kelainan degeneratif vertebra cervical.docx

7/22/2019 Kelainan Degeneratif Vertebra Cervical.docx

1/44

Kelainan Degeneratif Vertebra Cervical

Epidemiologi

Perubahan degeneratif vertebra cervical biasanya disebut sebagai spondilosis

cervical. Entitas ini merupakan kelompok campuran patologi yang melibatkan

diskus intervertebralis, vertebra, dan/atau sendi yang berkaitan dan dapat

disebabkan oleh penuaan ("keausan", degenerasi) atau sekunder terhadap trauma.

Gejala klinis utama kelainan ini adalah nyeri leher, yang sering dikaitkan dengan

nyeri bahu. Perubahan degeneratif yang terjadi dapat menyebabkan stenosis

sentral atau foraminal yang menekan radiks atau sumsum tulang belakang

(Gambar 1). Kelainan ini masing-masing disebut dengan radikulopati spondilotik

cervical (CSR) dan mielopati spondilotik cervical (CSM). CSR harus dibedakan

dari radikulopati akibat herniasi diskus.

Dalam sebuah survei nasional Belanda, terdapat 23,1 kejadian per 1.000

orang/tahun untuk nyeri leher dan 19,0 per 1.000 orang/tahun untuk gejala bahu

[38]. Dokter umum Belanda memberikan konsultasi sekitar tujuh kali setiap

minggu untuk keluhan yang berhubungan dengan leher atau ekstremitas atas, tiga

di antaranya berupa keluhan baru atau episode baru [38]. Kejadian tahunan nyeri

leher adalah 14,6% dalam penelitian kohort yang melibatkan 1100 Saskatchewan

dewasa yang dipilih secara acak, 0,6% di antaranya mengalami nyeri leher yang

menyebabkan disabilitas [66]. Perempuan lebih mungkin untuk mengalami nyeri

leher dibandingkan laki-laki [66]. Pada sebuah penelitian yang melibatkan 4415

subyek di Swedia, diperoleh angka prevalensi nyeri leher sebanyak 14,5%. Lima

puluh satu persen subyek dengan nyeri leher juga mengalami nyeri punggung

bawah kronis [108]. Riwayat cedera leher dilaporkan oleh 25% pasien dengan

nyeri leher [108].

Dalam penelitian prospektif longitudinal di Perancis, angka prevalensi dan

insidensi nyeri leher dan bahu dinilai dalam situasi okupasional [48]. Peneliti

menemukan bahwa prevalensi (laki-laki 7,8%, perempuan 14,8% pada tahun

1990) dan insidensi (laki-laki 7,3%, perempuan 12,5% untuk periode 1990-1995)

nyeri leher dan nyeri bahu kronis meningkat sesuai dengan usia, dan lebih tinggi


2/44

pada perempuan daripada laki-laki. Angka hilangnya nyeri leher dan nyeri bahu

kronis menurun seiring bertambahnya usia. Penelitian ini juga menegaskan bahwa

kondisi kerja yang merugikan (misalnya pekerjaan berulang-ulang di bawah

tekanan waktu, pekerjaan yang berat pada pria, pekerjaan berulang-ulang pada

wanita) memberikan kontribusi terhadap terjadinya nyeri leher dan bahu, terlepas

dari usia [48]. Radikulopati cervical lebih jarang terjadi daripada nyeri leher dan

bahu dengan prevalensi 3,3 kasus per 1000 orang. Insidensi tahunan puncak

adalah 2,1 kasus per 1000 orang dan terjadi pada dekade ke-4 dan ke-5 kehidupan

[278].

Pada populasi Sisilia yang terdiri dari 7653 subyek [237], terdapat radikulopati

spondilotik cervical dengan prevalensi sebanyak 3,5 kasus per 1000 orang, yang

memuncak pada usia 50-59 tahun, dan menurun setelahnya. Prevalensi spesifik

usia secara konsisten lebih tinggi pada perempuan [237]. Sebuah survei

epidemiologi radikulopati serviks di Mayo Clinic di Rochester [222]

mengungkapkan bahwa rata-rata angka insidensi tahunan yang disesuaikan

menurut umur per 100.000 populasi untuk radikulopati cervical adalah 83,2

(107,3 untuk laki-laki, 63,5 untuk perempuan). Angka insidensi tahunan spesifik

usia per 100.000 penduduk mencapai puncak pada kelompok usia 50-54 tahun

yaitu sejumlah 202,9 kasus. Riwayat aktivitas fisik atau trauma sebelum

timbulnya gejala terjadi pada hanya 14,8% kasus. Durasi median dari gejala

sebelum diagnosis adalah 15 hari. Monoradikulopati yang melibatkan radix

nervus C7 merupakan yang paling sering, diikuti oleh C6. Protrusi diskus

bertanggung jawab untuk terjadinya radikulopati cervical pada 21,9% pasien,

pada 68,4% pasien berkaitan dengan spondilosis. Selama median durasi follow up

4,9 tahun, terjadi rekurensi pada 31,7% pasien dan 26% pasien menjalani operasi

untuk radikulopati cervical. Pada follow up terakhir, 90% pasien menjadi

asimtomatik atau hanya mengalami disabilitas ringan akibat radikulopati cervical

[222]. Data epidemiologi mielopati spondilotik cervical belum dieksplorasi

dengan baik. Hasil proses penuaan pada perubahan degeneratif tulang cervical,

pada stadium lanjut, dapat menyebabkan kompresi sumsum tulang belakang. Hal

ini merupakan penyebab paling sering dari disfungsi sumsum tulang belakang


3/44

pada orang tua [300]. Suatu bentuk khusus dari mielopati cervical disebabkan oleh

osifikasi ligamentum longitudinal posterior. Penyakit ini adalah penyakit

multifaktorial di mana faktor genetik dan lingkungan yang kompleks berinteraksi.

Penyakit ini terutama ditemukan di populasi Asia [134]. Pada populasi Jepang,

angka prevalensi yang dilaporkan berkisar dari 1,8% hingga 4,1% [169, 196, 254].

Angka prevalensi osifikasi ligamentum longitudinal posterior vertebra cervical

secara signifikan lebih rendah pada populasi Cina (0,2%) dan Taiwan (0,4%)

[169]. Penilaian radiografik pada film vertebra cervical di Rizzoli Orthopaedic

Institute di Bologna, Italia, menunjukkan angka prevalensi 1,83% dengan

puncaknya pada kelompok usia 45-64 (2,83%). Prevalensi ini lebih tinggi

daripada prevalensi yang dilaporkan sejauh ini pada populasi ras kulit putih [266].

Patogenesis

Perubahan berkaitan dengan usia pada diskus intervertebralis memulai kaskade

degeneratif

dan menyebabkan kerusakan progresif dari segmen gerak (lihat Bab 4).

