I. PENDAHULUAN

I.1 Latar Belakang

Korteks adrenal manusia dewasa berkembang dari sel-sel lapisan luar korteks adrenal dan berdiferensiasi menjadi tiga buah lapisan atau zona yang berbeda: daerah subkapsular dinamakan zona glomerulosa dan berkaitan dengan produksi mineralokortikoid. Berikutnya adalah zona fasikulata yang bersama dengan zona retikularis menghasilkan kelompok glukokortikoid serta hormone androgen.

Kelenjar adrenal terdiri dari sepasang, berbentuk pyramid, terletak retroperitoneal dibagian atas atau medial ginjal. Kapsul fibrosa menyelimuti kelenjar adrenal. Bagian luar atau korteks adalah padat dan merupakan kira-kira 80-90% berat adrenal normal, menghasilkan steroid. Bagian dalam atau medulla adalah lembut, menghasilkan kalsitonin. Berat setiap kelenjar adrenal kira-kira 5 gram.

Keabnormalan pada kelenjar adrenal dapat berupa kerusakan pada korteks maupun medulla kelenjar adrenal, kelainan-kelainan yang terjadi dapat menyebabkan penurunan maupun peningkatan dari hormone-hormon yang dihasilkan oleh kelenjar tersebut. Hal tersebut dapat menyebabkan berbagai penyakit sesuai dengan hormone yang diganggu misalnya hyperplasia adrenal congenital, Addison disease, sindrom aldosteron, cushing syndrome, syndrome conn,dan lain-lain.

I.2 Rumusan Masalah

Menjelaskan tentang fisiologi dari kelenjar adrenal

Menjelaskan tentang anatomi kelenjar adrenal

Menjelaskan tentang steroidogenesis

Menjelaskan tentang fisiologi sekresi korteks adrenal

Memecahkan sebuah scenario tentang kelainan sekresi korteks adrenal

Menjelaskan tentang dignosa diiferensial dari gangguan sekresi korteks adrenal

Menjelaskan tentang pemeriksaan laboratorium dari gangguan korteks adrenal

Menjelaskan tentang diagnose dari gangguan korteks adrenal

Menjelaskan tenttang penatalaksanaan gangguan korteks adrenal

I.3 Tujuan

Penulisan makalah ini bertujuan agar pembaca dapat mengerti mengenai kelenjar adrenal, sekresinya dan juga kelainan-kelainan pada kelenjar adrenal tersebut. Dan juga diharapkan kepada para pembaca agar dapat memecahkan masalah mengenai gangguan sekresi korteks adrenal serta penatalaksanaannya.

II. PEMBAHASAN

KELENJAR ADRENAL DAN GANGGUAN SEKRESINYA

KELENJAR ADRENAL

Kedua kelenjar adrenal yang masing-masing mempunyai berat kira-kira 4 gram, terletak dikutub superior dari kedua ginjal. Tiap kelenjar terdiri dari dua bagian yang berbeda, yakni medulla adrenal dan korteks adrenal. Medula adrenal, yang merupakan 20 persen bagian kelenjar terletak dipusat kelenjar dan secara fungsional berkaitan dengan system saraf simpatis.

Medulla adrenal menghasilkan katekolamin (epinefrin dan norepinefrin) sebagai respon terhadap saraf simpatis. Selanjutnya hormon-hormon ini akan menyebabkan efek-efek yang hampir sama dengan perangsangan langsung pada saraf-saraf simpatis diseluruh bagian tubuh. Korteks adrenal menghasilkan banyak hormone steroid dan yang terpenting adalah kortisol (glukokortikoid), aldosteron (mineralokortikoid) dan androgen adrenal. Hormone ini seluruhnya disintesis dari kolesterol steroid dan semuanya mempunyai rumus kimia yang sama. Akan tetapi, perbedaan yang sangat sedikit dalam struktur molekulnya memberikan beberapa fungsi penting yang berbeda.

Semua hormone yang dihasilkan di kelenjar adrenal ini memulai kerjanya lewat penggabungannya dengan reseptor intrasel yang spesifik dan kompleks ini akan berikatan ke region spesifik DNA untuk mengatur ekspresi gen. Peristiwa ini akan mengakibatkan perubahan laju sintesis sejumlah kecil protein, yang selanjutnya akan mempengaruhi berbagai proses metabolisme, misalnya glukoneogenesis dan keseimbangan NA dan K.

