasi rinciankewenangan klinis (delineation of clinical privilege)

e. Memberikan rekomendasi tindak lanjut audit medisf. Memberikan rekomendasi pendidikan kedokteran

berkelanjutang. Memberikan rekomendasi pendampingan (proctoring)h. Memberikan rekomendasi tindakan disiplin

a. Memberikan rekomendasi rincian kewenangan klinis(delineation of clinical privilege)

b. Memberikan rekomendasi surat penugasan klinis (clinicalappoinment)

c. Memberikan rekomendasi penolakan kewenangan klinis(clinical privilege)

d. Memberikan rekomendasi perubahan/modifikasi rinciankewenangan klinis (delineation of clinical privilege)

e. Memberikan rekomendasi tindak lanjut audit medisf. Memberikan rekomendasi pendidikan kedokteran

berkelanjutang. Memberikan rekomendasi pendampingan (proctoring)h. Memberikan rekomendasi tindakan disiplin

Pendanaan

Komite medik berhak memperoleh insentif Pelaksanaan kegiatan komite medik didanai

dengan anggaran rumah sakit

Kredensial

Meningkatkan MutuPelayanan Medik

Menjaga Etik & Disiplin

TUGAS KOMITE MEDIK

Kredensial

Meningkatkan MutuPelayanan Medik

Menjaga Etik & Disiplin

SUB KOMITE KREDENSIAL

TUJUAN UMUM :Melindungi keselamatan pasien bahwa staf medis yangmelakukan pelayanan medis adalah kredible.

TUJUAN KHUSUS :1. Mendapatkan dan memastikan staf medis yang profesional

dan akuntable.2. Tersusunnya jenis jenis kewenangan klinis bagi setiap

staf medis sesuai dengan cabang ilmu kedokteran yangditetapkan oleh kolegium.

3. Dasar bagi direktur untuk menerbitkan penugasan klinisbagi setiap staf medis.

4. Terjaganya reputasi dan kredibilitas para staf medis.

TUJUAN UMUM :Melindungi keselamatan pasien bahwa staf medis yangmelakukan pelayanan medis adalah kredible.

TUJUAN KHUSUS :1. Mendapatkan dan memastikan staf medis yang profesional

dan akuntable.2. Tersusunnya jenis jenis kewenangan klinis bagi setiap

staf medis sesuai dengan cabang ilmu kedokteran yangditetapkan oleh kolegium.

3. Dasar bagi direktur untuk menerbitkan penugasan klinisbagi setiap staf medis.

4. Terjaganya reputasi dan kredibilitas para staf medis.

KEANGGOTAANSUB KOMITE KREDENSIAL

Terdiri dari : Ketua, Sekretaris, anggota. Sub komite kredensial bertanggung jawab

kepada ketua komite medik.

Kredensial adalah proses evaluasi terhadap stafmedik untuk menentukan kelayakan diberikankewenangan klinis (clinical privilege)

Rekredensial adalah proses re-evaluasiterhadap staf medis yang telah memiliki kewenanganklinis (clinical privilege) untuk menentukan kelayakanpemberian kewenangan klinis tersebut.

KONSEP DASAR KREDENSIAL

Walaupun seorang staf medis telahmendapatkan brevet spesialis dari kolegiumkedokteran namun rumah sakit wajibmelakukan verifikasi dan menetapkankewenangan klinis untuk melakukan pelayananmedis.

Dua alasan utama : Perkembangan ilmu kedokteran Kesehatan seseorang

Luas lingkup kewenangan klinis seorang dokterspesialis dapat saja berbeda dengankoleganya tergantung pada ketetapan komitemedik tentang kompetensi untuk melakukantiap pelayanan medis.

Seorang staf medis dapat saja dicabutkewenangan klinisnya.

Walaupun seorang staf medis telahmendapatkan brevet spesialis dari kolegiumkedokteran namun rumah sakit wajibmelakukan verifikasi dan menetapkankewenangan klinis untuk melakukan pelayananmedis.

Dua alasan utama : Perkembangan ilmu kedokteran Kesehatan seseorang

Luas lingkup kewenangan klinis seorang dokterspesialis dapat saja berbeda dengankoleganya tergantung pada ketetapan komitemedik tentang kompetensi untuk melakukantiap pelayanan medis.

Seorang staf medis dapat saja dicabutkewenangan klinisnya.

MEKANISME KREDENSIAL

Menyusun tim bestari melakukan penilaiankompetensi seorang staf medis yang memintakewenangan klinis.

Menyusun instrumen Kebijakan rumah sakit tentang kredensial dan

kewenangan klinis. Pedoman penilaian kompentensi klinis Formulir yang diperlukan Akhir proses kredensial komite medik menerbitkan

rekomendasi kepada direktur rumah sakit tentangkewenangan klinis staf medis.

Semua dokter pelayanan medik di rumah sakitharus mempunyai penugasan klinis dari direkturrumah sakit baik dokter purna waktu / paruh waktudengan cara membuat permohonan kepada direkturrumah sakit.

Menyusun tim bestari melakukan penilaiankompetensi seorang staf medis yang memintakewenangan klinis.

Menyusun instrumen Kebijakan rumah sakit tentang kredensial dan

kewenangan klinis. Pedoman penilaian kompentensi klinis Formulir yang diperlukan Akhir proses kredensial komite medik menerbitkan

rekomendasi kepada direktur rumah sakit tentangkewenangan klinis staf medis.

Semua dokter pelayanan medik di rumah sakitharus mempunyai penugasan klinis dari direkturrumah sakit baik dokter purna waktu / paruh waktudengan cara membuat permohonan kepada direkturrumah sakit.

PENGKAJIAN

Kompetensi sesuai standar kompetensikognitif, afektif, psikomotor.

Kompetensi fisik Kompetensi mental Perilaku etis Berkas - berkas administrasi.

MEKANISME PEMBERIANKEWENANGAN KLINIS

Instrumen Daftar rincian kewenangan klinis untuk tiap

spesialisasi medis Daftar rincian kewenangan klinis untuk dokter

umum Daftar mitra bestari yang merepresentasikan

tiap spesialisasi medis

TAHAPAN PEMBERIANKEWENANGAN KLINIS

Staf medis mengajukan permohonankewenangan klinis kepada direktur denganmengisi formulir daftar rincian klinis yang telahdisediakan komite medik dilengkapi bahan-bahan pendukung.