Penurunan ketinggian diskus menyebabkan pembengkakan diskus akibat

perubahan progresif pada matriks ekstraseluler diskus. Mikroinstabilitas

mengakibatkan hiperostosis reaktif dengan pembentukan osteofit pada lempeng

vertebra yang dapat menembus ke dalam kanalis spinalis dan menekan medulla

spinalis dan radiks (Gambar 1 ). Osteofit pada sendi facet dan sendi uncovertebra

mengurangi mobilitas segmen. Ketidakstabilan segmen menyebabkan hipertrofi

ligamen kuning dan menyebabkan penyempitan kanalis spinalis dan foramen

spinal. Selama stadium degenerasi segmental berikutnya, dapat terjadi kifosis dari

vertebra cervical dan selanjutnya dapat menekan radiks dan medulla spinalis [250]

. Meskipun spondilosis cervical dapat menyebabkan gejala seperti nyeri leher,

radikulopati spondilotik cervical dan mielopati spondilotik cervical, perlu

ditekankan bahwa sebagian besar perubahan tidak menunjukkan gejala

(asimptomatik) [29].


4/44

Nyeri Leher

Penyebab paling umum dari nyeri leher subaxial adalah faktor muskuler dan

ligamen

yang berhubungan dengan postur yang tidak benar, ergonomi yang buruk dan

kelelahan otot [223]. Diskus intervertebralis dan sendi facet memiliki banyak

persarafan [51, 81, 176]. Oleh karena itu, perubahan degeneratif dapat

menyebabkan timbulnya nyeri (lihat Bab 4, 5)

yang menunjukkan penyebab spesifik dari nyeri leher. Namun pada sebagian

besar kasus, tidak dapat ditemukan adanya kelainan struktural yang berkorelasi

untuk menjelaskan nyeri leher aksial, misalnya nyeri leher paling sering adalah

non-spesifik.

Herniasi Diskus Cervical

Radikulopati cervical karena herniasi biasanya terjadi selama tahap awal

degenerasi segmen gerak dan terutama mempengaruhi individu pada dekade ke-4

dan ke-5 kehidupan [222]. Penyebab utama herniasi diskus adalah perubahan

yang berkaitan dengan usia pada diskus intervertebralis yang menyebabkan anulus

fibrosus rentan terhadap robekan (lihat Bab 4). Yang disebut "herniasi lunak"

menunjukkan kemampuan resorpsi spontan terutama pada kasus dengan ekstrusi

dan sekuestrasi diskus. Suplai vaskular mungkin berperan dalam mekanisme

resorpsi. Tahap dan posisi ekstrusi dianggap sebagai faktor penting yang

mempengaruhi resorpsi herniasi diskus cervical [177]. Patofisiologi radikulopati

melibatkan deformasi mekanik dan iritasi kimiawi dari radiks [232]. Pelepasan

sitokin proinflamasi dan faktor pertumbuhan saraf (NGF) akhir-akhir ini

diidentifikasi memiliki peran besar dalam perkembangan nyeri lengan radikuler

[27]. Pemahaman kita saat ini tentang patogenesis herniasi diskus terkait

radikulopati terutama didasarkan pada studi tentang vertebra lumbal. Oleh karena

itu, penulis lebih memilih untuk memberikan gambaran rinci masalah ini dalam

Bab 18.


5/44

Radikulopati Spondilotik Cervical

Radikulopati spondilotik terjadi selama tahap akhir dari degenerasi segmen gerak

dan disebabkan oleh osteofit pada lempeng, sendi facet dan uncovertebral yang

mempersempit kanalis spinalis dan neuroforamen (Gambar 1). Penjepitan radiks

ini (sering disebut sebagai "herniasi keras") tidak secara spontan membaik dan

biasanya menunjukkan kerusakan progresif perlahan-lahan. Humphreys et al.

[130] menunjukkan bahwa pada pasien simptomatik, tinggi, lebar, dan luas

foramen lebih kecil daripada kelompok kontrol asimptomatik. Stenosis foramen

dapat menyebabkan iritasi radiks secara permanen atau intermiten dan dapat

menyebabkan hipoksia dari radiks saraf dan ganglion radiks dorsalis. Pelepasan

sitokin proinflamasi dan NGF berikutnya bertanggung jawab atas pembentukan

nyeri radikuler [272]. Resolusi spontan dari proses inflamasi ini dapat terjadi dan

menjelaskan mengapa beberapa pasien dapat mengalami periode asimtomatik

yang lama. Hal ini didukung oleh temuan bahwa kejadian radikulopati tidak

berkorelasi erat dengan usia meskipun terdapat perubahan radiologis yang

meningkat sesuai usia [278].

Mielopati Spondilotik Cervical (CSM)

Berbeda dengan vertebra lumbal, penyempitan kanalis spinalis oleh herniasi

diskus atau osseus spurs dapat menyebabkan defisit neurologis berat karena

penekanan langsung medulla spinalis mengakibatkan sindrom klinis mielopati.

Mielopati spondilotik cervical biasanya dapat menyebabkan berbagai gangguan

neurologis seperti gaya berjalan spastik, ataksia, hiperefleksia, gangguan sensorik,

gangguan sfingter, dan defisit motorik. Derajat dan kombinasi setiap gejala dapat

bervariasi secara luas dan tidak ada hubungan erat antara derajat kompresi dan

gejala klinis. Patofisiologi CSM melibatkan [16, 32, 80]:

- Faktor statis- Faktor dinamis- Faktor biologis dan molekuler


6/44

Faktor Statis

Diameter sagital normal kanalis spinalis (C3-7) adalah 14-22 mm [44, 74, 119,

207] dengan cukup ruang untuk elemen saraf, ligamen dan lemak epidural.

Medulla spinalis menempati sekitar tiga perempat ukuran kanalis spinalis di

vertebra subaxial [80]. Penyempitan ukuran kanalis spinalis dapat terjadi akibat

degenerasi diskus, osseus spur vertebra, pembentukan osteofit pada tingkat sendi

facet, dan hipertrofi, kalsifikasi atau osifikasi ligamen kuning [205]. Pasien

dengan kanalis spinalis sempit secara kongenital (< 13 mm) memiliki risiko lebih

tinggi untuk mengalami gejala mielopati servikal [9, 74]. Penning et al. [209]

menunjukkan bahwa kompresi konsentris medulla spinalis mengakibatkan tanda

long tract hanya setelah luas penampang medulla spinalis berkurang sekitar 30%

menjadi sekitar 60 mm2 atau kurang. Hal ini sesuai dengan penelitian yang

dilakukan oleh Teresi dkk. [267], yang melaporkan bahwa kompresi medulla

spinalis ditemukan pada tujuh dari 100 pasien asimtomatik. Persentase

pengurangan daerah medulla spinalis tidak pernah melebihi 16% dan rata-rata

sekitar 7%. Ogino et al. [194] menemukan bahwa tingkat kompresi medulla

spinalis berkorelasi baik dengan rasio diameter anteroposterior dan diameter

transversal, yang disebut sebagai rasio kompresi anteroposterior.

