kasus mola

8/10/2019 Kasus MolA

1/18

1

IDENTIFIKASI KASUS

I. IDENTITAS PASIEN SUAMI

Nama : Ny. R TN. A

Umur : 23 th 28 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan Pria

Alamat : Cikajang Cikajang

Pendidikan terakhir : SMP SD

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Petani

Agama : Islam

Suku : Sunda

Ruang rawat : Kalimaya

Tgl Masuk RS : 18-11-2014

Tgl Keluar RS : 20-11-2014

No. CM : 72-34-XX

II. ANAMNESIS

Dikirim Oleh : dr. Dadan S, Sp.OG

Keterangan : Mola hidatidosa

Keluhan utama : perdarahan dari jalan lahir

Anamnesis khusus :

G2P1A0merasa hamil 3 bulan mengeluh perdarahan dari jalan lahir sejak 1 hari

SMRS. Awalnya perdarahan hanya sedikit dan tidak bergumpal, kemudian

bertambah banyak. Perdarahan menghabiskan kurang lebih 2 pembalut perhari.

Perdarahan disertai rasa mules yang hilang timbul. Riwayat keluar jaringan seperti

daging disangkal. Riwayat keluar gelembung seperti telur ikan diakui pasien.


2/18

2

Pasien sudah 4 bulan tidak menstruasi kemudian pasien periksa ke bidandan

dinyatakan positif hamil. Gerakan janin belum dirasakan oleh pasien. Keluhan

disertai dengan adanya mual dan muntah.

III. Riwayat obstetri

Kehamilan ke 1 :

o Tempat : Rumah

o Penolong : Paraji

o Cara kehamilan : Aterm

o Cara persalinan : Spontan

o BB Lahir : 3100gr

o Jenis Kelamin : laki-laki

o Usia : 2 tahun

Kehamilan ke 2 : kehamilan saat ini

Riwayat perkawinan

Menikah pertama kali:

o Istri : 18th, SMK, IRT

o

Suami : 28th, SMP, petani

o Haid

o HPHT : 5 Agustus 2014

o Siklus Haid : teratur

o Lama haid : 5 hari

o Banyaknya Darah : biasa


3/18

3

o Nyeri haid : tidak

o Menarche usia : 14 th

o

Kontrasepsi terakhir : Pil sejak 2013 sampai 2014 awal

o PNC : Bidan, jumlah kunjungan 2 kali

o Keluhan selama kehamilan : tidak ada keluhan

o Riwayat penyakit terdahulu :tidak ada riwayat penyakit

sebelumnya

IV. PEMERIKSAAN FISIK

Status Presens

Keadaan Umum :

Kesadaran : CM

Tanda Vital :

Tekanan Darah : 130/80 mmHg

Nadi : 88 x/m

Respirasi : 20 x/m

Suhu : 36,4 c

Kepala : conjungtiva anemis -/- Sklera ikterik : -/-

Leher : t.a.k

Jantung : BJ I dan II regular M(-) G (-)

Paru : VBS kanan=kiri Wh (-/-) Rh (-/-)

Abdomen :Cembung, lembut

Hati dan Limpa : t.a.k

Ekstrimitas edema dan varises : -/-, -


4/18

4

V. STATUS OBSTETRI

PEMERIKSAAN LUAR

o

TFU/LP : sepusat

o Letak Anak : -

o His : -

o Djj : -

o Ballotement : -

Inspekulo : Fluxus (+) keluar dari OUE

Flour (-)

PEMERIKSAAN DALAM

o Vulva : t.a.k

o Vagina : t.a.k

o

Portio : tebal lunak

o Pembukaan : -

o Ketuban : -

o Bag. Terendah : -

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

LABORATORIUM

Pre Operasi 18/11/2014

Massa Perdarahan/BT : 2 menit

Massa Pembekuan/CT : 7 menit

Hemoglobin : 9,1 g/dL

Hematokrit : 25 %

Leukosit : 4.320 /mm

Trombosit : 240.000 /mm

Eritrosit : 3.54 juta/mm


5/18

5

Post Operasi 20/11/2014

Hemoglobin : 8.3 g/dL

Hematokrit : 24 %

Leukosit : 9.600 /mm Trombosit : 190.000 /mm

Eritrosit : 3.62 juta/mm

VII. DIAGNOSIS

Mola hidatidosa

VIII.

