Kehamilan Ektopik Terganggu

McGirt Lamberth Robert UniplaitaMahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

i. Pendahuluan Kehamilan ektopik ialah suatu kehamilan yang berbahaya bagi wanita yang bersangkutan berhubung dengan besarnya kemungkinan terjadi keadaan yang gawat. Keadaan gawat dapat terjadi apabila kehamilan ektopik terganggu.Kehamilan ektopik merupakan keadaan emergensi yang menjadi penyebab kematian maternal selama kehamilan trimester pertama, karena janin pada kehamilan ektopik secara nyata bertanggung jawab terhadap kematian ibu, maka para dokter menyarankan untuk mengakhiri kehamilan. Hal yang perlu diingat ialah bahwa pada setiap wanita dalam masa reproduksi dengan gangguan atau keterlambatan haid yang disertai dengan nyeri perut bagian bawah, perlu difikirkan dugaan adanya kehamilan ektopik terganggu.1

Alamat Korespondensi: 102011088, Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana 2015, Kelompok : F1. Jalan Arjuna Utara No. 6, Jakarta 11510,Telp: 021-5694201ext.2061, girtrobert@gmail.com

ii. Identifikasi IstilahTidak ada istilah yang tidak di ketahui

iii. Skenario Wanita, 30 tahun. Datang ke UGD dengan keluhan nyeri akut abdomen lebih pada sisi kanan bawah disertai bercak darah. Pemeriksaan tes kehamilan dengan test pack memberikan hasil positif. Berdasarkan hari pertama haid terakhir pasien hamil 7 minggu. Ini merupakan kehamilan pasien yang ketiga, kehamilan pertama pasien mengalami absorsi. Pasien punya riwayat infeksi pada organ pelvic 3 tahun yang lalu, dan riwayan pemakaian IUD. Transvaginal ultrasound yang dilakukan 1 minggu yang lalu melaporkan uterus kosong dan tampak masa pada adnexa kanan sebesar 2x2cm. TD 80/50mmHg, N 100x/menit, afebrile, congjungtivae tampak pucat.

iv. Rumusan MasalahWanita, 30 tahun. Datang ke UGD dengan keluhan nyeri akut abdomen lebih pada sisi kanan bawah disertai bercak darah, hasil tes kehamilan dengan test pack memberikan hasil positif. Berdasarkan hari pertama haid terakhir pasien hamil 7 minggu.

v. Hipotesis Pasien dengan keluhan nyeri akut abdomen kanan bawah yang disertai bercak darah di duga mengalami kehamilan ektopik terganggu

vi. Analisis Masalah AnamnesisDari hasil anamnesis haid biasanya terlambat untuk beberapa waktu, dankadang-kadang terdapat gejala subyektif kehamilan muda.1 Nyeri abdominal terutama bagian bawah dan perdarahan pervaginam pada trimester pertama kehamilan merupakan tanda dan gejala klinis yang mengarah ke diagnosis kehamilan ektopik. Gejala-gejala nyeri abdominal dan perdarahan pervaginam tidak terlalu spesifik atau juga sensitif.2