Faktor Dinamis

Kompresi dinamis tampaknya berperan penting dalam mielopati spondilotik

cervical . Fleksi vertebra cervical menyebabkan pemanjangan medulla spinalis

yang dapat diregangkan melebihi spondilosis vertebra posterior. Pada kanalis

spinalis yang telah mengalami penyempitan gerakan ini dapat merusak struktur

medulla spinalis anterior [80]. Ekstensi vertebra cervical menyebabkan

ligamentum flavum melengkung dengan kompresi dorsal medulla spinalis,

ditambah lagi dengan kompresi anterior akibat bulging diskus posterior dan/ atau

osteofit corpus vertebra [80]. Hal ini mengakibatkan efek jepitan yang berisiko

besar pada neuron medulla spinalis [40, 201, 205]. Degenerasi diskus tahap lanjut

dan penurunan tinggi badan memungkinkan gerakan translatif dengan

spondilolisthesis pada arah anterior atau posterior mempersempit kanalis spinalis


7/44

2-3 mm. Penurunan ketinggian diskus dan hipermobilitas dari sendi facet dapat

menyebabkan hilangnya lordosis dan akhirnya kyphosis. Perubahan dinamis dan

kifosis yang memberat menyebabkan regangan dan gaya geser pada medulla

spinalis [16].

Faktor Biologis dan Molekuler

Faktor vaskuler dapat berperan penting dalam pembentukan mielopati.

Mekanisme mekanik dan vaskuler dapat menambahkan satu sama lain. Medulla

spinalis yang terkompresi tidak akan mentolerir berkurangnya perfusi dan medulla

spinalis yang memiliki vaskularisasi sedikit tidak akan mentolerir kompresi [98,

252].

Pada medulla spinalis akan berdampak pada pola iskemia yang terjadi dan juga

pada degenerasi aksonal. Pembuluh darah melintang yang masuk muncul melalui

sulcus anterior dari system arterial sangat rentan terhadap tekanan dan sangat

mungkin mengakibatkan iskemia awal dan degenerasi dari substansia grissea dan

bagian medial substansia alba (sindrom medulla spinalis anterior). Iskemiaa

medulla spinalis terutama berdamak pada oligodendrosit yang mengakibatkan

terjadinya demyelinisasi sehingga muncul gejala gangguan degenerasi kronis

(seperti multiple sklerosis). Pada umumnya traktus kortikospinalis sangat rentan

dan mengalami demyelinisasi awal yang menginisiasi dari perubahan patologis

dai myelopati cervical.

Mekanisme statis mengakibatkan kompresi, pencukuran dan distraksi, dan akibat

dari repetisi dinamis tersebut terlihat sebagai luka awal dimana iskemia dan

mekanisme setelahnya terlihat pada tingkat molecular dan selular sehingga

dianggap sebagai luka sekunder. Mekanisme sekunder tersebut terdiri dari :

Toksisitas glutamatergis Perlukaan sel yang dimediasi radikal bebas Perlukaan sel yang dimediasi oleh kation Apoptosis


8/44

Perubahan sekunder tingkat selular dan molecular yang mempengaruhi fungsi

medulla spinalis

Trauma dan iskemia mengakibatkan peningkatan kadar glutamate ekstraselular

yang dianggap bersifat eksitotoksik yang mengakibatkan kematian neuron.

Pembentukan radikal bebas dan reaksi peroksidase lipid memperburuk sensitivitas

neuron terhadap efek eksitotoksik dari glutamate. Kegagalan pompa Natrium-

kalium adenosine triphospatase mengakibatkan penumpukan dari Na-aksonal

melalui kanal Natrium yang aktif. Kanal natrium dapat mengakibatkan masuknya

Kalsium yang mengaktifkan berbagai enzim (misalnya calpain, fosfologase dan

protein kinase C) yang mengakibatkan perlukaan pada sitoskeletal. Apoptosis

nampak sebagai proses biologis yang mendasari deficit neurologis progresif yang

diamati pada spondilitis cervicalis myelopaty. Temuan umum dari berbagai

pengamatan dari gangguan medulla spinalis adalah bahwa oligodendrosit

nampaknya menjadi sensitive terhadap berbagai perlukaan oleh karena proses

oksidatif, kimiawi, dan mekanis. Semuanya mengakibatkan ologodendrosit

menjadi apoptosis. Apoptosis dari oligodendrosit dianggap sebagai awal dari

degenerasi aksonal dan berperan terhadap ekspresi dari deficit neurologis yang

ireversibel oleh karena perubahan destruktif medulla spinalis patologis dibawah

kompresi mekanis kronis yang terlihat pada CSM.

Polimorfisme gen terkait dengan OPLL

Salah satu kesatuan adalah Osifikasi dari ligamentum longitudinalis Posterior

(Ossification of the posterior longitudinal ligament /OPPL), yang berdampak

sebagian pada orang Jepang dan mengakibatkan pada stenosis progresif pada

kanalis spinalis cervivalis dan sebagian CSM. OPPL merupakan penyakit

multifactor dimana terdapat kompleks genetic dan faktor-faktor lingkungan yang

berperan penting terhadap penyakit tersebut. Analisis genetic telah

mengidentifikasikan kolagen spesifik polimorfisme gen yang mungkin terkait

dengan OPLL, yang mengkode matriks protein ekstraselular. Baru-baru ini,

terlihat bahwa polimorfisme dari gen-gen pyrophatase nukelotida (NPPS)

berperan penting pada pathogenesis OPLL. NPPS meruakan suatu glikoprotein


9/44

yang terikat dengan membrane yang dianggap memproduksi pyrophospatase yang

berperan seperi inhibitor utama dari proses kalsifikasi dan mineralisasi. Lebih

jauh lagi, terlibatnya berbagai faktor seperti sitokin sitokin termasuk protein

morfogenetik dan faktor pertumbuhan q, telah teridentifikasi pada berbagai

analisis histokimia dan sitokimia. Penelitian epidemiologis terbari

mengkonfirmasi temuan awal dimana penyakit Diabetes Mellitus merupakan

faktor nyata dari penyakit OPLL.

Gejala klinis

Pasien dengan gangguan cervicalis degenerative dapat menunjukkan berbagai

gejala mulai dari yang bersifat rigan, nyeri leher yang terbatas pada hingga nyeri

ekstremitas atas dengan deficit neurologis progresif. Tujuan utama dari penilaian

klinis adalah untuk mendifferensiasikan gangguan servikal spesifik (semisal

dengan adanya korelasi patomorfologikal) dengan gangguan servikal non spesifik

dimana tidak terdapat korelasi patomorfologikal.

Pada gangguan servikal spesifik, korelasi patoorfologikal dapat ditemukan dimana

konsisten dengan gejala klinis. Sedangkan pada gangguan servikalis non spesifik

sulit ditemukan korelasi. Pasien hanya dapat diklasifikasikan pada grup non

spesifik setelah pasien tersebut menjalani pemeriksaan klinis dan diagnostic.

Pasien seringnya menunjukkan sindroma nyeri pada leher dan bahu, dimana

kadang sulit untuk membedakan apakah keluhan tersebut berasal dari leher atau

bahu. Sebelum diagnosis nyeri leher non spesifik dapat dibuat, perlu

menyingkirkan diferensial diagnosis lainnya seperti gangguan pada bahu, atau

sindrom jepitan saraf. Pada bab ini, kami akan fokus pada pendekakan

berorientasi patologi. Aspek umum dari anamnesis dan pemeriksaan fisk akan

dijelaskan di bab 8.


