referat adrenal

33
1 REFERAT KELENJAR ADRENAL Disusun untuk melaksanakan tugas Kepaniteraan Klinik Madya SMF Ilmu Penyakit Dalam di RSUD dr.Soebandi Jember FAKULTAS KEDOKTERAN

Upload: vanniyya-salka

Post on 19-Dec-2015

30 views

Category:

Documents


5 download

DESCRIPTION

IPD

TRANSCRIPT

Page 1: Referat Adrenal

1

REFERAT

KELENJAR ADRENAL

Disusun untuk melaksanakan tugas Kepaniteraan Klinik Madya

SMF Ilmu Penyakit Dalam di RSUD dr.Soebandi Jember

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS JEMBER2015

Page 2: Referat Adrenal

2

BAB 1

PENDAHULUAN

Kedua kelenjar adrenal yang masing-masing mempunyai berat kira-kira 4

gram, terletak dikutub superior dari kedua ginjal. Tiap kelenjar terdiri dari dua bagian

yang berbeda, yakni medulla adrenal dan korteks adrenal. Medula adrenal, yang

merupakan 20 persen bagian kelenjar terletak dipusat kelenjar dan secara fungsional

berkaitan dengan system saraf simpatis.

Medula adrenal menghasilkan katekolamin (epinefrin dan norepinefrin)

sebagai respon terhadap saraf simpatis. Selanjutnya hormon-hormon ini akan

menyebabkan efek-efek yang hampir sama dengan perangsangan langsung pada

saraf-saraf simpatis diseluruh bagian tubuh. Korteks adrenal menghasilkan banyak

hormone steroid dan yang terpenting adalah kortisol (glukokortikoid), aldosteron

(mineralokortikoid) dan androgen adrenal. Hormone ini seluruhnya disintesis dari

kolesterol steroid dan semuanya mempunyai rumus kimia yang sama. Akan tetapi,

perbedaan yang sangat sedikit dalam struktur molekulnya memberikan beberapa

fungsi penting yang berbeda.

Semua hormone yang dihasilkan di kelenjar adrenal ini memulai kerjanya

lewat penggabungannya dengan reseptor intrasel yang spesifik dan kompleks ini akan

berikatan ke region spesifik DNA untuk mengatur ekspresi gen. Peristiwa ini akan

mengakibatkan perubahan laju sintesis sejumlah kecil protein, yang selanjutnya akan

mempengaruhi berbagai proses metabolisme, misalnya glukoneogenesis dan

keseimbangan NA dan K.

Korteks adrenal manusia dewasa berkembang dari sel-sel lapisan luar korteks

adrenal dan berdiferensiasi menjadi tiga buah lapisan atau zona yang berbeda: daerah

subkapsular dinamakan zona glomerulosa dan berkaitan dengan produksi

mineralokortikoid. Berikutnya adalah zona fasikulata yang bersama dengan zona

retikularis menghasilkan kelompok glukokortikoid serta hormone androgen.

Kelenjar adrenal terdiri dari sepasang, berbentuk pyramid, terletak

retroperitoneal dibagian atas atau medial ginjal. Kapsul fibrosa menyelimuti kelenjar

adrenal. Bagian luar atau korteks adalah padat dan merupakan kira-kira 80-90% berat

Page 3: Referat Adrenal

3

adrenal normal, menghasilkan steroid. Bagian dalam atau medulla adalah lembut,

menghasilkan kalsitonin. Berat setiap kelenjar adrenal kira-kira 5 gram.

Keabnormalan pada kelenjar adrenal dapat berupa kerusakan pada korteks

maupun medulla kelenjar adrenal, kelainan-kelainan yang terjadi dapat menyebabkan

penurunan maupun peningkatan dari hormone-hormon yang dihasilkan oleh kelenjar

tersebut. Hal tersebut dapat menyebabkan berbagai penyakit sesuai dengan hormone

yang diganggu misalnya hyperplasia adrenal congenital, Addison disease, sindrom

aldosteron, cushing syndrome, syndrome conn,dan lain-lain.

Page 4: Referat Adrenal

4

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 ANATOMI

Korteks adrenal manusia dewasa berkembang dari sel-sel lapisan luar korteks adrenal

dan berdiferensiasi menjadi tiga buah lapisan atau zona yang berbeda: daerah subkapsular

dinamakan zona glomerulosa dan berkaitan dengan produksi mineralokortikoid. Berikutnya

adalah zona fasikulata yang bersama dengan zona retikularis menghasilkan kelompok

glukokortikoid serta hormone androgen.

Kelenjar adrenal terdiri dari sepasang, berbentuk pyramid, terletak retroperitoneal

dibagian atas atau medial ginjal. Kapsul fibrosa menyelimuti kelenjar adrenal. Bagian luar

atau korteks adalah padat dan merupakan kira-kira 80-90% berat adrenal normal,

menghasilkan steroid. Bagian dalam atau medulla adalah lembut, menghasilkan kalsitonin.

Berat setiap kelenjar adrenal kira-kira 5 gram.

Korteks adrenal dialiri dan menerima suplai arteri utamanya dari cabang arteri

phrenicus inferior, arteri renalis, dan aorta. Arteri-arteri kecil ini membentuk pleksus arteri

dalam kapsul dan kemudian memasuki system sinusoid yang menembus korteks dan medulla,

mengalir kedalam vena sentralis disetiap kelenjar adrenal. Vena adrenalis kanan mengalir

langsung kedalam bagian posterior vena kava, sedangkan vena adrenalis kiri memasuki vena

renalis kiri.

