kasus pendek all

UJIAN KASUS PENDEK

ACUTE LYMPHOBLASTIC LEUKEMIA

Oleh:

Rr. Vidya Hana Dwi A

NIM: 0710710042

Pembimbing:

DR. dr. Wisnu Barlianto, Sp.A (K), MSi. Med

LABORATORIUM / SMF ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

RUMAH SAKIT UMUM DR. SAIFUL ANWAR MALANG

2012

LAPORAN KASUS

I. Identitas

Nama : An. A.T

Usia : 12 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Trenggalek

Agama / Suku : Islam / Jawa

No Register : 11034394

Data Orang Tua

Ayah

Nama : Tn. M

Usia : 53 tahun

Pekerjaan : Petani

Pendidikan terakhir : STM

Penghasilan : +Rp 500.000,--

Ibu

Nama : Ny. S

Usia : 50 tahun

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Pendidikan terakhir : SMP

Penghasilan : Rp. 0,-

Saudara : Pasien merupakan anak keempat

I. meninggal dalam kandungan

II. Perempuan, usia 30 th

III.Perempuan, usia 28 th

IV. Pasien ini

1

II. Anamnesis (Heteroanamnesis dari kakak pasien)

Keluhan utama : pucat dan panas

a. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien merupakan rujukan dari RSUD dr.Soedomo Trenggalek

dengan diagnosa anemia aplastik.

Pasien mulai pucat sejak 2 bulan sebelum MRS. Awalnya pucat tidak

terlalu tampak lama kelamaan semakin pucat dan memberat 1 bulan

terakhir dengan disertai lemas. Pucat tidak disertai tanda-tanda

perdarahan (tidak didapatkan riwayat mimisan, gusi berdarah, keluar

bintik merah di kulit, berak darah, dan kencing berwarna merah).

Pasien mengalami demam berulang dengan suhu tubuh dapat

mencapai > 39oC sejak 1,5 bulan sebelum MRS. Demam dapat turun

hingga ke suhu normal setelah mendapat obat penurun panas dan

kompres dingin kemudian muncul lagi dalam selang waktu 1 minggu.

Makin lama frekuensi demam makin sering (tiap 3 hari panas). Demam

disertai mual dan dirasakan perut kanan sedikit membesar dan nyeri

bila ditekan.

Pasien sering mual dan muntah ketika demam tinggi. Muntah berisi

makanan yang dimakan, tidak ada darah, Sejak masuk RSSA pasien

muntah sebanyak 3 kali.

Pasien mengalami penurunan berat badan sejak masuk SMP, sekitar 2

kg dalam1,5 bulan.

Sejak kecil pasien tidak suka melakukan aktivitas di luar rumah.

Tidak ada keluhan tentang buang air kecil pasien.

Tidak ada keluhan tentang buang air besar pasien.

b. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat sering pucat dan lemas sebelumnya disangkal

Riwayat sering demam disangkal

Tidak didapatkan riwayat atopi, gatal, bersin, batuk, sesak, setelah

terkena dingin.

Pasien pernah menderita DHF, dikatakan sembuh setelah dirawat

selama 3 hari di RSUD Trenggalek

c. Riwayat Pengobatan

2

Pasien sempat dibawa ke dokter umum setempat dengan keluhan

panas tinggi dan diperiksakan darah ditemukan widal naik sehingga

didiagnosis demam tifoid dan diberi terapi tiamfenikol.

Setelah mendapat terapi pasien membaik sebentar kemudian demam

lagi. Kemudian tgl 18 Februari 2012 pasien dibawa ke RSUD

Trenggalek dan opname selama 6 hari dan mendapat terapi tranfusi

Whole Blood 4 labu. Kemudian setelah membaik pasien diperbolehkan

pulang (tgl 23 Februari 2012).

Sepuluh hari kemudian pasien panas lagi dan dibawa ke RSUD

Trenggalek dan opname selama 1 hari (18 Maret 2012). Selama

opname pasien mendapat terapi Ceftriaxon injeksi, Ambroxol, Antrain,

Ranitidin, Systerol tablet. Saat KRS pasien diberi Amoxicillin tablet

dirujuk ke RSSA dengan diagnosis anemia aplastik

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama disangkal.

Riwayat keluarga dengan tekanan darah tinggi, kencing manis tidak

diketahui.