ANATOMI

Korteks adrenal manusia dewasa berkembang dari sel-sel lapisan luar korteks adrenal dan berdiferensiasi menjadi tiga buah lapisan atau zona yang berbeda: daerah subkapsular dinamakan zona glomerulosa dan berkaitan dengan produksi mineralokortikoid. Berikutnya adalah zona fasikulata yang bersama dengan zona retikularis menghasilkan kelompok glukokortikoid serta hormone androgen.

Kelenjar adrenal terdiri dari sepasang, berbentuk pyramid, terletak retroperitoneal dibagian atas atau medial ginjal. Kapsul fibrosa menyelimuti kelenjar adrenal. Bagian luar atau korteks adalah padat dan merupakan kira-kira 80-90% berat adrenal normal, menghasilkan steroid. Bagian dalam atau medulla adalah lembut, menghasilkan kalsitonin. Berat setiap kelenjar adrenal kira-kira 5 gram.

Korteks adrenal dialiri dan menerima suplai arteri utamanya dari cabang arteri phrenicus inferior, arteri renalis, dan aorta. Arteri-arteri kecil ini membentuk pleksus arteri dalam kapsul dan kemudian memasuki system sinusoid yang menembus korteks dan medulla, mengalir kedalam vena sentralis disetiap kelenjar adrenal. Vena adrenalis kanan mengalir langsung kedalam bagian posterior vena kava, sedangkan vena adrenalis kiri memasuki vena renalis kiri.

KORTEKS ADRENAL

Sel-sel korteks adrenal dapat mensintesis kolesterol dan juga mengambilnya dari sirkulasi. Kolesterol diubah menjadi 5-pregnolon yang merupakan bahan dasar semua kortikosteroid. Banyak steroid telah diisolasi dari korteks adrenal tetapi ada tiga yang paling penting:

Kortisol (hidrokortison) disekresi setiap hari, umumnya berasal dari zona fasikulata (lapisan tengah) dan zona retikularis (lapisan dalam) korteks adrenal.

Dehidroepiandrosteron (DHEA) disekresi oleh lapisan yang sama dan kira-kira dalam jumlah yang sama dengan kortisol.

Aldosteron disekresi oleh zona glomerulosa (lapisan luar) yang juga memproduksi beberapa jenis kortikosteroid lain dan sedikit testosterone dan estrogen.

Pelepasan kortikosteroid ke dalam aliran darah berlangsung secara intermiten, menghasilkan fase lonjakan mendadak dalam plasma dan fase penurunan.

STEROIDOGENESIS

Gambar 1. Biosintesis steroid dalam zona fasikulata dan zona retikularis korteks adrenal.

Kolesterol

DHEA

Pregnenolon 17-hidroksipregnenolon

Progesteron

11-deoksideoksikortikosteron

Kortikosteron

DHEA-sulfat

17-hidroksiprogesteron Androstenedion

11-deoksikortisol

Kortisol

Gambar 2. Biosintesis steroid dalam zona glomerulosa.

FISIOLOGI GLUKOKORTIKOID

Kelebihan glukokortikoid menyebabkan perubahan pada keadaan berikut ini :

1. Metabolisme protein dan karbohidrat

2. Distribusi jaringan adipose

3. Elektrolit

4. Sistem kekebalan

5. Sekresi lambung

6. Fungsi otak

7. Eritropoeisis

8. Selain itu, kelebihan hormone ini juga menekan peradangan.

Glukokortikoid mempunyai efek katabolik dan antianabolik pada protein,

menyebabkan penurunan kemampuan sel-sel pembentuk protein untuk menyintesis protein.

Sebagai akibatnya terjadi kehilangan protein pada jaringan seperti kulit, otot, pembuluh darah

dan tulang. Secara kllinis kulit mengalami atrofi dan mudah rusak, luka-luka sembuh dengan

Kolesterol

Prognenolon Progesteron

Aldosteron

11-deoksikortikosteron

Kortikosteron

18-hidroksikortikosteron

P450aldo

P450aldo

P450aldo

lambat. Ruptur serabut-serabut elastic pada kulit menyebabkan tanda regang berwarna ungu.

Otot-otot juga mengalami atrofi dan menjadi lemah. Penipisan dinding pembuluh darah dan

melemahnya jaringan penyokong perivaskuler menyebabkan mudah timbul luka memar.

