Slide 1

PORTOFOLIO (KASUS BEDAH)Pembimbing : dr. IMAM PRASETYO dr. SITI HANNAH

KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU

OLeh : Dr. Alfiah Tun Sahara

1IDENTITAS PASIENTanggal kasus: 16-01-2015 2Nama Pasien: Ny. ANo RM: 126456 Nama Klinik: IGD RSUD Kajen Kab. PekalonganTujuan:Menegakkan diagnosis KETMengatasi kegawat daruratan pada pasien KETPenatalaksanaan & edukasi pada pasien KET

SUBYEKTIFPasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah 1 hari sebelum masuk RS, mual (+), muntah (+) sejak 2 hari sebelum masuk RS, awalnya pasien mengatakan terasa nyeri di pinggang kanan 3 hari yang lalu kemudian hilang sendiri, demam (-), BAK tidak ada keluhan, BAB tidak ada keluhan, makan dan minum biasa, riwayat haid teratur, pasien mengatakan baru selesai menstruasi.

3OBYEKTIFStatus GeneralisKeadaan umum: tampak kesakitanKesadaran: compos mentis (E4V5M6)Kesan: gizi cukupBB/ TB: 50 kg/ 158 cmTanda VitalTekanan Darah: 130/80 mmHg (tidur, lengan kanan)Nadi : 74 x/menitRespirasi : 24 x/menit (tipe thorakoabdominal) Suhu : 37,3 0 C per aksilerSPO2: 100%4OBYEKTIFKEPALA : CA (-/-), SI (-/-), pupil isokor, rhinorrea (-), otorrhea (-), trismus (-)5

Ictus cordis tidak tampakBJ I-II reguler, murmur (-)

Retraksi (-), SDV (+/+), Rh (-), Wh(-)Sonor, fremitus raba normal

Sejajar dada, supel, peristaltik normal, nyeri tekan (+) kanan bawah, nyeri lepas (-), nyeri kontralateral (-), Rovsings sign (+), Psoas sign (+), Obturator sign (+), teraba massa (-), timpani (+)

Akral dingin + + + +

Edema - - + -

Status Lokalis

Pemeriksaan ginekologi :tidak dilakukan

DL cito di IGD :

Hb : 11 g/dLLeukosit : 19.900 mm3Trombosit : 285.000 mm3Hct : 34 %

PP test : tidak dilakukanAlvarado Score

Yang dinilaiSkorGejalaNyeri beralihAnoreksiaMual / muntah111TandaNyeri perut kanan bawahNyeri lepasKenaikkan temperature211LaboratoriumLeukositosisHitung jenis leukosit shift to the left21Skor total5Interpretasi Alvarado Score :1-4 : Bukan Apendisitis Akut5-6 : Curiga Apendisitis Akut7-10 : Apendisitis Akut ASSESMENT9Keadaan umum kesakitan, nyeri perut kanan bawah, mual, muntah.Riwayat menstruasi :Lama mestruasi: 6 hariSikus menstruasi: teratur, 1 bulan sekaliKeluhan selama mestruasi: dismenore (+)Warna: merah segarRiwayat kontrasepsiPasien pernah memakai KB PIL, Selanjutnya tidak memakai KB apa pun.Riwayat keluhan yang sama dan keguguran: disangkal

Menurut Alvarado score, curiga Apendisitis akut maka belum memerlukan tindakan pembedahan segera atau dinilai ulang, selanjutnya diserahkan pada bagian bedah untuk tindak lanjut. nyeri tekan (+) kanan bawah, Rovsings sign (+), Psoas sign (+), Obturator sign (+)Lab DL : LeukositosisPLANING10DiagnosisTerapiMonitoringApendisitis Akut dd adneksitisInfus RL 20 tpmInjeksi ketorolac 1 ampul intravascular (skin test)Injeksi ranitidin 1 ampulInjeksi ondancentron 1 ampulInjeksi cefotaxime 3 x 1 gram intravascular (skin test)

Lab darah lengkap, USGFOLLOW UP17 Januari 2015

S : Nyeri perut kanan bawah (+) tidak berkurang, mual (-), muntah (-), panas (+)O : KU kesakitan, compos mentisTD : 110/80 mmHgN : 104 x/menitS : 37,7 CRR : 22Abdomen : nyeri tekan (+) kanan bawahA : Susp. Apendisitis PerforasiP :IVFD RL 20 tpmInjeksi Cefotaxime 1 gr/ 8 jamInjeksi Ranitidin 1 amp/ 12 jamInjeksi Ketorolac stopInjeksi ondancentron stopAwasi KU, muntah, nyeriAda keluhan langsung lapor dr. jagaKonsul dr. Ari Sp.BRujuk ke RS lain atau menunggu dr. Ari Sp.B hari senin untuk di operasi.11

USG tanggal 17 januari 2015

Hidronefrosis bilateralKalsifikasi ren sinistraMc Burney : Banyak cairan bebas disekitar apendixTampak massa pada bagian bawah abdomen, tumor?18 Januari 2015S : Nyeri perut kanan bawah (+), panas (-)O : KU sedang, compos mentisTD : 110/70 mmHgN : 84 x/menitS : 36,5 CRR : 24A : Susp. Apendisitis PerforasiP :IVFD RL 20 tpmInjeksi Cefotaxime 1 gr/ 8 jamInjeksi Ranitidin 1 amp/ 12 jamKonsul dr. Rury Sp.AnAdvice : Siapkan operasi13FOLLOW UPHasil laboratorium saat di ruangan (untuk persiapan operasi) :

