Keracunan ObatPembimbing : dr. Ferryal Basbeth

Oleh : Dinny Arianty Fitriawati Mariana Mirazona L Sri damayanti

KERACUNAN OBAT Pendahuluan Dibeberapanegara,khususnyadengan perekonomianmenegahkeatasdan pelayanan medis yang relatif canggih mencampur racun dengan obat-obatan adalah halbiasaDibanyaknegara,mencampurracundenganobatuntukalasan mengatasi kematian akibat jenis racun tipe lain, misalnya pada kasus bunuh diri dan keracunan niterjadikarenamudahnyamendapatkanzat-zattersebut,diperolehdari resepdokteratauataspermintaandariapotiklainDenganadanyapelayanan kesehatandaripemerintahmemberikanhargayangmurahkepadapembeliatau gratissehinggamemberikankesempatanuntukmeracunidirisendiri,merusakdiri sendiri,atauinfeksipencernaanyangbisaterjadipadaanakPersediaanobat-obatan yang banyak memudahkan masyarakat untuk mendapatkannya Meskipun hanya sedikit koban keracunan obat yang tidak dapat disembuhkan tetapijumlahkematianlumayanbanyak,haliniberdasarkanpenelitiandanahli forensik Penyelidikan autopsi dari keracunan obat merupakan hal yang sulit karena beberapa alasan : sifat alami bahannya tidak diketahui/tidak dikenal2mungkin ada lebih dari satu bahan-bahan yang terlibat3mungkinadaketerlambatanantaraprosespencernaandankematianyangmenyebabkan konsentrasi darah, urin, dan jaringan berkurang secara fatal , keracunan atau di level terapi4kesimpulanyang sulit dibuat karena keterbatasan fasilitas5informasi tentang tingkat bahayanya sulit didapatkankebanyakankeracunanobattidakditemukantandakhassaatautopsi,sehinggadiagnosis tergantung dari penemuan laboratorium7perubahan setelah mati membuat kesimpulan menjadi sulit , tidak akurat dan mustahil8kematianyangtertundasetelahpengambilanzat,tidakmungkindapatdipulihkandariperut (yang telah kosong) atau dari usus halus9bahanyangalamimungkindimetabolismedengancepatmenjadisatuataulebihproduksi yang diuraikan, sehingga menambah sulit identifikasi dan kesimpulan 2 Hasil Autopsi Tidakadanyatandakhasdarihasilautopsiseringkalimembuatahli forensik bingungkecualiadakecurigaantelahmeminumobatatauracunyangbisa diambil untuk penyelidikan Jikatidakditemukankelainanmorfologidipertimbangkanuntukmelakukan pemeriksaantoksikologi,yangmanadibeberapa pengadilanmenjadisulitatau sangat mahal Obat-obatanyangbaikadalahmudahdicernadantidakmengiritasijaringan dansaluranpencernaanKebanyakandalampraktekforensikdipilihoral,dan baikuntukefekfarmakologisdariorgandanjaringansasaranyangtidak mengiritasi / merusak saluran pencernaan Obat-obatanbisamenyebabkankematiandengancarayangpalingsering adalahgagaljantung,danyangkeduamenekanSSPCarakematiantersebut hanyaperubahantidakspesifikyangditemukanpadaautopsi,biasanyabukan alasandasaruntukkematianKegagalanjantungakut,edemaparu,kadang-kadangedemotak,patekiepadamembranserosatidaksatupunhaldiatas digunakanolehahliforensik,yanglebihmempercayaihasilanalisistoksikologi untuk jawaban pasti Adabeberapajenispengobatanyangmeskipunbukanpenyebabkelainandapatmembantuhasilautopsi,sepertipecahnyamembranechimosisyang terlihatpadakeracunanaspirinhalinibagaimanapuntidakbisaditerima sebagaipenyebabkematian,kecualiadabuktinyatadanditemukansisa-sisa tablet yang tidak habis dicerna dalam perut