Riwayat keluarga dengan sesak dan alergi disangkal.

Riwayat keluarga dengan penyakit keganasan disangkal

Riwayat keluarga dengan anemia berulang disangkal

e. Riwayat Kehamilan Ibu

Riwayat kontrol kehamilan (ANC) ke bidan 7x

Riwayat penyakit saat kehamilan:

Riwayat keguguran pada anak pertama di usia kehamilan 2 bulan

Riwayat mengkonsumsi obat disangkal

Riwayat perdarahan (-)

Riwayat tekanan darah tinggi (-)

Riwayat kencing manis (-)

Riwayat asma dan atopi (-).

Riwayat alergi (-)

Riwayat demam, pilek selama kehamilan (-)

Riwayat anyang-anyangan (-)

Riwayat nyeri buang air kecil (-)

3

Riwayat keputihan (-)

Riwayat panas, ruam-ruam, dan pembesaran kelenjar (-)

Riwayat konsumsi jamu (+) jarang

Riwayat ketuban pecah dini (-)

f. Riwayat Kelahiran

Pasien lahir pada tanggal 5 Mei 1999 secara SCTP di RS, atas

indikasi ibu sudah tidak kuat mengejan.

Usia ibu saat melahirkan 37 th

Usia kehamilan lahir cukup bulan.

Lahir langsung menangis, gerak aktif, ketuban jernih. Saat lahir tidak

sesak, tidak biru, tidak ada cacat bawaan lahir.

Berat lahir 3100 gram dan panjang badan ? cm.

g. Riwayat Intake

Minum ASI sejak lahir hingga usia 2 tahun

Intake bubur halus mulai usia 6 bulan sampai 1 tahun

Intake nasi tim dan mulai makanan keluarga pada usia 1 th-2th

Makan seperti biasa hingga saat ini, terdiri atas nasi, sayur, buah,

daging. Frekuensi tidak teratur, seringkali tidak 3 x/hari, volume

makanan sedikit.

h. Riwayat Imunisasi (kakak pasien tidak membawa KMS)

Menurut kakak pasien, pasien sudah diimunisasi lengkap.

i. Riwayat Pertumbuhan

Pertumbuhan

- Lahir : berat badan 3100 gram, panjang badan ? cm

- 12 tahun : berat badan 30 kg, panjang badan 136 cm

j. Riwayat Perkembangan

Motorik kasar:

o Angkat kepala : 3 bulan

o Tengkurap : 4 bulan

o Duduk : 6 bulan

4

o Merangkak : 7 bulan

o Berdiri : 12 bulan

o Berjalan : 14 bulan

Motorik halus:

o Coret-coret : 10 bulan

o

Bahasa:

o Pasien fasih dalam bercerita, kadang menceritakan sendiri tentang

sakitnya

Sosial:

o Pasien dapat bersosialisasi dan berkomunikasi dengan baik

terhadap teman-teman sebayanya

k. Riwayat Kontak

Pasien jarang keluar rumah.

l. Riwayat Sosial Ekonomi

Ayah pasien bekerja sebagai petani, dengan penghasilan per bulan ±

Rp 500.000,-. Ibu pasien merupakan ibu rumah tangga.

III. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum

Pasien sadar/compos mentis, tampak sakit sedang, warna kulit

normal, kesan gizi kurang

Tanda vital

Denyut nadi : 120 x / menit, reguler, kuat

Laju pernapasan : 28 x / menit, reguler adekuat

Suhu aksila : 38,3°C

Status Antropometri

Panjang Badan : 136 cm

Berat Badan : 30 kg

Berat badan ideal : 32 kg

Berat Badan Ideal (%) : 94 %

PB/U : <5 persentil

5

BB/U : <5 persentil

BMI : 16,2 kg/m2

Lingkar kepala : 54 cm

Lingkar Lengan Atas : 19 cm

Kepala

Bentuk : normosefali, simetris, tidak ada skar, benjolan dan

massa,

Ukuran : mesosefali

Rambut : warna hitam, tebal.

Wajah : tidak didapatkan dismorfik, jaringan parut (-) tidak

didapatkan sianosis dan pucat

Mata : Konjungtiva : anemis +/+

Sklera : ikterik -/-

Palpebra : edema -/-

Strabismus -/-

Air mata +/+

Reflek cahaya (+/+) pupil bulat isokor 3 mm/3 mm

Telinga : bentuk normal, posisi normal, sekret (-), nyeri tekan (-).