Keadaan ini dapat cukup parah sehingga menimbulkan petekie atau ekimosis yang luas pada

lengan atas bila pasien diukur tekanan darahnya. Tulang juga terpengaruh. Matriks protein

tulang menjadi hilang dan menyebabkan keadaan osteoporosis. Keadaan ini mungkin

merupakan komplikasi serius dari kelebihan glukokortikoid karena menyebabkan tulang

menjadi rapuh dan terjadinya fraktur patologis. Osteoporosis paling sering terjadi pada tulang

belakang dan menyebabkan kolaps vertebra dan disertai nyeri punggung dan pengurangan

tinggi badan.

Metabolisme karbohidrat juga dipengaruhi oleh kenaikan kadar glukokortikoid yang

tinggi. Glukokortikoid merangsang glukoneogenesis dan mengganggu kerja insulin pada sel-

sel perifer. Sebagai akibatnya, penderita dapat mengalami hiperglikemia. Pada seorang

dengan kapasitas produksi insukin yang normal, efek glukokortikoid akan dilawan dengan

meningkatkan sekresi insulin, sehingga menormalkan t oleransi glukosa. Sebaliknya,

penderita dengan kemampuan sekresi insulin yang menurun tidak mampu menompensasi

keadaan tersebut , dan toleransi glukosa, hiperglikemia puasa, dan manifestasi klinis diabetes

mellitus.

Kadar glukokortikoid yang berlebihan juga memengaruhi distribusi jaringan adipose

yang terkumpul di daerah sentral tubuh dan menyebabkan obesitas, wajah bulan (moon face),

memadatnya fosa supraklavikularis, dan tonjolan servikodorsal (punuk kerbau) obesitas

trunkus dengan ekstremitas ata s dan bawah yang kurus akibat atrofi otot memberi

penampilan klasik berupa penampilan cushingoid.

Glukokortikoid mempunyai efek minimal pada kadar elektrolit serum. Akan tetapi,

kalau diberikan atau dihasilkan dalam kadar yang terlalu besar , dapat menyebabkan retensi

natrium dan pembuangan kalium, mengakibatkan edema, hipokalemia, dan alkalosis

metabolik.

Glukokortikoid dapat menghambat respons kekebalan. Ada 2 tipe utama respons

kekebalan yang pertama menyebabkan pembentukan antibody humoral oleh sel-sel plasma

dan limfosit B akibat rangsangan antigen; yang lainnya bergantung pada reaksi-reaksi yang

diperantarai oleh limfosit T yang tersensitisasi. Glukokortikoid mengganggu pembentukan

antibody humoral dan memghambat proliferasi pusat-pusat germinal limpa dan jaringan

limfoid pada respon primer terhadap antigen.gangguan respon imunologik dapat terjadi pada

setiap tingkatan berikut ini : (1). Pemrosesan awal antigen oleh sel-sel system monosit

makrofag, (2) induksi dan proliferasi limfosit immunokompeten serta pelepasan sitokin, (3)

produksi antibody, dan (4) reaksi peradangan. Glukokortikoid juga menekan reaksi

hipersensitivitas lambat. Misalnya, glukokortikoid dapat mengubah tes kulit tuberculosis dari

positif menjadi negative . Selain itu, hambatan terhadap kekebalan seluler yang diperantarai

glukokortikoid mungkin penting dalam menekan penolakan cangkokan.

Aktivitas sekresi lambung ditingkatkan oleh glukokortikoid. Sekresi asam

hidroklorida dan pepsin dapat meningkat pada individu tertentu yang mendapat

glukokortikoid. Juga diduga bahwa factor-faktor protektif mukosa diubah oleh steroid dan

faktor0faktor ini dapat mempermudah pembentukan ulkus.

Perubahan psikologik juga sering dijumpai pada pasien dengan kelebihan

glukokortikoid, yang ditandai oleh ketidakstabilan emosi, euphoria, insomniua dan episode

depresi singkat. Manifestasi neuropsikiatri dari kelebihan glukokortikoid terlihat pada pasien-

pasien dengan sindrom Cushing spontan dan pada mereka yang mendapat glukokortikoid

dosis farmakologik. Perubahan-perubahan ini akan kembali normal bila kadar kortisol

kembali normal.

Glukokortokoid menyebabkan involusi jsringsn limfosi, merangsang pelepasan

neutrofil dan peningkatan eritropoeisis.