RENCANA PENGELOLAAN

o R/ Pasang LS No. II

o R/ kuretase

IX. LAPORAN OPERASI

o Nama : Ny. R

o

Usia : 24 th

o No. CM : 7234xx

o Tanggal Operasi : 19-11-2014

o Jam Operasi Mulai : 09.15

o Jam Operasi Selesai : 09.30

o Lama Operasi : 15 Menit

o Operator : dr. Erfan

o Asisten 1 : Coas Milka

o Instrument : -

o Ahli anestesi : dr. Dadi Sp.An

o Asisten anestesi :Asti

o

Diagnosa Pra- Bedah : Molahidatidosa


6/18

6

o Diagnosa Pasca Bedah : Molahidatidosa

o Indikasi Operasi : Molahidatidosa

o

Jenis Operasi : Kuretase

o Kategori Operasi : Operasi Kecil

o Desinfeksi kulit dengan : Povidone iodin

o Jaringan yang di eksisi : dikirim ke PA

Laporan Operasi Lengkap

- Penderita diletakkan dalam posisi litotomi

- Dilakukan tindakan a dan antiseptik di daerah vulva dan

sekitarnya

- Kandung kemih dikosongkan

- Dipasang spekulum bawah dan dipegang oleh asisten

- Dengan pertolongan spekulum atas, bibir atas portio di identifikasi

dan dijepit dengan tenakulum

- Dilakukan tindakan kuretase secara sistematis dan hati-hati dengan

sendok kuret no. 8

- Berhasil dikeluarkan jaringan molahidatidosa sebanyak 150 gr

- Jumlah perdarahan 20cc.

Intsruksi Pasca Bedah

- Observasi : KU, Tensi, Nadi, Respirasi, Suhu, Perdarahan

sampai sadar pulih

- Infus : RL 500 mL : D5% = 15-20 gtt/m

- Analgetik : Tramadol 100mg drip RL 500 ml 15 gtt/menit


7/18

7

- Lain-lain : O2 3 liter/menit 6 jam post operasi

- Puasa : s/d bising usus positif

-

Antibiotik : cefotaxim 2x1, metronidazol 3x1

- Lain-lain : cek Hb post op

X. FOLLOW UP

Tanggal

JamCATATAN INSTRUKSI

19/11/2014 S: Mules

O:

T= 120/80 mmHg

N= 80 x/mR= 24 x/m

S=37,2

CA -/- SI -/-

Abdomen : Cembung, lembut

TFU :sepusat

Perdarahan : (+) >>

BAB/BAK : +/+

A: Molahidatidosa

P:

- R/ Kuretase

- LS

20/12/2014 S: sakit bagian perut

O:

T= 130/80 mmHg

N= 88 x/m

R= 24 x/m

S= 37,2

CA -/- SI -/-

Abdomen : Datar, lembut

TFU : 2 jari di bawah

umbilikus

Perdarahan : (+)


8/18

8

XI. PERMASALAHAN

a. Apakah diagnosis pada kasus ini sudah benar?

b.

Apakahpengelolaan kasus ini sudah tepat?

c. Bagaimana prognosis pada pasien ini?

XII. PEMBAHASAN

a. Apakah diagnosis pada kasus ini sudah benar?