KORTEKS ADRENAL

Sel-sel korteks adrenal dapat mensintesis kolesterol dan juga mengambilnya dari sirkulasi.

Kolesterol diubah menjadi 5-pregnolon yang merupakan bahan dasar semua kortikosteroid.

Banyak steroid telah diisolasi dari korteks adrenal tetapi ada tiga yang paling penting:

- Kortisol (hidrokortison) disekresi setiap hari, umumnya berasal dari zona fasikulata

(lapisan tengah) dan zona retikularis (lapisan dalam) korteks adrenal.

- Dehidroepiandrosteron (DHEA) disekresi oleh lapisan yang sama dan kira-kira

dalam jumlah yang sama dengan kortisol.

- Aldosteron disekresi oleh zona glomerulosa (lapisan luar) yang juga memproduksi

beberapa jenis kortikosteroid lain dan sedikit testosterone dan estrogen.

Page 5: Referat Adrenal

5

Pelepasan kortikosteroid ke dalam aliran darah berlangsung secara intermiten, menghasilkan

fase lonjakan mendadak dalam plasma dan fase penurunan.

2.2 HISTOLOGI ADRENAL

Kapsula fibrosa menyelimuti kelenjar adrenal. Bagian luar atau korteks adalah padat

dan merupakan kira-kira 80-90% berat adrenal normal, menghasilkan steroid. Bagian dalam

atau medulla adalah lembut, menghasilkan katekolamin. Zona-zona korteks adrenal yang

terpisah mensintesis hormon spesifik, menunjukkan kemampuan enzimatik setiap zona untuk

mentransformasi dan hidrolisis steroid tertentu. Zona luar (glomerulosa) mengandung enzim

untuk biosintesis aldosteron, dan bagian dalam (fasciculata dan retikularis) adalah tempat

biosintesis kortisol dan androgen.

2.3 FISIOLOGI

GLUKOKORTIKOID

Kelebihan glukokortikoid menyebabkan perubahan pada keadaan berikut ini :

1. Metabolisme protein dan karbohidrat

2. Distribusi jaringan adipose

3. Elektrolit

4. Sistem kekebalan

5. Sekresi lambung

6. Fungsi otak

7. Eritropoeisis

8. Selain itu, kelebihan hormone ini juga menekan peradangan.

Glukokortikoid mempunyai efek katabolik dan antianabolik pada protein,

menyebabkan penurunan kemampuan sel-sel pembentuk protein untuk menyintesis protein.

Sebagai akibatnya terjadi kehilangan protein pada jaringan seperti kulit, otot, pembuluh darah

dan tulang. Secara kllinis kulit mengalami atrofi dan mudah rusak, luka-luka sembuh dengan

lambat. Ruptur serabut-serabut elastic pada kulit menyebabkan tanda regang berwarna ungu.

Otot-otot juga mengalami atrofi dan menjadi lemah. Penipisan dinding pembuluh darah dan

Page 6: Referat Adrenal

6

melemahnya jaringan penyokong perivaskuler menyebabkan mudah timbul luka memar.

Keadaan ini dapat cukup parah sehingga menimbulkan petekie atau ekimosis yang luas pada

lengan atas bila pasien diukur tekanan darahnya. Tulang juga terpengaruh. Matriks protein

tulang menjadi hilang dan menyebabkan keadaan osteoporosis. Keadaan ini mungkin

merupakan komplikasi serius dari kelebihan glukokortikoid karena menyebabkan tulang

menjadi rapuh dan terjadinya fraktur patologis. Osteoporosis paling sering terjadi pada tulang

belakang dan menyebabkan kolaps vertebra dan disertai nyeri punggung dan pengurangan

tinggi badan.

Metabolisme karbohidrat juga dipengaruhi oleh kenaikan kadar glukokortikoid yang

tinggi. Glukokortikoid merangsang glukoneogenesis dan mengganggu kerja insulin pada sel-

sel perifer. Sebagai akibatnya, penderita dapat mengalami hiperglikemia. Pada seorang

dengan kapasitas produksi insukin yang normal, efek glukokortikoid akan dilawan dengan

meningkatkan sekresi insulin, sehingga menormalkan toleransi glukosa. Sebaliknya,

penderita dengan kemampuan sekresi insulin yang menurun tidak mampu menompensasi

keadaan tersebut , dan toleransi glukosa, hiperglikemia puasa, dan manifestasi klinis diabetes

mellitus.

Kadar glukokortikoid yang berlebihan juga memengaruhi distribusi jaringan adipose

yang terkumpul di daerah sentral tubuh dan menyebabkan obesitas, wajah bulan (moon face),

memadatnya fosa supraklavikularis, dan tonjolan servikodorsal (punuk kerbau) obesitas

trunkus dengan ekstremitas atas dan bawah yang kurus akibat atrofi otot memberi penampilan

klasik berupa penampilan cushingoid.

Glukokortikoid mempunyai efek minimal pada kadar elektrolit serum. Akan tetapi,

kalau diberikan atau dihasilkan dalam kadar yang terlalu besar , dapat menyebabkan retensi

natrium dan pembuangan kalium, mengakibatkan edema, hipokalemia, dan alkalosis

metabolik.