Efek farmakologik glukokortikoid yang paling Penting dan bermanfaat secara kllinis

adalah kemampuannya menekan reaksi peradangan. Banyak penelitian in vivo dan in vitro

memperlihatkan bahwa glukokortikoid dapat menghambat hyperemia, ekstravasasi sel,

migrasi sel, dan permeabilitas kapiler. Glukokortikoid juga menghambat pele[asan kinin yang

bersifat vasoaktif dan menekan fagositosis. Glukokortikoid menghambat sintesis histamine

dan menekan reaksi anafilaktik akut yang didasarkan pada hipersensitivitas disebabkan oleh

antibody. Sifat antiinflamasi glukokortikoid telah menempat kan glukokortikoid dalam

barisan terdepan agen terapeutik yang tersedia untuk pengobatan berbagai gangguan, seperti

penyakit vaskuler kolagen, yaitu penyakit yang sangat memerlukan penekan peradangan.

Akan tetapi, terdapat suatu keadaan klinis ketika penekanan kekebalan dan efek antiinflamasi

glukokortikoid merugikan merugikan penderita. Pada infeksi akut, tubuh mungkin tidak

mampu melindungi diri sebagaimana layaknya seperti bila menerima dosis farmakologik

glukokortikoid.

FISIOLOGI MINERALOKORTIKOID

Mineralokortikoid mempunyai dua kerja penting: regulator utama cairan ekstraseluler dan metabolisme kalium. Efek ini diperantarai ikatan aldosteron dengan reseptor glukokortikoid (mineralokortikoid) tipe I di jaringan target. Volume cairan diatur melalui efek langsung pada collecting tubule, dimana aldosteron menyebabkan penurunan ekskresi natrium dan peningkatan ekskrtesi kalium. Reabsorbsi ion natrium menyebabkan penurunan potensial transmembran, peningkatan aliran ion positif, seperti kalium, keluar dari sel kedalam lumen. Ion natrium yang direabsorbsi diangkut keluar epitel tubulus dikirim kedalam cairan interstisial ginjal dan dari sana kedalam sirkulasi kapiler ginjal. Air secara pasif mengikuti pemgangkutan natrium.

- Efek ginjal dan sirkulasi dari aldosteron

Efek pada reabsorbsi natrium dan sekresi kalium dalam tubulus ginjal. Aldosteron akan menyebabkan pengangkutan pertukaran natrium dan kalium, yakni absorbsi natrium bersama-sama dengan ekskresi kalium oleh sel-sel epitel tubulus terutama dalam tubulus distal dan duktus koligentes. Oleh karena itu, aldosteron menyebabkan natrium disimpan dalam cairan ekstraseluler sedangkan kalium diekskresikan kedalam urin.Bila konsentrasi aldosteron dalam plasma tinggi maka keadaan ini akan mengurangi jumlah natrium yang hilang kedalam urin sebegitu kecilnya sehingga hanya beberapa miliekuivalen tiap hari. Pada saat yang sama, kalium yang hilang dalam urin meningkat berlipat ganda.Oleh karena itu, hasil akhir efek aldosteron dalam plasma adalah untuk meningkatkan jumlah total natrium dalam cairan ekstraseluler sementara menurunkan jumlah kalium ekstraseluler.

Selain itu, aldosteron juga berpengaruh pada volume cairan ekstraseluler dan tekanan arteri. Peningkatan volume cairan ekstraseluler yang berlangsung selama 1 sampai 2 hari dapat mengarah kepada peningkatan tekanan arteri. Peningkatan arteri kemudian akan menyebabkan peningkatan eksresi air dan garan yang sangat besar melalui ginjal, yang merupakan suatu fenomena yang disbut sebagai dieresis tekanan. Kelebihan aldostteron dapat menyebabkan hipokalemia dan kelemahan otot. Terlalu sedikit aldosteron menyebabkan hiperkalemia dan keracunan jantung. Selain itu juga, aldosteron juga mempunyai efek terhadap peningkatan sekresi ion hydrogen tubulus dengan akibat alkalosis ringan.

- Efek aldosteron pada kelenjar keringat, kelenjar liur, dan absorbsi intestinal

Pengaruh aldosteron terhadapo kelenjar keringat dan kelenjar liur hampir mirip dengan pengaruhnya terhadap tubulus ginjal. Kedua kelenjar ini mengeluarkan sekresi yang terutama mengandung banyak sekali natrium klorida, tetapi sewaktu melewati

duktus ekskretorius sebagian besar natrium klorida direabsorbsi sedangkan ion kalium dan ion bikarbonat akan disekresikan. Aldosteron sangat meningkatkan reabsorbsi natrium klorida dan sekresi kalium oleh duktus tersebut. Efek aldosteron terhadap kelenjar keringat penting untuk menyimpangaram tubuh dalam lingkungan yang panas dan efeknya terhadap kelenjar liur adalah menyimpan garam sewaktu liur hilang secara berlebihan.