Hidung : sekret (-), pernapasan cuping hidung (-), perdarahan (-)

hiperemi (-), dyspneu (-)

Mulut : mukosa mulut basah (+), mucosa sianosis (-), anemis (-),

lidah dan gusi dalam batas normal,

Leher

Inspeksi : Pembesaran kelenjar leher (-), trakea ditengah, massa (-)

Palpasi : Pembesaran kelenjar leher (-)

Toraks

Inspeksi : simetris, jaringan parut (-), iga gambang(-), retraksi (-)

Jantung:

Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : ictus cordis teraba di ICS IV Mid Clavicular Line kiri

Auskultasi : bunyi jantung S1, S2 reguler, murmur (-) gallop (-)

Paru:

Inspeksi : gerak napas simetris pada kedua sisi dinding dada,

6

retraksi (-)

Palpasi : pergerakan dinding dada saat bernapas simetris

Auskultasi : suara napas: vesikuler vesikuler

vesikuler vesikuler

vesikuler vesikuler

Rhonki - - Wheezing - -

- - - -

- - - -

Abdomen

Inspeksi - flat

Auskultasi - bising usus (+) normal, Bruit (-)

Perkusi - timpani, meteorismus (-), shifting dullness (-), puddle

sign (-), Undulasi (-),

Palpasi - supel ,turgor kulit < 2 detik, benjolan (-)

Hepar = 2 cm bac

Lien = tidak teraba

Extremitas

ExtremitasAtas Bawah

Kanan Kiri Kanan Kiri

Akral Hangat Hangat Hangat Hangat

Anemis - - - -

Ikterik - - - -

Sianosis - - - -

Edema - - - -

CRT < 2 detik < 2 detik < 2 detik < 2 detik

Genitalia Eksterna

Tidak diperiksa

Anus

Tidak diperiksa

7

IV. Daftar Masalah

Anemia

Demam

Muntah

Hepatomegali

Low intake

V. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan laboratorium (21 Maret 2012)

Darah Lengkap Nilai Satuan Nilai Normal Kesan

Leukosit 1540 /mm3 3.500-10.000 Menurun

Hemoglobin 9,4 gr/dl 11,0-16,5 Menurun

Hematokrit 27,7 % 35,0-50,0 Menurun

Trombosit 54.000 mm3 150.000-

390.000

Menurun

MCV 83,9 fl 69-93 Normal

MCH 28,5 pg 22-34 Normal

Serum Elektrolit Nilai Satuan Nilai Normal Kesan

Natrium 132 mmol/l 136-145 Menurun

Kalium 3,99 mmol/l 3,5-5 Normal

Chlorida 110 mmol/l 98-106 Meningkat

Calcium 8,5 mg/dl 7,6-11,0 Normal

Phosphor 2,77 mg/dl 2,5-7,0 Normal

Kimia Darah Nilai Satuan Nilai Normal Kesan

Gula Darah 109 mg/dl <200 Normal

Ureum 19,1 mg/dl 10-20 Normal

Kreatinin 0,63 mg/dl <1,2 Normal

Albumin 3,85 g/dl 3,5-5,5 Normal

CRP Kwantitatif 5,20 mg/dl < 0,3 Meningkat

SGOT 51 mU/ml 10-27 Meningkat

SGPT 29 mU/ml 5-33 Normal

Faal

Hemostasis

Nilai Satuan Nilai Normal Kesan

PPT 13,1 detik 12,7 Meningkat

8

aPTT 32,9 detik 28,9 Meningkat

Coomb test 21 Maret 2012

Hasil : negative (-)

Hitung Retikulosit 21 Maret 2012

Hasil : 0,01% (Normal 0,50-1,50 %)

Evaluasi BMP 22 Maret 2012

Darah Tepi

Hb : 9,3 g/dl

RBC : 3,24 x 1012/L

HCT : 27,3%

MCV : 84,3 fl

MCh : 28,7 pg

RDW n: 16 %

Retikulosit : 0,07 %

WBC : 2,21 x 109/L

PLT : 53,0 x 105/L

Hitung jenis : eo/ba/st/seg/lim/mo : -/-/-/4/70/-

o Mielosit 6%, limfoblast 20%

Hapusan darah tepi :

o Eritrosit : normokrom normositer

o Leukosit : kesan jumlah menurun, limfoblast +

o Trombosit : kesan jumlah menurun, giant trombosit +

Sumsum Tulang Belakang

Selularitas : Hiperseluler

Rasio M:E : 4 : 1

Eritropoiesis : aktifitas menurun

Granulopoiesis : aktifitas menurun

Megakariopoiesis : aktifitas menurun

Cadangan Fe : positif (+)