Berkas permohonan dari staf medis olehdirektur disampaikan ke komite medik

Dalam melakukan kajian sub komitekredensial dapat membentuk panel ataupanitia ADHOC

Staf medis mengajukan permohonankewenangan klinis kepada direktur denganmengisi formulir daftar rincian klinis yang telahdisediakan komite medik dilengkapi bahan-bahan pendukung.

Berkas permohonan dari staf medis olehdirektur disampaikan ke komite medik

Dalam melakukan kajian sub komitekredensial dapat membentuk panel ataupanitia ADHOC

DAFTAR RINCIAN KEWENANGAN KLINISDIPEROLEH DENGAN CARA :

Menyusun daftar kewenangan klinis denganmeminta masukan dari setiap kelompok staf medis.

Mengkaji kewenangan klinis bagi pemohon denganmenggunakan daftar rincian kewenangan klinis.

Mengkaji ulang daftar rincian klinis bagi staf medissecara periodik.

Rekomendasi pemberian kewenangan klinisdilakukan oleh komite medik berdasarkan masukandari sub komite kredensial.

Sub komite kredensial melakukan rekredensial bagisetiap staf medis yang mengajukan permohonanpada saat berakhirnya masa berlaku suratpenugasan klinis.

Menyusun daftar kewenangan klinis denganmeminta masukan dari setiap kelompok staf medis.

Mengkaji kewenangan klinis bagi pemohon denganmenggunakan daftar rincian kewenangan klinis.

Mengkaji ulang daftar rincian klinis bagi staf medissecara periodik.

Rekomendasi pemberian kewenangan klinisdilakukan oleh komite medik berdasarkan masukandari sub komite kredensial.

Sub komite kredensial melakukan rekredensial bagisetiap staf medis yang mengajukan permohonanpada saat berakhirnya masa berlaku suratpenugasan klinis.

REKOMENDASI : Kewenangan klinis di lanjutkan Kewenangan klinis di tambah Kewenangan klinis di kurangi Kewenangan klinis di bekukan Kewenangan klinis di ubah Kewenangan klinis di akhiri

AKHIR KEWENANGAN KLINIS :

Kewenangan klinis berakhir bila suratpenugasan klinis habis masa berlakunya ataudicabut oleh direktur.

Masa berlakunya kewenangan klinis selama 2(dua) tahun / sesuai ketentuan rumah sakit

Dengan dibekukan atau diakhirinyapenugasan klinis (clinical appointment)seorang staf medis tidak berwenang lagimelakukan pelayanan medis di rumah sakittersebut.

Kewenangan klinis berakhir bila suratpenugasan klinis habis masa berlakunya ataudicabut oleh direktur.

Masa berlakunya kewenangan klinis selama 2(dua) tahun / sesuai ketentuan rumah sakit

Dengan dibekukan atau diakhirinyapenugasan klinis (clinical appointment)seorang staf medis tidak berwenang lagimelakukan pelayanan medis di rumah sakittersebut.

PEDOMAN TENTANGMITRA BESTARI

Mitra bestari adalah orang-orang yangberpraktik dalam profesi yang sama, yangmempunyai keahlian dalam bidang yang akandievaluasi.

Tingkat keahlian dalam bidang yang dinilaitersebut, yang dibutuhkan untuk dapatmemberi evaluasi yang bermakna terhadapkompetensi seorang dokter, harusberdasarkan pada lingkup kompetensi atausifat permasalahan dari isu yang dievaluasi.

Mitra bestari adalah orang-orang yangberpraktik dalam profesi yang sama, yangmempunyai keahlian dalam bidang yang akandievaluasi.

Tingkat keahlian dalam bidang yang dinilaitersebut, yang dibutuhkan untuk dapatmemberi evaluasi yang bermakna terhadapkompetensi seorang dokter, harusberdasarkan pada lingkup kompetensi atausifat permasalahan dari isu yang dievaluasi.

MITRA BESTARI

Terdiri dari para dokter spesialis Tidak harus berasal dari Rumah Sakit yang

bersangkutan Perannya sebagai mitra bestari adalah bagian

dari kewajiban etika dokter, karenanya imbaljasa sebagai mitra bestari berupa pemberiansatuan kredit partisipasi (SKP)

MITRA BESTARI

Mempunyai rekam jejak yang bijak bestari Seorang yang mempunyai pandangan

wawasan luas terhadap keilmuan sebagaimitra bestari, peran dan kapasitasnya tidakhanya terbatas pada masalah kredentialingdan privileging, tetapi juga dalam halpenjagaan mutu medis audit medis, maupundalam hal disiplin profesi penegakan disiplinprofesi.

Mempunyai kemampuan keilmuan terkini,tidak perlu tertinggi guru besar.

Mempunyai rekam jejak yang bijak bestari Seorang yang mempunyai pandangan

wawasan luas terhadap keilmuan sebagaimitra bestari, peran dan kapasitasnya tidakhanya terbatas pada masalah kredentialingdan privileging, tetapi juga dalam halpenjagaan mutu medis audit medis, maupundalam hal disiplin profesi penegakan disiplinprofesi.

Mempunyai kemampuan keilmuan terkini,tidak perlu tertinggi guru besar.

MITRA BESTARI

Untuk dapat dipilih sebagai mitra bestari diRumah Sakit tersebut, yang bersangkutanharus melalui proses penapisan oleh RumahSakit tersebut.

Untuk menjadi seorang mitra bestari tidakdiperlukan surat ijin praktek (SIP) di RumahSakit tersebut.

Rumah sakit dapat membuat daftar mitrabestari sesuai dengan jumlah yangdibutuhkannya, untuk kemudian pada saatdibutuhkan perannya, komite medik dapatmembuat panitia adhoc yang terdiri dari mitrabestari yang diambil dari daftar tersebut.

Untuk dapat dipilih sebagai mitra bestari diRumah Sakit tersebut, yang bersangkutanharus melalui proses penapisan oleh RumahSakit tersebut.

Untuk menjadi seorang mitra bestari tidakdiperlukan surat ijin praktek (SIP) di RumahSakit tersebut.

Rumah sakit dapat membuat daftar mitrabestari sesuai dengan jumlah yangdibutuhkannya, untuk kemudian pada saatdibutuhkan perannya, komite medik dapatmembuat panitia adhoc yang terdiri dari mitrabestari yang diambil dari daftar tersebut.