Mola hidatidosa merupakan salah satu penyakit trofoblas. Adalah suatu

kehamilan yang berkembang tidak wajar dimana tidak ditemukan janin dan

hampir seluruh villi korialis mengalami perubahan hidrofik menjadi massa

gelembung-gelembung bening.1

Pada umumnya kehamilan normal berakhir dengan lahirnya bayi yang cukup

bulan dan tidak cacat. Namun, hal ini tidak selalu terjadi. Kadang-kadang terjadi

kegagalan kehamilan tergantung pada tahap dan bentuk gangguannya. Salah satu

bentuk kegagalan kehamilan yang berkembang tidak normal yaitu mola

hidatidosa.1

Lima belas sampai dua puluh persen penderita mola hidatidosa dapat

berubah menjadi ganas dan dikenal dengan tumor trofoblas gestasional. Jadi yang

dimaksud dengan penyakit trofoblas gestasional adalah mola hidatidosa yang

jinak dan tumor trofoblas gestasional yang ganas.1 Penyakittrofoblas gestational

(PTG) adalah kelainan proliferasi trofoblas pada kehamilan, berupa suatu

spektrum tumor saling berhubungan tetapi dapat dibedakan secara histologis.2

Trofoblas adalah jaringan yang pertama kali mengalami diferensiasi pada masa

embrional dini kemudian berkembang menjadi jaringan ekstraembrional dan

membentuk plasenta yang merupakan interfase janin maternal. Penyakit trofoblas

dapat berupa tumor atau keadaan yang merupakan predisposisi terjadinya

tumor.2Empat tipe utama penyakit trofoblas yaitu, mola hidatidosa, mola invasif,

koriokarsinoma gestasional dan placental site trophoblastic tumor.3


9/18

9

DIAGNOSIS1,4,5

Kehamilan mola dapat diperkirakan bila ditemukan hal-hal tersebut di bawah ini:

1.

Amenore

2.

Perdarahan pervaginam

3. Uterus lebih besar dari tuanya kehamilan

4.

Tidak ditemukan tanda pasti kehamilan. Pada palpasi tidak teraba bagian

janin dan denyut jantung janin tidak terdengar

5. Hiperemesis

6.

Kadar hCG yang tinggi

Diagnosis pasti dari mola hidatidosa biasanya dapat dibuat dengan

ultrasonografi dengan menunjukkan gambaran yang khas berupa vesikel-

vesikel (gelembung mola) dalam kavum uteri atau badai salju (snow

flake pattern).

Secara singkat gambaran diagnostik klinik mola hidatidosa adalah:

1.

Pengeluaran darah yang terus menerus atau intermitten yang terjadi

pada kehamilan kurang lebih 12 minggu

2. Pembesaran uterus yang tidak sesuai dengan usia kehamilan

3.

Pada palpasi tidak teraba bagian janin dan denyut jantung janin tidak

terdengar

4. Gambaran ultrasonografi yang khas

5. Kadar hCG yang tinggi setelah hari ke 100

6. Preeklampsi- eklampsia yang terjadi sebelum minggu ke 24

Anamnesa didapatkan :o Pasien merasa hamil 3bulan dan berarti tidak haid (amenore).

o Pasien mengeluh perdarahan dari jalan lahir sejak 1 hari SMRS, dan telah

menghabiskan 2 pembalut perhari menandakan perdarahan dari jalan

lahir.

o Pasien mengalami mual dan muntah yang merupakan gejala dari

molahidatidosa(hiperemesis)


10/18

10

o Perdarahan disertai keluar gelembung seperti telur ikan yang

merupakanciri khas perdarahan yang terjadi pada mola. Diagnosis

pasti pada mola.

Pada pemeriksaan lain :palpasi

o Uterus membesar tidak sesuai dengan tuanya kehamilan

o Tidak teraba bagian janin dan ballotemen juga gerakan janin .

Pada kasus ini :

o Dimana pasien merasa hamil 3bulanyang seharusnya ukuran uterus teraba

di simfisis , tapi ini teraba sepusat yang sebanding dengan umur kehamilan

22-23minggu. Hal ini membuktikan ukuran uterus lebih besar dari usia

kehamilan .

o Ballotement negatif.