Glukokortikoid dapat menghambat respons kekebalan. Ada 2 tipe utama respons

kekebalan yang pertama menyebabkan pembentukan antibody humoral oleh sel-sel plasma

dan limfosit B akibat rangsangan antigen; yang lainnya bergantung pada reaksi-reaksi yang

diperantarai oleh limfosit T yang tersensitisasi. Glukokortikoid mengganggu pembentukan

antibody humoral dan memghambat proliferasi pusat-pusat germinal limpa dan jaringan

limfoid pada respon primer terhadap antigen.gangguan respon imunologik dapat terjadi pada

setiap tingkatan berikut ini : (1). Pemrosesan awal antigen oleh sel-sel system monosit

Page 7: Referat Adrenal

7

makrofag, (2) induksi dan proliferasi limfosit immunokompeten serta pelepasan sitokin, (3)

produksi antibody, dan (4) reaksi peradangan. Glukokortikoid juga menekan reaksi

hipersensitivitas lambat. Misalnya, glukokortikoid dapat mengubah tes kulit tuberculosis dari

positif menjadi negative . Selain itu, hambatan terhadap kekebalan seluler yang diperantarai

glukokortikoid mungkin penting dalam menekan penolakan cangkokan.

Aktivitas sekresi lambung ditingkatkan oleh glukokortikoid. Sekresi asam

hidroklorida dan pepsin dapat meningkat pada individu tertentu yang mendapat

glukokortikoid. Juga diduga bahwa factor-faktor protektif mukosa diubah oleh steroid dan

faktor-faktor ini dapat mempermudah pembentukan ulkus.

Perubahan psikologik juga sering dijumpai pada pasien dengan kelebihan

glukokortikoid, yang ditandai oleh ketidakstabilan emosi, euphoria, insomniua dan episode

depresi singkat. Manifestasi neuropsikiatri dari kelebihan glukokortikoid terlihat pada pasien-

pasien dengan sindrom Cushing spontan dan pada mereka yang mendapat glukokortikoid

dosis farmakologik. Perubahan-perubahan ini akan kembali normal bila kadar kortisol

kembali normal.

Glukokortokoid menyebabkan involusi jaringan limfosi, merangsang pelepasan

neutrofil dan peningkatan eritropoeisis.

Efek farmakologik glukokortikoid yang paling Penting dan bermanfaat secara kllinis

adalah kemampuannya menekan reaksi peradangan. Banyak penelitian in vivo dan in vitro

memperlihatkan bahwa glukokortikoid dapat menghambat hyperemia, ekstravasasi sel,

migrasi sel, dan permeabilitas kapiler. Glukokortikoid juga menghambat pele[asan kinin yang

bersifat vasoaktif dan menekan fagositosis. Glukokortikoid menghambat sintesis histamine

dan menekan reaksi anafilaktik akut yang didasarkan pada hipersensitivitas disebabkan oleh

antibody. Sifat antiinflamasi glukokortikoid telah menempat kan glukokortikoid dalam

barisan terdepan agen terapeutik yang tersedia untuk pengobatan berbagai gangguan, seperti

penyakit vaskuler kolagen, yaitu penyakit yang sangat memerlukan penekan peradangan.

Akan tetapi, terdapat suatu keadaan klinis ketika penekanan kekebalan dan efek antiinflamasi

glukokortikoid merugikan merugikan penderita. Pada infeksi akut, tubuh mungkin tidak

mampu melindungi diri sebagaimana layaknya seperti bila menerima dosis farmakologik

glukokortikoid.

Page 8: Referat Adrenal

8

FISIOLOGI MINERALOKORTIKOID

Mineralokortikoid mempunyai dua kerja penting: regulator utama cairan ekstraseluler

dan metabolisme kalium. Efek ini diperantarai ikatan aldosteron dengan reseptor

glukokortikoid (mineralokortikoid) tipe I di jaringan target. Volume cairan diatur melalui

efek langsung pada collecting tubule, dimana aldosteron menyebabkan penurunan ekskresi

natrium dan peningkatan ekskrtesi kalium. Reabsorbsi ion natrium menyebabkan penurunan

potensial transmembran, peningkatan aliran ion positif, seperti kalium, keluar dari sel

kedalam lumen. Ion natrium yang direabsorbsi diangkut keluar epitel tubulus dikirim

kedalam cairan interstisial ginjal dan dari sana kedalam sirkulasi kapiler ginjal. Air secara

pasif mengikuti pemgangkutan natrium.

- Efek ginjal dan sirkulasi dari aldosteron

Efek pada reabsorbsi natrium dan sekresi kalium dalam tubulus ginjal.

Aldosteron akan menyebabkan pengangkutan pertukaran natrium dan kalium, yakni

absorbsi natrium bersama-sama dengan ekskresi kalium oleh sel-sel epitel tubulus

terutama dalam tubulus distal dan duktus koligentes. Oleh karena itu, aldosteron

menyebabkan natrium disimpan dalam cairan ekstraseluler sedangkan kalium

diekskresikan kedalam urin.

Bila konsentrasi aldosteron dalam plasma tinggi maka keadaan ini akan mengurangi

jumlah natrium yang hilang kedalam urin sebegitu kecilnya sehingga hanya beberapa

miliekuivalen tiap hari. Pada saat yang sama, kalium yang hilang dalam urin

meningkat berlipat ganda.

Oleh karena itu, hasil akhir efek aldosteron dalam plasma adalah untuk meningkatkan

jumlah total natrium dalam cairan ekstraseluler sementara menurunkan jumlah kalium

ekstraseluler.

Selain itu, aldosteron juga berpengaruh pada volume cairan ekstraseluler dan tekanan

arteri. Peningkatan volume cairan ekstraseluler yang berlangsung selama 1 sampai 2

hari dapat mengarah kepada peningkatan tekanan arteri. Peningkatan arteri kemudian

akan menyebabkan peningkatan eksresi air dan garan yang sangat besar melalui

ginjal, yang merupakan suatu fenomena yang disbut sebagai dieresis tekanan.