HASIL TES LABORATORIUM

Penelitianmenunjukkanbahwakeracunanmerupakankolaborasiantara patologis dan toksikologis Autopsi mengevaluasi ada tidaknya trauma atau penyakit yangmendasariLaboratoriumtoksikologimenunjukkanhasilyangbersifatkualitatif dankuantitatifyangdiartikandenganmenyediakandosisterapetiktoksikdanfatal padaberbagaicairantubuhdanjaringansewaktupost-ingestion,metabolismedan lainnyaKemudianpatologismenghubungkaninformasitersebutdengantemuan sewaktu autopsi Masalah timbul ketikan informasi tentang obat (terutama bila kadar toksiknyarendah)tidaklengkapdalamhalkadartoksikdalamdarahdanjaringan karenaparuhwaktupost-ingestimenyebabkankadarletalsamadengandosis terapetik atau bahkanlebihrendahMakalah iniakanmenjelaskanmengenaikadar letal obat, yang dikumpulkan dari berbagai sumber Perkiraan range sering lebar dan masalahberkisarantaradosisyangtidakpasti,kadarpost-ingesti,danvariasi biologisindividuyangluasmenyebabkantidakmungkinuntukmembentukdosis yang tepat antara terapi, toksik dan fatal ilamungkin,analisistoksikologidiperlukanuntuksetiapkasus,namunbila tidakbisa,datasanmaterialyangselaludiperbaharuiolehforensikdantoksikologi dapatmembantuerikutbeberapaobatyangseringdipakaidalambunuhdiridan keracunan

ANALGESIK ASPRN ( ACETYL SALCYLC ) AND SALCYLATES

Aspirinmerupakanobatyangmempunyaiefekterapiyangluasseperti meliputi analgesik, antipiretik dan anti inflamasi Dahulu aspirin dikenal sebagai agen atauobatyangmenimbulkanefekracunbagidirinyadimanaberbahayabagianak danberefekracunjugapadaorangdewasaDinggris,duadekadebelakangini penggunaanaspirinsebagaiagenyangberefekracunbagidirinyamenurunsecara luar biasa, jadi sekarang penggunaannya jarang digunakan Dosis Terapi aspirinyang biasa digunakansebesar 325-975mgyaitusekitar -3tabletPadaorangyangalergiterhadapaspirin,jarangditemuimenimbulkan efeksakitataubahkanmeninggalsetelahpemakaianobatdengandosisterapi Jarangjugadijumpaimenimbulkanurtikaria,edemaangioneurotik,hipotensi, gangguan vasomotor, edem laring dan edem glotisPasiendenganpenggunaansalisilatjangkapanjanguntukpenyakitarthritis ataurheumatic,yangbiasamenggunakanobatinisebanyak3-5g/hari,secara perlahandapatmencapaikonsentrasidalamdarahnya,dimanapadabatastertentu dapatmengakibatkanoverdosisyangmenimbulkankematianPadaorangyang mengkonsumsisalisilat3g/hari,tingkatobatdalamdarahbervariasiantara44dan 330 mg/l Selainkematianyangdisebabkankarenahipersensitivitas,kematiantidak terjadi pada orang dewasa yang memakai aspirin kurang dari 50 tablet, yaitu sekitar g Konsentrasi dalam darah ( diukur sebagai total salisilat ) dari dosis obat 975mg, mempunyaijarakberkisarantara3000mg/l(denganrata-rata77)2jam setelah pemakaian Selanjutnya terjadi penurunan sekiar 25mg/l 8 jam kemudian Padasaatautopsi,aspirinmerupakansalahsatuobatyangdapat menimbulkanketidaknormalanwalautidakterlihatsecaraspesifikKelainansecara fisiktidakditemukankecualimualdominanmenjadiefekakibatpemakaianaspirin danbilapenggunaanlamadapatmenimbulkanefeklambungtererosi mengakibatkanlambungberdarahdanterkadangmenimbulkanmuntahyang berwarnamerahkehitamanManifestasiperdarahanyangtampakdikulitberupa petekiae jarang terjadi Walausecaraexternaltidaktampakgejala,namunsecarainternal,didalam perutmasihtampaksisadaritabletyangtidakterserapnicenderunguntuk menghilangdanmenyatuberwarnaabu-abu/kumpulanmasaputihyangkotor terbentuk dari sisa tablet yang banyakMukosa lambung teriritasi akibat asamyang dihasilkandanmengerosinyaLambungtererosidanteriritasimeluasdandapat menyebarmelewatifundussampaikardiaLesipadaerosiakutberupatitik, namun lama-lama dapatmenyebabkanperdarahan dalamjumlahyangbanyakPerubahan darah menjadi hitam dapat terjadi didalam lambung dan mengalir melewati usus dan bilabertahanlebihlamadapatmenyebabkanterjadinyamelenaPetekiaemukosa danekimosisdiperuttanpaadadestruksiyangmengerosilambung,secaraaktual merupakanbagiandariperdarahanakibatantikoagulandariaspirin Petekiaedapat menyebarkemembranserosayangmerupakanbagiandaripleuraparietaldan epicardiumWalaupuntabletdengandosiskecilatautunggal,namunjugamasih dapatmenyebabkanlukaberupaulkuskecilbilatablettersebutmelekatpada lambungKetikaautopsihalinidapatterlihat,tapibukankasuskeracunan,dan terlihat adanya bagian tablet yang tersisa sebelum dia meninggal PemeriksaanToksikologisetelahmeninggal,mengambilcontohdaridarah, urine,isilambungdanliveragiantabletdariaspirindapatditemukandengan adanyasisatablettersebutyangdimakansebelumkorbanmeninggalagianini merupakanbagianyanglambatdiseraptulahsebabnyamengetahuiapayang terdapatdidalamlambungpentingsehinggabilaterjadipadakorbanhidup,segera mungkinsisaaspirintersebutdikeluarkandarilambungdengansegerasebelum menimbulkanefekpadaseluruhtubuhnyaDengan adanyaaspirinyangdapatlarut atau preparat effervesent,menyebabkan tidak ada bagian atau sisa tablet lagi yang tersisadilambungPadasaatautopsi,bagiandarisisatabletdipakaisebagai bukti dan analisis Dilakukan dengan tes adakah bagian yang tertinggal baik di dalam/luar yangcepatdiambilSaatautopsi,untukmenyakinkanapakahsisatabletitu merupakanaspirin,makadilakukandenganbantuanbahankimiaberupalarutan feri-chloridayangdilarutkandengansedikiturinedarikorbanilamunculwarna ungu kebiruan berarti itu benar aspirin Tes ini tidak spesifik tapi sensitif Jika negatif, bukantidakmungkinituadalahaspirinTesinihanyasebagaiskreeningcepatdan bukan berasal dari analisis laboratorium atasracundalamdarah(dihitungdaritotalsalisilatyangada)berkisar antara 300 500 mg/l ila kadar berada dibawah atau atas kadar yang ada maka dapat menyebabkan kematian atau malah dapat bertahan hidup Konsentrasi dalam darahyangberesikosangatfatalberkisarantara0750mg/l,beberapaahli mengatakanbatasrata-ratadenganlevelminimumsekitar500mg/lKonsentrasi yangmenyebabkanlivermenjadirusakberkisardari2,5000mg/l,dimana tingkat ini tergantung dari kemampuan bertahan hidupnya Kadar salisilat dalam darah lambat diserap, sekitar sampaiharisampai mencapai dosis yang sesuai Racunaspirinsangatberbahayadanberpotensidalammenimbulkan kematianjantungyangsecaramendadakHalinimenyebabkanpasienmeninggal ketika dibawa ke rumah sakit, karena timbulnya cepat dan tanpa gejala Walau tanpa gejala, namun menyebabkan pembuluh darah menjadi kollaps, dan tanpa disadari ini berlangsungterus-menerussehinggajantungmenjadilemahdengangambaran aritmia,yangsewaktu-waktudapatmenyebabkanberhentinyakerjajantung Mengingatakanterjadihalinimakapasienpenggunaaspirinharusselaludiamati sehingga hal tersebut tidak terjadi