Lain-lain : infiltrasi sel limfoblast + 90 % dengan distribusi heterogen,

sitoplasma tidak tampak, nucleoli jelas

Kesimpulan

Dari gambaran darah tepid an sumsum tulang menunjukkan suatu Acute

Lymphoblastic Leukemia Type 2 (ALL-L2)

9

Pemeriksaan laboratorium (26 Maret 2012)





Trombosit 57.000 mm3 150.000-

390.000

Menurun





Calcium 8,3 mg/dl 7,6-11,0 Normal

Phosphor 3,36 mg/dl 2,5-7,0 Normal


Gula Darah 125 mg/dl <200 Normal



CRP Kwantitatif 2,90 mg/dl < 0,3 Meningkat



Evaluasi hapusan darah

Eritrosit : normokrom normositer

Leukosit : kesan jumlah menurun

Trombosit : kesan jumlah menurun

Pemeriksaan laboratorium (28 Maret 2012)





Trombosit 66.000 mm3 150.000-

390.000

Menurun


10







Asam urat 4,6 mg/dl 2-6 Normal

Bilirubin total

Bilirubin direk

Bilirubin indirek

0,19

0,08

0,11

mg/dl

mg/dl

mg/dl

< 1,0

< 0,25

< 0,75

Normal

Normal

Normal



Alk. Fosfatase 85 mU/ml 66-220 Normal

Protein total 7,07 g/dl 6,7-8,7 Normal

LDH 2023 U/L 240-480 Meningkat

Gamma GT 42 U/L 8-61 Normal

Hitung jenis 28 Maret 2012

Eos / bas / stab / segmen / lymp / mon: - / 2 / - / 6 / 87 / 5

Evaluasi hapusan darah

Eritrosit : normokrom normositer

Leukosit : kesan jumlah menurun, limfoblast +

Trombosit : kesan jumlah menurun, giant trombosit +

Hasil foto rontgen thorax :

Jantung

Ukuran membesar ke kiri (CTR 54%), apex tertanam.

Aorta

Normal

Trakhea

Ditengah

Paru

11

Infiltrat positif di infraklavikuler D. Tampak hilus D menebal. Corakan

vaskuler meningkat

Hemidiafragma D/S

Domeshape

Sinus phrenicocostalis D/S

Lancip

Soft tissue dan tulang

Normal

V. Diagnosis

1. Acute Lymphoblastic Leukemia

2. Febrile neutropenia

VI. Diagnosis banding

Anemia aplastik

VII. Rencana Diagnosis

DL, Hapusan, Faal hemostasis, Hitung jenis, Hitung retikulosit, RDW

VIII. Rencana Terapi

O2 ruangan

Pasang plug

IV :

o Ceftriaxone 2x1 gr

o Metamizole 300 mg (k/p)

Po :

o Paracetamol 4 x ½ tab

o Ambroxol 3 x ½ tab

o Vit B6 1 x 1 tab

o Vit C 1 x 100 mg

o Vit E 1 x 100 IU

o Asam folat 1 x 1

Tranfusi PRC 300 cc selang 12 jam tranfusi PRC 150 cc

Diet/NGT :

o Nasi TKTP 3x/hari

12

o Susu 3 x 100 cc

IX. Rencana Monitoring

Tanda Vital (denyut nadi, laju pernapasan, suhu tubuh, tekanan darah,

saturasi oksigen)

Reaksi tranfusi

Tanda-tanda perdarahan

Intake

X. Rencana Edukasi

1. Menjelaskan kepada orang tua pasien tentang penyakit yang diderita oleh

anaknya, rencana pemeriksaan, dan rencana terapi yang akan dilakukan,

serta prognosis penyakit.

2. Menjelaskan kemungkinan perkembangan penyakit dan pentingnya

kerjasama pasien dan keluarga dalam pelaksanaan tindakan medis dan

pengobatan.

3. Menjelaskan kepada keluarga pasien bahwa rencana terapi

membutuhkan waktu sampai terjadi perbaikan baik secara klinis maupun

laboratoris.