DAFTAR MITRA BESTARI

NO. NAMA SPESIALISASI TANDA TANGAN

DAFTAR MITRA BESTARI

NO. NAMA SPESIALISASI TANDA TANGAN

PEDOMANTENTANG WHITE PAPER

RUMAH SAKIT

White Paper Rumah Sakit adalah suatugambaran batasan tentang kriteria kompetensikemampuan minimal yang dimiliki dikuasaiseorang dokter, untuk dapat memenuhipersyaratan kewenangan klinis dalam suatulingkup praktek atau prosedur.

Dalam hal White Paper yang menyangkutbeberapa bidang ilmu kedokteran multidisiplin,White Paper tersebut harus mendapatpengesahan persetujuan kesepakatan darisemua mitra bestari peer group terkait,sebelum disahkan oleh Direktur Rumah Sakit.

White Paper Rumah Sakit adalah suatugambaran batasan tentang kriteria kompetensikemampuan minimal yang dimiliki dikuasaiseorang dokter, untuk dapat memenuhipersyaratan kewenangan klinis dalam suatulingkup praktek atau prosedur.

Dalam hal White Paper yang menyangkutbeberapa bidang ilmu kedokteran multidisiplin,White Paper tersebut harus mendapatpengesahan persetujuan kesepakatan darisemua mitra bestari peer group terkait,sebelum disahkan oleh Direktur Rumah Sakit.

CONTOHSURAT PENUGASAN KLINIS

DANRINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER

Nomor : ........../ .../ ..... / .......... / 20...........Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian

Kewenangan KlinisLampiran : 1 Berkas

Kepada Yth :Direktur UtamaDi tempat.

Dengan hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis danRincian Kewenangan Klinis sebagai staf medis Rumah Sakit.

Demikianlah permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya diucapkanterima kasih.

...................Pemohon,

( .................................)

Nomor : ........../ .../ ..... / .......... / 20...........Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian

Kewenangan KlinisLampiran : 1 Berkas


Dengan hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis danRincian Kewenangan Klinis sebagai staf medis Rumah Sakit.

Demikianlah permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya diucapkanterima kasih.

...................Pemohon,

( .................................)

Keterangan :* Coret yang dianggap tidak perlu* Berkas yang dilampirkan :fotocopy STR, fotocopy Surat Pindah / SK

Pensiun, fotocopy Ijazah dan CV.

NoRincian Kewenangan klinis

PermohonanKemampuan Klinis

DisetujuiKemampuan

Klinis

1 2 3 4 1 2 3 4

1 Typhoid fever

2 Gastritis

3 Essential hypertension

4 Secondary hypertension

5 Pulmonary hypertension

6 Infeksi Saluran napas atas

7 Gastro enteritis

8 Asma ringan

9 Infeksi saluran kencing ringan

10 Pharingitis

11 Rhinitis

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTERDOKTER YANG MENGAJUKAN :LULUSAN : TAHUN LULUS :

11 Rhinitis

12 Tonsilitis

13 Food Alergi

14 Acut Bronchitis

15 Malaria

16 Dysentry bacilli

17 Cholera

18 Pertussis

19 Influenza

20 Morbilli

21 Mumps

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER :Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit.Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinisTingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluanTingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani problem itu

secara mandiri hingga tuntas

NoRincian Kewenangan klinis

PermohonanKeterampilan Klinis

DisetujuiKeterampilan Klinis

1 2 3 4 1 2 3 4

1 Tindakan Resusitasi Jantung Paru

2Penanganan sesak nafas ringansampai berat (tanpa ventilator)

3Penanganan awal kegawatdaruratan pada jantung

4 Penanganan Pasien dengan Syok

5 Menjahit luka ringan sampai sedang

6Pemasangan tampon hidung bagiananterior

7Partus normal dengan posisi kepalasudah dipintu vagina

8 Penanganan awal luka bakar

9 Penanganan kejang

10Penanganan keracunan dan gigitanbinatang

11 Penanganan awal trauma kepala

12Penanganan awal fraktur terbukadan fraktur tertutup12Penanganan awal fraktur terbukadan fraktur tertutup

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER :Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis.Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan iniTingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisiTingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

CATATAN :a. Mengkonsultasikan semua keluhan pasien rawat inap kepada DPJP.b. Apabila Dokter DPJP tidak bisa dihubungi Dokter jaga boleh memberikan terapi sesuai dengan

keluhannya.c. Dokter jaga IGD dan Dokter jaga rawat inap merujuk pasien ke RS lain dengan fasilitas yang lebih

lengkap setelah dikonsulkan ke Dokter Spesialis yang berkaitan.d. Diluar kewenangan klinis diatas dokter umum wajib mengkonsultasikan ke dokter spesialis sesuai

dengan kewenangan klinis dokter spesialis tersebut.e. Sudah Mengikuti pelatihan ATLS / ACLS / PPGD.

.......................................

Pemohon Ketua Sub Komite Kredensial

.................. ...........................................Anggota :

1. ...................................................

2. ...................................................

Nomor : ........../ .../ ..... / .......... / 20...........Perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan

klinisLampiran : 1 Berkas

Kepada Yth,Ketua Komite MedikDi Tempat.

Dengan hormat.Mengenai permohonan Dr................................................, sebagai dokteryang melamar untuk menjadi staf medis Rumah Sakit, setelah kamimengevaluasi kompentensi, perilaku etis dan kelengkapan berkas berkaspermohonan yang bersangkutan, maka dengan ini kamimerekomendasikan untuk memberikan / tidak memberikan/ belummemberikan* rincian kewenangan klinis sebagai dokter dengan alasan :

........................................................................................................................ ........................................................................................................................ ........................................................................................................................

Untuk itu dapat diproses surat penugasan klinis sesuai dengan ketentuan /prosedur yang berlaku.Adapun rincian kewenangan klinis yang dapat diberikan terlampir.

........................................

Ketua Sub Komite Kredensial

.......................................

Anggota :1. ..................................................

2. ...................................................

Keterangan :* Coret yang dianggap tidak perlu

Nomor : ........../ .../ ..... / .......... / 20...........Perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan

klinisLampiran : 1 Berkas


Dengan hormat.Mengenai permohonan Dr................................................, sebagai dokteryang melamar untuk menjadi staf medis Rumah Sakit, setelah kamimengevaluasi kompentensi, perilaku etis dan kelengkapan berkas berkaspermohonan yang bersangkutan, maka dengan ini kamimerekomendasikan untuk memberikan / tidak memberikan/ belummemberikan* rincian kewenangan klinis sebagai dokter dengan alasan :

........................................................................................................................ ........................................................................................................................ ........................................................................................................................