Pemeriksaan Fisik dan PenunjangPemeriksaan umum : Penderita tampak kesakitan dan pucat. Pada perdarahan dalam rongga perut tanda-tanda syok dapat ditemukan. Pada jenis tidak mendadak perut bagian bawah hanya sedikit menggembung dan nyeri tekan.1 Kehamilan ektopik yang belum terganggu tidak dapat didiagnosis secara tepat semata-mata atas adanya gejala-gejala klinis dan pemeriksaan fisik.2Pemeriksaan ginekologi : Tanda-tanda kehamilan muda mungkin ditemukan. Pergerakan serviks menyebabkan rasa nyeri. Bila uterus dapat diraba, maka akan teraba sedikit membesar dan kadang-kadang teraba tumor di samping uterus dengan batas yang sukar ditentukan. Kavum Douglas yang menonjol dan nyeri-raba menunjukkan adanya hematokel retrouterina. Suhu kadang-kadang naik sehingga menyukarkan perbedaan dengan infeksi pelvik.1Hampir semua kehamilan ektopik didiagnosis antara kehamilan 5 dan 12 minggu. Identifikasi dari tempat implantasi embrio lebih awal dari pada kehamilan 5 minggu melampaui kemampuan teknik-teknik diagnostik yang ada. Pada usia kehamilan 12 minggu, kehamilan ektopik telah memperlihatkan gejala-gejala sekunder terhadap terjadinya ruptur atau uterus pada wanita dengan kehamilan intrauteri yang normal telah mengalami pembesaran yang berbeda dengan bentuk dari kehamilan ektopik.2Pemeriksaan laboratorium : Pemeriksaan hemoglobin dan jumlah sel darah merah berguna dalam menegakkan diagnosis kehamilan ektopikterganggu, terutama bila ada tanda-tanda perdarahan dalam rongga perut. Pada kasus tidak mendadak biasanya ditemukan anemia, tetapi harus diingat bahwa penurunan hemoglobin baru terlihat setelah 24 jam.1Perhitungan leukosit secara berturut menunjukkan adanya perdarahan bila leukosit meningkat (leukositosis). Untuk membedakan kehamilan ektopik dari infeksi pelvik dapat diperhaikan jumlah leukosit. Jumlah leukosit yang lebih dari 20.000 biasanya menunjukkan infeksi pelvik.1Penting untuk mendiagnosis ada tidaknya kehamilan. Cara yang paling mudah ialah dengan melakukan pemeriksaan konsentrasi hormon human chorionic gonadotropin (-hCG) dalam urin atau serum. Hormon ini dapat dideteksi paling awal pada satu minggu sebelum tanggal menstruasi berikutnya. Konsentrasi serum yang sudah dapat dideteksi ialah 5 IU/L, sedangkan pada urin ialah 2050 IU/L.6 Tes kehamilan negatif tidak menyingkirkan kemungkinan kehamilan ektopik terganggu karena kematian hasil konsepsi dan degenerasi trofoblas menyebabkan human chorionic gonadotropin menurun dan menyebabkan tes negatif.1 Tes kehamilan positif juga tidak dapat mengidentifikasi lokasi kantung gestasional. Meskipun demikian, wanita dengan kehamilan ektopik cenderung memiliki level -hCG yang rendah dibandingkan kehamilan intrauterin.6Kuldosentesis :Ialah suatu cara pemeriksaan untuk mengetahui apakah terdapat darah dalam kavum Douglas. Cara ini sangat berguna untuk membuat diagnosis kehamilan ektopik terganggu. Hasil positif bila dikeluarkan darah berwarna coklat sampai hitam yang tdak membeku atau berupa bekuan-bekuan kecil.Hasil negatif bila cairan yang dihisap berupa cairan jernih yang mungkin berasal dari cairan peritoneum normal atau kista ovarium yang pecah, nanah yang mungkin berasal dari penyakit radang pelvis atau radang appendiks yang pecah (nanah harus dikultur) atau darah segar berwarna merah yang dalam beberapa menit akan membeku, darah ini berasal dari arteri atau vena yang tertusuk. Ultrasonografi : Cara yang paling efisien untuk mengeluarkan adanya kehamilan ektopik adalah mendiagnosis suatu kehamilan intrauteri. Cara yang terbaik untuk mengkonfirmasi satu kehamilan intrauteri adalah dengan menggunakan ultrasonografi. Sensitivitas dan spesifisitas dari diagnosis kehamilan intrauteri dengan menggunakan modalitas ini mencapai 100% pada kehamilan diatas 5,5 minggu. Sebaliknya identifikasi kehamilan ektopik dengan ultrasonografi lebih sulit (kurang sensitif) dan kurang spesifik.2

Laparoskopi : hanya digunakan sebagai alat bantu diagnostik terakhiruntuk kehamilan ektopik apabila hasil penilaian prosedur diagnostik yang lain meragukan. Melalui prosedur laparoskopik, alat kandungan bagian dalam dapat dinilai. Secara sistematis dinilai keadaan uterus, ovarium, tuba, kavum Douglas dan ligamentum latum. Adanya darah dalam rongga pelvis mempersulit visualisasi alat kandungan tetapi hal ini menjadi indikasi untuk dilakukan laparotomi.