Aldosteron juga sangat meningkatkan absorbs natrium oleh usus, terutama didalam kolon yang mencegah hilangnya natrium didalam tinja. Sebaliknya, bila tidak ada aldosteron, absorbsi natrium akan menjadi sangat buruk yang menuju pada kegagalan absorbsi klorida dan anion lain juga air. Natrium kloridadan air yang tidak diabsorbsi kemudian menyebabkan diare dengan kehilangan garam lebih lanjut darah tubuh.

FISIOLOGI ANDROGEN ADRENAL

Beberapa hormone kelamin pria yang cukup aktif yang disebut androgen adrenal (yang paling penting adalah dehidroepiandrosteron) secara terus-menerus disekresikan oleh korteks adrenal terutama selama kehidupan fetus. Selain itu, progesterone dan estrogen yang merupakan hormone kelamin wanita disekresikan dalam jumlah sangat sedikit.

Biasanya pada manusia normal, androgen adrenal mempunyai efek yang lemah. Mungkin sebagian perkembangan awal dari organ kelamin pria dihasilkan dari sekresi androgen adrenal semasa kanak-kanak. Androgen adrenal juga mencetuskan efek yang ringan pada wanita, bukan hanya pada masa sebelum masa pubertas tetapi juga selama hidup. Sebagian besar pertumbuhan rambut aksila pada wanita disebabkan oleh kerja dari hormone-hormon ini. Beberapa adrenal androgen juga akan diubah menjadi testosterone yang merupakan hormone kelamin utama pada pria, didalam jaringan ekstra-adrenal, yang mungkin mempunyai aktivitas androgenik yang besar.

SKENARIO

Dokter andi dan bidan indah pergi mengunjungi seorang bayi baru lahir., menurut bidan bayi tersebut memiliki jenis kelaminan yang membingungkan. Dari pemeriksaan fisik ditemukan antara lain : bayi berumur 1 hari, keadaan umum cukup aktif, menangis kuat, tidak sesak, tidak ada tanda kegawatan seperti dehidrasi maupun syok, kondisi sementara masih dalam batas normal. Dokter andi mencurigai adanya ambiguous genitalia disamping kemungkinan suatu hyperplasia adrenal konginetal (HAK) Tipe salt wasting. Dokter segera merujuk bayi ini kebagian endokrinologi anak untuk penanganan lebih lanjut.

Doter anak berpikir penyebab jenis yang meragukan adalah gangguan deferensiasi seksual sejak intrauterine. Meskipun kecurigaan diutamakan pada HAK tetap harus dipikirkan diagnoistik banding ambiguous genitalia lain. Dokter anak memutuskan pemereksaan laboraturium darah untuk deteksi awal gangguan sintesis / metabolisme hormone korteks adrenal, maupun gangguan produksi hormone hipofisis seperti ACTH. Sementara dokter mengelola pasien untuk mencegah komplikasi kedaruratan HAK.

PERMASALAH DALAM SKENARIO

- Jenis kelamin yang membingungkan

- Bayi berumur 1 hari, keadaan umum cukup aktif, menangis kuat, tidak sesak, tidak

ada tanda kegawatan seperti dehidrasi maupun syok, kondisi sementara masih dalam

batas normal.

- Dicurigai adanya ambiguous genitalia disamping kemungkinan suatu hyperplasia

adrenal konginetal (HAK) Tipe salt wasting.

- Gangguan diferensiasi seksual sejak intrauterine.

- Gangguan sintesis / metabolisme hormone korteks adrenal.

- Gangguan produksi hormone hipofisis seperti ACTH.

DIAGNOSA DIFERENSIAL

ADDISON DISEASE

Penyakit Addison adalah penyakit yang disebabkan kelenjar adrenalin kurang aktif, sehingga kekurangan hormon adrenal.

Penyakit Addison mungkin disebabkan oleh reaksi autoimun, kanker, infeksi, atau suatu penyakit lain.

Orang dengan penyakit Addison merasa lemah, lelah, dan pusing kalau berdiri sesudah duduk atau berbaring dan mungkin menimbulkan spot pada kulit yang gelap.