Untuk itu dapat diproses surat penugasan klinis sesuai dengan ketentuan /prosedur yang berlaku.Adapun rincian kewenangan klinis yang dapat diberikan terlampir.

........................................

Ketua Sub Komite Kredensial

.......................................

Anggota :1. ..................................................

2. ...................................................


Nomor : / KM- RSMK / ./ 20.Perihal : permohonan surat penugasan klinis dan rincian

kewenangan klinis dokterLampiran : 1(satu) Berkas

Kepada Yth,Direktur UtamaDi tempat.

Dengan hormat,Setelah Sub Komite Kredensial, melakukan kredensialing, makadengan ini kami merekomendasikan nama dokter............................ dapat diberikan surat penugasan klinis danrincian kewenangan klinis (terlampir) sebagai Staf Medis diRumah Sakit.Untuk itu diusulkan kepada Direktur Utama Rumah Sakit untukdapat memproses surat penugasan klinis.Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkanterima kasih.

......................Hormat kami,

Ketua Komite Medik

Nomor : / KM- RSMK / ./ 20.Perihal : permohonan surat penugasan klinis dan rincian

kewenangan klinis dokterLampiran : 1(satu) Berkas


Dengan hormat,Setelah Sub Komite Kredensial, melakukan kredensialing, makadengan ini kami merekomendasikan nama dokter............................ dapat diberikan surat penugasan klinis danrincian kewenangan klinis (terlampir) sebagai Staf Medis diRumah Sakit.Untuk itu diusulkan kepada Direktur Utama Rumah Sakit untukdapat memproses surat penugasan klinis.Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkanterima kasih.

......................Hormat kami,

Ketua Komite Medik

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKITNomor : /DIRUT/SK/ /2012

TENTANGSURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

dr.

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

MENIMBANG :

1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan SuratKeputusan Penugasan Klinis an. Dr. .. sebagai staf medisRumah Sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggalperihal : Permohonan surat penugasan klinis dan RincianKewenangan Klinis Dokter Umum.

2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui SuratKeputusan Direktur Utama Rumah Sakit

MENGINGAT :

1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di RumahSakit.

2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : ..tentang PemberlakuanPeraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit(Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : ..tentang PemberlakuanPeraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit(Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :

Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan rincianKewenangan Klinis tersebut.

Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. sebagai dokter Rumah Sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir danmenjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.

Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, danapabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, makaakan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.

Ditetapkan di : .....................Pada tanggal : ......................

Rumah Sakit .............

ttdDirektur Utama

LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ...............

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER ...............................

No Rincian kewenangan klinisDisetujui

KemampuanKlinis

1 2 3 4

1 Typhoid fever 4

2 Gastritis 4

3 Essential hypertension 4

4 Secondary hypertension 3

5 Pulmonary hypertension 1

6 Infeksi Saluran napas atas. 4

7 Gastro enteritis 48 Asma ringan 49 Infeksi saluran kencing ringan 4

10 Pharingitis 411 Rhinitis 411 Rhinitis 412 Tonsilitis 413 Food Alergi 414 Acut Bronchitis 415 Malaria 416 Dysentry bacilli 417 Cholera 418 Pertussis 419 Influenza 420 Morbilli 421 Mumps 4

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER :Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit.Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinisTingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluanTingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani problem itu


LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ...............

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER ...............................

No Rincian Kewewnangan Klinis

DisetujuiKeterampilan

Klinis

1 2 3 4

1 Tindakan Resusitasi Jantung Paru 42

Penanganan sesak nafas ringan sampai berat (tanpaventilator)

43 Penanganan awal kegawat daruratan pada jantung 44 Penanganan Pasien dengan Syok 45 Menjahit luka ringan sampai sedang 46 Pemasangan tampon hidung bagian anterior 47 Partus normal dengan posisi kepala sudah dipintuvagina 48 Penanganan awal luka bakar 49 Penanganan kejang 49 Penanganan kejang 410 Penanganan keracunan dan gigitan binatang 411 Penanganan awal trauma kepala 412 Penanganan awal fraktur terbuka dan fraktur tertutup 4

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER :Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis.Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan iniTingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisiTingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur Utama Rumah Sakit

.....................................................



GIGI DAN MULUT



GIGI DAN MULUT

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKITNomor : /DIRUT/SK/ /2012


drg.

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

MENIMBANG :

1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan SuratKeputusan Penugasan Klinis an. Dr. .. sebagai stafmedis Rumah Sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggalperihal : Permohonan Surat penugasan klinis dan RincianKewenangan Klinis Dokter Gigi dan Mulut.


MENGINGAT :


2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : ..tentang PemberlakuanPeraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik RumahSakit (Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : ..tentang PemberlakuanPeraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik RumahSakit (Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :

Pertama : Memberikan penugasan Klinis pada drg. .. sesuai dengan RincianKewenangan Klinis tersebut.

Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada drg. sebagai dokter Gigi Rumah Sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampirdan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.



Rumah Sakit .............ttdDirektur Utama

No Rincian Kewenangan Klinis

Disetujui Kemampuan Klinis

1 2 3 4

1 Pengobatan gingivitis / stomalitis 3

NoRincian Kewenangan Klinis

Disetujui Keterampilan Klinis

1 2 3 4

1 Pencabutan gigi tetap dan gigi sulung 4

2 Odontectomy M3 Klas I A ( ringan) 4

3 Perawatan gigi dewasa dengan karies email / dentin 4

4 Perawatan gigi dewasa dengan gaggren pulpa 4

5 Perawatan gigi dewasa pulpitis / pulpitis irreversible 4

6 Pembuatan jacket / bridge akrilik / porselin 4

7 Pembuatan gigi tiruan full / sebagian 4

LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ........................................RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER GIGI DAN MULUTDrg .........................KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER GIGI DAN MULUT :Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit.Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinisTingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluanTingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani problem itu secara mandiri hinggatuntas

7 Pembuatan gigi tiruan full / sebagian 4

8 Perbaikan gigi tiruan yang patah 4

9 Perbaikan gigi tiruan yang longgar 4

10 Pembersihan karang gigi / scaling 4

11 Aplikasi fluor pada gigi anak 4

12 Perawatan gigi sulung dengan karies email 4

13 Perawatan gigi sulung dengan karies dentin 4

14 Perawatan gigi sulung ganggren / non vital 4

15 Perawatan gigi sulung dengan hiperemi pulpa 4

16 Perawatan gigi sulung dengan pulpitis 4

17 Perawatan resesi ginggira 4

18 Perawatan Periodontitis / ulkus 2

19 Pencabutan gigi dewasa dengan penyulit 4KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER GIGI DAN MULUT:Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis.Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan iniTingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisiTingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntasDirektur Utama Rumah Sakit.....................................................