Kelebihan aldostteron dapat menyebabkan hipokalemia dan kelemahan otot. Terlalu

sedikit aldosteron menyebabkan hiperkalemia dan keracunan jantung. Selain itu juga,

Page 9: Referat Adrenal

9

aldosteron juga mempunyai efek terhadap peningkatan sekresi ion hydrogen tubulus

dengan akibat alkalosis ringan.

- Efek aldosteron pada kelenjar keringat, kelenjar liur, dan absorbsi intestinal

Pengaruh aldosteron terhadapo kelenjar keringat dan kelenjar liur hampir mirip

dengan pengaruhnya terhadap tubulus ginjal. Kedua kelenjar ini mengeluarkan sekresi

yang terutama mengandung banyak sekali natrium klorida, tetapi sewaktu melewati

duktus ekskretorius sebagian besar natrium klorida direabsorbsi sedangkan ion kalium

dan ion bikarbonat akan disekresikan. Aldosteron sangat meningkatkan reabsorbsi

natrium klorida dan sekresi kalium oleh duktus tersebut. Efek aldosteron terhadap

kelenjar keringat penting untuk menyimpangaram tubuh dalam lingkungan yang

panas dan efeknya terhadap kelenjar liur adalah menyimpan garam sewaktu liur

hilang secara berlebihan.

Aldosteron juga sangat meningkatkan absorbs natrium oleh usus, terutama didalam

kolon yang mencegah hilangnya natrium didalam tinja. Sebaliknya, bila tidak ada

aldosteron, absorbsi natrium akan menjadi sangat buruk yang menuju pada kegagalan

absorbsi klorida dan anion lain juga air. Natrium kloridadan air yang tidak diabsorbsi

kemudian menyebabkan diare dengan kehilangan garam lebih lanjut darah tubuh.

FISIOLOGI ANDROGEN ADRENAL

Beberapa hormone kelamin pria yang cukup aktif yang disebut androgen adrenal

(yang paling penting adalah dehidroepiandrosteron) secara terus-menerus disekresikan oleh

korteks adrenal terutama selama kehidupan fetus. Selain itu, progesterone dan estrogen yang

merupakan hormone kelamin wanita disekresikan dalam jumlah sangat sedikit.

Biasanya pada manusia normal, androgen adrenal mempunyai efek yang lemah.

Mungkin sebagian perkembangan awal dari organ kelamin pria dihasilkan dari sekresi

androgen adrenal semasa kanak-kanak. Androgen adrenal juga mencetuskan efek yang ringan

pada wanita, bukan hanya pada masa sebelum masa pubertas tetapi juga selama hidup.

Sebagian besar pertumbuhan rambut aksila pada wanita disebabkan oleh kerja dari hormon-

hormon ini. Beberapa adrenal androgen juga akan diubah menjadi testosterone yang

Page 10: Referat Adrenal

10

merupakan hormone kelamin utama pada pria, didalam jaringan ekstra-adrenal, yang

mungkin mempunyai aktivitas androgenik yang besar.

2.4 KELAINAN KELENJAR ADRENAL

i. Hiperadrenal

a) Sindrom cushing

Merupakan keadaan dimana kadar kortisol plasma berlebihan (hiperkortisolisme),

aldosteron yang berlebihan (aldosteronisme).

Gejala klinis

Cushing melukiskan suatu sindrom yang ditandai dengan obesitas badan, hipertensi,

mudah lelah, amenorrea, hirsutisme, striae abdomen berwarna ungu, edema, glukosuria,

osteoporosis dan tumor basofilik hipofisis.

Etiologi

Berdasarkan penyebabnya, sindrom cushing dibagi menjadi 2 jenis yaitu dependen

ACTH dan independen ACTH

Independen ACTH

Kira-kira 20-25 % pasien dengan sindrom cushing menderita neoplasma adrenal.

Tumor ini biasanya unilateral dan kira0kira setengahnya adalah ganas. Kadang-kadang

pasien mempunyai gambaran biokimia hipersekresi ACTH hipofisis. Individu ini

Dependen ACTHHiperplasia adrenal Sekunder terhadap kelebihan produksi ACTH hipofisa

Disfungsi hipotalamik-hipofisaMikro dan makroadenoma yang menghasilkan ACTH hipofisa

Sekunder terhadap tumor nonendokrin yang menghasilkan ACTH atau CRH(karsinoma bronkhogenik, karsinoid thimus, karsinoma pankreas, adenoma bronkhus)

Independen ACTHHiperplasia noduler adrenalNeoplasia adrenal

AdenomaKarsinoma

Penyebab eksogen, iatrogenikPenggunaan glukokortikoid jangka lamaPenggunaan ACTH jangka lama

Page 11: Referat Adrenal

11

biasanya mempunyai mikro atau makronodular kedua kelenjar adrenal mengakibatkan

hiperplasia nodular.

Penyebab terbanyak sindrom cushing adalah iatrogenik pemberian steroid eksogen

denganberbagai alasan. Sementara gambaran klinik mirip dengan yang dijumpai pada

tumor adrenal, pasien-pasien inibiasanya dapat dibedakan berdasarkan riwayat dan

pemeriksaan laboratorium.