10/44

Anamnesis

Membedakan nyeri pada leher dan lengan

Gejala yang predominan yang muncul pada pasien dengan gangguan servikalis

degenerative adalah nyeri. Jarang sekali pasien mengeluh gejala neurologis tanpa

disertai nyeri. Pertanyaan kunci untuk membedakan asal nyeri terdapat di tabel 2.

Pada pasien dengan gejala predominan nyeri lengan, maka gejala tersebut

seringnya merupakan bagian dari sindrom radiks atau myelopati (lihat tabel 3)

Kunci untuk menemukan pasien dengan sindrom radikular adalah nyeri radikular

semisal nyeri yang menjalar dengan distribusi dermatomal. Deficit pada saraf

sensoris, motoris dan refleks tergantung pada akar saraf yang terlibat. Perlu

dicatat bahwa nyeri tidak hanya menjalar pada kuit (dermatom) tapi juga pada otot

(miotom) dan tulang (sklerotom)

Perbedaan antara nyeri alih lengan yang kadang sulit dibedakan

Nyeri alih kadang sulit untuk dibedakan dari nyeri menjalar yang tidak spesifik,

yang tidak disebabkan karena gangguan radiks saraf. Nyeri radikular dapat

diawali dari nyeri leher dari herniasi diskus semisal oleh karena penarikan atau

penekanan pada annulus.

Faktor Biologis dan Molekular

Faktor vaskular memainkan peran penting dalam perkembangan myelopati.

Faktor mekanis dan vaskular sama-sama berperan dalam proses ini. Corda spinal

yang tertekan sangat membutuhkan pasokan nutrisi dan jika vaskularisaasinya

berkurang maka corda spinalis akan rentan terhadap kompresi. Radikulopati

servikal dapat terjadi karena :

herniasi diskus spondilosis stenosis

Berbeda dengan radikulopati, sindroma myelopati akan memberikan gambaran

klinis yang jelas, seperti mati rasa, ras abaal, bahkan nyeri pada tangan. Pemeriksa

sebaiknya memeriksa fungsi motorik halus pasien, seperti memeriksa kemampuan

menulis pasien. Derajat nyeri leher sangat bervariasi. Kelainan patoanatomis


11/44


12/44


13/44

-. gangguan gait dan ataksia

-. spastisitas, hiperrefleksia, dan klonus

-. refleks patologis, tanda Babinski positif

-. defisit sensorik dan vibratorik

-. kelemahan otot dengan tanda Lhermitte positif

Gait myelopatik sangatlah luas, aneh, dan kadang-kadang palsu.

Myelopati spondilotik adalah kombinasi gejala akibat dari gangguan yakni

kerusakan neural segmental dan gangguan traktus panjang. Kerusakan segmental

meliputi defisit sensorimotor yang konsisten dengan defsit radikular. Gejala awal

adalah kebas, tangan yang lemah dan kemudian atrofi otot iteroseus. Good et al.,

melaporkan sekelompok pasien dengan myelopathy servikal di mana keluhan

utamanya adalah kehilangan sensasi pada tangan. Pada konteks ini, hilangnya

kekuatan aduksi dan ekstensi pada sisi ulnar dengan dua atau tiga jari serta

ketidakmampuan untuk menggenggam dan melepas genggaman dengan cepat

pada jemari tersebut dapat diamati. Pasien-pasien telah mengalami penurunan

penginderaan getaran dan posisi, serta hilangnya gerak halus pada tangan.

Gangguan gait terjadi kemudian pada myelopati spondilotik servikal. Gangguan

gait bermanifestasi sebagai spastisitas dan disfungsi paretik pada ekstremitas

bawah. Gejala tambahan adalah kehilangan keseimbangan, tidak dapat tenang,

kekakuan ketika digerakkan, dan komplain hilangnya kekuatan pada ekstremitas

bawah.. Gait myelopatik pada dasarnya luas dengan gangguan gerakan terkadang

lebh sering terjadi dan nyata.

Gait didalami dengan meminta pasien untuk berjalan pada gari dan berjalan

dengna mata tertutup. Ataksia spinal muncul pada kasus tes Rhomberg positif

(Bab 11) atau ketika gait pasien yang tak baik akan memburuk dengan mata

tertutup. Perubahan-perubahan sensorik bervariasi secara luas sesuai denga lokasi

dan luas dari disfungsi corda spinalis. Temuan lesi upper motor neuron seperti

spastisitas, klonus, dan hiperrefleksia mungkin akan muncul pada ekstremitas atas

dan bawah. Tanda traktus panjang seperti Babinski, Oppenheimer, dan Gordon

juga adanya klonus adalah indikasi ke arah lesi upper motor neuron. Gangguan


14/44


15/44

hingga 5) dengan disabilitas progresif untuk gerakan (tak berpengaruh terhadap

chairbound/bedridden). Japanese Orthopaedic Association (JOA) mengajukan

suatu sistem grading yang lebih komprehensif (skor JOA) untuk mendalami

keparahan dari myelopathy, merekam fungsi motorik dari ekstremitas atas dan

bawah, fungsi sensorik dari ekstremitas atas dan bawah serta badan, juga fungsi

kandung kemih. Walau demikian, aplikasi skor ini untuk pasien non-Asia dibatasi

fakta bahwa satu assessment memerlukan kemampuan penggunaan sumpit.

Modifikasi kemudian diajukan oleh Benzel et al, dan Keller et al. Di Eropa,

sesuatu yang disebut dengan European Myelopathy Score telah dikembangkan

dan dapat dibandingkan sesuai dengan keluaran dengan perangkan assessment

CSM lainnya

Tindakan Diagnostik

Penulusuran riwayat menyeluruh dan pemeriksaan fisik membuat diagnosis

radiculopati dan myelopati tegak pada sebagian besar kasus. Dalam hal ini,

pencitraan sangat membantu dalam menentukan tinggi pasti dari gangguan neural

yang terjadi. Sebaliknya, tindakan diagnostik untuk nyeri leher tetap menantag

karena perubaha degeneratif sering ditemui pada individu yang asimtomatis.

Korelasi perubahan struktural pada nyeri leher seingkali memerlukan penelitian

lebih jauh. Bahkan dengan injeksi spinal, sumber dari nyeri leher aksial tak dapat

diidentifikasi dengan pasti.

Pencitraan

Radiographs provide

an excellent initial appraisal

of cervical spondylosis

Radiografi memberikan pendekatan awal untuk spondilosis servikal.

Walaupun MRI telah menjadi modalitas pilihan, radiografi standar masih tetap

membantu karena memberikan pendalaman yang lurus mengenai spondilosis

servikal. Walau demikian, tak adanya tanda radikulopati atau myelopati,

pencitraan tak perlu dilakukan dalam 4-6 minggu pertama setelah onset gejala dan

terapi konservati awal diindikasikan.