DANRINCIAN KEWENANGAN KLINIS

DOKTER SPESIALIS



DOKTER SPESIALIS

Nomor : / ...../ ./ 20.Perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian

kewenangan klinis dokter spesialisLampiran : 1 Berkas


Dengan hormat,Dengan ini kami mengajukan permohonan surat penugasan klinis danrincian kewenangana klinis, kepada Direktur Utama Rumah Sakitsebagai staf medis.Demikianlah permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannyadiucapkan terima kasih.

.....................

Pemohon,

( ............................)

Keterangan :* Coret yang dianggap tidak perlu* Berkas yang dilampirkan :fotocopy STR, fotocopy Surat Pindah / SKPensiun, fotocopy Ijazah dan CV.

Nomor : / ...../ ./ 20.Perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian

kewenangan klinis dokter spesialisLampiran : 1 Berkas


Dengan hormat,Dengan ini kami mengajukan permohonan surat penugasan klinis danrincian kewenangana klinis, kepada Direktur Utama Rumah Sakitsebagai staf medis.Demikianlah permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannyadiucapkan terima kasih.

.....................

Pemohon,

( ............................)

Keterangan :* Coret yang dianggap tidak perlu* Berkas yang dilampirkan :fotocopy STR, fotocopy Surat Pindah / SKPensiun, fotocopy Ijazah dan CV.

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS

DOKTER YANG MENGAJUKAN :LULUSAN : TAHUN LULUS:

No Rincian kewenangan klinis

PermohonanKemampuan klinis

DisetujuiKemampuan Klinis

1 2 3 4 1 2 3 4

1

2

3

4

5

66

7

8

9

10

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit.Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinisTingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluanTingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu

menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas


PermohonanKeterampilan Klinis

DisetujuiKeterampilan klinis

1 2 3 4 1 2 3 4

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritisTingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan iniTingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisiTingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

.......................................Pemohon Ketua Sub Komite Kredensial

.................. ................................................

Anggota :

1. ...................................................

2. ..................................................

Nomor : ........../ ..../ ..... / .......... / 20...........Perihal : Permohonan surat Penugasan klinis dan Rincian kewenanganklinis dokter spesialis sebagai staf medisLampiran : 1 Berkas


Dengan hormat.Mengenai permohonan Dr................................................, sebagai dokterspesialis.............................. yang mengajukan permohonan suratpenugasan klinis dan rincian kewenangan klinis untuk menjadi staf medisdi rumah sakit setelah kami mengevaluasi kompentensi, perilaku etis dankelengkapan berkas berkas permohonan yang bersangkutan, makadengan ini kami merekomendasikan untuk memberikan / tidakmemberikan / belum memberikan* rincian kewenangan klinis denganalasan :1. .........................................................................................................2. .........................................................................................................3. .........................................................................................................Untuk itu dapat diproses surat penugasan klinis sesuai dengan ketentuan /prosedur yang berlaku.Adapun rincian kewenangan klinis yang dapat diberikan terlampir.

........................................Ketua Sub Komite Kredensial

............................................

Anggota :1. ...................................................

2. ...................................................


Nomor : ........../ ..../ ..... / .......... / 20...........Perihal : Permohonan surat Penugasan klinis dan Rincian kewenanganklinis dokter spesialis sebagai staf medisLampiran : 1 Berkas


Dengan hormat.Mengenai permohonan Dr................................................, sebagai dokterspesialis.............................. yang mengajukan permohonan suratpenugasan klinis dan rincian kewenangan klinis untuk menjadi staf medisdi rumah sakit setelah kami mengevaluasi kompentensi, perilaku etis dankelengkapan berkas berkas permohonan yang bersangkutan, makadengan ini kami merekomendasikan untuk memberikan / tidakmemberikan / belum memberikan* rincian kewenangan klinis denganalasan :1. .........................................................................................................2. .........................................................................................................3. .........................................................................................................Untuk itu dapat diproses surat penugasan klinis sesuai dengan ketentuan /prosedur yang berlaku.Adapun rincian kewenangan klinis yang dapat diberikan terlampir.

........................................Ketua Sub Komite Kredensial

............................................

Anggota :1. ...................................................

2. ...................................................


Nomor : / ........ / ./ 20.Perihal : Permohonan surat Penugasan klinis dan

rincian kewenangan klinis sebagai dokter spesialisLampiran : 1 (satu) Berkas


Dengan hormat,Setelah Sub Komite Kredensial, melakukan kredensialing,maka dengan ini kami merekomendasikan nama dokter.......................................... Spesialis ....................................Dapat diberikan rincian kewenangan klinis (terlampir) sebagaistaf medis di rumah sakit.Untuk itu diusulkan kepada Direktur Utama Rumah Sakit untukdapat memproses surat penugasan klinis sebagai staf medisspesialis.Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

..........................Hormat kami,

Ketua Komite Medik

Nomor : / ........ / ./ 20.Perihal : Permohonan surat Penugasan klinis dan

rincian kewenangan klinis sebagai dokter spesialisLampiran : 1 (satu) Berkas


Dengan hormat,Setelah Sub Komite Kredensial, melakukan kredensialing,maka dengan ini kami merekomendasikan nama dokter.......................................... Spesialis ....................................Dapat diberikan rincian kewenangan klinis (terlampir) sebagaistaf medis di rumah sakit.Untuk itu diusulkan kepada Direktur Utama Rumah Sakit untukdapat memproses surat penugasan klinis sebagai staf medisspesialis.Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

..........................Hormat kami,

Ketua Komite Medik

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKITNomor : / /SK/ /2012


dr.

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKITMENIMBANG :

1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan SuratKeputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medisrumah sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggalperihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rinciankewenangan klinis dokter spesialis.


MENGINGAT :


2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang PemberlakuanPeraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit(Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang PemberlakuanPeraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit(Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :

Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan RincianKewenangan Klinis tersebut

Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan RincianKewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.



Rumah Sakit ............................

ttd

Direktur Utama



SPESIALIS THT



SPESIALIS THT



dr.




MENGINGAT :




MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :





Rumah Sakit ............................

ttd

Direktur Utama

LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ...............RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS THT Dr. ..............................