Diagnosis

TES SKRINING

respon normal respon abnormal

supresi tidak ada respon

ACTH plasma

ACTH tinggi

positif negatif Tinggi (>6 cm) Normal-rendah (<3cm)adenoma hipofisis tumor ektopik Karsinoma adrenal adenoma adrenal

hiperplasia adrenal sekunder terhadap tumor yang menghasilkan ACTH

hiperplasia adrenal sekunder terhadap sekresi ACTH hipofisis

TES SUPRESI DEKSAMETASON

ACTH rendahneoplasia adrenalhiperplasia adrenal sekunder

terhadap tumor yang menghasilkan ACTH

tanda klinik osteoporosis

diabetes melitus hipertensi diastolik adipositas sentral

hirsutisme dan amenorre

kortisol plasma pada jam 08.00 > 140 nmol/L (5g/dL) setelah 1 mg deksametason pd tengah malam; kortisol bebas urin > 275 nmol/L (100 mcg/hr)

respon kortisol pada hari ke-2 menjadi

respon kortisol pd hari ke-2 supresi deksametason

Page 12: Referat Adrenal

12

Sindrom cushing dapat ditentukan berdasarkan riwayat kesehatan dan pemeriksaan

fisik. Diagnosis ditegakkan berdasarkan kadar kortisol yang abnormal dalam plasma

dan urin. Tes-tes spesifik dapat menentukan ada atau tidaknya irama sirkadian normal

pelepasan kortisol dan mekanisme pengaturan umpan balik yang positif. Apabila

hasilnya tidak ada irama sirkadian dan berkurang atau hilangnya kepekaan sistem

pengaturan umpan balik merupakan ciri-ciri sindrom cushing. Penderita sindrom

cushing dengan dependen ACTH memiliki kadar ACTH tinggi sedangkan independen

ACTH memiliki kadar kortisol tinggi namun kadar ACTH yang rendah.

Pemeriksaan

1. uji penekanan dengan deksametason dosis tinggi (8mg)

2. uji perangsangan CRH

3. CTscan

4. MRI

5. Pemindaian ini kelenjar adrenal

Pada pasien sindrom cushing ektopik atau penyakit korteks adrenal primer tidak

mampu menekan kadar ACTH dan kortisol pada pemberia deksametason dosis teinggi

dan tidak dapat meningkatkan kadarnya dengan pemberian CRH.

Selain itu dapat pula dilakukan pemeriksaan CT scan dan MRI dengan kontras

gadolilium. Apabila hasilnya menunjukkan pembesaran adrenal pada pasien dengan

sindrom cushing dependen ACTH dan massa pada pasien adenoma atau karsinoma.

Uuntuk membedakan penyebabnya itu adenoma atau karsinoma, maka dilakukan

pemindaian ini kelenjar adrenal dengan melibatkan pemberial kolesterol radioaktif

secara intravena.

Patofisiologi Cushing

Akibat aktivitas hormone yang berlebihan dari korteks adrenal mengakibatkan

peningkatan hormone lainnya, yaitu:

1. Kortisol

Peningkatan kortisol menyebabkan :

Glukoneogenesis meningkat menyebabkan hiperglikemia dimana pada hiperglikemia

menyebabkan keadaan insulin yang tinggi.

Page 13: Referat Adrenal

13

Lipolisis asam lemak bebas dihati sehingga terjadi lipolisis. Pada cushing syndrome

terjadi distribusi jaringan lemak yang abnormal yang bersifat sentripental sehingga

menyebabkan penumpukkan lemak di muka (moonface) dan punduk (buffalo hump).

Pemecahan protein atau proteolisis yang menyebabkan pemecahan protein perifer

sehingga terjadinya osteoporosis, pada kulit penurunan serat kolagen jaringan subkutan

menyebabkan jaringan subkutan mudah robek atau pecah ( strie ungu dan kemerahan ),

pada otot terjadi kelemahan otot karena proses pemecahan protein yang menyebabkan

badan lemas,akibat penurunan kolagen juga jaringan ikat sehingga proliferasi dan

pembentukan fibrin terganggu sehingga luka suli sembuh, di pembuluh darah terjadi

penurunan pemecahan protein structural yang mengakibatkan dinding pembuluh darah

lemah sehingga mudah lebam dan ekismosis, juga mempengaruhi proses imun yang

menurun sehingga mudah terjadinya infeksi.

2. Aldosteron

Peningkatan aldosteron menyebabkan :

Peningkatan retensi Na+ sehingga terjadi hipernatremia dan peningkatan eksresi K+

yang disebut hipokalemia sehingga terjadi gangguan pada elektrolit.

Sensitisasi sirkulasi terhadap ketokelamin yang menyebabkan meningkatnya

kontraktilitas jantung dab vasokontriksi perifer yang menyebabkan hipertensi.

3. Androgen

Peningkatan androgen menyebabkan :

Merangsang sekresi minyak dari kelenjar sebasea yang menyebabkan timbulnya

jerawat.

Maskulinisasi yang mengakibatkan hirtuism pada wanita.

Umpan balik negative meningkat sehingga GnRH terhambat dan kadar estrogen yang

dihasilkan terganngu yang menyebabkan gangguan menstruasi.

Page 14: Referat Adrenal

14

ii. Hipoadrenal

a) INSUFISIENSI ADRENAL

Insufisiensi adrenal adalah keadaan dimana kurangnnya produksi glukokort ikoid atau

mineralokortikoid di adrenal, apakah karena kerusakan atau disfungsi dari kortek atau

sekunder akibat kekurangan sekresi ACTH pituitary. Kerusakan pada kortek adrenal

akan menimbulkan IA primer. SedangkanIA sekunder terjadi akibat penyakit pituitary

atau hipotalamus.