16/44


17/44

terungkap pada radiografi fleksi-ekstensi tak berakibat pada perubahan perawatan

setelah meninjau data medis, dan menganggap paparan radiasi dan radiografi

yang harganya tak tentu ini tak lagi dianggap bermanfaat pada kelainan servikal

degeneratif.

MRI

Citra T2W sangat memperjelas kompresi korda spinalis.

MRI adalah modalitas pilihan untuk pencitraan karena tak invasif, baik dalam

kontras jaringannya dan multiplanar (Gambar 3a-c). Beberapa keterbatasan

ditemui ketika ditujukan untuk mendalami dengan rinci perubahan susunan

tulang. MRI adalah modalitas pencitraan yang amat sensitif tapi spesifitasnya

diganggu oleh tingginya perubahan yang ditemui pada individu asimtomatis. MRI

mengungkap herniasi discus pada 20-35% dan pembesaran discus pada 56%

dewasa yang asimtomatis dengan usia kurang dari 60 tahun. MRI seringkali

mendemonstrasikan perubahan endplate (Modic) (lihat Bab 9) yang telah

menunjukkan sebagai degenerasi discus simtomatis pada lumbar spine. Aspek

penting pada pendalaman CSM adlaah citra CSFA T1W mengoverestimasi

kompresi corda spinalis pada anterior dan posteriornya. Pendalaman ini harus

dilakukan dengan menggunakan metode T1W, karena T2W cenderung terlalu

dalam mencitrakan kompresi. (Gambar 3a, b)

MRI juga memberikan pendalaman sempurna untuk sambungan cranioservikal

(C0-C2). Walau demikian, perubahan pada struktur ligamennya dan khususnya

abnormalitas rotasional seringkali terlihat sama dengan mereka yang asimtomatis.

Perubahan intensitas sinyal MR dalam corda spinalis diperkirakan membentuk

lesi structural dari corda spinalis. Berdasarkan investigasi histopatologis, Oshiho

et al, menemukan bahwa sinyal citra T2W yang secara abnormal tinggi adalah

tidak spesifik pada lesi yang berubah secara sedang atau area dengan edema. Pada

substansia gricea, citra dengan T1W rendah dengan konjungsi dengan intensitas

tinggi citra T2W muncul pada lesi yang parah dengan necrosis, myelomalacia,

atau perubaha spongiform. Pada substancia alba, intensitas citra T1W yang tinggi

secara abnormal muncul pada lesi yang parah. Walau demikian kontroversi

mengenai signifikansi prognostic untuk perubahan ini tetaplah ada. Perhatian


18/44

harus diberikan dengan pertimbangan pada diagnosis kasus-kasus di mana rentang

perubahan sinyal tak berkaitan dengan besarnya kompresi. Pada kasus-kasus

tersebut penyebab neurologis lain, yakni multiple sclerosis harus dipertimbangkan

(Gambar 3d).

Myelografi CT

CT myelografi biasanya menggambarkan guratan, ossifikasi, dan stenosis

foraminal.

Sebelum MRI, CT myelografi sering digunakan, dan masih lebih disukai oleh

beberapa ahli bedah karena baiknya penggambaran struktur tulang (yakni osteofit,

OPLL) dengan kaitan terhadap radix nervus spinali dan cordanya (Gambar 4a, b).

reformasi citra pada potongan foraminal sangat membantu untuk perencanaan

preoperative dekompresi CSR (Gambar 4c). Myelografi CT masih memiliki

indikasinya untuk kasus-kasus di mana MRI dikontraindikasikan (yakni

penempatan pacemaker) atau pada kondisi adanya implant. Citra pada keadaan

fleksi dan ekstensi membantu untuk menggambarkan kompresi dinamis corda

spinalis tapi relevansinya tetap tak dapat ditentukan.

Penelitian Injeksi

Diskografi dan blockade sendi faset adalah kontroversial untuk seleksi tinggi fusi.

Masalah dalam mengobati nyeri leher aksial adalah lokalisasi pasti dari sumber

nyeri. Adalah sangat sulit untuk menentukan nyeri leher diskogenik dari MRI

saja. Diskografi pada discus servikal degeneratif memiliki penggunaan yang

tebatas, karena provokasi nyeri terlihat pada berbagai discus. Keputusan operatif

mengenai discus mana yang harus dioperasi adalah sulit karenanya. Mirip, akurasi

dan keterpercayaan blockade facet adalah kontroversial (lihat Bab 10)

Assessment Neurologis

Pemeriksaan neurofisiologis diindikasikan untuk situasi di mana gambaran klinis

tak berkaitan dengan temuan radiologis. Penelitian neurofisiologis (Bab 12)

sangat membantu dalam mengeksklusikan kerusakan syaraf perifer, yakni

sindorma nervus ulnaris dan sindroma carpal tunnel. Penelitian neurofisiologis

mungkin membuat pemahaman mengenai lesi neurogenik tapi seringkali


19/44


20/44


21/44

Pasien dengan migrasi discus menunjukkan regresi yang lebih dibandingkan

pasien dengan protrusion. Discus lunak yang terherniasi spertinya adalah

komponen statis satu-satunya faktor kompresi statis yang hilang secara spontan

seiring waktu. Pasien dengan migrasi discus menunjukkan regresi yang lebih

dibanding pasien dengan protrusion. Herniasi discus lunak seperitnya adalah

faktor kompresi statis satu-satunya yang hilng secara spontan. Tap I radikulopati

sangatlah unik. Pada survey epidemiologis mengenai radikulopati servikal di

Rochester, 90% dari 561 pasien bersifat asimtomatis atau tak terkapasitasi secara

ringan karena radikulopati servikal ketika di follow up selama 5 tahun.

Myelopati servikal

Diameter canalis servikalis adalah faktor risiko paling penting. Perkembangan

ukuran canalis spinalis adlaah salah satu faktor risiko paling penint dalam

mendahului CSM. Humphreys et al menunjukkan bahw tinggi foraminal,

lebarnya, dan areanya adalah lebih lebar pada pasien asimtomatis dibanding

pasien simtomatis. Alah satu laporan pertama dari riwayatalamiah CSM diberikan

oleh Clark dan Robinson. Penulis melaporkan bahwa saat kelainan telah

didiagnosa, remisi lengkap menjadi normal tak pernah terjadi, dan remisi spontan

ke normal juga jarang terjadi. Pada 75% pasien, pemburukan episodic dengan

penurunan neurologis terjadi, 20% memiliki progresi yang lambat dan tetap, di

mana 5% memiliki progresi onset yang cepat. Lees dan Turner melaporkan bahwa

terdapat perkembangan penurunan neurologis, tapi kejadiannya tak dapat

diprediksi. Riwayat alamiah dari myelopati servikal dapat diikuti dengan beberapa