Disetujui Kemampuan Klinis

1 2 3 4

1 Mastoiditis Khronika 3

2 Tumor Hidung 2

3 Tonsilitis 3

4 Tumor Laring 25 Ca Naso Pharing 2





1 2 3 4

1 Benda Asing dibagian THT 42 Perichondritis 43 Otitis Eksterna 43 Otitis Eksterna 44 Otitis Media 45 Cerumen 46 Keloid Telinga 47 Abses Septum Nasi 48 Sinusitis 49 Polyp Nasi 4

10 Epistaksis 411 Rhinitis 412 Pharingitis 413 Peritonsiler Abses 414 Laringitis 4



.....................................................



DOKTER SPESIALISPENYAKIT DALAM



DOKTER SPESIALISPENYAKIT DALAM



dr.




MENGINGAT :




MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :





Rumah Sakit ............................

ttd

Direktur Utama

LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. .................................

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM

Dr. ..........................



1 2 3 4

1 Interpretasi EKG 42 Kardioversi 43 Pengobatan dan perawatan penyakit endokrin 44 Pengobatan penyakit ginjal hipertensi 45 Pengelolaan penyakit pulmonologi 46 Pengelolaan penyakit trofik infeksi 47 Pengelolaan Penyakit gastoenterohepatologi 48 Pengelolaan penyakit kardiovaskular 49 Pengelolaan penyakit rematologi 4

10 Pengelolaan penyakit hematology onkologi 411 Pengelolaan Penyakit Geriatri 411 Pengelolaan Penyakit Geriatri 412 Pengelolaan intoksikasi 413 Pengelolaan syok sepsis 414 Pengelolaan syok kardiogenik 415 Pengelolaan syok hipervolemik 4

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit.Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinisTingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluanTingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mamPU menangani problem itu




1 2 3 4

1 Punksi Sumsum tulang 4

2 Punksi Pleura 4

3 Punksi Ascites 4

4 Pemasangan CVP 4

5 Pengelolaan renal unit / hemodialisa 2



.....................................................


.....................................................



dr.




MENGINGAT :




MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :





Rumah Sakit ............................

ttd

Direktur Utama



1 2 3 4

1 Pengelolaan penyakit trofik infeksi 42 Pengobatan penyakit ginjal hipertensi 43 Pengelolaan penyakit pulmonologi 44 Pengelolaan Penyakit gastrohepatologi 45 Pengelolaan penyakit kardiovaskuler 46 Pengelolaan penyakit hemato onkologi 47 Pengelolaan penyakit rematologi 48 Pengelolaan Penyakit Geriatri 49 Pengelolaan syok septik 4

10 Pengelolaan syok kardiogenik 4


RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM

Dr. ..........................

10 Pengelolaan syok kardiogenik 411 Pengelolaan syok hipovolemik 412 Pengelolaan intoksikasi 413 Pengobatan dan perawatan penyakit endokrin 414 Interpretasi EKG 415 Pengelolaan / konsultasi pasien pre operasi 416 Pengelolaan pasien di ICU 4KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit.Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinisTingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluanTingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu




Klinis

1 2 3 4

1 Pungsi Asites 4

2 Resusitasi jantung paru 4

3 Pemasangan CVP 1

4 Pengelolaan renal unit / hemodialisa 2



.....................................................


.....................................................



DOKTER SPESIALISRADIOLOGI



dr.




MENGINGAT :




MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :





Rumah Sakit ............................

ttd

Direktur Utama


RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI Dr. ..........................

No Rincian Kewenangan Klinis DisetujuiKemampuan Klinis

1 2 3 4

RONGEN

1 THORAX AP/LAT/OBLIQ 42 SCHEDEL AP/LAT 43 SCHULLER & STENVER 44 WATERS 45 TMJTMJT 46 CERVICAL AP/LAT/OBLIQ/STL 47 CLAVICULA 48 SHOULDER AP/LAT 49 HUMERUS AP/LAT 4

10 ELBOW JOINT AP/LAT 411 ANTHEBRAHII AP/LAT 412 WRIST JOINT AP/LAT 413 MANUS AP/LAT 414 THORACOLUMBAL AP/LAT 415 LUMBOSACRAL AP/LAT 416 BNO POLOS 417 ABDOMEN 3 POSISI (AP, DUDUK, LLD) 418 PELPIS AP/LAT 419 HIP JOINT AP/LAT 420 FEMUR AP/LAT 421 GENU AP/LAT 422 CRURIS AP/LAT 423 ANKLE JOINT AP/LAT 4

24 PEDIS AP/LAT 4

USG

25 KEPALA (ANAK YANG TONRANELLA MASIH TERBUKA) 426 CERVICAL, MASSA, THIROID, PAROTIS 427 MAMMAE 428 HEPAR 429 GALL BLADDER 430 PANCREAS 431 LIEN 4

No Kewenangan Klinis Disetujui Kemampuan Klinis

1 2 3 4

USG

32 ILIACAL 433 REN 434 URETER 435 VESICA URINARIA 436 PROSTAT 437 APPENDIX 438 COLON / MASSA INTRA ABDOMEN 439 TESTIS / SCROTUM 440 HERNIA INGUINAL / FEMORAL 441 UTERUS 442 AGNEXA 443 KEHAMILAN 4





No Rincian Kewenangan Klinis DisetujuiKeterampilan Klinis

1 2 3 4

PROSEDUR

1 BNO IVP

2 COLON IN LOOP

3 CYSTOGRAFI

4 URETROCYSTOGRAFI

5 FISTULOGRAFI

6 MAAG DUODENUM

7 ESOFAGOGRAFI



.....................................................



DOKTER SPESIALISANESTESIOLOGI



DOKTER SPESIALISANESTESIOLOGI



dr.




MENGINGAT :




MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :





Rumah Sakit ............................

ttd

Direktur Utama


RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS ANESTESIOLOGI Dr. ..........................



1 2 3 4

1 Memberikan anestesia, analgesia dan sedasi

2 Menunjang fungsi vital tubuh

3 Reanimasi dan resusitasi jantung, paru, otak

4 Jaga keseimbangan cairan, elektrolit, metabolisme

5 Mengatasi nyeri akut

6 Menanggulangi nyeri kronik dan membandel

7 Memberikan bantuan terapi pernafasan



.....................................................



DOKTER SPESIALISPATOLOGI KLINIK



DOKTER SPESIALISPATOLOGI KLINIK



dr.