Insufisiensi adrenal dapat dikelompokkan menjadi

3 kategori yang besar:

1) Insufisiensi adrenal primer kronis, yang jugadisebut penyaki t Addison sebagai

akibat kerusakan dari korteks adrenal. Penyebab tersering adalah penyakit autoimun

(sekitar 70-80%), tuberculosis (20%), perdarahan adrenal, metastase ke adrenal

danAIDS yang dikaitkan dengan infeksi cytomegalo virus dan terapi ketokonazole.

2) Insufisiensi adrenal sekunder kronis, yang terjadi bi la terjadi kekurangan hormone

adrenokortikotropin (ACTH) yang menstimulasi korteks adrenal. Paling sering karena

terapi glukokortikoid eksogen, tapi dapat juga terjadi akibat hipopituitarism

generalisata (biasanya akibat tumor pituitary atau hipotalamus) atau defisiensi ACTH

(mungkin karena proses autoimun).

3) Krisis adrenal akut akibat dari stress pada pasien dengan IA kronis yang tidak

mendapat pengganti

yang adekuat, juga terjadi pada pasien dengan perdarahan adrenal apopleksi pituitary.

Sindrom insufisiensi korteks adrenal terjadi akibat defisiensi sekresi kortisol dan

aldosteron. Apabila tidak diobati, maka penyakit ini akan menyebabakan kematian.

Penyebab utama insufisiensi adrenal adalah 1. penyakit primer korteks adrenal atau 2.

defisiensi sekresi hormone adrenokortikotropik (ACTH).

Apabila penyebab insufisiensi korteks adrenal adalah suatu proses patologik di

korteks adrenal, maka penyakit ini disebutpenyakit Addison. Penyebab

tersering insufisiensi korteks adrenal primer, penyakit Addison, adalah destruksi

autoimun kelenjar adrenal (>50% kasus); penyebab yang lebih jarang adalah infeksi

Page 15: Referat Adrenal

15

(misalnya, tuberkolosis, AIDS), neoplasma metastatik bilateral, perdarahan adrenal

akibat terapi antikoagulan, dan adrenalektomi bilateral.

Konsekuensi Metabolik Defisiensi Kortisol, Aldosteron, dan Androgen

Gambaran klinis penyakit Addison terjadi akibat kurangnya kortisol, aldosteron,

ddan androgen. Isufisiensi kortisol menyebabkan berkurangnya glukoneogenesis,

penurunan glikogen hati, dan peningkatan kepekaan jarinagan perifer terhadap

insulin. Konsekuensi lain defisiensi kortisol adalah peningkatan umpan balik negative

dalam sekresi peptide yang berasal dari proopiomelanokortin (POMC),termasuk

ACTH dan melanocyte-stmulating hormone –α dan –β. Konsekuensi kilnis adalah

hiperpigmentasi, yang biasanya terjadi di bagian distal ekstremitas di daerah yang

terpajan matahari walaupun juga dapat mengenai daerah yang dalam keadaan normal

tidak terpajan matahari. Daerah-daerah ini mencakup putting payudara, permukaaan

ekstremitas, genitalia, mukosa pipi, lidah, lipatan te;apak tangan, dan buku jari.

Defisiensi aldosteron bermanifestsi sebagai meningkatnya pengeluarang

natrium dan reabsorpsi kalium di ginjal. Deplesi garam menyebabkan berkurangnya

air dan volume plasma sehinnga menimbulkan hipotensi postural. Pasien dengan

penyakit Addison mungkin memiliki tekanan darah yang normal saat berbaring tetapi

mengalami hipotensi mencolok dan takikardia saat di berdiri beberapa menit.

Hipotensi postural terjadi apabila tekanan sistolik dan diastolik turun lebih dari

20 mmHg saat pasien mengambil posisi tegak. Takikardia postural terjadi apabila

kecepatan nadi meningkat lebih dari 20 denyut per menit (bpm) pada keadaan seperti

di atas.

Penyakit Addison mungkin memiliki tekanan darah 120/80 mmHg saat

berbaring, tetapi tekanan darah tersebut turun menjadi 60/40 mmHg setelah berdiri,

demikian juga, kecepatan nadi dapat meningkat dari 80 menjadi 140 bpm dengan

perubahan tersebut.

Defisiensi androgen dapat mempengaruhi pertumbuhan rambut ketiak dan

pubis. Efek ini tertutupi pada laki-laki, yang memiliki androgen testis untuk

menimbulkan efek metabolik androgenik. Pada perempuan, insufisiensi adrenal

menyebabkan hilangnya rambut ketiak dan pubis serta berkurangnya rambut di

ekstremitas.

Page 16: Referat Adrenal

16

Insufisiensi adrenal sekunder terjadi apabila terdapat defisiensi ACTH atau

CRH. Defisiensi ini, menyebabkan berkurangnya sekresi kartisol dan akhirnya atrofi

korteks adrenal. Sekresi aldosteron kurang dipengaruhidibandingkan dengan sekresi

kartisol karena sekresi aldosteron dikendalikan oleh sistem reninangiotensin.

Diagnosis dan Pengobatan

Diagnosa penaykit Addison sudah dapat diperkirakan berdasarkan gambaran

defisiensi kartisol, aldosteron, dan androgen. Apabila gejala timbul terjadi dalam

beberapa minggu atau bulan, maka diagnosisnya adalah insufisiensi adrenal kronik.

Sebaliknya, gejala dapat timbul secara cepat dan mengarah pada diagnosis insufisiensi

adrenal akut atau kritisaddisonian. Penyakit ini dapat terjadi apabila diagnosis dan

pengobatan tertundadan gejala bertambah parah atau saat pasien dengan diagnosis

yang sudah jelas mengalami penyakit akut lain yang tidak dicakup oleh dosisi steroid

untuk stres. Pasien dengan insufisiensi adrenal akut (krisis addisonian) mengalami

muntah, dehidrasi, hipotensi, dan hipoglikemia; keadaan ini adalah suatu kedaruratan

medis.