episode penurunan neurologis, tapi hal ini tak dapat diprediksi. Riwayat alamiah

dari myelopati servikal memiliki kondisi klinis yang bervariasi dengan periode

panjang dengan disabilitas stabil yang dapat diikuti oleh periode penurunan yang

progresif. Pada penelitian oleh Symon dan Lavender, dua pertiga pasien

menunjukkan suatu perkembangan yang cenderung linear, bukannnya progresi

episodic. Phillips mengamati suatu perkembangan pada 50% pasien dengan gejala

untuk kurang dari 1 tahun dan 40% pasien dengan gejala antara 1 hingga 2 tahun,

di mana pasien dengan gejala selama lebih dari 2 tahun tak memiliki

perkembangan yang dapat dipastikan. Yonenobu melaporkan bahwa trauma minor


22/44

dapat secara signifikan merubah riwayat alamiah dari OPLL. Pada penelitian oleh

komite penyelidikan Jepang mengenai OPLL, 21% pasien mengalami penurunan

akut untuk gejala neurologis pada saat trauma sehari-hari seperti terpeleset. Pada

suatu seri kecil dengan follow up pendek, Kadankan et al. menemukan bahwa

pasien dengan tanpa progresi atau progresi yang sangat lambat dan tak diduga

serta durasi yang relatif lama memiliki perjalanan yang tak lebih baik atau lebih

buruk dibandingkan dengan pembedahan.

Dua puluh tiga tahun lalu, Henry LaRocca menerangkan bahwa penentu

perjalanan klinis tidaklah diketahui dengan cukup baik untuk menentukan

perjalanan yang mungkin terjadi pada pasien yang baru ada. Pernyataan ini masih

dipegang hingga kini.

Modalitas Terapi Konservatif

Bukti ilmiah untuk sebagian besar modalitas terapi adalah buruk. Nyeri leher non-

spesifik dan nyeri leher terkait spondylosis paling baik dirawat dengan tindakan

non operatif karena strukturnya yang jelas bisa dioperas tidaklah ada. Pada kasus

radikulopati, perawatan non-operatif awal sangatlah disarankan walaupun tak

ditemukan deficit motorik yang relevan (MRC Grade >3). Herniasi pada soft discs

berespon lebih baik terhaap terapi konservatif CSR. Walau demikian, inidikasi

bedah harus diajukan setelah kegagalan suatu pendekatan non operatif sebagai

percobaan. Pendekatan non operatif tak disarankan pada bentuk ringan dari CSM,

tapi kasus dengan pemburukan kompresi corda spinalis melingkar di bawah

perhatian konservatif harus diperkirakan. Untuk banyak modalitas terapi, data

ilmiah yang tak mencukupi untuk bisa dibuat pedoman terapi berbasis bukti.

Medikasi Oral

Terapi obat untuk nyeri leher terdiri atas

- Analgesic- NSAID- Muscle relaxant- Obat psikotropika

Berlawanan dengan lumbar spine, pengobatan oral umumnya digunakan pada

praktik klinis (NSAID, antidepressant trisiklik, agen neuroleptik dan analgesic


23/44

opioid) kurangnya bukti akan efektivitas untuk nyeri leher mekanis. Tak ada

analisis komprehensif yang ada untuk nyeri leher akut dan nyeri leher radikuler.

Cervical collar

Efek terapi untuk cervical collar tidaklah terbukti. Pada episode nyeri leher akut,

tak ada manfaat dari cervical collar di atas penggunaan biasanya atau mobilisasi

akut yang didapat. Di sisi lain, penggunaan cervical collar tak lebih baik atau

lebih buruk dibandingkan dengan terapi untuk radikulopati (yakni fisioterapi atau

operasi). Tak ada rekomendasi berbasis bukti dapat diberikan untuk penggunaan

cervical collar.

Terapi manipul ative

Terdapat bukti yang cukup baik untuk efektivitas terapi manipulative. Terapi

manipulative masih tetap sebagai terapi utama atau terapi konservatif untuk

kelainan degeneratif pada cervical spine. Khususnya, traksi telah dilaporkan

berakibat pada perbaikan jangka pendek dari radikulopati. Debat berlanjut pada

keamanan terapi manipulative untuk cervical spine.Berdasarkan survey nasional

terhadap 19122 pasien, efek samping minor (nyeri kepaal, bingung/pusing, mati

rasa/kesemutan) tak banyak ditemukan hingga 7 hari setelah intervensi, dengan

rentang insidensi berentang dari 4 hingga 15/1000. Efek simpang serius (berakibat

pada hospitalisasi atau disabilitas permanen) adalah sangat jarang (1/10.000).

Walau demikian, ini tak menghapuskan perjalanan penyakit yang merusak pada

individu pasien. Rubinstein et al. menyimpulkan bahwa manfaat dari perawatan

chiropraktik dari nyeri leher sepertinya mengalahkan potensi manfaatnya.

Terdapat bukti cukup bahwa terapi manipulative spinal (SMT) dan mobilisasi

lebih unggul pada penanganan oleh dokter umum untuk pengurangan nyeri jangka

pendek dari nyeri leher kronis. Walau demikian, SMT menawarkan manfaat

pemulihan nyeri yang hampir sama dengan exercise rehabilitative teknologi tinggi

baik pada jangka pendek maupun jangka panjang. Pada nyeri leher campuran akut

dan kronis, terdapat bukti menengah bahwa mobilisasi lebih baik dibandingkan

dengan terapi fisik dan perawatan oleh dokter keluarga. Terdapat sedikit

penelitian dalam nyeri leher aku dan bukti masih tak konklusif.

Aktivitas F I sik


24/44


25/44

Bukti akupuntur untuk terapi ini tidaklah konklusif dan sulit untuk

diinterpretasikan.

Elektroterapi

Telaah sistematis oleh Kroeling et al tak dapat memberik kesimpulan definitif

mengenai elektroterapi pada nyeri leher. Adanya bukti terkini untuk arus galvanic

(langsung atau pulsasi), iontrophoresis, electromuscle stimulation (EMS),

transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS), pulsed electromagnetic field

(PEMF) dan magnet permanen, bukti ini masih sedikit, terbatas, atau bahkan

berlawanan.

Terapi Laser I nf ramerah

Telaah oleh Chow memberikan bukti terbatas dari satu RCT saja dalam

penggunaan inframerah laser sebagai terapi untuk nyeri leher akut dan 4 RCT

nyeri leher kronis.