MENGINGAT :




MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :





Rumah Sakit ............................

ttd

Direktur Utama

LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ........................................RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS PATOLOGI KLINIK Dr. ......................

No Rincian Kewenangan Klinis DisetujuiKemampuan Klinis

1 2 3 4

Bidang Medis

1 Merumuskan dan memecahkan masalah diagnosa,prognosis, mencegah penyakit dan mengevaluasi terapimelalui pendekatan dari bidang lab

4

2 Menganalisis dan menginterpretasikan hasilpemeriksaan lab patologi klinik

4

3 Memberikan penjelasan kepada sesama rekan doktertentang keterbatasan teknik pemeriksaan yangdigunakan

4

4 Memberikan pelayanan konsultasi 4KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit.Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinisTingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluanTingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani problem itu


KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit.Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinisTingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluanTingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani problem itu



1 2 3 4

Bidang Teknik

1 Mampu melaksanakan pemeriksaan laboratorium 4

2 Mampu mengidentifikasi dan menganalisa masalah padakesulitan teknik mengenai metodologi peralatan, reagendan spesimen

3

3 Menatalaksanakan pemantapan kualitas intra dan antarlaboratorium serta pra analisis dan pasca analisis sertaanalitis

4

Bidang Pengelolaan

4 Menentukan jenis pemeriksaan yang paling tepatdilakukan dalam segi metodologi dan peralatan

4

5 Menentukan jenis dan jumlah sarana, prasarana dantenaga laboratorium

4

6 Mengatur dan mengawasi kelancaran laboratorium 4

7 Menentukan fungsi dan tugas masing-masing tenagalaboratorium

4

8 Menentukan kebijakan keselamatan kerja terhadappetugas laboratorium dan pasien serta mencegahpencemaran lingkungan dan infeksi

4

9 Mengatur penggunaan dan pemeliharaan alat serta reagen 3

10 Menganalisis dan mengevaluasi data kegiatanlaboratorium

4

11 Menyesuaikan sarana dan prasarana serta pelayananlaboratorium dengan perkembangan ilmu dan teknologiserta kebutuhan sesuai dengan tingkat kemampuanmasyarakat setempat

4


1 2 3 4

11 Menyesuaikan sarana dan prasarana serta pelayananlaboratorium dengan perkembangan ilmu dan teknologiserta kebutuhan sesuai dengan tingkat kemampuanmasyarakat setempat

4

12 Membuat perencanaan kegiatan pelayanan danpengembangan laboratorium

4

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis.Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan iniTingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisiTingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas


.....................................................



DOKTER GIGISPESIALIS ORTHODONTI



DOKTER GIGISPESIALIS ORTHODONTI



dr.




MENGINGAT :




MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :





Rumah Sakit ............................

ttd

Direktur Utama


LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ........................................

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER GIGI SPESIALIS ORTHODONTI Drg. .......................



Klinis

1 2 3 4

1 Terapi gigi berjejal klas I 4

2 Terapi kelainan maloklusi klas 2 (Pro Tausif) 4

3 Terapi kelainan maloklusi klas 3 ( Cakil ) 4

4 Menggunakan implan untuk penjangkaran 4

5 Dental whitening pasea perawatan orthodonsi 4

6 Pencabutan gigi untuk perawatan orthodonsi 4

7 TMJ treatment 4


.....................................................



DOKTER SPESIALISBEDAH ONKOLOGI



DOKTER SPESIALISBEDAH ONKOLOGI



dr.




MENGINGAT :




MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :





Rumah Sakit ............................

ttd

Direktur Utama

LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ........................................

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS BEDAH ONKOLOGI Dr. ......................



1 2 3 4

1 Tumor Payudara 4

2 Mastitis 4

3 Mama Displasia 4

4 Galaktokel 4

5 Penyakit Fibrokistik 4

6 Karsinoma Intraduktal 4

7 Karsinoma Duktal Invasif 4

8 Karsinoma Lobular Invasif 4

9 Tipe Tumor Ganas Kanker Payudara Yang Lain 4

10 KGB Aksilla 4

11 Tiroiditis 4

12 Adenoma Tiroid / Paratiroid 4

13 Adenokarsinoma Tiroid / Paratiroid 413 Adenokarsinoma Tiroid / Paratiroid 4

14 KGB Colli 4

15 Metastasis Kanker Tiroid Pada Tulang 4

16 Melanoma Maligna 4

17 Karsinoma Epidermoid 4

18 Karsinoma Sel Basal 4

19 Tumor Jinak Jaringan Lunak 4

20 Fibrosarkoma 4

21 Liposarkoma 4

22 Malignant Ribrons Histioastoma 4

23 Rhabdo Myosarcoma 4

24 Leromyo Sarcoma 4

25 Tumor Kelenjar Lidah 4

26 Adenoma Kelenjar Lidah 4

27 Tumor Ganas Parotis 4

28 Tumor Ganas Submandibularis 4

29 Tumor Ganas Sublingualis 4

30 Tumor Ganas Kelenjar Lidah Minor 4



1 2 3 4

31 Lesi / Tumor Rongga Mulut 4

32 Tumor Jinak Rongga Mulut 4

33 Tumor Ganas Bibir 4

34 Tumor Ganas Mukosa Pipi 4

35 Tumor Ganas Lidah 4

36 Tumor Ganas Rongga Mulut 4

37 Tumor Ganas Ginggiva 4

38 Tumor Ganas Mandibula 4

39 Tumor Ganas Palatum Durum 4

40 Khemoterapy 4

41 Tumor Tiroid 4

42 Tumor Kulit Melanoma 4

43 Tumor Kulit Non Melanoma 4

44 Tumor Jaringan Lunak 4

45 Tumor Sistem Limfe 4

46 Biopsi Insisi 4

47 Biopsi Ekstirpasi 4

48 Biopsi Eksisi 4

49 Mastektomi Radikal 4

50 Mastektomi Radikal Modifikasi 4

51 Breast Conserving Therapy 4

52 Mastektomi Radikal + Rekonstruksi 4

53 Rekonstruksi Defak Payudara 4

54 Khemoterapi Kanker Payudara 4

55 Terapi Hormonal Kanker Payudara 4

56 Terapi Paliatir Kanker Payudara 4

57 Isthmolobektomi Tiroid 4

58 Tiroidektomi Subtotal 4

59 Tiroidektomi Near Total 4

60 Tiroidektomi Total (Komplit) 4

61 Diseksi Leher Radikal 4

62 Diseksi Leher Modifikasi Radikal 4



1 2 3 4

63 Eksisi Luar Tumor Ganas Kulit & Rekonstruksi 4

64 Parotidektomi Super Ficial 4

65 Parotidektomi Total 4

66 Mandibulektomi Parsial + Rekonstruksi 4

67 Mandibulektomi Total + Rekonstruksi 4

68 Operasi Commando 4

69 Glosektomi Partial 4

70 Glosektomi Total 4

71 Glosektomi Radikal 4

72 Eksisi Luas Tumor Ganas Jaringan Lunak 4

73 Eksisi Group Otot / Eksisi Kompartemen 4

74 Diseksi inguinal / Axilla Radikal 4

75 Eksisi Luas Tumor Rongga Mulut + Rekontruksi 4

76 Khemoterapy Kanker Jaringan Lunak 4KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis.Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan iniTingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisiTingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntasKETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis.Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan iniTingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisiTingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur UtamaRumah Sakit.....................................................