Dokter mengukur sodium dan kalium pada darah dan mengukur tingkat cortisol dan corticotropin untuk membuat diagnosa.

Orang diberi corticosteroids dan cairan.

Gejala

Segera sesudah penyakit Addison terjadi, orang merasa lemah, lelah, dan pusing kalau berdiri sesudah duduk atau berbaring. Masalah ini mungkin berkembang lambat laun dan tak kentara. Orang dengan penyakit Addison memiliki spot kulit yang gelap. Kegelapan mungkin nampaknya seperti karena sinar matahari, tetapi tampak pada kulit yang terpapar matahari secara tidak merata. Orang dengan kulit gelap pun bisa mengalami pigmentasi yang berlebihan, walaupun perubahan lebih sukar untuk diketahuii. Bintik-bintik hitam mungkin berkembang di balik dahi, muka, dan bahu, dan seorang kulit hitam kebiru-biruan pemudaran warna mungkin terjadi di seputar puting susu, bibir, mulut, dubur, kantung kemaluan, atau vagina.

kebanyakan orang kehilangan berat badan, menjadi dehidrasi, tidak mempunyai selera makan, dan berkembang manjadi sakit otot, mual, muntah, dan diare. Banyak menjadi tidak dapat mentolerir dingin. Kecuali kalau penyakit hebat, gejala cenderung menjadi nyata hanya selama stress. Periode hypoglycemia, dengan kecemasan dan sangat kelaparan untuk makanan asin, bisa terjadi, teristimewa pada anak.

Jika penyakit Addison tidak diobati, nyeri abdominal yang hebat, kelemahan yang sangat, tekanan darah yang teramat rendah, kegagalan ginjal, dan shock mungkin terjadi (krisis adrenal). Krisis adrenal sering terjadi jika badan mengalami tekanan, seperti kecelakaan, luka, pembedahan, atau infeksi hebat. Kematian dengan cepat mungkin mengikuti.

CONGENITAL ADRENAL HYPERPLASIA (CAH)

Definisi

Adrenogenetal sindrom adalah suatu kelainan bawaan yang menyebabkan

kegagalan produksi hormon oleh korteks kelenjar adrenal, yang mengalami

penebalan atau pertumbuhan berlebihan (hiperplasia) sejak dalam kandungan

(kongenital). Dalam hal ini bisa juga disebut dengan Congenital adrenal Hyperplasia

(CAH)

Adrenal adalah dua buah kelenjar yang terletak dekat ginjal. Setiap kelenjar terdiri

dua bagian, yaitu medulla (dalam) dan korteks (luar). Korteks menghasilkan tiga

hormon utama: kortisol, aldosteron, dan androgen (atau hormon pria). Gangguan

hormon pada CAH adalah kortisol, tetapi kadang produksinya normal. Ketika kadar

kortisol dan aldosteron turun, kadar androgen akan meningkat.

Sasaran Cah

CAH adalah kelainan bawaan yang disebabkan kelainan kromosom dan gen.

Kromoson adalah struktur yang berisi setiap sel tubuh dan gen adalah daerah kecil

pada kromosom, yang berisi informasi genetik. Gen membentuk karakter manusia

yang terjadi pada masa pembuahan yang penting untuk pertumbuhan dan fungsi

normal tubuh.

Setiap sel berisi 23 pasang kromosom, satu dari tiap pasang berasal dari ibu dan

lainnya dari ayah. CAH berasal dari dua gen produksi enzim adrenal yang cacat.

Orang tua tidak terkena CAH, karena hanya punya satu gen cacat, sehingga

dinamakan carrier (pembawa gen) yang sehat.

Ketika dua pembawa yang sehat punya anak, mempunyai kemungkinan 1 dari 4

anak akan terkena CAH, 1 dari 4 akan normal, dan 2 dari 4 akan menjadi pembawa

yang sehat. Ini yang disebut autosomal recessive inheritance.

Gejala Klinis

Gejala klinis bervariasi, tergantung pada lokasi dan parahnya gangguan enzim.