DiagnosisKesukaran membuat diagnosis yang pasti pada kehamilan ektopik belum terganggu demikian besarnya sehingga sebagian besar penderita mengalami abortus tuba atau ruptur ruba sebelum keadaan menjadi jelas. Alat bantu diagnostik yang dapat digunakan ialah ultrasonografi (USG), laparoskopi atau kuldoskopi.1 Dari hasil pemeriksaan fisik dan penunjang maka pasien ini di diagnosis dengan Kehamilan Ektopik Terganggu, dan ada beberapa penyakit yang mirip dengan KET yang bisa di jadikan differential diagnosis yaitu Abortus, Mola Hidaitosa, Appendixitis, Kista Ovarium, dan Salpingitis.Pada kehamilan normal, telur yang sudah dibuahi akan melalui tuba falopi menuju ke uterus. Dalam beberapa jam setelah pembuahan terjadi, mulailah pembelahan zigot. Dalam 3 hari terbentuk kelompok sel yang sama besarnya dan disebut stadium morula. Dalam ukuran yang sama ini hasil konsepsi disalurkan terus ke pars ismika dan pars interstitialis tuba (bagian-bagian tuba yang sempit) dan terus ke arah kavum uteri oleh arus serta getaran silia pada permukaan sel-sel tuba dan kontraksi tuba. Dalam kavum uteri, hasil konsepsi mencapai stadium blastula. Blastula dilindungi oleh simpai yang disebut trofoblas, yang mampu menghancurkan dan mencairkan jaringan. Ketika blastula mencapai rongga rahim, jaringan endometrium dalam keadaan sekresi. Jaringan endometrium ini banyak mengandung sel-sel desidua.1Blastula dengan bagian yang berisi massa sel dalam (inner-cell mass) akan masuk ke dalam desidua, menyebabkan luka kecil yang kemudian sembuh dan menutup lagi. Pada saat nidasi terkadang terjadi sedikit perdarahan akibat luka desidua (tanda Hartman). Nidasi terjadi pada dinding depan atau belakang uterus (korpus), dekat pada fundus uteri. Blastula yang berimplantasi pada rahim akan mulai tumbuh menjadi janin.1 Pada kehamilan ektopik, telur yang sudah dibuahi berimplantasi dan tumbuh di tempat yang tidak semestinya. Kehamilan ektopik paling sering terjadi di daerah tuba falopi (98%), meskipun begitu kehamilan ektopik juga dapat terjadi di ovarium, rongga abdomen, atau serviks.3

Differential Diagnosis AbortusAbortus adalah ancaman atau pengeluaran hasil konsepsi pada usia kehamilan kurang dari 20 minggu atau berat janin kurang dari 500 gram. Abortus dapat terjadi karena beberapa sebab, yaitu :a) Kelainan pertumbuhan hasil konsepsi, biasa menyebabkan abortus pada kehamilan sebelum usia 8 minggu. Faktor yang menyebabkan kelainan ini adalah :a. Kelainan kromosom, terutama trisomi autosom dan monosomi Xb. Lingkungan sekitar tempat implantasi kurang sempurnac. Pengaruh teratogen akibat radiasi, virus, obat-obatan, tembakau dan alkoholb) Kelainan pada plasenta, misalnya endarteritis vili korialis karena hipertensi menahunc) Faktor maternal, seperti pneumonia, tifus, anemia berat, keracunan dan toxoplasmosisd) Kelainan traktus genitalia, seperti inkompetensi serviks (untuk abortus pada trisemester keduaKelainan traktus genitalia, seperti inkompetensi serviks (untuk abortus pada trisemester kedua), retroversi uteri, mioma uteri, dan kelainan bawaan uterus.Manifestasi klinis dari abortus adalah Terlambat haid atau amenore kurang dari 20 minggu Pada pemeriksaan fisik : keadaan umum tampak lemah atau kesadaran menurun, tekanan darah normal atau menurun, denyut nadi normal atau cepat dan kecil, suhu badan normal atau meningkat. Perdarahan pervaginam, mungkin disertai keluarnya jaringan hasil konsepsi. Rasa mulas atau keram perut di daerah atas simfisis, sering disertai nyeri pinggang akibat kontraksi uterus.

Mola HidatidosaMola hidatidosa adalah kehamilan abnormal di mana hampir seluruh vili korialisnya mengalami perubahan hidrofik. Etiologi belum diketahui dengan pasti, ada yang menyatakan akibat infeksi, defisiensi makanan, dan genetik. Yang paling cocok adalah teori Acosta Sison, yaitu defisiensi protein. Faktor infeksi terdapat pada golongan sosiokonomi rendah, usia dibawah 20 tahun, dan paritas tinggiManifestasi klinis dari mola hidatidosa adalah sebagai berikut : Amenore dan tanda-tanda kehamilan Perdarahan pervaginam berkurang. Darah sendrung bewarna coklat. Pada keadaan lanjut kadang keluar gelembung mola Pembesaran uterus lebih besar dari usia kehamilan Tidak terabanya bagian janin pada palpasi dan tidak terdengarnya BJJ sekalipun uterus sudah membesar setinggi pusar atau lebih Preeklamsia atau eklamsia yang terjadi sebelum kehamilan 24 minggu.