DOKTER SPESIALISORTHOPAEDI & TRAUMATOLOGI



DOKTER SPESIALISORTHOPAEDI & TRAUMATOLOGI



dr.




MENGINGAT :




MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :





Rumah Sakit ............................

ttd

Direktur Utama

LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ........................................RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS ORTHOPAEDI & TRAUMATOLOGI

Dr. .....................................



1 2 3 4

1 Shoulder dislocation, closed & open reduction 4

2 Orif fraktur shoulder region (glenoid, AC joint, prox humerus) 4

3 Elbow : dislocation, closed & open reduction 4

4 : Orif pada fraktur aroundelbow (Olecranon, radial head, epicondyle, coronoid ) 4

5 Wrist : Dislocation, closed & open reduction 4

6 : Orif fraktur around wristjoint 4

7 : Fiksasi eksterna 4

8 : Pemasangan eksternal support (gips, dll) 4

9 Hand (Carpal bones,metacarpals, phalanges dan joint) : Orif 4


11 : Closed / open reduction + eksternal support 4

12 : Close reduction + internal fiksasi 4

13 : Arthrodesis + orif 4

14 Humerus : Orif 4


16 : Closed reduction + internal fiksasi 4

17 : Closed reduction + eksternal support 4

18 Radius ulna : Fraktur & dislokasi : Orif 4


20 : Close reduction + eksternal support 4

21 : Close reduction + internal fiksasi 4

22 Femur & Hip : Fraktur & dislokasi : Orif 4

23 : Closed reduction & internal fiksasi 4

24 : Fiksasi eksternal 4

25 Knee joint : Dislokasi & cedera ligament : Orif ( Fraktur patella, Tibial spine) 4

26 : closed reduction + eksternal support 4

27 : fiksasi eksterna 4

28 Tibasi & fibula, ankle & fraktur & dislokasi : Orif 4

29 : Closed reduction & eksternal support 4

30 : Closed reduction & Internal fiksasi 4


32 : Arthodesis ankle dengan fiksasi 4

33 : Arthodesis knee dengan fiksasi 4



1 2 3 4

34 Foot : ( Fraktur & dislokasi pada tarsilsbone, metatarsal phalangs) : Orif 4

35 : Closed reduction & eksternal support 4

36 : Closed reduction & internal fiksasi 4

37 Spine : Dekompresi ( Laminectomy, discectomy) 3

38 Stabilisasi posterior 3

39 Stabilisasi anterior 3

40 Debridement pada spine 3

41 Repair tendon pada ekstremitas atas 4

42 Repair tendon pada ekstremitas bawah 4

43 Debridement 4

44 Arthroplasty : Total hip Arthroplasty 4

45 : Hemi hip Arthroplasty 4

46 : Total knee Arthroplasty 4

47 : Elbow Anthroplasty 3

48 : Shoulder Arthroplasty 3

49 Repair muscle 4

50 Skin graft ( STSG, FTSG) 4



.....................................................

50 Skin graft ( STSG, FTSG) 4

51 Flap pada ekstremitas 4

52 Arteri repair pada ekstremitas 4

53 Vein repair 4

54 Nerve repair pada ekstremitas 4

55 Fasciotomy pada compontment syndrome 4

56 Arthroscopy knee : Debridement 4

57 : Ligament repair 4

58 Orif pada fraktur pelvis 4

59 Fiksasi eksterna pelvis 4

60 Soft tissue lengthening 4

61 Tenoplasty 4



DOKTER SPESIALISOBSTETRI & GINEKOLOGI



DOKTER SPESIALISOBSTETRI & GINEKOLOGI



dr.




MENGINGAT :




MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :





Rumah Sakit ............................

ttd

Direktur Utama



Klinis

1 2 3 4

1 Pemeriksaan ANC 4

2 Keluarga Berencana 4

3 Abortus & Molahidatidosa 4

4 Patologi Kehamilan 4

5 Patologi Persalinan 4

6 KET 4

7 Kista Ovarium 4

8 Kelainan Endokrin 4

9 Prolaps Uteri 4

10 Penanganan Tumor Ginekologi 4

11 Partus Spontan 4

LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ........................................RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS OBSTETRI & GINEKOLOGI

Dr. ............................

11 Partus Spontan 4

12 Insersi / Ekstraksi IUD 4

13 Kuretase 4

14 Forcep Ekstraksi 4

15 Vakum Ekstraksi 4

16 Sterilisasi Minilaparostomi 4

17 Salpingo Ovarektomi 4

18 Sectio Sesarea 4

19 Histerektomi Transvaginal 4

20 Histerektomi Total 4



.....................................................


DANRINCIAN KEWENANGAN KLINIK

DOKTER SPESIALISBEDAH


DANRINCIAN KEWENANGAN KLINIK

DOKTER SPESIALISBEDAH



dr.




MENGINGAT :




MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :





Rumah Sakit ............................

ttd

Direktur Utama



Klinis

1 2 3 4

1 Hernia Inguinalis lateral / medial / bilateral 4

2 Tumor Jinak Payudara 4

3 Tumor Ganas Payudara 3

4 Appendisitis Akut (App non perforasi) 4

5 Appendisitis Perforasi (app Perforasi) 4

6 Hemorroidektomy classic 4

7 Kolesistektomi Open 3

8 Insisi Abces (Drainage + Debridement) 4

9 Eksisi Soft Tissue Tumor 4

10 Ekstraksi Kuku (LA) 4

11 Ekstirpasi Soft Tissue Tumor 4

LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. .......

contoh surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis dokter

Documents