Umumnya perubahan yang terjadi oleh karena gabungan gangguan sistesis kortisol dan

aldosteron, kelainan mineralokortikoid dan keterlibatan androgen. Defisiensi kortisol

merangsang pelepasan ACTH berlebihan yang menyebabkan hiperplasi adrenal, disebut

hyperplasia adrenal konginetal. Walaupun defisiensi enzim steroid berkurang di dalam

jalur yang secara normal memang sedikit, akan tetapi mengakibatkan produksi steroid

berlangsung abnormal. Umumnya pasien mempunyai genotip normal laki-laki atau

perempuan dan biasanya diferensiasi gonad dan organ kelamin internal normal, tetapi

karakteristik seksual lain bervariasi, sehingga sindrom adrenogenital menunjukkan 4

bentuk utama, yaitu :

a. Neonatus perempuan dengan genetalia eksterna ganda (female pseudo-

hermaphroditism)

b. Terjadi salt loosing dan hipertensi pada kedua jenis kelamin. Neonatus dengan salt

losing menunjukkan keadaan umum yang berat

c. Virilisasi prekoks dengan testikel kecil pada anak laki-laki dan virilisasi pada anak

perempuan

d. Amenore dengan virilisasi pada perempuan dewasa.

PATOLOGI

Defisiensi C-20 Hidrosilase

Merupakan tipe yang paling berat. Kelainan terjadi pada sintesis steroid paling

awal. Gonad dipengaruhi sama seperti gangguan sintesis hormone kelamin.

Akibatnya, bayi laki-laki gagal menghasilkan testosterone intrauterine, sehingga

genetalia eksterna menunjukkan bentuk kelamin perempuan pada waktu lahir.

Kelenjar adrenal dibanjiri oleh kolesterol, sehingga genetalia eksterna

menunjukkan bentuk kelamin perempuan pada waktu lahir. Kelenjar adrenal

dibanjiri oleh kolesterol, sehingga disebut lipid adrenal hyperplasia. Bila terjadi

gangguan biokimina berat, biasanya keadaan ini akan cepat menyebabkan

kematian.

Defisiensi C-3β-dehidroksilase

Kelainan ini juga mempengaruhi gonad. Kortisol berkurang, tetapi sekresi

kortikosteroid meningkat, sehingga terjadi retensi garam dan hipertensi. Pada

wanita mempunyai genetalia eksterna normal, tetapi tidak mengalami menstruasi,

sedangkan pada laki-laki menyebabkan pseudohermafrodit.

Defisiensi C-21 Hidroksilase

Merupakan bentuk yang paling umum, yang menyebabkan defisiensi kortisol

dengan kelebihan pregnanetriol dan androgen. Pada bentuk yang berat (paling

jarang), terjadi pengeluaran natrium pada waktu lahir, bisa fatal. Bayi laki-laki

mempunyai genitalia eksterna normal, tetapi bayi perempuan mengalami

pertumbuhan genetalia eksterna yang cepat. Pada bentuk yang ringan, kehilangan

natrium tidak nyata. Kelebihan androgen menyebabkan perubahan pada masa

kanak-kanak; pada anak laki-laki timbul pseudo-precociouspuberty, tanpa

perkembangan testis, dan pada anak perempuan bisa mengalami hipertrofi klitoris,

cepat terjadi pertumbuhan rambut ketiak dan pubis, sedangkan payudarah tetap

kecil dan belum terjadi menstruasi.

Defisiensi C-11β-Hidroksilase

Kelainan ini terjadi pada langkah terakhir sintesis kortison dan ladosteron

dengan keparahan yang bervariasi. Kortisol darah dapat normal, tetapi adanya

androgen deoksikortikosteron berlebihan menyebabkan virilisasi dan hipertensi.

DIAGNOSA

Dokter akan mengenali CAH dari penampakan fisik, gejala, maupun riwayat

keluarga. Untuk mengetahui diagnosis pasti, akan diperiksa darah dan air kemih untuk

mengukur kadar kortisol. Pengukuran kadar kortisol juga berguna pada keluarga dengan

carrier CAH.

Gen untuk CAH terletak pada kromoson 6, dekat dengan gen untuk sel darah putih, human leukocyte antigen (HLA). Tes HLA dan analisa DNA dapat digunakan pada gen normal enzim 21-hidroksilase pada carrier. Diagnosis sebelum lahir juga dapat ditegakkan pada keluarga dengan riwayat CAH, dengan pemeriksaan jaringan atau cairan amnion pada bayi dalam kandungan.

PENGOBATAN

Tujuan pengobatan CAH adalah mempersiapkan tubuh untuk mampu menjaga

kadar gula normal, keseimbangan cairan dan garam, pertumbuhan dan perkembangan

sex yang normal. Hal ini berarti mengganti hormon yang hilang. Pengobatan yang

berhasil memerlukan pengawasan dan evaluasi kondisi anak seumur hidupnya.