PARASETAMOL

Parasetamoldikenaljugadengannamaasetaminofen,N-Asetil-P-aminofel, atau4-hidroxyasetanolidObatinibersifatsebagaianalgesikdanantipiretik,namun tidakmemilikisifatantiinflamasiaspirin,sehinggadipergunakansebagaialternatif oleh karena hanya menyebabkan iritasi lambung ringan ilakombinasidenganobatlainnya,sepertikodeindandextropropoxifen, parasetamolmenjadiracunbagitubuhDosisterapetikparasetamolmaksimal adalah500mg,dosistunggal20gramataulebihdapatberbahaya,namundosis lebih rendah dapat berbahaya biladikombinasikan dengan propoksifen Parasetamol merupakanracunyangpotenbagihatikarenadapatdiliputienzimhatiP450 (mikrosomalmixedfunctionoxidase)membentukracunyangdisebutN-asetil-p-benzokuinonNormalnya,glutationdansulfidrillainnyamenetralkansubstansiini, tetapiparasetamoloverdosisi,substansitersebutmenjadijenuhsehinggaterbentuk toksikyangmenyebabkaknnekrosishepatiksentrilobularSelainitu,alkoholisme kronikdanpenggunaanobatepilepsisepertifenobarbituratataufenitoin mengaktifkan enzim P450 dan memperburuk toksisitas hati Tidakadayangspesifikditemukansewaktuotopsisistemgastrointestinal Padaoverdosismasif,sebagaibesarkematiandisebabkangagalhatisetelah2-4 hari,hatidapatmembesar,tetapiberatnyadibawahberatnormal500gram Sebagai kecilkematian disebabkan depresi terhadap sistemsaraf pusat Hati dapat berwarnakuningpucatataucoklatataukerusakanhanyadapatdilihatsecara histologis,dimanaterlihatnekrosissentrilobularterkadangterlihatkerusakanserat miokard Menurutanalisis,dosisterapetik324mgdalamkosentrasiplasmasetelah jamsekitar2-mg/lnamunsebagaimenunjukkanpeningkatanhingga25mg/l Waktuparuhplasmadipergunakansebagaipetunjukproseshepatotoksis,sangat bahayabilaparuhplasma300mg/lsetelahingesti4jamKadardalamdarah00-400mg/ldenganrata-rata250mg/lsetelahkonsumsi 0-5gramdisebutoverdosis &rindapatmengandung50-800mg/l,tapikadartersebuttergantungdosisdan waktu paruh Kombinasidenganobatlain,terutamadextropropoxifendanalkoholmengurangi kadar yang diperlukan untuk keadaan fatal