AppendisitisApendisitis adalah peradangan dari appendiks vermiformis, dan merupakan penyebab abdomen akut yang paling sering. Penyakit ini dapat mengenai semua umur baik laki-laki maupun perempuan, tetapi lebih sering menyerang anak laki-laki berusia antara 10 sampai 30 tahun.Keluhan appendisitis biasanya bermula dari nyeri di daerah umbilikus atau periumbilikus yang berhubungan dengan muntah. Dalam 2 12 jam nyeri akan beralih ke kuadran kanan bawah, yang akan menetap dan di perberat bila berjalan atau batuk. Terdapat juga keluhan anoreksia, malaise, dan demam yang tidak terlalu tinggi. Biasanya juga terdapat konstipasi, tetapi kadang-kadang terjadi diare, mual dan muntah.Pada permulaan timbulnya penyakit belum ada keluhan abdomen yang menetap. Namun dalam beberapa jam nyeri abdomen kanan bawah akan semakin progresif, dan dengan pemeriksaan seksama akan dapat di tunjukan satu titik dengan nyeri maksimal. Perkusi ringan pada kuadran kana bawah dapat membantu menentukan lokasi nyeri. Nyeri lepas dan spasme biasanya juga muncul. Bila tanda rovsing, psoas, dan obturator positif, akan semakin menyakitkan diagnosis klinis apendisitis.

Kista OvariumKista ovariummerupakan tumor jinak berupa kantong abnormal berisi cairan atau setengah cair yang tumbuh dalam indung telur (ovarium). Indung telur adalah rongga berbentuk kantong berisi cairan di dalam jaringan ovarium.Kistatersebut disebut juga kista fungsional karena terbentuk setelah telur dilepaskan sewaktu ovulasi. Kista fungsional akan mengkerut dan menyusut setelah beberapa waktu (setelah 1-3 bulan).Gejala dari kista ovarium adalah Perut terasa kembung, penuh dan berat Merasa kandung kemih anda tertekan sehingga sulit buang air kecil Siklus menstruasi anda tidak teratur Nyeri disekitar panggul, biasanya menetap atau sesekali yang menyebar ke panggul bawah dan paha Nyeri ketika bersenggama Payudara mengeras Mual hingga ingin muntah

SalpingitisSalpingitis adalah peradangan padasaluran tuba, dipicu oleh infeksi bakteri. Salpingitis kadang-kadang disebut penyakit radang panggul (PID). Ini istilah umum termasuk infeksi lain dari sistem reproduksi wanita, termasuk rahim dan ovarium. Hampir semua kasussalpingitisdisebabkan olehinfeksi bakteri, termasuk penyakit menular seksual seperti gonore dan klamidia.Peradangan yang meminta tambahan sekresi cairan atau bahkan nanah untukmengumpulkan dalam tuba falopi. Infeksi dari salah satu tabung biasanya menyebabkaninfeksi yang lain, karena bakteri bermigrasi melalui pembuluh getah bening di dekatnya.Salpingitis adalah salah satu penyebab paling umum dari ketidaksuburan wanita. Tanpaperawatan yang segera, infeksi secara permanen dapat merusak tuba falopi sehingga telursetiap siklus menstruasi dilepaskan tidak dapat bertemu dengan sperma. Gejala-gejalasalpingitis meliputi : Nyeri abdomen di kedua sisi Sakit punggung Sering buang air kecil Gejala-gejala biasanya muncul setelah periode menstruasi Demam tinggi dengan menggigil Nyeri perutAbnormal discharge vagina, seperti warna yang tidak biasa atau bau Dismenorea Tidak nyaman atau hubungan seksual yang menyakitkan Kanan kiri bawah, terutama kalau ditekan Defense kanan dan kiri atas ligamen pourpart Mual dan muntah, ada gejala abdomen akut karena terjadi rangsangan peritoneum Kadang-kadang ada tendensi pada anus karena proses dekat pada rektum dan sigmoid Pada periksa dalam nyeri kalau portio digoyangkan, nyeri kiri dan kanan yterus, kadang-kandang ada penebalan dari tuba. Nyeri saat ovulasi

Working diagnosis Kehamilan Ektopik Terganggu Kehamilan ektopik adalah suatu kehamilan yang pertumbuhan sel telur yang telah di buahi tidak menempel pada dinding endometrium kavum uteri. Lebih dari 95% kehamilan ektopik berada di saluran telur (tuba fallopi).