Terapi Operatif

Prinsip Umum

Kelainan degeneratif dari cervical spine adalah suatu kelompok patologi

heterogen dengan spectrum modalitas terapi yang luas. Untuk mayoritas entitas

klinis, bedah tak hanya diindikasikan setelah terapi non operatif percobaan yang

adekuat telah gagal. Seperti yang diterangkan pada paragraph awal, bukti ilmiah

untuk berbagai tindakan konservatif adalah sangat terbatas. Mirip, bukti juga

terbatas untuk pilihan pembedahan. Sedangkan bedah untuk nyeri leher kronis tak

didukung secara luas, sepertinya pasien dengan CSR dan CSM dapat mengambil

manfaat dari bedah setelah terapi non bedah telah gagal. Indikasi untuk CSR dan

CSM meliiputi (Tabel 6)

Tabel 6. Indikasi Operasi

- Deficit motorik yang progresif, penting secara fungsional- Bukti definitif untuk kompresi radix nervi- Gejala tambahan dan tanda untuk radikulopati- Nyeri terus menerus walau diberi terapi non operatif selama 6-12 minggu- Myelopati progresif terjadi meski diberi terapi non operatif- Onset akut, penurunan atau progresi dari deficit neurologis


26/44


27/44


28/44


29/44


30/44

Pada pasien yang menderita CSM, diskesktomi anterior dan osteofiektomi

mungkin tak cukup untuk mendekompresi corda spinalis dengan baik. Corda

spinalis mungkin hanya dapat diganggu dengan protrusion discus dan oleh

sponilofit, tapi juga oleh gagal penempatan (kifosis) atau canalis spinalis yang

menyempit. Pada kasus ini, korpektomi subtotal diperlukan. Reseksi corpus

vertebra dan dekompresi pada awalnya digunakan untuk mengobati kelainan

servikal yang traumatis dan kemudian diadopsi untukpenanganan penyakit

degeneratif.

Dibandingkan dengan ACDF, suatu korpektomi median memberi kelebihan dalam

- Memperbesar canalis spinalis- Meningkatkan tingkat fusi

Corpectomy membuat dekompresi lebih baik dan memberi angka fusi yang lebih

tinggi.

Berbagai teknik dikembangkan untuk menstabilisasi cervical spine setelah

dekompresi melalui vertebrectomy. Perkembangan hingga di mana dekompresi

harus dilakukan berdasar pada patologi dan ukuran canalis spinalis. Sebagian

besar penulis mendorong untuk mengangkat seluruh osteofit posterior dan PLL

untuk mencapai dekompresi maksimal (Gambar 5). Dibandingkan dengan ACDF,

korpektomi menawarkan manfaat dalam menurunkan reaksi host-graft. Swank et

al telah menunjukkan bahwa angka gagal menyatu untuk ACDF dua level adalah

36% sedangkan satu level adalah 10% (Kasus Pembelajaran 2). Hasil serupa

didapat oleh Hillibrand et al yang melaporkan angka non union sebesar 34%

untuk ACDF (satu dari empat level) dan 7% untuk corpectomi.

Corpectomi satu level terbaik direkonstruksi menggunakan autograft crista iliaca.

Angulasi crista iliaca akan membatasi kemanfaatannya pada rekonstruksi anterior.

Maka dari itu, allograft topangan fibula telah digunakan dengan hasil memuaskan.

Walau demikian, tingkat penyatuan fibula entah bagaimana lebih rendah

dibandingkan dengan autograft. Keterbatasan ini dapat diatasi dengan fusi

instrumentasi posterior. Baru-baru ini, kerangka pembentuk telah digunakan untuk

rekonstruksi kolumna anterior. Kekurangan kerangka untuk rekonstruksi servikal


31/44


32/44


33/44

Bryan, PCM, ProDisc-C, Cervicore, Discover). Desain TDA terkini meliputi

sepotong implant dan implant lain dengan glider artikulasi tunggal atau ganda

dengan bahan permukaan kontak metal-metal atau metal-polimer. Indikasi dan

kontraindikasi terkini untuk TDA adalah meliputi (Tabel 7).

Tabel 7. Indikasi dan kontraindikasi TDA.

Indikasi

- Penyakti servikal simtomatis- Satu atau dua perlibatan (C3-T1)- Korelasi structural (yakni nucleus pulposus yang terherniasi, spondilosis

servikal)

- Kegagalan terapi konservatif 6 minggu- Usia antara 20 dan 70 tahun- Tak ada kontraindikasi

Kontraindikasi

- Tiga level vertebra memerlukan penanganan- Instabilitas servikal (translasi >3mm dan/atau >11 derajat untuk perbedaan

angulasi)

- Fusi servikal dekat level target- Pembedahan sebelumnya/fraktur pada level target- Diketahui memiliki alergi terhadap material implant- Spondilosis berat (osteofit bridging, hilangnya tinggi discus >50%, dan tak

adanya pergerakan 40)

Keluaran TDA tak lebih baik dibandingkan dengan teknik ACDF konvensional

anterior maupun posterior.

Data keluaran awal menunjukkan bahwa TDA mempertahankan gerakan

segmental dalam jangka pendek dan dapat dibandingkan lebih baik dari ACDF

dalam hal keluaran klinis. Walau demikian, tak ada data meyakinkan yang ada

sejauh ini bahwa TDA akan mencegah degenerasi segmen yang berdekatan.


34/44


35/44

kokoh. Teknik penggunaan baut ini ditelaah pada Bab 13. Dengan teknik yang

tepat, risiko komplikasi (cedera arteri vertebralis atau radix nervi spinalis) adalah

minimal. Fiksasi baut servikal pedikel (lihat Bab 13) adalah alternatif tapi jarang

diperlukan pada kelainan degeneratif dengan kualitas tulang yang baik. Untuk

kasus di mana koreksi deformitas kifosis dilakukan, fiksasi baut pedikel sangat

disarankan untuk pembentukan tulang yang lebih baik.

Foraminotomy Posterior

Foraminotomi posterior tetap merupakan terapi alternatif untuk CSR.

Foraminotomi posterior untuk penanganan kompresi radix nervi spinalis pertama

kali dijelaskan oleh Frykholm (Gambar 7) dan kemudian oleh Scoville dan

Murphey. Selain hasil yang baik, pendekatan ini tak lebih baik karena keterbatasn

dalam mengobati kompresi neural anterior dari patologi medianus. Maka banyak

ahli bedah yang memilih menggunakan pendekatan dengan diskektomi dan

osteofitektomi dengan paduan fusi antar korpus. Walau demikian, foraminotomi

posterior tetap merupakan opsi terbaik pada kasus dengan CSR yang utamanya

disebabkan oleh reseis stenosis lateral dan herniasi discus lateralis. Otot leher

sangat kaya akan propioseptor yang mengirim aferen langsung ke neuron

vestibular dan opticus untuk mengendalikan posisi badan. Ini bisa menjadi

penyebab utama untuk nyeri leher posoperatif yang persisten.

Teknologi akses membuat pendekatan posterior lebih menarik.

Baru-baru ini, prosedur invasif minimal diperkenalkan untuk meminimalisir

trauma pada otot leher untuk menghindari pelepasan otot servikal ekstensor dari

lamina dan processus spinosus. Burke dan Caputy melaporkan pada suatu teknik

mikroendoskopik melalui suatu akses transmuskular dengan hanya pemisahan dan

pelebaran otot. Boehm et al menggunakan suatu saluran kerja dengan diameter

luar 11 mm untuk mengekspos daerah faset interlaminar dan melaporkan hasil

yang baik dengan teknik ini. Clarke et al telah menunjukkan bahwa foraminotomi

posterior dikaitkan degnan penyakit segmen yang sama atau berdekatan dengan

tingkat rendah.