OBAT ANTI DEPRESAN

Antidepresan trisiklik biasanya dapat menimbulkan efek yang merugikan bagi pasienyangmenggunakannyakarenamemilikiefekracunterhadapdirinyasendiri Amitriptilin,dothiepin,doxepindantrimipramineselainsebagaiantidepresanjuga memiliki efek sedasi sedangkan dengan kadar sedikit atau tidak terdapat efek sedasi sepertiprotriptyline,nortriptyline,imipramine,domiprimine,iprindole,lofepramine dan butriptiline Antidepresan tetrasiklik termasukmaprotilinedan mianserin Tipe lainseperti penghambatMonoamineOxideyangdiketahuimemilikihubunganyangbila digunakanbersama-samadenganobatlaindanmakanan,terutamayangmemiliki efeksimpatomimetikdanyangmengandungtyraminesepertikayaakankeju, ekstrakragi, anggurmerah dan kacangHipertensi yang berbahayamungkin terjadi denganresikoperdarahancerebrovaskularObatyangdigunakantermasuk phenoxypropazine, tranylcypromine, isocarboxazid dan phenelzine

BENZODIAZEPIN

Secaraluasdipakaisebagaiobat-obatanuntukketegangandanefek tranquilizer Dengan perbandingan:4 dan :5 benzodiazepin Tersedia dalam kerja yang 'short acting', 'intermediate acting', dang 'long acting' Yangtermasukbenzodiazepin'longacting':flurazepam, nitrazepam,diazepam,ketozalam,chlordiazepoksid,clobazam,chlorazepate, medazepam dan alprazolam Yangtermasukbenzodiazepin'intermediateacting':loprazolam, lormetazepam, temazepam, flunitrazepam, lorazepam, bromazepam dan oxazepam enzodiazepin yang 'short acting' adalah triazolam

ENOTIAZID Kelompokfenotiazidyangbersifatsebagaitrangulizerdiantaranya: haloperidol(butirifenon),klormetiazole,klorpromazin,flufenazin, difenilbutirilpiperidin, promazine, trifluoperazin dan proklorperazin Padaautopsiadanyatanda-tandakeracunanobatinitidakspesifikdan toksikologidapatmembantupemecahanmasalahdiagnosisbilakematianterjadi tidaklamasetelahkonsumsiobatini,bilatidakbisa,penelitianriwayatantemortem dapat membantu pemecahan masalah

BARBITURAT Masalahutamadaripenentuandosisterapetikpadanegaramajuselama20 tahun ini, sehingga hanya dipergunakan bila merupakan indikasi erikuttabelmenunjukkankonsentrasifataldaritigabenzodiazepin(mg/latau mg/kg) DARAHURINHATI Klordiazepoksid>2080-50 Diazepam5-8?>3 Nitrazepam5-9-00,7-4

erikuttabelmenunjukkankonsentrasifataldariduajenisfenotiazid(mg/latau mg/kg) DARAHURINHATI Klormetiazol8-705-442-90 Mean504394 Klorpromazin0,8-27,284 Mean5--