Menurut lokasinya, kehamilan ektopik dapat dibagi dalam beberapa golongan atau tempat, yaitu :A. Tuba fallopi3Dinding tuba merupakan lapisan luar dan kapsularis yang merupakan lapisan dalam dari hasil konsepsi. Karena tuba tidak dan bukan merupakan tempat normal bagi kehamilan, maka sebagian besar kehamilan tuba akan terganggu pada umur 6-10 minggu kehamilan. Pada saat proses fertilisasi yaitu proses penyatuan ovum dengan spermatozoon terjadi di ampulla tuba. Dari sini ovum yang telah di buahi di gerakan ke kavum uteri dan di tempat akhir ini mengadakan inplantasi di endometrium. Keadaan oada tuba yang menghambat atau menghalangi gerakan ini, dapat menjadi sebab bahwa implantasi terjadi pada endosalping; selanjutnya ada kemungkinan pula bahwa kelainan pada ovum yang di buahi memberi pradisposisi untuk implantasi di luar kavum uteri, akan tetapi hal ini kiranya tidak banyak terjadi. Diantara sebab-sebab yang menghambat perjalan ovum ke uterus sehingga blastokista mengadakan implantasi di tuba ialah : Bekas radang pada tuba; disini radang menyebabkan perubahan-perubahan pada endosalping, sehingga walaupun fertilisasi masih dapat terjadi, gerakan uterus ke ovum terlambat Kelainan bawaan pada tuba, anatara lain divertikulum, tuba sangat panjang dan sebagainya. Gangguan fisiologik pada tuba karena pengaruh hormonal, perlekatan perituba, tekanan pada tuba oleh tumor dari luar, dan sebagainya. Operasi plastik pada tuba Abortus buatan.

Mukosa pada tuba bukan merupakan medium yang baik buat pertumbuhan blastokista yang berimplantasi di dalamnya. Vaskularisasi kurang baik, dan desidua tidak tumbuh dengan sempurna. Dengan demikian ada 3 kemungkinan :1) Hasil konsepsi mati dini dan diresorpsi Pada implantasi secara kolumner, ovum yang dibuahi cepat mati karena vaskularisasi kurang dan dengan mudah terjadi resorpsi total. Dalam keadaan ini penderita tidak mengeluh apa-apa dan haidnya terlambat untuk beberapa hari.2) Abortus ke dalam lumen tubaPerdarahan yang terjadi karena pembukaan pembuluh-pembuluh darah oleh villi koriales pada dinding tuba di tempat implantasi dapat melepaskan mudigah dari dinding tersebut bersama-sama dengan robeknya pseudokapsularis. Pelepasan ini dapat terjadi sebagian atau seluruhnya. Bila pelepasan menyeluruh, mudigah dan selaputnya dikeluarkan dalam lumen tuba dan kemudian didorong oleh darah ke arah ostium tuba abdominale. Perdarahan yang berlangsung terus menyebabkan tuba membesar dan kebiru-biruan (Hematosalping) dan selanjutnya darah mengalir ke rongga perut melalui ostium tuba, berkumpul di kavum douglas dan akan membentuk hematokel retrouterina.3) Ruptur dinding tubaRuptur tuba sering terjadi bila ovum berimplantasi pada ismus dan biasanya pada kehamilan muda. Sebaliknya ruptur pada pars interstitialis terjadi pada kehamilan yang lebih lanjut. Faktor utama yang menyebabkan ruptur ialah penembusan villi koriales ke dalam lapisan muskularis tuba terus ke peritoneum. Ruptur dapat terjadi secara spontan atau karena trauma ringan. Darah dapat mengalir ke dalam rongga perut melalui ostium tuba abdominale. Bila ostium tuba tersumbat, ruptur sekunder dapat terjadi. Dalam hal ini, dinding tuba yang telah menipis oleh invasi trofoblas, pecah karena tekanan darah dalam tuba. Kadang-kadang ruptur terjadi di arah ligamentum latum dan terbentuk hematoma intraligamenter antara 2 lapisan ligamentum tersebut. Jika janin hidup terus, dapat terjadi kehamilan intraligamenter.Pada ruptur ke rongga perut, seluruh janin dapat keluar dari tuba, tetapi bila robekan tuba kecil, perdarahan terjadi tanpa hasil konsepsi dikeluarkan dari tuba. Nasib janin bergantung pada tuanya kehamilan dan kerusakan yang diderita. Bila janin mati dan masih kecil, dapat diresorpsi seluruhnya, dan bila besar dapat diubah menjadi litopedion.Janin yang dikeluarkan dari tuba dengan masih diselubungi oleh kantong amnion dan dengan plasenta masih utuh kemungkinan tumbuh terus dalam rongga perut, sehingga terjadi kehamilan ektpik lanjut atau kehamilan abdominal sekunder. Untuk mencukupi kebutuhan makanan bagi janin, plasenta dari tuba akan meluaskan implantasinya ke jaringan sekitarnya misalnya ke sebagian uterus, ligamentum latum, dasar panggul dan usus.