Kortisol dapat digantikan dengan steroid sintetik seperti hidrokortison,

prednisolon, atau dexametason. Dosis disesuaikan keadaan setiap anak, diberikan 2-3

kali sehari. Jika ada stress, seperti infeksi, trauma, atau pembedahan, kortisol tubuh

akan meningkat sehingga perlu ekstra hidrokortison. Hal ini dimaksudkan untuk

mencegah kadar gula yang rendah (hipoglikemi). Dokter akan menyarankan

perubahan dosis pada kondisi tertentu.

Pada anak dengan tipe kehilangan garam berat, berhubungan dengan rendahnya

kadar aldosteron, diperlukan penggantian kortisol dan aldosteron. Hormon sintetik

yang mirip aldosteron (fludrokortison) diberikan untuk menjaga kehilangan garam

pada air kencing. Pada tahun-tahun pertama kehidupan, anak dengan CAH tipe

kehilangan garam juga perlu suplemen garam, biasanya ditambahkan pada

makanan. Seiring dengan umur, kombinasi antara fludrokortison dan diet cukup

untuk menjaga keseimbangan garam.

III. PENUTUP

III.1 Kesimpulan

Kelenjar adrenal terdiri dari 2 bagian. Tiap bagian terdiri dari korteks dan medulla. Korteks adrenal mensekresi kortisol (glukokortikoid), aldosteron (mineralokortikoid), dan androgen adrenal. Sedangkan medulla adrenal mensekresi katekolamin.

Diagnose diferensial dari gangguan korteks adrenal diantaranya hyperplasia adrenal congenital, Addison disease, sindrom adrenogenital, sindrom conn, cushing syndrome, dan lain-lain yang berhubungan dengan gangguan sekresi korteks adrenal.

Kelebihan glukokortikoid menyebabkan perubahan pada keadaan berikut ini, metabolisme protein dan karbohidrat, distribusi jaringan adipose, elektrolit, sistem kekebalan, sekresi lambung, fungsi otak, eritropoeisis dan kelebihan hormone ini juga menekan peradangan.

Tujuan pengobatan CAH adalah mempersiapkan tubuh untuk mampu menjaga kadar gula normal, keseimbangan cairan dan garam, pertumbuhan dan perkembangan sex yang normal. Hal ini berarti mengganti hormon yang hilang. Kortisol dapat digantikan dengan steroid sintetik seperti hidrokortison, prednisolon, atau dexametason.

III.2 Saran

Gangguan dari sekresi korteks adrenal dapat menyebabkan barbagai penyakit. Salah satu dari penyakit-penyakit itu adalah Congenital Adrenal Hyperplasia. Terdapat babarapa tips untuk penderita penyakit ini, diantaranya : 1. Jika anak terkena sakit yang ringan (seperti flu ringan), tidak perlu

meningkatkan dosis hidrokortison 2. Jika anak terkena infeksi (panas, mencret, muntah, sesak), cegah aktivitas

berat atau istirahat total dan tingkatkan dosis hidrokortison dua kali lipat, atas sepengetahuan dokter.

3. Pada sakit yang berat, terutama mencret dan muntah, anak butuh hidrokortison segera. Anak dengan CAH (terutama tipe kehilangan garam berat) dapat berubah kritis secara cepat.

4. Pada keadaan darurat, anak dalam keadaan syok (pucat, lemas, dan tidak sadar), harus segera ke rumah sakit dan dirawat inap.

5. Pada tindakan bedah yang akan dilakukan dengan bius total, butuh tambahan hidrokortison. Konsultasikan dengan dokter spesialis anak. Cabut gigi biasanya tidak perlu perawatan khusus, tetapi dokter gigi akan menyarankan kondisi anak dalam keadaan optimal.

6. Anak dengan CAH harus mengenakan tanda pengenal khusus, sehingga jika dalam keadaan darurat dapat diberikan pertolongan segera. Ada baiknya jika bepergian jauh, membawa surat dokter mengenai kondisi dan pengobatan penderita.

DAFTAR PUSTAKA

Price, Sylvia A.1994.Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Ed 4 Buku 2.Jakarta:EGC

Guyton, Arthur C.1997.Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Ed IX.Jakarta:EGC

Sudoyo Aru W,dkk.2006.Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam jilid 3 Ed 4.Jakarta:Pusat Penerbitan IPD FKUI

Murray Robbert K,dkk.2003.Biokimia Harper Ed 25.Jakarta:EGC