13

RESUME

I. Anamnesis

a. Riwayat Penyakit Sekarang

Keluhan utama : pucat dan demam

Pasien mulai pucat sejak 2 bulan sebelum MRS. Pucat memberat

1 bulan terakhir dengan disertai lemas. Pucat tidak disertai tanda-

tanda perdarahan.

Pasien juga sering mengalami demam tinggi hingga mencapai >

39oC sejak 1 bulan sebelum MRS. Demam dapat turun hingga ke

suhu normal setelah mendapat obat penurun panas dan kompres

dingin kemudian muncul lagi dalam selang waktu 2-3 hari. Makin

lama frekuensi demam makin sering. Demam disertai mual dan

dirasakan perut kanan sedikit membesar dan nyeri bila ditekan.

Pasien sering mual dan muntah ketika demam tinggi. Muntah

berisi makanan yang dimakan, tidak ada darah, Sejak masuk

RSSA pasien muntah sebanyak 3 kali.

Pasien mengalami penurunan berat badan sejak masuk SMP,

sekitar 3-4 kg dalam setengah tahun.

b. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien pernah menderita DHF, dikatakan sembuh setelah dirawat selama

3 hari di RSUD Trenggalek

c. Riwayat Pengobatan

1. Pasien sempat dibawa ke dokter umum setempat dengan keluhan panas

tinggi dan diperiksakan darah ditemukan widal naik sehingga didiagnosis

demam tifoid dan diberi terapi tiamfenikol.

2. Setelah mendapat terapi pasien membaik sebentar kemudian demam

lagi. Kemudian tgl 18 Februari 2012 pasien dibawa ke RSUD Trenggalek

dan opname selama 6 hari dan mendapat terapi tranfusi Whole Blood 4

14

labu. Kemudian setelah membaik pasien diperbolehkan pulang (tgl 23

Februari 2012).

3. Sepuluh hari kemudian pasien panas lagi dan dibawa ke RSUD

Trenggalek dan opname selama 1 hari (18 Maret 2012). Selama opname

pasien mendapat terapi Ceftriaxon injeksi, Ambroxol, Antrain, Ranitidin,

Systerol tablet. Saat KRS pasien diberi Amoxicillin tablet dirujuk ke RSSA

dengan diagnosis leukemia.

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama disangkal.

e. Riwayat Kehamilan Ibu

Riwayat keguguran pada anak pertama di usia kehamilan 2 bulan

f. Riwayat Kelahiran (-)

g. Riwayat Intake

Makan seperti biasa hingga saat ini, terdiri atas nasi, sayur, buah, daging.

Frekuensi tidak teratur, seringkali tidak 3 x/hari, volume makanan sedikit.

Sering tidak nafsu makan.

h. Riwayat Pertumbuhan (-)

i. Riwayat Perkembangan (-)

j. Riwayat Kontak (-)

II. Pemeriksaan Fisik

a. Tanda Vital : temperatur aksila 38,3oC

b. Kepala Leher : konjungtiva anemis

c. Abdomen : pada palpasi dan perkusi ditemukan pembesaran hepar 2 cm

bac

d. Extremitas : anemis pada ujung-ujung jari tangan dan kaki.

III. Pemeriksaan Penunjang

Hasil Foto Rontgen Thorax

a. Jantung : ukuran membesar ke kiri (CTR 54%), apex tertanam

b. Paru : infiltrat positif di infraklavikuler dekstra, tampak hilus dekstra

menebal, corakan vaskular meningkat

IV. Diagnosis

Acute Lymphoblastic Leukemia

Febrile neutropenia

V. Diagnosis banding

Anemia aplastik

15

VI. Rencana Terapi

O2 ruangan

Pasang plug

IV :

o Ceftriaxone 2x1 gr

o Metamizole 300 mg (k/p)

Po :

o Paracetamol 4 x ½ tab

o Ambroxol 3 x ½ tab

o Vit B6 1 x 1 tab

o Vit C 1 x 100 mg

o Vit E 1 x 100 IU

o Asam folat 1 x 1

Tranfusi PRC 300 cc selang 12 jam tranfusi PRC 150 cc

Diet/NGT :

o Nasi TKTP 3x/hari

o Susu 3 x 100 cc

16

kasus pendek all

Documents