Perjalanan kehamilan ektopik dalam tuba fallopi, dapat dibagi lagi dalam beberapa tempat atau bagian, yaitu : Pars interstisialis (2%)Karena dinding agak tebal, dapat menahan kehamilan sampai 4 bulan atau lebih, kadang kala sampai aterme, kalau pecah dapat menyebabkan perdarahan yang banyak dan keluarnya janin dalam rongga perut. Isthmus (25%)Dinding tuba disini lebih tipis, biasanya pada kehamilan 2 sampai 3 bulan sudah pecah Ampula (55%)Dapat terjadi abortus atau ruptur pada kehamilan 1-2 bulan Fimbria (17%)Dapat terjadi abortus atau ruptur pada kehamilan 1-2 bulan

B. Uterus Kanalis servikalis Kehamilan ini jarang dijumpai, dan biasanya terjadi abortus spontan di dahului perdarahan yang makin lama makin banyak. Jarang terjadi lebih dari 20minggu. Divertikulum Kehamilan pada uterus jarang sekali terdapat, dan sangat sulit untuk mebuat diangnosisnya. USG atau MRI kiranya dapat membantu menegakan diagnosis. Akibat kehamilan ini adalah ruptur keluar dari uterus atau abortus. Kadang-kadang kehamilan dapat berlangsung terus dan memerlukan laparatomi untuk melahirkan janin, diikuti histeroktomi Kornua Tanduk rudimeter

C. Ovarium Kehamilan ovarial primer sangat jarang terjadi. Diagnosis kehamilan tersebut ditegakkan atas dasar 4 kriteria dari Spiegelberg, yakni 1:a. Tuba pada sisi kehamilan harus normal

b. Kantong janin harus berlokasi pada ovarium

c. Kantong janin dihubungkan dengan uterus oleh ligamentum ovary proprium

d. Jaringan ovarium yang nyata harus ditemukan dalam dinding kantong janin

Diagnosis yang pasti diperoleh bila kantong janin kecil dikelilingi oleh jaringan ovarium dengan trofoblas memasuki alat tersebut. Pada kehamilan ovarial biasanya terjadi rupture pada kehamilan muda dengan akibat perdarahan dalam perut. Hasil konsepsi dapat pula mengalami kematian sebelumnya sehingga tidak terjadi rupture, ditemukan benjolan dengan berbagai ukuran yang terdiri atas ovarium yang mengandung darah, vili korialis dan mungkin juga selaput mudigah. 1

D. Intraligamenter E. Abdominal Primer sekunderF. Kombinasi kehamilan di dalam dan di luar uterusEtiologi Etiologi dari kehamilan ektopik sudah banyak di sebutkan karena secara patofisiologi mudah dimengerti sesuai dengan proses awal kehamilan sejak pembuahan sampai nidasi. Apabila nidasi terjadi diluar kavum uteri atau diluar endometrium, maka terjadilah kehamilan ektopik. Dengan demikian, faktor-faktor yang menyebabkan terjadinya hambatan dalam nidasi embrio ke endometrium menjadi penyebab kehamilan ektopik ini. Faktor-faktor yang disebutkan adalah sebagai berikut :4a) Faktor tuba Adanya peradangan atau infeksi pada tuba menyebabkan lumen tuba menyempit atau buntu. Keadaan uterus yang mengalami hipoplasia dan saluran tuba yang berkelok-kelok panjang dapat menyebabkan fungsi silia tuba tidak berfungsi dengan baik. Juga pada keadaan pascaoperasi rekanalisasi tuba dapat merupakan presdisposisi terjadi kehamilan ektopik.Faktor tuba yang lain ialah adanya kelainan endometriosis tuba atau diventrikel saluran tuba yang bersifat kongenital. Adanya tumor di sekitar saluran tuba, misalnya mioma uteri atau tumor ovarium yang menyebabkan perubahan bentuk dan patensi tuba, juga dapat menjadi etiologi kehamilan ektopik.b) Faktor abnomalitas dari zigotApabila tumbuh terlalu cepat atau tumbuh dengan ukuran besar, maka ziogt akan tersendat dalam perjalanan pada saat melalui tuba, kemudian terhenti dan tumbuh di saluran tuba.c) Faktor ovarium Bila ovarium memproduksi ovum dan ditangkap oleh tuba yang kontralateral, dapat membutuhkan proses khusus atau waktu yang lebih panjang sehingga kemungkinan terjadinya kehamilan ektopik lebih besar.d) Faktor hormonal Pada askseptor, pil KB yang hanya mengandung progesteron dapat mengakibatkan gerakan tuba melambat. Apabila terjadi pembuahan dapat menyebabkan terjadinya kehamilan ektopik. e) Faktor lain Termasuk disini antara lain adlaah pemakai IUD di mana proses peradangan yang dapat timbul endometrium dan endosalping dapat menyebabkan terjadinya kehamilan ektopik. Faktor umur penderita yang sudah menua dan faktor perokok juga sering dihubungkan dengan terjadinya kehamilan ektopik.

