it 12 - kelainan kelenjar adrenal - alw

38
1 Kelainan Kelenjar Adrenal ALWI SHAHAB SUBBAGIAN ENDOKRIN METABOLISME BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM FK UNSRI / RSMH PALEMBANG

Upload: muthiah-ramadhina

Post on 06-Dec-2015

415 views

Category:

Documents


10 download

DESCRIPTION

Kuliah endokrinologi tentang kelainan kelenjar adrenal

TRANSCRIPT

1

Kelainan Kelenjar Adrenal

ALWI SHAHAB SUBBAGIAN ENDOKRIN METABOLISME

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FK UNSRI / RSMH PALEMBANG

Agar mahasiswa dapat :

- Memahami fungsi kelenjar Adrenal serta hormon2 yang dihasilkannya.

- Memahami patogenesis dan patofisiologi kelainan-kelainan kelenjar

adrenal, gambaran klinis, diagnosis dan penatalaksanaannya .

- Mampu melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik kelainan-kelainan

Adrenal.

Tujuan Pembelajaran :

Kelenjar adrenal terdiri dari 2 bagian :

1. Bagian dalam medulla adrenal

2. Bagian luar korteks adrenal

Kelenjar Adrenal (Suprarenal)

Kelenjar Adrenal (Suprarenal)

Menghasilkan corticosteroids :

1.Zona Glomerulosa Mineralocorticoids, terutama aldosterone :

1. Regulasi kadar elektrolit cairan ekstraseluler

2. Diatur oleh sistem RAA, kadar ion Na dan K, sekresi ACTH

2.Zona fasciculata Glucocorticoids Cortisol :

Dilepaskan sbg respons thd stres melalui kerja ACTH

3.Zona reticularis

Gonadocorticoids

Androgens, dirubah menjadi testosterone dan estrogens didalam sel2 perifer

Mineralocorticoid

Aldosterone mineralocorticoid utama pada manusia

Kerja utama mineralokortikoid :

1. Meningkatkan reabsorpsi Na+ / ekskresi K+ dan H+ pd

dinding sel epitel tubulus distal dan duktus collectifus

ginjal menurunkan ekskresi air, meningkatkan

volume darah.

2. Menurunkan ratio kadar Na+ dan K+ didalam kelenjar

keringat dan saliva.

3. Meningkatkan reabsorpsi Na+ dari kolon dan

meningkatkan ekskresi K+ didalam tinja.

Kendali Sekresi dan mekanisme kerja Aldosteron :

Hypotension Low Na+

Renin

Angiotensinogen Angiotensin I

Angiotensin II

ACE

Blood pressure

Aldosterone

Na+ reabsorption

Kendali Sekresi dan mekanisme kerja Aldosteron :

Hypotension Low Na+

Renin

Angiotensinogen Angiotensin I

Angiotensin II

ACE

Blood pressure

Aldosterone

Na+ reabsorption

8

Glucocorticoid

Cortisol (= hydrocortisone) glucocorticoid utama

pada manusia

Kerja utama glukokortikoid :

1. Kontrol metabolisme karbohidrat, protein dan lemak

2. Menekan proses inflamasi sebagai respons terhadap

trauma

3. Menekan respons imun terhadap antigen asing

4. Meningkatkan kemampuan tubuh bertahan terhadap

berbagai rangsangan berbahaya

Efek utama glucocorticoid terhadap produksi glukosa dan metabolisme energi

Efek anti inflamasi dari cortisol Cortisol merangsang pembentukan NF kB inhibitor berikatan dgn NF-kB dan

mencegahnya masuk kedalam inti utk mengaktivasi gen target

Sistem Endokrin : LH, produksi FSH

Produksi TSH

Sekresi GH Otak / SSP : - Depresi - Psikosis

Mata : - Glaukoma

Saluran Cerna : - Ulkus Peptikum

Kardiovaskular/ ginjal : - Retensi cairan dan garam - Hipertensi

Proses tumbuh kembang : Pertumbuhan linear

Sistem imun : - Efek anti-inflamasi - Imunosupresi

Metabolisme KH/ lipid : Endapan glikogen dihati

Resistensi insulin perifer

Glukoneogenesis

Produksi Asam Lemak Bebas

Efek diabetogenik keseluruhan

Distribusi jaringan adiposa : - Menimbulkan obesitas visceral

Metabolisme kalsium dan tulang : Pembentukan tulang

Massa tulang dan osteoporosis

Jaringan ikat/ kulit/ otot : - Katabolisme protein/ pemecahan

kolagen - Penipisan kulit - Atrofi otot

Lokasi Utama Kerja Glukokortikoid pada manusia

13 Jalur steroidogenesis didalam korteks adrenal

Efek Metabolik berbagai Steroid Sintetik :

Steroid Efek Anti Inflamasi

Efek Supresi HPA

Efek Retensi Natrium

Cortisol

Prednisone

Prednisolone

Methylprednisolone

Fludrocortisone

ΔFludrocortisone

Triamcinolone

Dexamethazone

1

3

3

62

12

14

5

26

1

4

4

4

12

--

4

17

1

0.75

0.75

0.5

125

225

0

0

Hormon Androgen Adrenal

Androstenedion, DHEA (dihidroepiandrosteron) dan

DHEAS (DHEA sulfat)

Peranannya dalam metabolisme:

1. Prekursor hormon androgen dan estrogen bagi

plasenta selama hamil

2. Diferensiasi seks sekunder melalui konversi menjadi

testosteron dan dihidrotestosteron.