Kegagalan korteks adrenal akut iatrogenik (sekunder) dapat terjadi apabila

terapi kortikosteroid dosis tinggi jangka-panjang dihentikan secara mendadak. Terapi

kortikosteroid jangka-panjang menyebabkan supresi produksi steroid endogen normal

oleh korteks adrenalyang mengalami atropi ringan. Penghentian mendadak terapi

steroid eksogen menimbulkan kegagalan korteks adrenal akut disertai syok

hipovolemik dan hipotensif, hipoglikemia, dan resiko kematian mendadak. Dosis obat

kortikosteroid harus selalu diturunkan secara bertahap sebelum dihentikan secara total

agar tersedia waktu bagi pemulihan fungsi korteks adrenal.

b) Penyakit Addison

Sinonim

Insufisiensi adrenal, hipofungsi kelenjar adrenocortical, defisiensi adrenocortical

primer.

Insiden

Insufisiensi adrenocortical primer cukup sering terjadi. Berdasarkan penelitian yang

Page 17: Referat Adrenal

17

dilakukan secara global didapatkan hasil bahwa insiden terjadinya penyakit ini adalah

1 dari setiap 100,000 orang populasi di dunia. Penyakit ini dapat menyerang semua

umur dan pada semua kelompok jenis kelamin.

Definisi

Kegagalan kelenjar adrenal untuk memproduksi hormone dalam jumlah yang adekuat

sehingga akan mempengaruhi kerja tubuh dalam menekan dan meregulasi tekanan

darah serta mengatur keseimbangan air dan garam.

Etiologi

Penyakit ini dapat disebabkan oleh penyakit tuberculosis, histoplasmosis. Tetapi

penyebab yang tersering adalah kesalahan sistem imun sehingga menyerang organ

fisiologis dalam tubuh, dalam hal ini adalah kelenjar adrenal.

Patofisiologi

Antigen adrenal spesifik yang autoantibodinya meliputi 21-hidroksilase (CYP21A2)

dan enzim pemecah rantai mungkin bertanggung jawab atas serangkaian proses yang

menyebabkan insufisiensi meskipun tidak diketahui apakah antibody ini secara

signifikan dapat menyebabkan insufisiensi kelenjar adrenal. Beberapa antibody

menyebabkan insufisiensi adrenal dengan memblok proses pengikatan ACTH dengan

reseptornya.

Gejalaklinis

Berbagai manifestasi klinis yang dapat ditimbulkan akibat adanya insufisiensi adrenal

adalah adanya keluhan perasaan tidak nyaman dan kelelahan pada tubuh, kelemahan

otot, nafsu makan menurun sampai tidak ada, mual dan muntah, penurunan berat

badan, nyeri perut, pigmentasi kulit dan mukosa, peningkatan kebutuhan

garam, ,hipotensi, sakit kepala, diare.

PemeriksaanPenunjang

Tes skrining terbaik yang dapat dilakukan adalah dengan menguji respon kortisol

dengan pemaparan 250 mg ACTH secara IV atau IM lalu dinilai setelah 60 menit.

Hasil penilaiannya adalah level kortisol harus lebih dari 18 mg /dl setelah 30-60 menit

pemaparan. Pemeriksaan lain yang dapat dilakukan adalah memeriksa kadar ACTH

Page 18: Referat Adrenal

18

plasma atau aldosteron plasma untuk membedakan apakah insufisiensi tersebut primer

atau sekunder.

Diagnosis

Dapat ditegakkan dengan menemukan symptom yang tertera diatas, ditunjang dengan

uji respon kortisol dan pemeriksaan kadar ACTH atau aldosteron plasma.

DiagnosisDiferensial

Destruksi kelenjar adrenal, perdarahan kelenjar adrenal.

Penatalaksanaan

Prinsip penatalaksaan penyakit Addison adalah dengan mengganti kekurangan

kortisol dalam tubuh. Mula-mula dapat diberikan kortison dosis tinggi. Pada terapi

jangka lama dosis yang tepat adalah kira-kira 25 mg pagi hari dan 12,5 mg sore hari

peroral untuk mencapai produksi dan ritme normal. Diperlukan tambahan

mineralokortikoid dan biasanya dipakai fludrokortison 100 mg setiap hari. Mungkin

diperlukan penyesuaian dosis untuk memberikan perasaan sehat, tekanan darah dan

berat badan normal tanpa edema. Perlu juga dilakukan edukasi pada pasien bahwa

penyakitnya ini adalah permanent dan perlu diberikan pengobatan secara

berkesinambungan, dan penambahan dosis pada keadaan stress. Pasien dihimbau

untuk membawa steroid card setiap hari.

Prognosis

Kesehatan dan usia hidup pasien biasanya normal, kecuali bila terjadi krisi adrenal

biasanya prognosanya akan menjadi lebih buruk. Sedangkan pigmentasi bisa menetap.

Page 19: Referat Adrenal

19

iii. Terapi Hiperadrenal

Hipersekresi Aldosteron

1. Eksisi bedah

2. Aldosteron antagonis

a. Spironolakton

Sediaan dan Dosis

Dalam bentuk tablet 25, 50, dan 100 mg. Dosis efektif sehari-hari 100 mg dalam dosis

tunggal.

Farmakokinetik

Merupakan obat steroid sintetik yang bekerja sebagai antagonis dari

aldosteron. Mula dan lama kerja obat ini ditentukan oleh respon aldosteron dijaringan

target.