EpidemiologiFrekuensi dari kehamilan ektopik dan kehamilan intrauteri dalam satu konsepsi yang spontan terjadi dalam 1 dalam 30.000 atau kurang. Angka kehamilan ektopik per 1000 diagnosis konsepsi, kehamilan atau kelahiran hidup telah dilaporkan berkisar antara 2,7 hingga 12,9. Angka kejadian kehamilan ektopik dari tahun ke tahun cenderung meningkat. Diantara faktor-faktor yang terlibat adalah meningkatnya pemakaian alat kontrasepsi dalam rahim, penyakit radang panggul, usia ibu yang lanjut, pembedahan pada tuba, dan pengobatan infertilitas dengan terapi induksi superovulasi.2Angka kejadian kehamilan ektopik di Amerika Serikat meningkat dalam dekade terakhir yaitu dari 4,5 per 1000 kehamilan pada tahun 1970 menjadi 19,7 per 1000 kehamilan pada tahun 1992. Kehamilan ektopik masih menjadi penyebab kematian utama pada ibu hamil di Kanada yaitu berkisar 4% dari 20 kematian ibu pertahun.6 Pada tahun 1980-an, kehamilan ektopik menjadi komplikasi yang serius dari kehamilan, terhitung sebesar 11% kematian maternal terjadi di Amerika Serikat.2Di RS Cipto Mangunkusumo Jakarta angka kejadian kehamilan ektopik pada tahun 1987 ialah 153 di antara 4.007 persalinan atau 1 di antara 26 persalinan.Sebagian besar wanita yang mengalami kehamilan ektopik berumur antara 20-40 tahun dengan umur rata-rata 30 tahun. Frekuensi kehamilan ektopik yang berulang dilaporkan berkisar antara 0-14,6%.1Sekurangnya 95 % implantasi ektopik terjadi di tuba Fallopii. Di tuba sendiri, tempat yang paling sering adalah pada ampulla, kemudian berturut-turut pada pars ismika, infundibulum dan fimbria, dan pars intersisialis. Implantasi yang terjadi di ovarium, serviks, atau cavum peritonealis jarang ditemukan.2

Manifestasi klinis Gejala kehamilan muda Terdapat tanda akut abdomen : nyeri tekan hebat (defance musculair), muntah, gelisah, pucat anemis, nadi kecil dan halus, tensi rendah atau tidak terukur (syok) Nyeri bahu : karena perangsangan diafragma Tanda cullen : sekitar pusat atau linea alba kelihatan biru hitam dan lebam Pervaginam keluar decidual cast Pada pemeriksaan ginekologi (periksa dalam) terdapat : Adanya nyeri ayun Douglas crise : rasa nyeri hebat pada penekanan kavum douglasi Kavum douglasi terasa menonjol karena terkumpulnya darah, begitu pula teraba masa retrouterin (masa perlvis) Pada palpasi perut dan perkusi : ada tanda perdarahan intrabdominal (shifting dullness)

Komplikasi5-6(a) Pada pengobatan konservatif, yaitu bila ruptur tuba telah berlangsung (4-6minggu), terjadi perdarahan ulang (recurrent bleeding). Ini merupakan indikasi operasi(b) Infeksi (c) Subileus karena massa pelvis(d) sterilitasPentalaksanaan Penatalaksanaan pada pasien kehamilan ektopik terganggu adalah segera merujuk kerumah sakit, dan di rumah sakit dapat dilakukan :7-8 Bila wanita dalam keadaan syok, perbaiki keadaan umum dengan pemberiaan cairan yang cukup (dekstrosa 5%, glukosa 5%, garam fisiologis) dan transfusi darah Setelah diagnosa jelas dapat dilakukan laparatomi Salpingektomi/salpingostomi/renanstomosis tuba Kemoterapi Dengan menggunakan metrotreksat 1mg/kg intravena dan faktor sitrovorum 0,1 mg/kg intramuskular berselang-seling selama 8 haribila kehamilan di pars ampularis tuba belum pecah, diameter kantong gestasi kurang atau sama dengan 4cm, perdarahan dalam rongga perut kurang dari 100ml, dan tanda vital baik. Berikan antibiotik yang cukup dan obat antiinflamsi