Laminoplasti


36/44


37/44


38/44

- Deformitas spinal (kifosis)- Jumlah segmen/level yang terlibat- Lebar canalis spinalis- Perubahan sinyal MRI corda spinalis

Nyeri leher

Bukti ilmiah untuk efektivitas bedah nyeri leher adalah buruk.

Nyeri leher aksial bersifat multifaktorial dan seringkali kurang memiliki kaitan

strutktural yang dapat diobati dengan bedah. Maka dari itu, bedah untuk nyeri

leher jarang diindikasikan. Walau demikian, sebagian dari pasien ini yang datang

dengan nyeri radikulr atipikal khusunya ketika radix nervus superior dilibatkan

dan mungkin bisa mendapat perbaikan dengan pembedahan. Pada kondisi ini,

kompresi dari akar nervus C4 telah dianggap sebagai sumber nyeri leher yang

akan sukses diobati dengan pembedahan.

Pada pasien dengan nyeri leher parah, berat yang gagal setelah usaah pengobatan

konservatif yang adekuat, inidikasi untuk pembedahan dapat dieksplorasi dengan

menggunakan pencitraan detail dan penelitian injeksi. Walau demikian,

identifikasi sumber nyeri dan tinggi nyeri (missal dengan diskografi atau blockade

sendi faset) tetap menantang dan seringkali tak dapat dipercaya. Tindakan untuk

nyeri aksial leher oleh fusi hanya didukung oleh sedikit penelitian kohort. Walau

tak tercatat, nyeri leher saja sebagai gejala utama ketika datang dianggap sebagai

salah satu kontraindikasi untuk TDA.

Jarang, pasien datang dengan osteoarthritis yang berat pada sambungan

kranioservikal, yang mungkin memerlukan fusi. Pada kasus tertentu, fusi dapat

berakibat pada perbaikan yang signifikan.

Radikulopati Servikal

Perawatan konservatif lebih baik bila dibandingkan degan pembedahan untuk

CSR.

Sejauh ini hanya satu penelitian yang secara sistematis membandingkan tindakan

non-operatif dan pembedahan untuk mengobati radikulopati. Pada penelitian

prospektif oleh Persson et al, 81 pasien yang dimasukkan ke penelitian adalah

yang datang dengan nyeri servikobrakial setidaknya selama 3 bulan durasi karena


39/44


40/44


41/44

Walaupun penelitian yang tak terhitung jumlahnya telah dilaporkan untuk setiap

pendekatan ini, bukti ilmiah untuk rekomendasi perawatan masih terbatas. Hanya

sedikit penelitian yang memberikan beberapa bukti yang sangat membantu untuk

membuat keputusan pembedahan. Terdapat bukti moderat bahwa ACDF

multilevel terkait dengan angka gagal menyatu yang tinggi dan bukti yang

terbatas untuk korpektomi berakibat pada angka penyatuan yang lebih rendah

untuk dekompresi multilevel. Pada ACDF dengan tiga atau lebih level atau

korpektomi, fiksasi plat anterior tak memadai dan fikasis posterior tambahan

adalah disarankan. Terdapat bukti yang terbatas bahwa korpektomi multilevel dan

laminoplasti efektif secara seimbang dalam menahan progresi myelopati pada

myelopati servikal multilevel dan dapat berakibat pada pemulihan neurologis

yang signifikan dan penurunan nyeri pada mayoritas pasien. Pemulihan neurologis

sepertinya tak beragntung pada teknik laminoplasti. Walau demikian, terdapat

bukti yang terbatas bahwa pasien yang diobati degnan laminoplasti membentuk

keterbatasan pada ROM servikal serupa dengan yang terlihat setelah laminektomi

dan fusi.

Faktor yang Mempengaruh i Keluaran

Dimensi canalis spinalis dan intensitas perubahan sinyal dapat memprediksi hasil.

Keluaran bedah sepertinya memang sangat bergantung pada luas stenosis canalis

dan kompresi corda. Yamazaki et al menganalisis faktor menganalisis faktor

prognostic dengan membandingkan kelompok pasien tua dan muda berdasar data

klinis dan radiografik preoperative. Penulis menemukan bahwa untuk pasien tua,

area transvers dari corda spinalis pada setinggi kompresi dan durasi gejala adalah

faktor yang memprediksi kompresi maksimal dan durasi gejala di mana faktor

yang memprediksi pemulihan yang sempurna. Usia, skor preoperative JOA,

diameter canalis, dan perubahan intensitas pada corda spinalis tidak bernilai

prediktif pada kedua kelompok usia. Fujiwara et al menunjukkan bahwa area

transversa corda pada lokasi kompresi maksimal berhubungan dengan hasil

pembedahan secara signifikan. Pada sebagian besar pasien dengan area spinal

cord kurang dari 30 mm2, hasilnya buruk. Pasien dengan perubahan intrameduler

yang tinggi pada pencitraan T2W yang tak memiliki klonus atau spastisitas


42/44

mungkin akan mengalami keluaran pembedahan yang baik jika diprediksi dengan

adanya sinyal intrameduler yang rendah pada pencitraan T1W, clonus, atau

spastisitas. Berdasarkan temuan ini, Alafifiet et al mendorong bahwa mungkin

dapat ada suatu celah untuk kesempatan untuk mendapat keluaran pembedahan

optimal pada pasien dengan CSM. Yonenobu telah mengindikasikan bahwa

pembedahan yang dilakukan terlalu terlambat pada stadium dengan myelopati

yang sudah berat umumnya memiliki prognosis yang buruk dan maka dari itu

akan mengakibatkan pembedahan dini.

Dekompresi anterior/posterior bertahap untuk myelopati adalah lebih aman.

Beberapa perdebatan berlanjut mengenai pertanyaan apakah bedah kombinasi

anterior/posterior untuk mendekompresi myelopati moderat hingga berat harus

dilakukan secara bertahap atau pada satu pembedahan. Tak ada bukti untuk

mendukung salah satu pendekatan di atas lainnya. Secara anecdotal, kami telah

melihat pasien dimasukkan ke unit cedera corda spinalis kami yang mengalami

penurunan neurologis nyata setelah pembedahan kombinasi. Kami maka dari itu

merekomendasikan pelaksanaan dekompresi corda spinal anterior/posterior dalam

tahapan untuk kasus myelopati moderat ke berat untuk meminimalisir edema dan

membuat suplai darah ke corda spinalis beradaptasi ulang di antara tahapan

pembedahan.

Komplikasi

Suatu telaah komprehensif dari komplikasi diberikan pada Bab 39. Secara umum,

komplikasi pembedahan untuk CSR dan CSM tidaklah umum tapi dapat meliputi

hal berikut

- Kebocoran cairan serebrospinal (0,2-0,5%)- Cedera nervus recurens laringeus (0,8-3,1%)- Disfagia (0,02-9,5%)- Sindroma Horner (0,02-1,1)- Cedera akar nervus servikalis (0,2-3,3%)- Hematoma (0,2-5,6%)- Kematian (0,1-0,8%)- Infeksi (0,1-1,4%)


43/44


44/44

kelainan degeneratif vertebra cervical.docx

Documents