KLASIFIKASI4

1. Mola Hidatidosa komplet (MHK)

Merupakan kehamilan abnormal tanpa embrio yang seluruh vili

korialisnya mengalami degenerasi hidropik yang menyerupai anggur.

Mikroskopik tampak edema stroma vili tanpa vaskularisasi disertai

hiperplasia dari kedua lapisan trofoblas. Secara sitogenik umumnya

bersifat diploid 46 XX, sebagai hasil pembuahan satu ovum, tidak berinti

atau intinya tidak aktif, dibuahi oleh sperma yang mengandung 23 X

kromosom, yang kemudian mengadakan duplikasi menjadi 46 XX. Jadi,

umumnya MHK bersifat homozigot, wanita dan berasal dari bapak

(androgenetik)Kadang-kadang pembuahan terjadi oleh dua buah sperma 23 X dan 23 Y

(dispermi) sehingga terjadi 46 XX atau 46 XY. Disini, MHK bersifat

heterozigot, tetapi tetap androgenetik dan bisa terjadi, walaupun sangat

jarang terjadi hamil kembar dizigot, yang terdiri dari satu bayi normal dan

satu lagi MHK.1


11/18

11

2. Mola hidatidosa parsial (MHP)

Seperti pada MHK, tetapi disini masih ditemukan embrio yang biasanya

mati pada masa janin. Degenerasi hidropik dari vili bersifat setempat, dan

yang mengalami hiperplasia hanya sinsitio trofoblas saja. Gambaran yang

khas adalah crinkling atau scalloping dari vili dan stromal trophoblastic

inclusions. Kariotip umumnya adalah triploid sebagai hasil pembuahan

satu ovum oleh dua sperma (dispermi). Bisa berupa 69 XXX, 69 XXY,

atau 69 XYY.

Pada MHP embrio biasanya mati sebelum trimester pertama. Walaupun

pernah dilaporkan adanya MHP dengan bayi aterm.1

Ada tidaknya janin atau unsur embrionik pernah digunakan untuk

mengklasifikasikan mola menjadi mola sempurna (komplit) dan parsial.6

EPIDEMIOLOGI2,7

Di Asia, insidensi molahidatidosa komplit tertinggi adalah di Indonesia

yaitu 1 dari 77 kehamilan dan 1 dari 57 perempuan persalinan.2Di Jepang 2:1000

kehamilan. Di Taiwan 1 dari 125 kehamilan. Insidensi US 1 dari 1500. 5

FAKTOR RESIKO4

Sampai sekarang belum diketahui etiologi dari penyakit ini. Yang baru diketahui

adalah faktor risiko, seperti:

1. Umur

Mola hidatidosa lebih banyak ditemukan pada wanita hamil berumur di

bawah 20 tahun dan di atas 35 tahun

2.

EtnikLebih banyak ditemukan pada mongoloid daripada kaukasus

3. Genetik

Wanita dengan balanced translocation mempunyai resiko lebih tinggi

4.

Gizi

Mola hidatidosa banyak ditemukan pada mereka yang kekurangan protein


12/18

12

ETIOLOGI1

Penyebab mola hidatidosa tidak diketahui, banyak faktor yang dapat

menyebabkan antara lain:

Faktor ovum : ovum sudak patologik sehingga mati, tetapi terlambat

dikeluarkan

Umur dibawah 20 tahun dan di atas 40 tahun

Imunoselektif dari trofoblas

Keadaan sosioekonomi yang rendah dan defisiensi gizi; mola hidatidosa

banyak ditemukan pada mereka dengan status ekonomi yang rendah serta

diet rendah protein

Paritas tinggi

Infeksi virus dan faktor kromosom yang belum jelas

PATOFISIOLOGI1

Ada beberapa teori yang menerangkan patogenesis dari penyakit trofoblas:

1. Teori Missed abortion

Mudigah mati pada kehamilan 3-5 minggu (missed abortion), karena itu

terjadi gangguan peredaran darah sehingga terjadi penimbunan cairan

dalam jaringan mesenkim dari vili dan akhirnya terbentuk gelembung-

gelembung.