Kelenjar Adrenal (Suprarenal)

Medulla adrenal : Mengandung sel2 kromafin

yang mensintesis epinefrin

dan norepinefrin derivat

asam amino tyrosine,

disebut juga catecholamine

Mekanisme kerja Catecholamine

Kelainan pada Kelenjar Adrenal

I. CUSHING SYNDROME :

Sindrom klinis yang terjadi akibat kelebihan produksi hormon glucocorticoid oleh kelenjar adrenal (endogen) atau akibat pemakaian obat-obat glucocorticoid jangka panjang (eksogen).

Klasifikasi penyebab Sindrom Cushing Endogen :

1. Pituitary Cushing syndrome (=Cushing disease) :

karena mikoadenoma / makroadenoma hipofisis produksi ACTH berlebihan kadar cortisol berlebihan 2. Adrenal Cushing syndrome :

produksi cortisol otonom akibat : - tumor adrenal (adenoma atau carcinoma) - hiperplasia adrena (makronodular atau mikronodular) disertai penurunan/ penekanan kadar ACTH plasma

3. Ectopic Cushing syndrome : produksi ACTH otonom dari proses keganasan diluar hipofisis : - Karsinoma sel kecil pada paru - Tumor karsinoid bronkhial

Gambaran klinis :

1. Obesitas sentral 2. Hipertensi 3. Gangguan toleransi glukosa 4. Striae lividae/ purple striae 5. Kelemahan otot 6. Osteoporosis 7. Depresi dan mania 8. Penurunan daya tahan tubuh risiko

infeksi meningkat

Gambaran Klinis Cushing Syndrome

Evaluasi Diagnostik Sindrom Cushing

A. Confirmation of hypercortisolism 1. Overnight dexametazone suppression test 2. Urinary steroid excretion test (urinary free cortisol, 17-OH

corticosteroid) 3. Salivary midnight cortisol or midnight serum cortisol 4. CRH after low-dose dexamethazone suppression test

B. DD/ Cushing syndrome 1. Plasma ACTH level 2. High dose dexamethazone suppression test 3. Metyrapone test

C. Localization 1. Adrenal CT 2. MRI scan (adrenal, pituitary) 3. Chest CT 4. Octreotide scintigraphy

Algoritma Diagnosis Sindrom Cushing

Tes supresi dexamethazone malam hari

Tes ekskresi kortisol dalam urine 24 jam

Sindrom Cushing

Tes supresi dexamethazone dosis tinggi

Cushing hipofisis (Cushing disease)

Cushing adrenal atau

Cushing ektopik

Jika abnormal (kadar kortisol tinggi)

Jika abnormal

Kortisol tidak tersupresi Kortisol tersupresi

Rangkuman Sindrom Cushing :

KADAR KORTISOL SERUM/ URINE

ACTH TES DEKSAMETASON DOSIS-TINGGI

CUSHING HIPOFISIS

Kortisol tersupresi

CUSHING ADRENAL

Kortisol tidak tersupresi

CUSHING EKTOPIK

Kortisol tidak tersupresi

Penatalaksanaan Cushing syndrome:

Cushing hipofisis (Cushing disease) : 1. Transsphenoidal adenomectomy atau hypophysectomy 2. Pituitary x-irradiation 3. Radiosurgery

Adrenal Cushing syndrome : 1. Unilateral adrenal adenoma operasi + glucocorticoid replacement therapy

beberapa bulan. 2. Adrenal carcinoma Operasi. Bila inoperabel mitotate sebagai terapi

paliatif.

Ectopic Cushing syndrome :

1. Operasi pengangkatan tumor yang mensekresi ACTH bila in operabel dipertimbangkan adrenalectomy.

2. Adrenal enzyme inhibitors : a. Metyrapone b. Aminoglutethimide c. Adrenolytic agents mitotane (medical adrenalectomy) d. Ketoconazole

II. Hiperaldosteronisme Primer (Sindrom Conn)

Sindrom klinik yang terjadi akibat hipersekresi otonom dari aldosteron menyebabkan peningkatan retensi natrium dan sekresi kalium. Penyebab : adenoma jinak didalam zona glomerulosa

Gambaran klinis :

- Retensi Natrium dan air - Hipertensi

- Hipokalemia kelemahan otot, polidipsia/ poliuria

- Aldosteron yang berlebih - peningkatan reabsorpsi Na dan peningkatan sekresi K+ dan H+ - Hipernatremia

- Hipokalemia

- Alkalosis metabolik

Diagnosis :

- Laboratorium : - Na+ tinggi, ion K+ dan H+ menurun - Aldosteron tinggi, renin tersupresi (rendah) - Rasio renin aldosteron rendah (< 0,05) petanda

diagnostik - Tes supresi natrium :

- Pasien diberi natrium periksa kadar aldosteron - Infus Normal Saline (NaCl 0,9%) normal akan menurunkan kadar

aldosteron - pada Sindrom Conn tidak terjadi penurunan.