Penggunaannyasebagaiobattidurdanagensedatifdiselewengkan, sehinggasuatuwaktumejadiagenyangmenyebabkankecanduanKemajuan hipnotiknonbarbituratsepertibenzodiazepinmembantumenyingkirkankebutuhan akan komposisi yang lebih berbahaya Sialnya, barbiturat masih tersedia secara luas secarapasaranbaiksendiriataupundikombinasidengansubstansilainnyaseperti amfetamin arbituratterdapatdalamberbagaibentuk,klasifikasiterbaik(dimana berhubungan dengan derajat toksisitas), diantaranya: arbituratkerjalama:barbiton,fenobarbitondanfenitoin,dimanamasih dipergunakan untuk epilepsi 2 arbituratkerjasedang:amilobarbiton,sodiumamital,pentobarbiton, alobarbiton, butobarbiton dan pentobarbiton 3 arbituratkerjasingkat:haksobarbiton,siklobarbiton,sekobarbitaldan tiopenton Kadardalamdarahyangrendahditemukanpadakeracunanyangfatalpada kelompokkerjasingta dimanakematian terjadi cepatkarena depresi pada pengatur pernafasan di pusat Menurut penelitian, kematian terjadi 20 menit setelah overdosis 'seconal' Padaautopsi,tandakegagalankardiorespiratrius,dimanamenunjukkan sianosis,tanda-tandabendungan Walaupuntidakspesifik,kemungkinan paru-paru yangkongestifpadakeracunanbarbituratakutsangatfataldibandingkankondisi lainnyaOrganinihampirsemuanyaberwarnahitamdansistemvenakeseluruhan dipenuhidarahdeoksigenasiyangberwarnahitamDapatditemukanbister barbituratpadadaerahkulityangtertekanterutamapantat,punggungdanlengan bawah, lister ini dapat juga ditemukan pada pasien yang koma Dapat ditemukan tanda-tanda setempat dari erosi oleh obat tersebut Mukosa gasterdapatrusakolehkarenaalkalidariobatsepertisodiumamitaldimana merupakangaramsodiumdariasamorganiklemahyangmengalamihidrolisisdi dalamlambungFundusdapatmenipis,granulardanhemoragisKardiadan esofagusbagianbawahdapatterkenadikarenakanrefluksdanbilamengalami regurgitasi, darah yang berwarna hitam dapat muncul pada mulut dan hidung arbiturattertentudapatmenunjukkantandakarakterisitiktertentudimulut, esofagusdanlambung Warnanyabervariasi padasetiapobat-obatan,tetapi warna biru-tua dari kapul sodium amital dapat mewarnai lambung dan bahkan dapat terlihat padadindingusussaatabdomendibukaKapsulpigmentasigelatinlainnyadapat berwarnamerah,kuningataubiruSepertiobatlainnya,konsumsidenganalkohol memperburuk tingat kefatalannya

KERACUNAN INSULIN Kematiandisebabkanpenggunaaninsulinsecaraparenteraltidaksering terjadiKasuseverleyAllittdinggrisbeberapatahunyanglalumenunjukkan bahwakematiandisebabkanbanyakhal,terutamabilastafmedismenaruh perhatian khusus, berikut juga pada orang dengan kemungkinan mengidap diabetes dimana dapat berhubungan dengan penggunaan insulin Keracunan insulin yang fatal dapat terjadi karena kecelakaan, bunuh diri atau pembunuhanKecelakaandisebabkankesalahanmedis,terutamasikarenakan salah membaca label kotak atau ampulerikut tabel menunjukkan konsentrasi fatal dari barbiturat (mg/l atau mg/kg) DARAHURINHATI Fenobarbiton4-2038-38- Mean20-- Amilobarbiton9-720300-400 Mean25-- Sekobarbiton atau quinal barbiton 5-50-- Mean7--

unuhdiridenganinsulinjarangterjadinsulintidakaktifbiladiberikan secaraoralsehinggadiberikansecaraparenteraluntukberefekhipoglikemiPada autopsi,selainmencaritanda-tandatusukanjarum,harusdiabilsampeldarahtepi, dan kulit dan jaringan dimana dilakukan injeksi Jarumyangdigunakanpadapasiendiabetesdapattidakmemperlihatan tanda-tanda kecuali bila merusak pembuluh darah kecil Padapemeriksaanlaboratorium,serumharusdipisahkandariseldarah merahdandiawetkandalampengirimankeahlianalisisSampelkulitdanjaringan harus dibekukan atau disimpan di lemari es nsulin dari hewan dapat dideteksi kecuali insulin yang dipakai berasal dari manusia Pemeriksaannyadenganmenggunakanmmunoassay,pengukuranC-peptid membantu membedakan insulin yang berasal dari dalam atau luar tubuh &ntukmenunjukkanadanyainsulinyangmenyebabkanhipoglikemidengan mengukurkadarguladarahpadapost-mortemtidakpastikarenatidakpastikapan kematian terjadi Kadarglukosapadacaranvitreusyangrendahkuatmenunjukkanadanya hipoglikemi, tetapi tidak absolut diterima