2. Teori neoplasma dari Park

Dikatakan yang abnormal adalah sel-sel trofoblas, yang mempunyai fungsi

abnormal pula, dimana terjadi reabsorbsi cairan yang berlebihan ke dalam

vili sehingga timbul gelembung. Hal ini menyebabkan gangguan

peredaran darah dan kematian mudigah.

Mola hidatidosa komplit berasal dari genom maternal (genotyoe 46XX

lebih sering) dan 46XY jarang, tapi 46Xxnya berasal dari replikasi haploid

sperma dan tanpa kromosom dari ovum. Mola parsial mempunyai 69

kromosom terdiri dari kromosom 2 haploid paternal dan 1 haploid

meternal (tripoid, 69XX atau 69 XY dari 1 haploid ovum dan lainnya

reduplikasi paternal dari 1 sperma atau fertilisasi disperma).


13/18

13

GEJALA DAN TANDA4

Dapat dibagi dalm 3, yaitu:

1.

Keluhan utama

a.

Amenore

b. perdarahan per vaginam

2.

Perubahan yang menyertai

a. Uterus lebih besar dari tuanya kehamilan

b. Kadar hCG yang jauh lebih tinggi dari kehamilan biasa. Pada

kehamilan biasa, kadar hCG darah paling tinggi 100.000 IU/L,

sedangkan pada mola hidatidosa bisa mencapai 5.000.000 IU/L

c.

Adanya kista lutein, baik unilateral maupun bilateral.

3. Adanya penyulit

a. Preeklamsi

b. Tirotoksikosis

c.

Emboli paru (jarang)

Disamping hal-hal tersebut mola hidatidosa juga menunjukkan

gambaran klinik, seperti kehamilan lain, misalnya mual, muntah, dan makan

kurang. MHK mempunyai keluhan dan penyulit yang lebih besar dibandingkan

MHP.

DIAGNOSIS BANDING1

1. Kehamilan multiple

2. Hidramnion

3. Abortus

4.

Mioma uteri

KOMPLIKASI1

1.

Perdarahan hebat

2. Syok

3. Infeksi

4.

Perforasi uterus


14/18

14

5. Keganasan (PTG)

b. Apakah pengelolaan kasus ini sudah tepat?

PENATALAKSANAAN1,5,6

Terapi mola terdiri dari 4 tahap yaitu:

1. Perbaikan keadaan umum

Yang dimaksud usaha ini yaitu koreksi dehidrasi, transfusi darah bila

anemia (Hb 8gr/dL), jika ada gejala preeklampsia dan hiperemis

gravidarum diobati sesuai dengan protocol penanganannya. Sedangkan

bila ada gejala tirotoksikosis di konsul ke bagian penyakit dalam.

2. Pengeluaran jaringan mola

Ada 2 cara yaitu:

a. Kuretase

o Dilakukan setelah persiapan pemeriksaan selesai (pemeriksaan

darah rutin, kadar hCG serta foto thoraks) kecuali bila

jaringan mola sudah keluar spontan.