Terapi :

Operasi : - Mengangkat adenoma kelenjar adrenal Medikamentosa : - Spironolakton untuk menghambat kerja

aldosteron pd ginjal - Obat-obat anti hipertensi lain.

III. Insuffisiensi Adrenal

Penyebab : A. Primer ditingkat adrenal : Destruksi otoimun dari >90% korteks adrenal Disebut Penyakit Addison

B. Kerusakan ditingkat hipothalamus-hipofisis defisiensi CRH / ACTH atau keduanya

C. Penekanan jangka panjang dari aksis Hipothalamus-Hipofisis-Adrenal (HPA axis) oleh glukokortikoid eksogen/ endogen yg diikuti dengan penghentian tiba2.

Penyakit Addison :

Penyebab : 1. Infeksi tbc, sitomegalovirus, histoplasmosis, meningo-

koksemia diseminata. 2. Kelainan vaskular (perdarahan atau infark) 3. Metastasis 4. Penyakit infiltratif (hemokromatosis, amiloidosis, sarkoidosis) 5. Obat-obatan : ketokonazol dan rifampisin 6. Penyebab sekunder :

A. Penghentian mendadak penggunaan obat-obat kortikosteroid B. Setiap penyebab panhipopituitarisme primer maupun sekunder yg

menurunkan sekresi ACTH

Gambaran klinis :

Kelemahan, fatigue (kelelahan) Anoreksia Nausea/ vomitus (mual, muntah) Hipotensi Ortostatik Sinkop Hiponatremia Hipoglikemia Peningkatan kadar ACTH pd insufisiensi primer

adrenal menimbulkan : hiperpigmentasi kulit (akibat MSH yg terkandung dalam

ACTH)

Diagnosis :

Tes Provokasi ACTH (ACTH Challenge test) : - Diberikan ACTH untuk menaikkan kadar cortisol. - Normalnya kelenjar adrenal akan meningkatkan produksi

kortisol sbg respons terhadap ACTH - Pada insufisiensi primer dan sekunder kronik tidak terjadi

peningkatan produksi kortisol.

Laboratorium : - Penurunan kadar Na, peningkatan kadar K, penurunan kadar

glukosa - Penurunan kadar cortisol - Kadar ACTH primer: meningkat; sekunder : menurun - Hitung darah lengkap : Peningkatan jumlah sel-sel eosinofil.

Terapi :

Melibatkan terapi pengganti Glukokortikoid dan Mineralokortikoid Glukokortikoid : Hidrokortison 20 mg pagi dan 10 mg siang hari. Mineralokortikoid : Mineralokortikoid sintetik Fludrocortisone (Florinef) dosis tunggal 0,1 mg perhari. Androgen Adrenal : DHEA 25 – 50 mg/ hari dapat memperbaiki kebugaran dan libido.

IV. FEOKROMOSITOMA

Tumor neuroendokrin yg sangat jarang, timbul dari sel-sel kromafin medulla adrenal bermanifestasi meningkatnya sekresi katekolamin.

Dapat disertai dgn kelainan endokrin lain :

- MEN (Multiple Endocrine Neoplasia) tipe II A atau II B

- Neurofibromatosis

- Sindrom von Hippel-Lindau

Gambaran klinis :

- Hipertensi paroksismal - Palpitasi - Ansietas / cemas - Sakit kepala - Penurunan berat badan

Diagnosis :

• Kadar metanefrin dan asam vanililmandelat (hasil metabolisme katekolamin) dalam urin 24 jam

• Tes supresi klonidin normalnya klonidin menurunkan kadar norepinefrin, tapi pada feokromositoma kadar norepinefrin tetap tinggi

Diagnosis :

Laboratorium : • Kadar metanefrin dan asam vanililmandelat (hasil

metabolisme katekolamin) dalam urin 24 jam • Tes supresi klonidin normalnya klonidin menurunkan

kadar norepinefrin, tapi pada feokromositoma kadar norepinefrin tetap tinggi

Pencitraan : - CT dan MRI - MIBG (meta-iodobenzylguanidine) scintigraphy - PET (positron emission tomography)

Terapi :

- Operasi pilihan terbaik

- Medikamentosa :

- Obat-obat alfa bloker (fenoksibenzamin, fentolamin) dan beta bloker

- Selective alfa1-adrenergic receptor antagonist (doxazosin, terazosin, prazosin)