Farmakodinamik

Mengikat reseptor mineralokortikoid sitoplasma dan mencegah translokasi

reseptor kompleks terhadap inti di sel target.

Hipersekresi Kortisol

1. Eksisi bedah

2. Penghambat sintetis dan antagonis glukokortoid

Mitotan

Diberikan per oral dalam dosis 6-12 g/hari 3-4 kali. Menimbulkan efek toksik

yang cukup berat sehingga memerlukan pengurangan dosis.

Amfenon B

Menghambat hidroksilasi pada posisi 11,17 dan 21. Terlalu toksik untuk

digunakan pada manusia.

Metirapon

Menghambat kerja enzim 11-beta-hidroksilase sehingga reaksi berhenti pada

pembentukan 11-desoksikortisol.

Sediaan tersedia dalam bentuk tablet oral 250 mg.

Pada dosis 250 mg 2x sehari – 1 g 4x sehari, dapat mengurangi produksi

kortisol sampai kadar normal pada penderita tumor adrenal, sindrom ACTH ektopik,

dan hiperplasia.

Page 20: Referat Adrenal

20

Aminoglutetimid

Menghambat konversi kolesterol menjadi pregnolon dan menyebabkan suatu

pengurangan dalam sintesis semua hormon steroid.

Tersedia dalam bentuk tablet oral 250 mg.

Ketokonazol

Menghambat pemecahan rantai kolesterol, C17, 21 liase, 3-beta-

hidroksisteroid dehidrogenase.

Dosis 200-1200 mg/hari 3x sehari.

iv. Terapi Hipoadrenal

Krisis Adrenal

Diberikan Glukokortikoid pengganti :

(1) Berikan kortisol (dalam bentuk hidrokortison fosfat atau homosuksinat) , 100

mg IV setiap 6 jam selama 24 jam pertama

(2) Bila keadaan pasien stabil, dosis dikurangi menjadi 50 mg setiap 6 jam pada

hari kedua

(3) Turunkan berangsur-angsur sampai sekitar 10 mg 3x sehari pada hari ke-4 dan

ke-5

Terapi Rumatan

(1) Kortisol 15-20 mg pada pagi hari dan 10 mg pada pukul 4-5 sore (dengan

dosis total biasanya 25-30 mg / hari per oral)

(2) Glukokortikoid lain seperti kortisol asetat per oral (37,5 mg / hari) yang akan

cepat diabsorpsi dan di konversi menjadi kortisol

(3) Fludrokortison 0,05-0,2 mg per oral di pagi hari

(4) “follow up” untuk mempertahankan BB, TD dan elektrolit yang normal

disertai regresi gambaran klinis

(5) Mendidik pasien disertai dengan pemberian gelang atau kartu identifikasi

(6) Meningkatkan dosis kortisol selama terjadi “stress”

Page 21: Referat Adrenal

21

BAB 3

KESIMPULAN

Kedua kelenjar adrenal yang masing-masing mempunyai berat kira-kira 4

gram, terletak dikutub superior dari kedua ginjal. Tiap kelenjar terdiri dari dua bagian

yang berbeda, yakni medulla adrenal dan korteks adrenal. Medula adrenal, yang

merupakan 20 persen bagian kelenjar terletak dipusat kelenjar dan secara fungsional

berkaitan dengan system saraf simpatis.

Medula adrenal menghasilkan katekolamin (epinefrin dan norepinefrin)

sebagai respon terhadap saraf simpatis. Selanjutnya hormon-hormon ini akan

menyebabkan efek-efek yang hampir sama dengan perangsangan langsung pada

saraf-saraf simpatis diseluruh bagian tubuh. Korteks adrenal menghasilkan banyak

hormone steroid dan yang terpenting adalah kortisol (glukokortikoid), aldosteron

(mineralokortikoid) dan androgen adrenal. Hormone ini seluruhnya disintesis dari

kolesterol steroid dan semuanya mempunyai rumus kimia yang sama. Akan tetapi,

perbedaan yang sangat sedikit dalam struktur molekulnya memberikan beberapa

fungsi penting yang berbeda.

Korteks adrenal manusia dewasa berkembang dari sel-sel lapisan luar korteks

adrenal dan berdiferensiasi menjadi tiga buah lapisan atau zona yang berbeda: daerah

subkapsular dinamakan zona glomerulosa dan berkaitan dengan produksi

mineralokortikoid. Berikutnya adalah zona fasikulata yang bersama dengan zona

retikularis menghasilkan kelompok glukokortikoid serta hormone androgen.

Keabnormalan pada kelenjar adrenal dapat berupa kerusakan pada korteks

maupun medulla kelenjar adrenal, kelainan-kelainan yang terjadi dapat menyebabkan

penurunan maupun peningkatan dari hormone-hormon yang dihasilkan oleh kelenjar

tersebut. Hal tersebut dapat menyebabkan berbagai penyakit sesuai dengan hormone

yang diganggu misalnya hyperplasia adrenal congenital, Addison disease, sindrom

aldosteron, cushing syndrome, syndrome conn,dan lain-lain.

Page 22: Referat Adrenal

22

DAFTAR PUSTAKA

Price, Sylvia A.1994.Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Ed 4 Buku 2.Jakarta:EGC

Guyton, Arthur C.1997.Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Ed IX.Jakarta:EGC

Sudoyo Aru W,dkk.2006.Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam jilid 3 Ed 4.Jakarta:Pusat Penerbitan IPD FKUI

Murray Robbert K,dkk.2003.Biokimia Harper Ed 25.Jakarta:EGC