PEMERIKSAANHASILHb11 g/dLHt34,2 %Leukosit19.900 mm3 Trombosit285.000 mm3 Lymfosit 7,8 %Monosit 2,8 %Granulosit 89,4 %GDS93 (N:70-120 mg/dl) Ureum11 (N:10-50)Creatinin1,13 (N:0,5-0,9)SGOT13 (N: < = 31)SGPT12 (N: 0-32)HbSAgNegatif19 Januari 2015S : Nyeri perut kanan bawah (+) sedikit berkurangO : KU sedang, compos mentisTD : 100/70 mmHgN : 84 x/menitS : 36,5 CRR : 24Dilakukan operasi:Laparotomi (pukul 12.00)TD=100/70N=84x/mntRR=22/mntS=36,2A: Post Laparotomi KETA : Perotinitis Generalisata (Pre op)P :Laparotomi citoAdvice post op (dr.Arie,sp.B) :IVFD RL 20 tpmInj.Cefotaxim 2x 1gInj. Ketorolac 3x1ampFOLLOW UP20 Januari 2015S : Nyeri diperut post operasi (+), mual(-),muntah (-)O : KU sedang, compos mentisTD : 120/80 mmHgN : 84 x/menitS : 36,5 CRR : 24A : Post Laparotomi KET hari 2P :IVFD RL 20 tpmInjeksi Cefotaxime 1 gr/ 12 jamInjeksi Ketorolac 1 amp/ 8 jam16FOLLOW UP21 Januari 2015S : Nyeri diperut post operasi (+) berkurangO : KU sedang, compos mentisTD : 120/80 mmHgN : 84 x/menitS : 36,5 CRR : 24A : Post Laparotomi KET hari 3P :IVFD RL 20 tpmInjeksi Cefotaxime 1 gr/ 12 jamInjeksi Ketorolac 1 amp/ 8 jam17FOLLOW UP22 Januari 2015S : Nyeri diperut post operasi (-)O : KU baik, compos mentisTD : 120/80 mmHgN : 84 x/menitS : 36,5 CRR : 24A : Post Laparotomi KET hari 4P :BLPLAsam mefenamat 3 x 500mgCiprofloxacine 2 x 118FOLLOW UPTINJAUAN PUSTAKA19KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU20Kehamilan ektopik adalah suatu keadaan dimana hasil konsepsi berimplantasi, tumbuh dan berkembang di luar endometrium kavum uteri. Bila kehamilan tersebut mengalami proses pengakhiran (abortus) maka disebut dengan kehamilan ektopik terganggu (KET). DEFINISIKehamilan tubaKlasifikasi & Epidemiologi21Kehamilan ovarial (0,5 %)Kehamilan intraligamenterInterstitial (2 %)Itmus (25 %)Ampula (55 %)Fibria (17 %)Kehamilan tuba-ovarialKehamilan abdominal (0,1 %)Kehamilan servikal

Faktor Risiko

Patologi

Jenis Kehamilan Ektopik

Gambaran Klinik

* serviks nyeri bila digerakkan dan kavum Douglas menonjol dan nyeri raba.Pada abortus tuba biasanya teraba dengan jelas suatu tumor di samping uterus dalam berbagai ukuran dengan konsistensi agak lunak. Hematokel retouterina dapat diraba sebagai tumor di kavum Douglas.Kesulitan diagnosis biasanya terjadi pada kehamilan ektopikterganggu jenis atipik atau menahun. Kelambatan haid tidak jelas, tanda dan gejala kehamilan muda tidak jelas, demikian pula nyeri perut tidak nyata dan sering penderita tampak tidak terlalu pucat. apabila perdarahan pada kehamilan ektopik yang terganggu berlangsung lambat.

pemeriksaan ginekologik DIAGNOSISANAMNESIS28PEMERIKSAAN FISIKLABORATORIUMPEMERIKSAAN PENUNJANGPenderita dibaringkan dalam posisi litotomi.Vulva dan vagina dibersihkan dengan antiseptikSpekulum dipasang dan bibir belakang porsio dijepit dengan tenakulum, kemudian dilakukan traksi ke depan sehingga forniksposterior ditampakkanJarum spinal no. 18 ditusukkan ke dalam kavum douglas dan dengan spuit 10 mldilakukan pengisapan.

KULDOSENTESISpositif bila dikeluarkan darah berwarna coklat sampai hitamyang tidak membeku atau berupabekuan-bekuan kecil.

negatif bila cairan yang dihisap berupa :Cairan jernih yang mungkin berasal dari cairan peritoneum normalatau kista ovarium yang pecah.Nanah yang mungkin berasal dari penyakit radang pelvis atauradang appendiks yang pecah (nanah harus dikultur).Darah segar berwarna merah yang dalam beberapa menit akan membeku, darah ini berasal dari arteriatau vena yang tertusuk.ULTRASONOGRAFISensitivitas dan spesifisitas dari diagnosis kehamilan intrauteri menggunakan mencapai 100% pada kehamilan diatas 5,5minggu.Sebaliknya identifikasi kehamilan ektopik dengan ultrasonografi lebih sulit (kurangsensitif) dan kurang spesifik.

Hanya digunakan sebagai alat bantu diagnostik terakhir untuk kehamilan ektopik apabila hasil penilaian prosedur diagnostik yang lain meragukan.LAPAROSKOPIPENATALAKSANAAN

33Pembedahan LaparatomiSalpingotomilinierReseksi segmentalSalpingektomi totalMedikamentosamethotreksat (MTX) 1 mg/kgBB i.v. Dan faktor sitrovorm 0,1 mg/kgBB i.m. berselang seling setiap hari selama 8hari.Kehamian di pars ampularis tuba belum pecahDiameter kantong gestasi 4cmPerdarahan dalam rongga perut 100 mlTanda vital baik dan stabil