o Bila kanalis servikalis belum terbuka, maka dilakukan

pemasangan laminaria dan kuretase dilakukan 24 jam

kemudian

o Sebekum kuretase terlebih dahulu disiapkan darah dan

pemasangan infus dengan tetesan oxytocin 10 UI dalam 500cc

Dextrose 5%

o Kuretase dilakukan sebanyak 2 kali dengan interval minimal 1

minggu

o

Seluruh jaringan hasil kerokan dikirim ke laboratorium PA

b. Histerektomi 8

Tindakan ini dilakukan pada perempuan yang telah cukup umur dan

cukup mempunyai anak. Alasan untuk melakukan histerektomi ialah

karena umur tua dan paritas tinggi merupakan faktor predisposisi

untuk terjadinya keganasan. Batasan yang dipakai adalah umur 35


15/18


16/18

16

Pada pasien ini direncanakan terapi kuretase. Tetapi OUE belum terbuka,

untuk itu diputuskan pemasangan LS dan akan dilakukan kuretase kurang lebih 24

jam kemudian.

c. Bagaimana prognosis pada pasien ini?

PROGNOSIS

Mola hidatidosa merupakan sebab kematian yang penting. Kematian disebabkan

oleh :

1. Perdarahan

2. Perforasi misalnya oleh mola destruens dimana gelembung menembus

dinding rahim sampai terjadi perforasi.

3. Infeksi, sepsis

4. Choriocarcinoma setelah mola hidatidosa antara 2-8% dan makin tinggi

pada umur tua.

Sebagian pasien mola akan segera sehat kembali setelah jaringannya

dikeluarkan, tetapi ada sekelompok perempuan yang kemudian menderita

degenerasi keganasan menjadi koriokarsinoma. Persentase keganasan yang

dilaporkan oleh berbagai klink sangat berbeda-beda, berkisar antara

5,56%. Bila terjadi keganasan, maka pengelolaan secara khusus pada

divisi Onkologi Ginekologi.

Sekarang, kematian karena mola hidatidosa sudah jarang sekali. Segera

setelah penderita mola hidatidosa akan kembali setelah kuretase. Bila hamil lagi,

umumnya berjalan normal. Mola hidatidosa berulang dapat terjadi, tetapi jarang.6

Prognosis Quo ad vitam pada pasien ini ad bonam karena pasien ini

mendapatkan penanganan yang adekuat.Dilihat juga dari keadaan umum dan

tanda-tanda vital pasien.

Prognosa Quo ad functionam pasien ini ad bonam karena Mola

hidatidosa berulang jarang terjadi. Kehamilan pasca mola umumnya berlangsung

normal.


17/18

17


18/18

18

DAFTAR PUSTAKA

1.

Fitriani, Rini. Molahidatidosa. Jurnal Kesehatan, Vol II No. 4 Tahun 2009

2. Prawirohardjo S, dkk. Penyakit trofoblas gestasional dalam Ilmu

Kandungan, Edisi ketiga, Cetakan pertama, Jakarta, Yayasan Bina Pustaka

Sarwono Prawirohardjo,2011. p. 20813

3.

Cavaliere, Alessandro. Management of Molar Pregnancy. Journal of

Prenatal Medicine 2009; 3(1): 15-17

4.

Sastrawinata, Sulaiman. Obstetri Patologi. Edisi 2. Jakarta: EGC, 2004. p.

29-33

5. Syafii, dkk. Kadar -hCG Penderita Mola Hidatidosa Sebelum dan

Sesudah Kuretase. Indonesian Journal of Clinical Pathology and Medical

Laboratory, Vol. 13, No. 1, Nov. 2006 : 1-3

6. Cunningham, Norman F. Gant. Penyakit Trofoblastik Gestasional. Obstetri

Williams, Edisi 21 Vol 2. Jakarta: EGC, 2005. p. 931

7. Berek S, Jonethan. Novaks Gynecology International Education, 12th Ed

1996. p.1458-9

8.

Prawirohardjo S, dkk. Mola hidatidosa dalam Ilmu Kebidanan, Edisi

keempat, Cetakan ketiga, Jakarta, Yayasan Bina Pustaka Sarwono

Prawirohardjo,2010. p. 488-90

9. Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas

Padjajaran Bandung. Obstetri Patologi, Edisi 1984. Elstar Offset Bandung.

p. 40

kasus mola

Documents