PrognosisKematian karena kehamilan ektopik terganggu cenderung turun dengan diagnosis dini dan persediaan darah yang cukup. Hellman dkk., (1971) melaporkan 1 kematian diantara 826 kasus, Wilson dkk., (1971) melaporkan 1 kematian diantara 591 kasus. Akan tetapi bila pertolongan terlambat angka kematian dapat tinggi. Sjahid dan Martohoesodo (1970) mendapatkan angka kematian 2 dari 120 kasus. Sedangkan Tardjiman dkk., (1973) mendapatkan angka kematian 4 dari 138 kehamilan ektopik.

Pada umumnya kelainan yang menyebabkan kehamilan ektopik bersifat bilateral. Sebagian perempuan menjadi steril setelah mengalami kehamilan ektopik lagi pada tuba yang lain. Angka kehamilan ektopik yang berulang dilaporkan antara 0-14,6%. Untuk perempuan dengan jumlah anak yang sudah cukup, sebaiknya pada operasi dilakukan salpingektomi bilateralis dan sebelumnya perlu mendapat persetujuan suami dan isteri.1

vii. KesimpulanKehamilan ektopik adalah suatu kehamilan dimana sel telur yang dibuahi berimplantasi dan tumbuh diluar endometrium kavum uteri. Kehamilan ektopik dapat mengalami abortus atau ruptur pada dinding tuba dan peristiwa ini disebut sebagai Kehamilan Ektopik Terganggu.Sebagian besar kehamilan ektopik terganggu berlokasi di tuba (90%) terutama di ampula dan isthmus. Sangat jarang terjadi di ovarium, rongga abdomen, maupun uterus. Keadaan-keadaan yang memungkinkan terjadinya kehamilan ektopik adalah penyakit radang panggul, pemakaian antibiotika pada penyakit radang panggul, pemakaian alat kontrasepsi dalam rahim IUD (Intra Uterine Device), riwayat kehamilan ektopik sebelumnya, infertilitas, kontrasepsi yang memakai progestin dan tindakan aborsi.Gejala yang muncul pada kehamilan ektopik terganggu tergantung lokasi dari implantasi. Dengan adanya implantasi dapat meningkatkan vaskularisasi di tempat tersebut dan berpotensial menimbulkan ruptur organ, terjadi perdarahan masif, infertilitas, dan kematian. Hal ini dapat mengakibatkan meningkatnya angka mortalitas dan morbiditas Ibu jika tidak mendapatkan penanganan secara tepat dan cepat.Insiden kehamilan ektopik terganggu semakin meningkat pada semua wanita terutama pada mereka yang berumur lebih dari 30 tahun. Selain itu, adanya kecenderungan pada kalangan wanita untuk menunda kehamilan sampai usia yang cukup lanjut menyebabkan angka kejadiannya semakin berlipat ganda

Daftar Pustaka

1. Prawirohardjo, S., 2005, Kehamilan Ektopik dalam Ilmu Kebidanan, Jakarta Pusat : Yayasan Bina Pustaka.2. Murray, H., Baakdah, H., Bardell, T., Tulandi, T., Diagnosis and Treatment of Ectopic Pregnancy, CMA Media Inc. (CMAJ),2005;173(8), diunduh dari http://www.cmaj.ca.full.pdf+html. 3. Norwitz RE, Schorge JO. Anamnesis dan pemeriksaan fisik. Dalam : Norwitz RE, Schorge JO. At a glance obstetri dan ginekologi. Jakarta : Erlangga 2007. H. 9; 17-204. Prawirohardjo, S., 2007, Kehamilan Ektopik dalam Ilmu Bedah Kebidanan, Jakarta Pusat : Yayasan Bina Pustaka.5. Benson, Ralph C. Kehamilan ektopik. Dalam : Benson, Ralph C. Buku saku obstetri dan ginekologi. Jakarta: EGC. 2009. H.305-13;575;612-76. Taber BZ. Kehamilan ektopik. Dalam : Melfiawati S. Kapita selekta kedaruratan obstetri dan ginekologis. Jakarta: EGC. 1994. h. 185-67. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spong YS. Kehamilan ektopik. Dalam : Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spong YS. Obstetri Williams. Jakarta : EGC. 2013. H.251-708. Sofian A. Sinopsis Obstetri. Dalam : Sofian A. Kelaianan letak kehamilan. Jakarta: EGC. 2012. H. 160-6

2